Komunikace s pacientem by na jedné straně měla být vysoce odborná, ale zároveň je tato komunikace i velice komplikovaná a náročná. Obzvlášť obtížná a specifická komunikace bývá s psychiatrickým pacientem, a to vzhledem k poruchám jeho duševního stavu. Role sestry v komunikaci s psychiatrickým pacientem je zcela zásadní a nezastupitelná. Sestra se stává nedílnou součástí života pacienta, je mu často lidsky blízká, protože s ním tráví hodně času, z návštěv zná jeho rodinu, bývá zasvěcována do osobních a intimních záležitostí pacienta. Pacient musí být přesvědčený, že je v dobrých rukách, že sestra je zde pouze pro něho a věnuje se jeho problému a že si ho váží jako člověka.
Formulace problému
Deprese je závažná psychiatrická porucha. Je charakteristická opakováním epizod chorobného smutku. Komunikace s depresivním pacientem bývá pro sestry na psychiatrických odděleních velice náročná a zatěžující, vyžaduje hodně trpělivosti a času. Při špatně vedené komunikaci může dojít k poškození pacienta a zhoršení jeho psychického stavu. Jelikož v současné době více než 10 % lidí trpí touto poruchou, komunikace s depresivním pacientem se stává velice aktuálním tématem.
Výzkumné šetření
Cíl průzkumu: Hlavním cílem práce je zjistit úroveň komunikačních dovedností sester na psychiatrických odděleních v případě jednání s depresivním pacientem.
Na dosažení cíle byly zvoleny čtyři hypotézy. Hypotéza 1: 80 % sester pracujících na psychiatrických odděleních zná zásady správné komunikace s depresivním pacientem.
Hypotéza 2: 40 % sester pracujících na psychiatrických odděleních má možnost konzultovat svůj postup při komunikaci s depresivním pacientem s lékařem nebo psychologem.
Hypotéza 3: 60 % sester se domnívá, že sestry s psychoterapeutickým výcvikem zvládají komunikaci s depresivním pacientem lépe než sestry bez psychoterapeutického výcviku.
Hypotéza 4: Komunikace s depresivním pacientem má významný vliv na vznik syndromu vyhoření u více než 60 % sester pracujících na psychiatrických odděleních.
Vzorek respondentů: Respondenty tohoto průzkumu byly všeobecné sestry s ukončeným vysokoškolským, vyšším odborným a středoškolským vzděláním. Vzorek respondentů byl stanoven cíleným výběrem. Jedná se o sestry pracující na příjmových psychiatrických odděleních, psychoterapeutických odděleních a psychiatrických příjmových ambulancích. Sledovaný soubor tvořilo 155 všeobecných sester různého věku, pohlaví a délky praxe ve zdravotnictví. Nejvíce byla zastoupena skupina sester s ukončeným středoškolským vzděláním (103 respondentů, 66,5 %), s délkou praxe nad 15 let (88 respondentů, 56,7 %) a bez psychoterapeutického výcviku (117 respondentů, 75,5 %).
Metoda průzkumu: Pro praktickou část bylo zvoleno kvantitativní výzkumné šetření metodou anonymního dotazníku.
Zpracování získaných informací: Průzkum probíhal v měsících květen až srpen 2011. Celkem bylo rozdáno 200 dotazníků. Z celkového počtu dotazníků bylo do výzkumného šetření zařazeno 155 (77,5 %) dotazníků, 43 (21,5 %) dotazníků se nevrátilo vůbec a 2 (1 %) dotazníky byly pro neúplnost z konečného šetření vyřazeny. Při hodnocení bylo tedy 155 získaných kompletně vyplněných dotazníků považováno za 100 %. V tabulkách byly procentní hodnoty zaokrouhleny na jedno desetinné místo.
Diskuse
Vyhodnocením demografických otázek bylo zjištěno, že na psychiatrických odděleních je převaha sester se středoškolským vzděláním, délkou praxe nad 15 let a bez psychoterapeutického výcviku. Co se týče vzdělání, je pravděpodobně podmíněno věkem respondentů. Jde tedy zejména o sestry, které maturovaly na SZŠ před rokem 1996, tzn. v době, kdy důraz na komunikaci s pacientem byl minimální a výuka komunikace na SZŠ byla v podstatě nulová, na rozdíl od současnosti, kdy je kladen důraz zejména na komunikační dovednosti v oblasti péče o pacienta. Zajímavé bylo také zjištění, že sestry, které pracují na psychiatrických odděleních, ve 117 případech (75,5 %) uváděly, že nemají ukončený psychoterapeutický výcvik.
Znalost pojmu depresivní epizoda: Publikace zabývající se psychiatrickou problematikou popisují depresivní epizodu jako psychickou poruchu, která je spojena s dlouhodobým trváním epizody, vysokou chronicitou, častými relapsy a rekurencí, psychosociálním a tělesným narušením a vysokou sebevražedností. Abychom mohli smutnou náladu označit jako depresivní epizodu, musí tato nálada trvat déle než dva týdny. K otázce znalosti pojmu depresivní epizoda: Může být smutná nálada trvající méně než 14 dnů označena jako depresivní epizoda? odpovědělo kladně 101 (65,1 %) respondentů a 54 (34,9 %) respondentů záporně. Z průzkumu tedy vyplynulo, že většina sester nezná přesný význam pojmu depresivní epizoda a tento pojem si spojují spíše s jinými krátkodobými výkyvy nálady.
Znalost dg. depresivní epizoda: V rámci šetření bylo zjišťováno, zda oslovené sestry vědí, jaké jsou typické projevy u pacienta s touto afektivní poruchou. Otázka nabízela více správných odpovědí, do hodnocení však byla vybrána pouze varianta „všechny možnosti jsou správné“. Při hodnocení bylo zjištěno, že 33 (21,3 %) respondentů odpovědělo správně a 122 (78,7 %) respondentů odpovědělo nesprávně. Z odpovědí bylo zajímavé, jak oslovení respondenti odpovídali na tuto položenou otázku. Například možnost „změny psychomotoriky ve smyslu zpomalení nebo agitovanosti“ nevybral ani jeden z respondentů, z čehož lze vyvodit, že změnu psychomotoriky u depresivního pacienta sestry nepovažují za typický projev, i když patří k nejčastěji se vyskytujícím příznakům. Možnost „ruminace a hypochondrické myšlenky“ zvolil pouze jeden respondent. Z dalších odpovědí byla nejvíce vybírána odpověď „ztráta sebedůvěry“ a odpověď „nedostatečná emoční reaktivita“ byla vybrána 5 respondenty. Tento výsledek prokázal, že znalost projevů pacienta s depresivní epizodou u sester je nedostačující, i když by se dalo předpokládat, že sestry pracující na psychiatrických odděleních by tyto projevy měly znát ze své praxe. Z dalšího šetření rovněž vyplynulo, že sestry si projevů pacientů s depresí nevšímají vůbec, nebo pouze v minimální míře, a pak vyvstává otázka pro praxi, proč tento stav nastává, zda se jedná pouze o nezájem, nedostatek času, nebo neznalost problematiky ze strany ošetřujícího personálu.
V dalším šetření byly kladeny otázky, které hledaly odpověď na to, jak sestry komunikují s depresivním pacientem, když nemají dostatek znalostí (viz výše, trvání depresivní epizody a její projevy). Byla zvolena otázka, zda respondenti znají zásady správné komunikace s depresivním pacientem. Kladně odpovědělo 155 (100 %) respondentů. Na tuto otázku navazovala ověřovací otázka, nabízející konkrétní možnosti těchto zásad, a to včetně odpovědi „ani jedna z uvedených možností nepatří mezi zásady správné komunikace“, která byla jediná správná. Tuto možnost vybralo pouze 53 (34,2 %) respondentů a zbytek 102 (65,8 %) respondentů se rozhodl pro jednu nebo více z nabízených variant. Nejvíce byla vybíraná varianta „nabádání pacienta, aby přestal být smutný“, což je považováno u většiny sester (61 respondentů) za jednoduchou, pravdivou informaci, která vystihuje vše, co pacient vlastně v dané situaci postrádá, i když je všeobecně známo, že požadovat zlepšení nálady pacientovi nepomůže, naopak, může prohloubit jeho depresivní náladu, jelikož zlepšení nálady není v jeho silách. Z dalších možností „zásad správné komunikace“ by se 20 respondentů snažilo apelovat na silnou vůli pacienta, i když zvládnutí deprese není v možnostech jeho vůle, 11 respondentů by dokonce poukázalo na to, jak zvládají svízelné situace ostatní lidé, což může depresivnímu pacientovi spíše ublížit než pomoci, protože pacient tato slova vnímá velice citlivě a mohou u něho vyvolat pocity viny a sebeobviňování. V nejhorším případě mohou takto zvolená slova u mimořádně citlivých jedinců vyvolat až sebevražedné tendence. Dalších 10 respondentů by se pokusilo depresivnímu pacientovi jeho smutek vymlouvat, místo toho, aby mu věřili jeho trýzeň.
Následující otázka byla zaměřena na navázání kontaktu s depresivním pacientem. Na tuto otázku 7 % respondentů uvedlo, že kontakt s pacientem aktivně navazují při ošetřovatelské činnosti nebo používají neverbální techniky (pohlazení, doteky…), osloví pacienta a zeptají se, zda něco nepotřebuje. Zarážející bylo zjištění, že 93 (59,3 %) dotazovaných, což je více než polovina, kontakt aktivně nenavazuje a čeká, až sám pacient bude chtít s nimi mluvit, i když u depresivního pacienta je tato možnost, tj. iniciativní oslovení ošetřujícího personálu, vzhledem k jeho psychickému stavu nepravděpodobná, zvláště pokud se jedná u pacienta o středně těžkou nebo těžkou formu depresivní epizody. Při důkladnějším dotazování sestry uváděly jako důvod nenavazování aktivního kontaktu zaneprázdněnost způsobenou nadměrným „papírováním“ a nedostatek času pacientům se věnovat. Důležitou složkou je také skutečnost, že na jednu sestru během služby připadá velký počet pacientů, a důraz je kladen zejména na ošetřovatelskou péči jako takovou a komunikace s pacientem je stavěna na „druhou kolej“ a není brána jako nedílná součást této péče.
Otázkou, jak respondenti reagují v případě, že pacient odmítá komunikaci, se potvrdil již zjištěný trend, a to že 89 (57,4 %) respondentů kontakt, ani komunikaci aktivně nevyhledává, 12 (7,7 %) respondentům je dokonce zcela jedno, že pacient odmítá komunikaci a na tento fakt vůbec nereagují. Podle dalších výsledků 8 (5,2 %) oslovených sester ujistí pacienta, že kdykoli bude chtít s nimi mluvit, jsou mu k dispozici a 46 (29,7 %) respondentů se snaží pacienta oslovit s dotazem, zda něco nepotřebuje, tzn. zahájit komunikaci. Po sečtení odpovědí jsem dospěla k výsledku, že pouze 54 (34,9 %) respondentů zajímá skutečnost, že pacient komunikaci odmítá, a snaží se na tento stav reagovat. Opakem je 101 (65,1 %) respondentů pracujících na psychiatrických odděleních, kteří se tuto skutečnost nesnaží aktivně řešit a dokonce 12 z nich se o to, že pacient odmítá komunikaci, vůbec nezajímá a je jim to jedno. V praxi se potvrdilo, že tento postoj zastávají zejména sestry předdůchodového a důchodového věku, dlouhodobě pracující na psychiatrických odděleních. Tyto sestry jako argument uvádějí svoji pracovní zkušenost z „dřívější doby“, kdy komunikace s pacientem byla na minimální úrovni a pacient se „také uzdravil“. Zařazena byla také otázka zaměřená na to, jak respondenti reagují na neverbální projevy depresivního pacienta. Jak uvádí řada publikací, věnovaných dg. depresivní epizoda, pacient s depresí se vyhýbá kontaktu s okolím, pláče, při snaze o navázání kontaktu používá odmítavá gesta, která brání další komunikaci s okolím. Okolí může tato gesta vnímat jako nepříjemnou negativní reakci na svoji aktivní snahu o navázání kontaktu s tímto pacientem. Na otázku „jak reagujete na projevy depresivního pacienta“ odpovědělo 94 (61 %) dotazovaných, že v případě přetrvávajícího pláče, vyhýbaní se kontaktu, negativních gest apod. na tuto skutečnost pouze upozorní lékaře a více se o to nezajímá, 27 (17 %) respondentů negativní projevy pacienta neguje, 24 (16 %) zpozorní a hledá příčinu takovéto reakce a 10 (6 %) respondentů si neverbálních projevů pacienta nevšímá. Převládají tedy ty odpovědi, kdy sestry na neverbální projevy pacienta nereagují, a pokud ano, pak pouze na tyto projevy upozorní lékaře a dále se nezabývají otázkou, proč se pacienti takto projevují a zda eventuálně nedochází ke zhoršení jejich psychického stavu. Z předchozího tedy vyplynulo, že u oslovených respondentů převládá snížený zájem, až téměř nezájem o neverbální projevy depresivního pacienta. V souvislosti s tím bylo zajímavé vyhodnocení následující otázky, jak respondenti reagují v případě, že pacient projevuje sebevražedné tendence. I když v tomto případě se jedná o velice závažný stav a mohlo by dojít k sebepoškození nebo realizaci sebevraždy, tak pouze malý vzorek respondentů, tj. 39 (25,2 %), by v dané situaci uzavřel s pacientem dohodu, že nic nepodnikne a informoval by lékaře. Drtivá většina dotázaných (101, tzn. 65,1 %) by pouze lékaře upozornila a více by se o pacienta nezajímala a dokonce 15 (9,7 %) respondentů tyto proklamace nebere vážně a nereaguje na ně. Z těchto získaných údajů a podrobnějšího zkoumání vyplynulo, že sestry nejsou schopny převzít odpovědnost za další stav pacienta, domnívají se, že u pacienta se sebevražednými tendencemi jde pouze o „vydírání“ z jeho strany a některé sestry si dokonce myslí, že je to pouze „divadlo“, které pacient hraje, aby byl zajímavější. Pro sestry je jednodušší problém se sebevražedným pacientem delegovat na lékaře a psychologa a nechat pacienta přeložit na jiné oddělení (jedná-li se o otevřený pavilon), než tuto situaci řešit zvýšeným dohledem a intenzivnějším vyhledáváním kontaktu s pacientem a komunikaci s ním.
V další otázce se průzkum zaměřil na zjištění, zda oslovení respondenti mají možnost konzultovat svůj postup při komunikaci s depresivním pacientem s lékařem nebo psychologem. Na tuto otázku záporně odpovědělo 127 (81,9 %) respondentů. Z odpovědi tedy vyplývá, že oslovené sestry tuto možnost nemají. Zajímavé byly odpovědi v navazující otázce, zda by možnost konzultace sestry přivítaly. Kladně na otázku odpovědělo 134 (86,5 %) respondentů, což byla více než polovina. Odpovědi tedy jasně ukázaly, že sestry postrádají možnost konzultací s odborníky, a to jak individuálně, tak v rámci porad týmu. Sestry, zejména v nejasných situacích při komunikaci s depresivním pacientem, nepociťují dostatečnou podporu ze strany lékaře a psychologa. V případě, že vedou pohovor s pacientem, mívají obavy, zda je tento veden dostatečně odborně a terapeuticky. Mnohé z nich během dalšího šetření udávaly obavy z možných sankcí v případě, že pohovor nezvládnou. Z výsledků tedy vyplynulo, že vázne týmová spolupráce na odděleních, sestra se necítí být součástí týmu. Je zde nedostatečná komunikace lékař– sestra–psycholog a sestry jsou brány, i v dnešní době, pouze jako „pravá ruka lékaře“, plnící jeho příkazy a nikoli jako rovnocenné členky týmu s právem na vlastní názor. Znamená to, že ačkoli je role sestry při komunikaci s pacientem zcela zásadní, necítí-li se však jako součást týmu, může ztrácet možnost podílet se na léčbě pacienta. V případě, že se sestra necítí psychicky dobře komponována, působí na své okolí nepříznivým dojmem a je o to více ohrožena syndromem vyhoření. Cílem další otázky bylo ověřit, jak se sestry dívají na vedení komunikace s depresivním pacientem sestrou s psychoterapeutickým výcvikem. Jak popisuje ve své publikaci Vybrané kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky L. Minibergerová a K. Jičínská (2010), za psychoterapeutický přístup považujeme takové chování zdravotníka, které přispívá k záměru léčby. Šetření vycházeno z předpokladu, že sestry, pracující na psychiatrických odděleních, znají termín psychoterapeutický přístup a že sestry, které podstoupily tento výcvik, zvládají komunikaci s depresivním pacientem lépe než sestry bez výcviku. Na tuto otázku kladně odpovědělo 111 (71,6 %) respondentů. Touto odpovědí se potvrdila nutnost psychoterapeutického výcviku u všech sester pracujících s psychiatricky nemocným pacientem, resp. nejen těchto, a že sestry mají o tento výcvik zájem, dokonce mnohé z nich se domnívaly, že by výcvik přispěl i k jejich osobnímu rozvoji a spokojenosti s vykonávanou prací, což ale bylo v rozporu s vyhodnocením otázek zaměřených na demografický výzkum. Následující otázka byla zaměřena na šetření, zda respondenti považují psychoterapii za nezastupitelnou u psychiatrických chorob, jako je např. depresivní epizoda. Na tuto otázku odpovědělo 120 (77,4 %) respondentů kladně. Jelikož u předchozích dvou otázek ve výsledku převládaly kladné odpovědi, byly zajímavé odpovědi na otázku následující, kterou byly sestry dotazované na povinnost absolvování psychoterapeutického výcviku pro všechny sestry pracující v oblasti psychiatrie, ale také v oblasti klinické medicíny. V případě této položky výzkumu se 141 (91 %) sester domnívalo, že ano, a uváděly, že tento výcvik by měl být nedílnou součástí výuky ošetřovatelství, nebo by měl být jednou z podmínek pro výkon povolání bez odborného dohledu. Při podrobném šetření bylo zjištěno, že problematice komunikace s pacientem je na školách věnován nedostatek vyučovacích hodin a schází praktický výcvik vedení komunikace s pacientem. Podle názoru sester by vzdělávání v komunikaci mělo mít vážnost srovnatelnou se vzděláním v základních klinických oborech. Sestra by měla znát otázky, kterými se pacient a jeho blízcí trápí. Měla by reagovat na vyřčené potřeby pacienta a tam, kde komunikace vázne, by měla být schopna komunikaci zahájit a smysluplně v ní pokračovat.
V závěrečných otázkách výzkumu bylo šetření zaměřené na vliv komunikace s depresivním pacientem při vzniku syndromu vyhoření, co má při komunikace s depresivním pacientem největší vliv na psychiku sester, jaké mají pocity po ukončení této komunikace. Z šetření vyplynulo, že více než polovina dotazovaných, což činilo 120 (77,4 %) respondentů, se domnívá, že komunikace s depresivním pacientem má vliv na jejich psychiku, a že se podílí ve více než 80 % případů na vzniku syndromu vyhoření sester. Sestry považují ošetřovatelskou péči o depresivního pacienta za velice náročnou, a to nejen vzhledem k projevům, jako je pláč, neschopnost vykonávat běžné činnosti, nerozhodnost, ale i samotnou komunikaci s depresivním pacientem, ve které se objevují neustálé stesky, katastrofické scénáře ze strany pacienta, sebepodceňování, proklamace neschopnosti cokoli ve svém životě změnit apod. a sestry se mnohdy nedokážou přes tyto projevy přenést. Nejsou schopné dostatečné relaxace, což může být také, mimo jiné, zaviněno přemírou přesčasových hodin a nedostatkem odpočinku mezi jednotlivými službami. Sestra pracující s psychiatrickým nemocným pacientem je vystavena nadměrnému stresu a je-li psychicky vyčerpána a opomíjena ze strany ostatních členů týmu, sotva může působit psychoterapeuticky na své pacienty, jak již bylo uvedeno výše.
Hypotéza 1: 80 % sester pracujících na psychiatrických odděleních zná zásady správné komunikace s depresivním pacientem. Hypotéza 1 se nepotvrdila.
Hypotéza 2: 40 % sester pracujících na psychiatrických odděleních má možnost konzultovat svůj postup při komunikaci s depresivním pacientem s lékařem nebo psychologem a využívá tuto možnost. Hypotéza 2 se nepotvrdila.
Hypotéza 3: 60 % sester se domnívá, že sestry s psychoterapeutickým výcvikem zvládají komunikaci s depresivním pacientem lépe než sestry bez psychoterapeutického výcviku. Hypotéza 3 se potvrdila.
Hypotéza 4: Komunikace s depresivním pacientem má významný vliv na vznik syndromu vyhoření u více než 60 % sester pracujících na psychiatrických odděleních. Hypotéza 4 se potvrdila.
Závěr
Vztah mezi zdravotnickým pracovníkem a pacientem je považován za základní vztah, který vzniká při nutnosti hospitalizace. Navazuje ho každý, kdo se stává pacientem a aby tento vztah byl otevřený, upřímný a rovnocenný, je nutné, aby zdravotničtí pracovníci volili jazyk pro pacienta srozumitelný a aby pacient měl dostatek informací.
V péči o duševně nemocné zaujímá sestra v komunikaci důležité místo. Bývá to především ona, která tráví s nemocným většinu času. Dovednosti sestry by měly být na takové úrovni, aby pacienta dobře chápala, byla mu oporou, mohla kdykoli účinně zasáhnout a v případě potřeby být pacientovi nablízku. K posouzení a zvládnutí situace je nutno mít schopnost empatie, umět se vcítit do momentálního duševního rozpoložení pacienta, být sebejistá, dokázat klidně rozhodovat s ohledem na celkovou situaci. Při ošetřování pacienta s depresí by sestra měla znát nejen faktory související s rozvojem nemoci, ale i terapeutické kroky potřebné ke zvládání deprese.
Komunikace sestry s pacientem je mnohovrstevnatý proces závislý na psychice obou účastníku. V. Linhartová (2007) ve své knize Praktická komunikace uvedla, že se v dnešní době pojmu komunikace nadužívá. Autorka konstatuje, že si již nepovídáme, nesdělujeme svoje pocity, nálady a své názory, ale že v poslední době spolu pouze komunikujeme. Nelze než souhlasit.
Literatura
Křivohlavý, J. Jak zvládat depresi. 2. rozšíř. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 176 s. ISBN 80-247-0575-3.
Linhartová, V. Praktická komunikace a lidská psychika. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 152 s. ISBN 978-80-247-1784-5.
Malá, E.; Pavlovsk ý, P. Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Portál, 2002. 144 s. ISBN 80-7178-700-0.
Minibe rge rová, L.; JičÍnsk á, K. Vybrané kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky. 1. vyd. Praha: Portál, 2010. 279 s. ISBN 978-80-7367-568-4.
Praško, J. Deprese a jak ji zvládat. 1. vyd. Praha: Portál, 2005. 180 s. ISBN 80-7178-809-0.
Raboch, J.; Zvolensk ý, P. et al . Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Galén a Univerzita Karlova Praha, Karolinum, 2001. 622 s. ISBN 80-7262-140-8 (Galén). ISBN 80-246-0390-X (Karolinum).
Šrámk ová, J. Zdravotnická psychologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 232 s. ISBN 978-80-247-2068.
Vybí ral, Z. Psychologie lidské komunikace ve zdravotnické péči. 1 vyd. Praha: Portál, 2000. 265 s. ISBN 80-7178-291-2.
O autorovi| Bc. Elena Divecká, psychosomatické oddělení, Psychiatrická léčebna Horní Beřkovice (elenadivecka@seznam.cz)