U pacientů s podezřením na kontaktní dermatitidu se k ověření alergického působení látek, které přicházejí do styku s kůží, provádějí epikutánní testy. Základní sada alergenů obsahuje v současné době 26 testů s jednotlivými látkami nebo se směsnými testy alergenů příbuzné povahy.
Preventivní opatření mají při ovlivnění výskytu kontaktní alergické dermatitidy zásadní význam. Pokud dojde k rozvoji akutních projevů, je vhodné kromě eliminace vyvolávajícího faktoru odpovědného za vznik kožních změn použít v lokální léčbě dostatečně účinné protizánětlivé prostředky (zpravidla kortikosteroidy 2.-3. třídy v odpovídajícím nosném základu) a celkově antihistaminika, která působí proti svědění. Při silné alergické reakci je nutné podat krátkodobě systémovou hormonální terapii.
Klíčová slova
kontaktní alergická dermatitida • epikutánní testy • aktuální kontaktní alergeny
Kontaktní alergický ekzém, jinak také kontaktní alergická dermatitida (KAD) – termín používaný v anglosaské i německé literatuře, patří mezi velmi časté dermatózy.(1) Etiopatogeneticky je tato jednotka považována za klasický model přecitlivělosti pozdního typu. Manifestuje se po různě dlouhé době kontaktu pokožky s alergenem, přičemž nelze předpovědět, zda dojde k rozvoji této reakce u konkrétního pacienta při opakovaném styku s danou chemickou látkou. Klinický obraz a průběh onemocnění závisí zejména na chemické struktuře vyvolávajícího alergenu, rozsahu, lokalizaci a délce jeho působení a také na individuální dispozici jedince.
Etiopatogeneze(1–6)
Rozvoj kontaktní alergické reakce zahrnuje soubor pochodů, které začínají proniknutím (penetrací) alergenu přes bariéru tvořenou rohovou vrstvou. Je pravděpodobné, že existuje vrozená dispozice ke vzniku kontaktní přecitlivělosti. Kontaktními alergeny jsou většinou jednoduché chemické látky (hapteny) s malou molekulovou hmotností, které musí mít schopnost snadno překonat kožní bariéru. Teprve, když se dostanou do hlubších partií epidermis, jsou po vazbě na bílkoviny schopné vyvolat děje vedoucí k rozvoji alergie. Proces vzniku pevné vazby mezi antigenem a bílkovinným nosičem vzniká během zpracování materiálu v Langerhansových buňkách (LB). Tyto dendritické buňky, které je možno řadit mezi makrofágy, tvoří 3 –5 % populace epidermálních buněk.
Na povrchu LB je antigen prezentován spolu se strukturou MHC (HLA) molekuly II. třídy (hlavní histokompatibilní systém). Pro tuto strukturu mají TH-lymfocyty odpovídající receptory. Kontaktní alergen je jak na povrchu LB, tak i na intracytoplazmatických Bierbeckových granulech. Pro aktivaci T-lymfocytů je nutný ještě další signál – interleukin 1 (IL-1). Je secernován LB i keratinocyty. Vlastní vazba mezi LB a TH-lymfocyty se uskutečňuje pomocí adhezívních molekul. K proliferaci antigenspecifických T-lymfocytů dochází v parakortikální zóně regionální lymfatické uzliny. Vyvíjejí se antigen-specifické paměťové T-buňky, které při novém kontaktu s antigenem jeho strukturu rozpoznají a reagují s ním.
Efektorové T-lymfocyty vstupují do krevního oběhu. Proto je imunitní systém schopen rozpoznat kontakt s vyvolávajícím alergenem na kterémkoliv místě kožního povrchu. Kromě proliferace efektorových T-buněk se vyvíjejí i supresorové T-buňky, které jsou odpovědné za navození specifické imunologické tolerance. Výsledný stav je dán posunutím rovnováhy ve prospěch provokačních nebo tlumivých pochodů. Efektorová fáze procesu kontaktní alergické reakce navazuje na fázi indukční nebo je důsledkem opětovného styku s alergenem. Po kontaktu LB s TH-lymfocyty následuje jako důsledek aktivace TH-lymfocytů řada dalších imunologických dějů.
Aktivované TH-lymfocyty produkují interleukin 1 (IL-1), který aktivuje pomahačské T-lymfocyty, NK buňky, cytotoxické T-lymfocyty a makrofágy. Po migraci do epidermis v místě vniknutí alergenu jejich cytotoxickým působením a následnou účastí dějů nespecifické imunity vzniká obraz kontaktního alergického ekzému. U senzibilizované osoby vyvolá další styk s alergenem přímo efektorovou fázi alergické reakce. Intraepidermální T-lymfocyty a paměťové T-lymfocyty secernují IL-2. Po přenesení informace migrují do místa kontaktu specificky senzibilizované T-lymfocyty, jak z uzlin, tak i z krevního oběhu. Nejkratší doba potřebná k navození senzibilizace je 5–14 dní. Migrace LB do uzliny trvá 5–24 hodin, proliferace specifických lymfocytů a vytvoření jejich dostatečného množství zabere asi 5–10 dní. Zpravidla je však doba mezi prvním stykem s vyvolávající látkou a vznikem potíží mnohem delší, může trvat i několik let. U senzibilizované osoby se po opakovaném kontaktu s alergenem ekzém projeví během 1–2 dní.
Klinický obraz
Na kůži pozorujeme typické ekzémové projevy. V akutním stadiu je to zarudnutí, edém, papuly nebo papulovezikuly, zprvu jen vmístě kontaktu s alergenem. Později – během několika hodin i dnů, a to i vtom případě, že již kontakt s alergenem byl přerušen – mají změny tendenci šířit se do okolí. Vznikat mohou ložiska vmístech, kam byl alergen zanesen náhodným kontaktem (z prstů rukou na obličej apod.). Při postižení ruky nacházíme změny především na hřbetech a na prstech rukou, méně často bývají primární lokalizací KAD dlaně. Může dojít i ke generalizaci ekzému. Pro chronické stadium je typické zhrubění pokožky, lichenifikace, červená až červenofialová barva, hyperkeratóza s tvorbou šupin a ragád. Subjektivně pacient pociťuje svědění různé intenzity. Při dlouhodobém nebo opakovaném působení zejména některých silných alergenů přechází proces do chronicity (chróm, pryž) a ekzém přetrvává i po přerušení kontaktu s alergenem.
Kdy myslet na tuto diagnózu?
Důležité, i když občas zavádějící je subjektivní pozorování pacienta. Sám nemocný někdy správně rozpozná, že mu kontakt s určitými látkami vadí (nesnášenlivost gumových rukavic, kosmetiky, lokálních léčiv). K podezření, že by mohlo jít o KAD, by měl vést lékaře také průběh nebo recidivy ekzému. Příkladem mohou být potíže vázané na expozici v některých místech (ekzém v oblasti kštice, boltců a otok očních víček vždy v návaznosti na barvení vlasů). Podezření vzbuzuje i nesnášenlivost zevní léčby nebo nedostatečná odpověď na adekvátní léčebné prostředky (zhoršení klinického obrazu herpes simplex na rtu po aplikaci masti Viru-merz, zhoršování ekzému při léčbě běžně dobře tolerovanými externy, která ale mohou obsahovat kontaktní alergeny jako účinné nebo pomocné látky). Při výskytu ekzému vněkterých typických lokalizacích (ruce – zejména hřbety, obličej – okolí očí, perianální nebo perigenitální oblast) je třeba myslet na možnost KAD.
Velmi důležité je cíleně pátrat po kontaktech s významnými alergeny:- tolerance kovových předmětů (bižuterie, náramkové hodinky, knoflík džínů),– tolerance kosmetických a hygienických prostředků (krémy, barvy na vlasy, dekorativní kosmetika, deodoranty, parfémy),– možnost superalergizace jiných dermatóz (léčebné prostředky ordinované a „samoléčba“),– spolupůsobení slunečního záření, postižení vsolár ní lokalizaci.
Pro rychlou orientaci vdifer enciálně diagnostické rozvaze pomůže Tab. 1.
Epikutánní testy a jejich modifikace
Suverénní metodou k průkazu vyvolávající příčiny alergické reakce pozdního typu jsou epikutánní testy (Obr. 1). Principem tohoto vyšetření je expozice malého okrsku kůže na zádech podezřívané látce zředěné na alergogenní koncentraci (koncentrace, která u alergiků již vyvolává reakci, u nealergiků nedráždí a nemůže být zdrojem senzibilizace). Testovací náplast s alergenem zůstává na kůži 24–48 hodin, někdy i 96 hodin (pevné hmoty, z nichž očekáváme pomalejší uvolňování alergenu). Po sejmutí testů odečítáme reakce poprvé, konečné zhodnocení provedeme 4., případně i 7. den.
V praxi se k tomuto vyšetření až na výjimky vždy používá sada standardních alergenů (Evropský standard – ES, Tab. 2), která se mění podle aktuálního výskytu přecitlivělosti na jednotlivé látky.(7) Současná ES sada zachytí 50–60 % alergických reakcí na kontaktní alergeny, proto je nutné doplnit podle anamnézy látky, které mohly ekzém vyvolat. Hodnocení síly reakce se provádí semikvantitativně.
Při podezření na kontaktní dermatitidu je někdy nutné pro testování připravit i konkrétní látky, s nimiž přišel pacient do kontaktu. K tomu se používají 3 metody:1. Klasický epikutánní test (někdy doplněný skarifikací). Látka se zředí na alergogenní koncentraci a ve vhodném vehikulu se použije obvyklým způsobem.2. Otevřený test. Látka se nanese na kůži v rozsahu asi 1 cm2 a během následujících minut až jedné hodiny se sleduje reakce v místě působení.3. Test opakovanou aplikací (Repeated open-application test -ROAT). Používá se pouze pro testování materiálů, které se dostávají běžně do kontaktu s kůží nebo sliznicí (např. kosmetické prostředky, potraviny, textilie). Substance se v běžně používané koncentraci nanášejí po několik dní na omezený okrsek kůže, místo se nekryje okluzí.
Výběr metody závisí na charakteru testované látky a klinickém obrazu, kterým se alergie projevila.
Epikutánní testy indikuje a provádí dermatolog. Vyšetření je třeba provést v dostatečné šíři tak, aby sada obsahovala všechny alergeny relevantní podle anamnézy. Vhodnější je pro testování používat standardizované alergeny laboratorně zředěné na testovací koncentraci. Při provádění testů s látkami dodanými pacientem je nutné postupovat velmi opatrně a znát přesné chemické složení produktů. Při podezření na profesionální vlivy je indikováno provedení epikutánních testů a dalších vyšetření přímo ve specializovaných ambulancích, které se touto problematikou zabývají.
Epidemiologie
Stanovit přesně počet pacientů, kteří navštíví dermatologická pracoviště výhradně proto, že se u nich vyskytly projevy kontaktní dermatitidy, je obtížné. Odhaduje se, že akutní a chronická kontaktní alergická dermatitida tvoří asi 5–15 % dermatóz vyžadujících ošetření u kožního lékaře.(8) Kontaktní alergií trpí asi 2–9 % populace.(9) Mezi hlášenými kožními chorobami z povolání se vyskytuje kontaktní alergická dermatitida ve 20–90 %(1), ve specializovaných ordinacích, které se zabývají léčbou a diagnostikou ekzému, se odhaduje její výskyt mezi 26 až 87 %.(1, 10) U ekzém-dermatitidy rukou se odhaduje, že etiologie projevů je ve 36 % atopická, ve 23 % kontaktně alergická, ve 21 % jde o vliv kumulativně toxický a ve 20 % jde o numulární mikrobiální ekzém.(1, 10) Nejčastějším alergenem je nikl (7 % – u mladých žen až 20 % senzibilizovaných).(1) (Obr. 2)
V porovnání s muži se u žen vyskytnou projevy KAD 2krát častěji v obličeji a 5krát častěji na očních víčkách. Z profesí nejčastěji postižených kontaktní dermatitidou jsou na prvním místě kadeřnice (ve statistice kožních onemocnění u kadeřnic je zaznamenán kontaktní alergický ekzém až v 70 %), dělníci v kovoprůmyslu, zdravotníci a pracovníci pečovatelské služby, zaměstnanci v potravinářském průmyslu a profese ve stavebnictví.(1) Výsledky získané z 9 evropských zemí v letech 2002–3(11) ukazují, že nejčastějším kontaktním alergenem zůstává nadále nikl (17,3 %). Dále byla často zjišťována alergie na směs parfémů -Fragrance mix I (6,4 %), peruánský balzám – Myroxylon Pereire (5,8 %). Počet osob senzibilizovaných na sloučeniny chrómu klesá v zemích, kde se při výrobě cementu používá sirník železnatý jako přísada redukující šestimocný chróm (2,3 % Finsko, 7,4 % Polsko).
V letech 1997–1999 sledovala Dastychová výskyt kontaktní přecitlivělosti u ekzematiků.(12) Nejčastěji byla zjištěna pozitivita na nikl (14,5 %), formaldehyd (10,4 %), směs parfémů (4,8 %), peruánský balzám (4,7 %), chróm (4,5 %), alkoholy tuku z ovčí vlny – běžně, ale ne zcela správně používaný termín lanolín – (4,4 %), Cl+Me-isothiasolinon (3,8 %).
V období let 1997–2001 byly v ČR příčinou kontaktní alergické dermatitidy nejčastěji kovy (nikl, kobalt a chróm) – u 23 % testovaných. Niklsulfát vyvolal ekzémovou reakci ve 13,8 % případů. Přední místo mezi senzibilizujícími látkami dále zaujal peruánský balzám – pozitivní u 7,3 % vyšetřených osob, směs parfémů u 5,8 %, formaldehyd u 4,2 % a alkoholy tuku z ovčí vlny u 3,0 % nemocných, kterým byly provedeny epikutánní testy.(9) V poslední době se zvyšuje počet zjištěných kontaktních alergických reakcí na součásti kosmetických přípravků. V souboru 900 chronických ekzematiků sledovala Dastychová a kol. v letech 2001–2003 reakce na vybrané součásti dermatologických extern a kosmetiky. Nejčastěji byla prokázána reakce na thiomersal (12,4 %), fenylhydrargyrumacetát (Famosept) (5,4 %), alkoholy tuku ovčí vlny (5,3 %), formaldehyd (2,5,%), dibromodicyanobutan/fenoxyetanol (2,5 %), bronopol (2,2 %) a chloracetamid (2,1 %).(13)
Aktuální kontaktní alergeny
Počet kontaktních alergenů není konečný. V dermatologické literatuře přibývají každoročně zprávy o identifikaci nových kontaktních alergenů. Některé nově zjištěné zdroje kontaktní přecitlivělosti s sebou přináší vývoj nových synteticky vyráběných molekul, jiné alergeny jsou „přírodní povahy“. Zda se látka projeví jako významný kontaktní alergen, nelze pouze podle chemické struktury předem určit.
Mezi nejčastější vyvolavatele kontaktní alergie, které jsou obsažené ve standardní sadě pro epikutánní testy, patří nikl, směs parfémů, peruánský balzám, parafenylendiamin, chróm, kobalt, kalafuna, thiuram mix, neomycin, Cl+Me-isothiasolinon (MCI/MI) – konzervační látka kosmetiky, alkoholy tuku z ovčí vlny (lanolin), formaldehyd a konzervační prostředky používané v kosmetice, které formaldehyd odštěpují: imidazolidinylurea, diazolidinylurea, DMDM hydantoin, Quaternium 15 a 2-bromo-2-nitropropan1,3-diol (Bronopol).
Dalšími významnými alergeny jsou thiomersal (merthiolát), dibromodicyanobutan ve směsi s fenoxyetanolem (konzervační činidlo používané v kosmetice) a další látky, jejichž spektrum se neustále mění. Pozitivita směsného testu na parfémy – Fragrance mix (I) byla zjištěna u 11,7 % testovaných (odhad je 1,8–4,2 % pozitivních v běžné populaci). Nově je nyní navrženo testování skupiny složek parfémů – Fragrance mix (II), která obsahuje látky: Lyral (hydroxymetylpentylcyklohexenekarboxyaldehyd), Citral, Farnesol, Citronellol, Kumarin a hexyl cinnamic aldehyd. I tak se však doporučuje testovat originální produkt donesený pacientem. U parfémů je důležité, že k vyvolání kontaktní alergie je třeba určité množství alergenu působící na jednotku plochy, dále je významné trvání kontaktu, frekvence kontaktů, potence alergenu a lokalizace působení (citlivé partie – např. intertriginózní lokalizace jsou rizikovější).(14, 15)
Parafenylendiamin a další barviva
Dotazníkovou akcí bylo zjištěno, že 18,4 % mužů a 74,9 % žen si někdy barvilo vlasy. Pozitivní test na vlasová barviva mělo 4,6 % testovaných (odhad 0,7–1,6 % populace). Klinické projevy časné alergie (angioedém) mělo 0,7 % klientů, u 2,5 % lidí se alergie manifestovala ekzémovými projevy. Příčinou je pravděpodobně počátek aplikace barev v mladším věku, a v poslední době i problém dočasných malovaných tetováží prováděných „hennou“ (Obr. 3), která však často obsahuje příměs parafenylendiaminu (PPD), i když je jeho přítomnost v barvách na kůži zakázána. Při vzniku alergie na PPD hraje roli četnost expozice (častější expozice i na kratší čas je rizikovější). Současná legislativa povoluje PPD v barvách na vlasy do 6 %.(16)
Ketoprofen
Bouřlivé projevy fotoalergické reakce jsou pozorovány v posledních letech díky aplikaci volně prodejných léčiv s obsahem ketoprofenu. Ošetřená pokožka vystavená následně vlivu UV záření reaguje prudkou ekzémovou reakcí s tendencí ke generalizaci (Obr. 4). Často stav vyžaduje hospitalizaci a několikatýdenní pracovní neschopnost. K testování stačí 15minutová expozice a následné ozáření dávkou 5 J/cm2 UVA.(17)
Léčba a prevence
Preventivní opatření mají při ovlivnění výskytu kontaktní dermatitidy zásadní význam. Se základními principy, které směřují ke snížení počtu vzniku nových onemocnění a snížení intenzity vlivu negativních faktorů na kožní povrch, by se měli seznámit nejen kožní lékaři, ale i praktičtí a závodní lékaři. Aktuální situaci ve vývoji profesionální kontaktní přecitlivělosti na určitém území sledují lékaři klinik a oddělení nemocí z povolání, i když hlavní vyšetřování osob epikutánními testy provádějí specializovaná dermatologická pracoviště. Všichni zainteresovaní lékaři navíc úzce spolupracují s orgány hygienické služby, což je důležité zejména z hlediska plánování účinných preventivních opatření.
Kontaktní dermatitida znamená omezení pro konkrétního pacienta (pracovní neschopnost, ztráta profese), je však i problémem společenským – socioekonomickým (odškodnění vzniklých chorob z povolání, pojištění v rizikových profesích). Opatření, která se v rámci prevence provádějí, lze rozdělit na individuální, směřovaná ke konkrétní osobě (přidělování osobních ochranných pomůcek a jejich správné používání), a dále obecná, směřující k omezení vlivu škodliviny na skupinu podobně exponovaných lidí (zavedení technologických postupů, při kterých se kontakt s alergeny minimalizuje). Dosah a efektivita doporučených preventivních opatření individuálního charakteru závisí na motivaci osob, které jsou vystavené kontaktu se škodlivinou a mají většinou při omezování výskytu kontaktních dermatitid menší význam.(18, 19)
V některých profesích je výskyt kontaktních dermatitid častější, a proto je třeba zaměřit tímto směrem i vstupní a periodické prohlídky, a dohlížet na dodržování bezpečnostních předpisů. Důležité pro prevenci rozvoje KAD je vyřazení osob s porušenou funkcí kožní bariéry (atopiků) z některých profesí (obecněji od kontaktu s vlivy, které mohou pokožku dráždit). V rizikových profesích (zdravotnictví, kadeřnice, stavební dělníci) je nutné trvat na používání individuálních ochranných pomůcek a ošetření kůže před prací a po ní.
Prevence vzniku kontaktní alergie závisí také na provádění obecných opatření, která snižují riziko vzniku kontaktní senzibilizace (monitorování výskytu kontaktní alergie a legislativní opatření omezující výskyt rizikových látek v běžném denním životě – např. stanovené limity pro uvolňování niklu). Při rozvoji akutní kontaktní alergické reakce je nutné ihned přerušit kontakt s vyvolávající látkou a zahájit léčbu lokálními, případně systémovými kortikosteroidy, které mají rychlý nástup účinku a bezpečný profil (nealergizují). Antihistaminika a emoliencia jsou nedílnou součástí celkové a zevní léčby.
MUDr. Andrea Vocilkováe-mail: vocilkova@volny.czPoliklinika, Praha 6, kožní ordinace
*
Literatura
1. FROSCH, PJ., RUSTEMEYER, TH., SCHNUCH, A. Kontakt-dermatitis. Teil I. Hautartzt, 1996, 47, S. 874–882.
2. BENÁKOVÁ, N. Základy patogeneze kontaktní alergické reakce. Čs Derm, 1997, 72, č. 3, s. 103–110.
3. FROSCH, PJ., RUSTEMEYER, TH., SCHNUCH, A. Kontakt-dermatitis. Teil II. Hautartzt, 1996, 47, S. 945–961.
4. KALENSKÝ, J. Profesionální poškození kůže v zemědělství. Praha : Avicenum -zdravotnické nakladatelství, 1985.
5. RIETSCHEL, RL., FOWLER, JF. Jr. Fisher’s Contact Dermatitis. Lippincott Williams Wilkins, USA, 2001.
6. VOCILKOVÁ, A. Kontaktní dermatitida. Čes-slov Derm, 2005, 80, č. 5, s. 252–260. 7. Chemotechnique Diagnostics: Patch Test Products Catalogue 2006.
8. MARKS, R. Eczema. Martin Dunitz UK, 1992.
9. MACHOVCOVÁ, A., DASTYCHOVÁ, E., KOŠčÁLOVÁ, D., et al. Common contact sensitizers in the Czech Republic. Patch test results in 12058 patients with sustected contact dermatitis. Contact Dermatitis, 2005, 53, p. 162–166.
10. DIEPGEN, TL., FARTASCH, M. Handekzeme, Beruf und Atopische Diathese. In SCHUCKMANN, F., SCHOOPER-JOCHUM, S. Berufskrankheiten – Krebserzeugende Arbeitsstoffe – Biological Monitoring. Stuttgart : Gentner, 1991, S. 386–387.
11. UTER, W., HAGEWALD, J., ABERER, W., et al. The European standard series in 9 European countries, 2002/2003 – First results of the European Surveillance System on Contact Allergies. Contact Dermatitis, 2005, 53, p. 136–145.
12. DASTYCHOVÁ, E., SEMRÁDOVÁ, V. Frekvence kontaktní senzibilizace na alergeny Evropské standardní sady Trolab u ekzematiků v letech 1997–1999. Čes-slov Derm, 2000, č. 5, s. 219–229.
13. DASTYCHOVÁ, E., ČERNÝ, P., NEČAS, M. Monitorování výskytu kontaktní senzibilizace na vybrané pomocné látky dermatologických extern a kosmetických přípravků u ekzematiků. Čes-slov Derm, 2005, 80, č. 5, s. 278–284.
14. FROSCH, PJ., PIRKER, C., RASTOGI, SC., et al. Patch testing with a new fragrance mix detects additional patients sensitive to parfumes and missed by the current fragrance mix. Contact Dermatitis, 2005, 52, p. 207–215.
15. UTER, W., BLZER, C., GEIER, J., et al. Patch testing with patients’own cosmetics and toiletries – results of the IVDK, 1998–2002. Contact Dermatitis, 2005, 53, p. 226–233.
16. MATULICH, J., SULLIVAN, J. A temporary henna tattoo causing hair and clothing dye allergy. Contact Dermatitis, 2005, 53, p. 33–36.
17. URBANČEK, S., DASTYCHOVÁ, E., BUCHVALD, D., VOCILKOVÁ, A. Kontaktné alergény v pracovnom a životnom prostredi. Polygrafia Gutenberg, s. r. o., Banská Bysrica, 2005, s.44–45.
18. NOVOTNÝ, F. Ekzémová onemocnění v praxi. Praha : Grada Avicenum, 1993.
19. LACHAPELLE, JM. Principles of Prevention and Protection in Contact Dermatitis (with Special Reference to Occupational Dermatology). In RYCROF, RJG., MENNÉ, T., FROSCH, PJ., LEPOITTEVIN, JP. Textbook of contact dermatitis. Berlin – Heidelberg – New York : Springer-Verlag, 2001, p. 981–993.
**