Akutní bolest je typ bolesti s náhlým nástupem a předvídatelným koncem. Provází ji reakce fight or fl ight - zápas nebo útěk - mydriáza, zvýšené pocení, tachykardie, tachypnoe, hypertenze. Všechny tyto symptomy mohou pociťovat pacienti po operaci srdce, z nichž právě hypertenze je velmi nežádoucí. Nedostatečná analgezie rovněž nedovoluje pacientům provádět dostatečnou dechovou rehabilitaci a brání časné pooperační mobilizaci. Může způsobovat poruchy spánku a chování. Pacienti někdy berou bolest po operaci jako něco, co prostě patří k věci, a tak na dotaz sestry, zda si přejí analgézii, odpovídají, že zatím ne. Přesto bolest pociťují a brání jim v rehabilitaci.
Průzkum mezi pacienty
V květnu loňského roku proběhl na naší klinice průzkum mezi pacienty, týkající se kvality předoperační přípravy, anestézie, případů perioperačního probuzení a následné pooperační analgezie. K hodnocení svých pocitů pacienti používali vizuální analogovou škálu se stupnicí 0 - 10, přičemž 0 znamená žádnou bolest a 10 znamená nejsilnější bolest. Výsledky dotazníku ukázaly značné rezervy v pooperační analgezii, neboť pacienti hodnotili bolest v pooperačním období průměrnou známkou 4,8. Na základě těchto výsledků byl navržen analgetický protokol, který měl účinněji mírnit pooperační bolest. Změna spočívala hlavně v podání vyšších dávek opiátů a kombinaci s jinými analgetiky v prvních hodinách po výkonu. Tato metoda vzbuzovala poněkud obavy z možného útlumu dechového centra u pacientů. Ty se nakonec naštěstí nevyplnily. Zároveň jsme nadále monitorovali míru bolesti našich pacientů pomocí již zmíněného dotazníku a záznamu VAS do denních záznamů pacienta. Dotazníky jsme pak vyhodnotili za červen jako druhou vlnu a červenec jako vlnu třetí. Již ve druhé vlně byl znatelný pokles průměrných hodnot VAS. Výsledky první části průzkumu, která zjišťovala vzpomínky na předoperační, perioperační a časné pooperační období, se v celém průběhu nijak neměnily. Nejvíce si pacienti logicky vybavovali jako poslední osobu před usnutím a první po probuzení sestru. Objevoval se i pocit strachu při příjezdu na operační sál a pocit radosti, že žijí, těsně pro probuzení. Ve třech dotaznících se vyskytla kladná odpověď na otázku, zda si pamatují něco mezi těmito dvěma okamžiky. Pacienti zde uvádějí: bolest a potom jízdu na lůžku a slova -lékař mluvil se sestrou o podání morfi nu. Těžko zhodnotit, zda se jedná skutečně o peroperační vzpomínky, nebo jsou to zážitky již z pobytu na peroperačním oddělení. Žádné další známky nežádoucího probuzení během operace jsme mezi pacienty nezaznamenali. U otázky na sny z průběhu operace kladně odpovědělo několik pacientů. Vyskytly se sny o rodině a domovu, popřípadě si pacienti na obsah snu nepamatovali. Výsledky druhé části dotazníků zaměřené na bolest a jiné nepříjemné zážitky související s pooperační péčí ukázaly výrazné změny ve smyslu zkvalitnění analgezie a zvýšení komfortu pacientů. Počty respondentů v jednotlivých měsících nebyly stejné, proto používáme k hodnocení vždy průměrné hodnoty VAS. Největší zlepšení jsme zaznamenali v poskytované pooperační analgezii. Prvotně zjištěná hodnota VAS 4, 8 se snížila v druhé vlně na 2,9 a ve třetí na 2,2. Obdobně pacienti odpovídali na dotaz jiných bolestí nesouvisejícíh přímo s operační ránou. Jsou tím myšleny nejčastěji bolesti zad, způsobené dlouhým ležením v poloze na zádech, což těžko snášejí hlavně starší pacienti s vertebrogenním algickým syndromem. Rovněž strach a úzkost před operací se podařilo snížit z původních 4,2 na 3,3 a konečných 2,5. Na tom se podílí především pohovor anesteziologa s pacientem před operací, popřípadě podání anxiolytik. Další otázky se týkaly napojení na ventilátor a extubace. I zde jsme zaznamenali zlepšení, což přisuzujeme prohloubení analgézie, takže pacienti toto období tzv. zaspali. Tradičně velkým problémem pacientů, v časném pooperačním období, je pocit žízně, který hodnotili nejprve známkou 6,3, pak 6,2 a konečně 5,5. Tento nepříjemný pocit souvisí s vysycháním sliznic u intubovaných pacientů. Rovněž po extubaci mohou pacienti pít přibližně až za 2 hodiny, a jen omezeně, aby nedošlo k přetížení oběhu, takže tento problém se nám asi nepodaří nějak zásadně vyřešit.
Předposlední otázka se týkala pocitu nevolnosti, kde jsme zaznamenali mírné zhoršení z 0,9 na 1,3 až 1,7, což pravděpodobně souvisí s vyššími dávkami opiátů. Poslední otázka se týkala vytažení hrudních drénů. To pacienti obecně za zvlášť neříjemné nepovažují, ale i zde je patrný mírný pokles z 2,4 na 1,3 a 0,7. Dlužno říct, že větší část pacientů opouští naše oddělení s drény v ráně. Poslední část se týkala komunikace personálu s pacienty. Obecně se dá říct, že pacienti personál hodnotí kladně. Sestry byly ve všech třech vlnách dotazníků hodnoceny lépe než lékaři. Drtivá většina z dotázaných hodnotila sestry výborně, což nás opravdu velmi potěšilo. Lékaři dopadli o něco hůře. Závěrem tedy můžeme říct, že se nám podařilo poměrně výrazně zlepšit pooperační analgezii a tím i zvýšit komfort pacientů. Během této doby jsme nezaznamenali žádné závažné komplikace způsobené podáváním vyšších dávek opiátů a dalších analgetik. Přitom analgetika jako Morpfi n, Ketonal či Paralen nepatří k lékům, které nějak zatíží rozpočet kliniky. Rovněž sbírání dat od pacientů byla záležitost cca 5 minut u každého, a určitě to nebylo zbytečně vynaložené úsilí.
SOUHRN
Tento článek přibližuje výzkum kvality pooperační analgezie u pacientů po kardiochirurgickém výkonu na Klinice anestezie a resuscitace IKEM v Praze. V období květen až červenec 2004 jsme monitorovali míru bolesti u našich pacientů pomocí vizuální analogové škály (VAS 0 - 10). Po prvním měsíci zjišťujeme průměrnou hodnotu VAS 4,8. Proto bylo navrženo nové schéma podávání analgetik v časném pooperačním období - analgetický protokol. Po dvou měsících jsme zjistili výrazný pokles VAS na hodnotu 2,2. Dostatečné tlumení bolesti přispívá ke kvalitní pooperační rehabilitaci.
SUMMARY
research based on test answers of patients recovering from a cardiac surgery regarding an efficiency of the pain control has been done on the cardiac ICU in IKEM, Prague. We used a visual analog scale (VAS 0 - 10) to evaluate the pain level. The first average pain score was 4.8. We have increased the dosage of analgesics - analgesics protocol. After two months the average VAS score decreased to 2.2. A lower pain level contributes to a faster recovery.
O autorovi: Eva Kolouchová, (eva.kolouchova@centrum.cz) Bc. Tereza Plačková, MUDr. Vladislav Rogozov, Klinika anesteziologie a resuscitace, pooperační oddělení, IKEM, Praha