Ischemické cévní mozkové příhody představují velmi závažná onemocnění, s vysokou mortalitou a trvalými následky působícími invaliditu. V současnosti je dostupná léčba s vědeckou evidencí o účinnosti, která může významně zlepšit prognózu pacientů, avšak její efekt závisí na včasné aplikaci (princip terapeutického okna). Všichni pacienti zároveň profitují z intenzívní péče na specializované iktové jednotce. Proto je diagnostika a léčba mozkových příhod u nás soustředěna do sítě vysoce specializovaných center, probíhá podle legislativních předpisů a odborného standardu. Následující přehledový článek se zabývá principy péče o pacienty s tímto onemocněním z pohledu neurologa a uvádí stručný souhrn diagnostických a terapeutických doporučení včetně postupů primární a sekundární prevence.
KLÍČOVÁ SLOVA
ischemická cévní mozková příhoda • vysoce specializovaná centra • léčba • prevence
SUMMARY
Skoda, O. Treatment of ischemic stroke in the Czech Republic – a view of neurologist Ischemic strokes represent very serious diseases, with high mortality and consequent permanent disability. Recently, there are evidence-based therapeutic possibilities, which may significantly improve the patients’ prognosis, but their effect is dependent on early application (principle of the therapeutic window). All patients can also profit from the intensive care at specialized stroke units. From these reasons, the diagnostics and treatment of stroke in our country is provided in the national network of highly specialized centers, according to legal notices and professional guidelines. Fallowing article offers an overview of the acute stroke care principles from the neurologist´s point of view, aswell as the summary of the diagnostic and therapeutic recommendations, including the primary and secondary stroke prevention.
KEY WORDS
ischemic stroke • highly specialized centers • treat ment • prevention
Ischemická cévní mozková příhoda je závažné cévní onemocnění, které je 2.–3. nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích a nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity. Incidence akutní CMP v ČR je aktuálně dle dostupných údajů mezi 270–370/100 000 obyvatel/rok, přičemž ischemické CMP u nás představují 85–90 % všech cévních mozkových příhod. Zlepšující se možnosti terapeutického ovlivnění zejména v časných fázích vyžadují v současné době dodržování standardizovaných postupů diagnostiky a léčby, od přednemocniční péče přes akutní nemocniční péči, která je u nás soustředěna do vysoce specializovaných center, až po péči následnou.
PRINCIPY CENTROVÉ PÉČE O PACIENTY S CMP V ČR, KLINICKÝ STANDARD
V České republice je ustanovena síť specializovaných center pečujících o pacienty s akutní CMP, legislativně zakotvená od roku 2010. Výběr nemocnic do dvoustupňové sítě komplexních cerebrovaskulárních center a iktových center proběhl poprvé podle požadavků Věstníku MZ ČR č. 2/2010, druhé kolo proběhlo v roce 2012 podle Věstníku MZ ČR č. 3 a 4/2012. Ve Věstníku č. 10/2012 byla vydána triáž pacientů s akutní CMP v přednemocniční a nemocniční péči, s rozdělením spádových oblastí jednotlivých center a byly definovány ukazatele kvality a výkonnosti komplexních cerebrovaskulárních center a iktových center, které jsou každoročně vyhodnocovány. V roce 2015 byla Ministerstvem zdravotnictví ČR vyhlášena ve Věstníku č. 4/2015 nová výzva k akreditaci center vysoce specializované cerebrovaskulární péče a center vysoce specializované péče o pacienty s iktem. V současné době je akreditováno celkem 45 vysoce specializovaných center v celé ČR (13 cerebrovaskulárních a 32 iktových – Obr. 1). Diagnostika a léčba ischemické CMP je u nás prováděna podle klinického standardu pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou, který byl vytvořen členy výboru Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP ve spolupráci s dalšími odborníky, na základě inspirace sadou standardů vyvinutých organizací European Stroke Organization (ESO), vydaných pod názvem Standardy pro diagnostiku a léčbu mozkových příhod, verze 2003, 2008, 2009, a konsenzu z roku 2015, s přizpůsobením pro specifické podmínky péče v ČR. První verze tohoto standardu byla po interdisciplinární diskusi vydána v roce 2011, v současné době je připravena k vydání aktualizovaná verze pro rok 2016. Přednemocniční péči pacientům s podezřením na akutní CMP poskytuje zdravotnická záchranná služba s určeným cílovým nemocničním zařízením, které má stanovené technické a personální předpoklady poskytnout adekvátní nemocniční péči pacientům s akutní CMP (centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče a centra vysoce specializované péče o pacienta s iktem). Postupuje přitom podle triáže vydané Věstníkem Ministerstva zdravotnictví ČR č. 10/2012, v aktuálním znění. V akutní fázi probíhá péče optimálně na iktové jednotce (specializovaná JIP neurologické odbornosti, případně iktová lůžka v rámci víceoborové JIP). Iktové jednotky jsou součástí centra vysoce specializované péče o pacienta s iktem nebo centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče, která zajišťují komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty s akutní fází CMP. Centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče poskytuje kromě systémové trombolýzy pro vlastní spádovou oblast a pro spolupracující centra vysoce specializované péče o pacienta s iktem také intraarteriální trombolýzu a další endovaskulární (mechanické) metody rekanalizace, angioplastiky/stentování a má také dostupnost neurochirurgických a cévně chirurgických výkonů. Zajišťuje rovněž diagnostiku vzácných a nejasných příčin akutní CMP, zejména u mladých jedinců.
Hospitalizace na iktových jednotkách snižuje mortalitu a morbiditu oproti hospitalizaci pacientů s CMP na standardních lůžkách. Cílem je proto hospitalizovat co nejvíce pacientů na specializovaných iktových jednotkách v rámci center vysoce specializované péče o pacienta s iktem a center vysoce specializované cerebrovaskulární péče. Dosažení rekanalizace mozkových tepen v terapeutickém časovém okně je vědecky prokázaným faktorem, zlepšujícím výsledný stav pacientů s akutní ischemickou CMP, proto je nutné, aby byli hospitalizováni v centru vysoce specializované péče, které je schopno poskytnout potřebný typ rekanalizační léčby. Přeložení pacienta mezi centry vysoce specializované péče o pacienta s iktem a centry vysoce specializované cerebrovaskulární péče probíhá rovněž podle aktuálního znění triáže. Po stabilizaci zdravotního stavu může být pacient doléčen na standardním lůžku neurologického, interního, neurochirurgického, geriatrického nebo rehabilitačního oddělení.
Podle dat získaných z ukazatelů výkonnosti a kvality center v ČR a z mezinárodního registru SITS je zřejmé, že počet podaných intravenózních trombolýz i výkonů mechanické rekanalizace u nás meziročně stoupá, dosažené počty vztažené k celkovému počtu obyvatel nás řadí na čelné pozice v rámci celé Evropské unie (Obr. 2, 3).
ETIOLOGIE ISCHEMICKÉ CMP, KLINICKÉ PROJEVY A DIAGNOSTICKÝ POSTUP
Ischemická CMP je z hlediska příčin vzniku heterogenním onemocněním. Mezi nejčastější příčiny patří ateroskleróza s postižením krčních nebo intrakraniálních tepen, embolizace z kardiálního či jiného centrálního zdroje, mikroangiopatie postihující perforující arterioly s následnými lakunárními infarkty. Vzácnějšími příčinami jsou disekce krční tepny, trombofilní stavy, intrakraniální žilní trombóza, paradoxní embolizace (nejčastěji otevřeným foramen ovale), vaskulitidy a vaskulopatie, vazospazmy při subarachnoidálním krvácení, infekce, genetická a další onemocnění. U části příhod zůstává přes pečlivou diagnostiku příčina nejasná.
Ischemická CMP se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie centrálního (mozkového) původu podle teritoria postižené mozkové tepny – slabostí, až ochrnutím a/nebo poruchou citlivosti poloviny těla, poruchou symbolických funkcí, deviací hlavy a očních bulbů, pohledovou parézou, výpadky zorného pole, diplopií, náhle vzniklou nevysvětlitelnou závratí nebo náhlým pádem ve spojení s předchozími centrálními neurologickými příznaky, amaurózou (zpravidla jednostrannou) a dalšími symptomy podle lokalizace léze. Bolest hlavy bývá přítomna vzácněji než u mozkového krvácení. K dalším vzácnějším symptomům patří úvodní zvracení, porucha vědomí nebo epileptické paroxyzmy.
Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného. Všichni pacienti by měli být přivezeni do nemocnice s vysoce specializovaným cerebrovaskulárním či iktovým centrem. Pokud pacient splňuje časová kritéria pro zahájení rekanalizační terapie, musí být směrován do centra schopného poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 4,5 hodinách) nebo intraarteriální trombolýzu či mechanickou rekanalizaci (v prvních 6 hodinách).
Po příjezdu pacienta do nemocnice musí být provedeny základní diagnostické testy a vyšetření, které však zároveň nesmí zásadně prodloužit čas do zahájení rekanalizační léčby (podání léčby je požadováno maximálně do 60 minut od přijetí pacienta). Mezi základní vyšetření patří změření krevního tlaku a saturace kyslíku, klinické neurologické vyšetření, laboratorní testy – krevní obraz, biochemický screening a koagulační vyšetření, CT nebo MRI mozku, EKG vyšetření a vyšetření magistrálních mozkových cév – ultrazvukové vyšetření extrakraniálních a intrakraniálních tepen nebo CT či MR angiografie, případně digitální subtrakční angiografie.
Další vyšetření prováděná v průběhu hospitalizace slouží k upřesnění etiologie CMP. Patří mezi ně interní a/nebo kardiologické vyšetření, další specializovaná cévní vyšetření, transtorakální a transezofageální echokardiografie, Holterovo monitorování EKG a TK, perfúzní vyšetření mozku, speciální laboratorní a genetická vyšetření včetně vyšetření trombofilních stavů, elektroencefalografie, případně další funkční diagnostika. Z uvedeného je zřejmé, že se jedná o úzkou interdisciplinární spolupráci, ve které specializovaný neurolog centra má klíčovou roli koordinátora.
LÉČBA AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP
U ischemické CMP je léčba závislá na časovém faktoru (princip terapeutického okna) a příčině. Přednemocniční péči zajišťuje většinou zdravotnická záchranná služba, která by měla zajistit vitální funkce, pečovat o volné dýchací cesty, podat kyslík v případě hypoxie nebo podezření na respirační insuficienci a zajistit žilní přístup. Antihypertenzíva se podávají pouze při TK nad 220/120 mmHg nebo při známkách kardiálního či renálního selhání. Krevní tlak je doporučeno snižovat pomalu a maximálně do hodnot systolický/diastolický TK 180/110 mmHg. Symptomatická terapie je podávána podle stavu pacienta (antiemetika, anxiolytika, antikonvulzíva atd.). Nemocniční terapie zahrnuje obecné a specifické léčebné postupy, aplikované v co nejkratší době od přijetí pacienta do specializovaného centra.
Mezi obecné léčebné postupy patří monitorování vitálních a neurologických funkcí, zajištění respirace a ochrany dýchacích cest s podáním kyslíku v případě poklesu saturace O2 pod 95 %, dále péče o kardiovaskulární systém, včetně léčby srdečních onemocnění – zejména arytmií a srdečního selhání, regulace krevního tlaku – opatrné snižování arteriálního krevního tlaku u pacientů s extrémně vysokým TK (> 220/120 mmHg), zjištěným opakovaným měřením nebo u pacientů s těžkým srdečním selháním, disekcí aorty či hypertenzní encefalopatií. Nízký TK sekundárně v důsledku hypovolémie nebo ve spojitosti s neurologickým zhoršením je vhodné léčit objemovými expandéry. Monitorujeme metabolismus glukózy, při glykémii nad 10 mmol/l je doporučena léčba inzulínem, při glykémii pod 2,8 mmol/l podání intravenózní dextrózy nebo infúze 10–20% glukózy. Měříme tělesnou teplotu, při teplotě nad 37,5 °C se podávají antipyretika (paracetamol) nebo se aplikuje fyzikální chlazení. Nutné je okamžitě pátrat po zdroji infekce a tuto léčit. Zajišťujeme nutrici s korekcí elektrolytů a tekutin, k náhradě tekutin v průběhu prvních 24 h je vhodný fyziologický roztok. Specifické léčebné postupy zahrnují zejména terapeutická opatření směřující k rekanalizaci tepenných uzávěrů ve stanoveném terapeutickém časovém okně.
Do 4,5 hodiny od nástupu příznaků ischemické CMP v indikovaných případech probíhá intravenózní aplikace rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu – rtPA (0,9 mg/kg; maximálně 90 mg), kdy je 10 % dávky podáno jako bolus a následuje infúze po dobu 60 minut. Výjimkou je uzávěr arteria basilaris, kdy je intravenózní aplikace rtPA akceptována i po 4,5 hodiny od nástupu příznaků ischemické CMP. Pokud doba nástupu příznaků ischemické CMP není známa nebo je nejasná, protože příznaky byly přítomny při probuzení nebo tento údaj nelze získat (např. při afázii nebo při poruše vědomí), může být rtPA podán na základě nálezu zobrazovacího vyšetření, který svědčí pro trvání ischémie méně než 4,5 hodiny. Intravenózní rtPA může být užit i u pacientů starších než 80 let. Je doporučeno snížit TK před intravenózním podáním rtPA, pokud dosahuje hodnot 185/110 mmHg nebo vyšších.
Do šesti hodin od nástupu příznaků ischemické CMP je indikováno provedení mechanické trombektomie stentretrievery v případě symptomatického uzávěru intrakraniální části arteria carotis interna nebo proximální části arteria cerebri media (segment M1 a M2) nebo arteria basilaris. Výjimkou je uzávěr arteria basilaris, kde je provedení mechanické trombektomie akceptováno i po šesti hodinách od nástupu příznaků ischemické CMP. Pokud doba nástupu příznaků není známa nebo je nejasná, může být i mechanická trombektomie provedena na základě nálezu zobrazovacího vyšetření, který svědčí pro trvání ischémie méně než šest hodin.
Do 48 hodin od nástupu příznaků ischemické CMP je vhodné zvážit provedení dekompresní kraniektomie u pacientů do 60 let věku s maligním infarktem v povodí arteria cerebri media. Při léčbě expanzívních infarktů mozečku, které utlačují mozkový kmen, by měla být indikována časná ventrikulostomie nebo chirurgická dekomprese do 72 hodin.
U všech pacientů s ischemickou CMP a TIA podáváme časnou antiagregační
medikaci (acetylsalicylová kyselina v dávce 100–325 mg nebo klopidogrel v dávce 75 mg během 48 hodin) v případě, že není indikována antikoagulační nebo trombolytická terapie.
PREVENCE A LÉČBA KOMPLIKACÍ PO ISCHEMICKÉ CMP
U imobilních pacientů s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy je vhodné podat nízkou dávku heparinu subkutánně nebo nízkomolekulární heparin v dávce miniheparinizace v rámci prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie, přestože existuje mírně vyšší riziko dodatečného nitrolebního krvácení.
Vzniklé infekce musí být léčeny vhodnými antibiotiky. Aspirační pneumonii lze předcházet vyšetřením pacientovy schopnosti polykat a v případě dysfagie vyživováním nazogastrickou sondou. Profylaktické podávání antibiotik naopak není vhodné. Důležité jsou časná mobilizace a rehydratace pacienta. V případě proběhlého epileptického paroxyzmu podáváme antikonvulzíva jako profylaxi recidiv záchvatů, u ostatních pacientů preventivní podávání antiepileptik není vhodné. Je nutno řešit vzniklou močovou inkontinenci, polykací problémy – u pacientů s poruchou polykání je doporučeno časné zahájení výživy nazogastrickou sondou (během 48 h), naopak v prvních dvou týdnech není vhodné podávat výživu perkutánní enterální gastrostomií.
Dále je nutno sledovat u pacientů během hospitalizace i po propuštění výskyt deprese. U pacientů s depresí provádíme nefarmakologickou a farmakologickou antidepresivní terapii. U vybraných pacientů jsou k léčbě neuropatické bolesti po CMP doporučena tricyklická antidepresiva nebo antiepileptika. Provádíme léčbu výraznější spasticity po CMP botulotoxinem – pro tuto péči jsou ustanovena komplexní a regionální centra spasticity.
PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE CMP
Vzhledem k vysoké incidenci CMP a závažnosti klinického průběhu je prevence jejího rozvoje zásadním úkolem celospolečenského významu. Za primární prevenci považujeme soubor opatření u dosud zdravých pacientů s rizikovými faktory, která mají zabránit vzniku CMP. Za sekundární prevenci považujeme opatření doporučená pro pacienty, kteří již prodělali ischemickou CMP nebo TIA, s cílem zabránit recidivě tohoto onemocnění.
PRIMÁRNÍ PREVENCE
Primární prevence zahrnuje režimová a léčebná opatření směřující k eliminaci vaskulárních rizikových faktorů. Jde především o kontroly a korekci krevního tlaku, s cílem dosažení normální hodnoty TK 120/80 mmHg. Farmakologická léčba i v případě mírné hypertenze (TK v rozmezí 120–139/80–90 mmHg) je doporučena u pacientů se srdečním selháním, infarktem myokardu, diabetes mellitus nebo chronickým renálním selháním. U pacientů s diabetem jsou doporučeny úprava životního stylu a individualizovaná farmakoterapie, léčba hypertenze má u nich pokud možno zahrnovat inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo antagonisty angiotenzinových receptorů. Dalším sledovaným rizikovým faktorem je hypercholesterolémie (hladina LDL-cholesterolu > 3,9 mmol/l) – doporučujeme úpravu životního stylu, při opakovaném zjištění pak podávání statinu. Statin je indikován ihned u pacientů s asymptomatickou karotickou stenózou. Všem pacientům s rizikem vzniku CMP zakazujeme kouření a nadměrnou konzumaci alkoholu, naopak jim doporučujeme pravidelnou fyzickou aktivitu, dietu s omezením soli a nasycených tuků, bohatou na ovoce, zeleninu a vlákninu. Pacientům s vyšší hodnotou body-mass indexu nabízíme redukční dietu.
Specifické medikamentózní postupy v primární prevenci zahrnují antitrombotickou (antiagregační či antikoagulační) terapii. U žen ve věku nad 45 let s kombinací rizikových faktorů pro vznik CMP, u kterých není zvýšené riziko intracerebrální hemoragie a které mají dobrou gastrointestinální toleranci, podáváme nízkou dávku acetylsalicylové kyseliny (ASA), její účinnost je ale malá. Stejnou léčbu můžeme zvážit u rizikových mužů jako primární prevenci IM, nesnižuje však prokazatelně riziko vzniku ischemického iktu. Nízkou dávku ASA podáváme také pacientům s asymptomatickou stenózou arteria carotis interna (ACI) > 50 %. U pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin může být v primární prevenci iktu opodstatněné podávání cilostazolu. Jiné antiagregační látky než ASA a cilostazol nejsou v primární prevenci CMP doporučeny.
Zvláštní rizikovou skupinou jsou pacienti s nevalvulární fibrilací síní (FS) a pacienti s hemodynamicky významnou karotickou stenózou. Pacientům s FS mladším 65 let, u kterých nejsou přítomny vaskulární rizikové faktory, může být podávána ASA, ve věku 65–75 let buď ASA, nebo perorální antikoagulace (při warfarinizaci je cílem dosažení international normalized ratio – INR 2,0–3,0). U pacientů s FS ve věku nad 75 let nebo u mladších pacientů, u kterých jsou ale přítomny rizikové faktory jako arteriální hypertenze, dysfunkce levé komory nebo diabetes, doporučujeme antikoagulaci (warfarin s INR 2,0–3,0 nebo nová antikoagulancia – NOAC – blíže viz doporučení u sekundární prevence). Pacientům s FS, kteří nemohou užívat antikoagulancia, podáváme ASA. U asymptomatických osob s významnou karotickou stenózou (podle North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial – NASCET 60–99 %) jsou v současnosti doporučení pro intervenci velmi opatrná – karotická endarterektomie je zvažována pouze u těch pacientů, u kterých je vysoké riziko iktu (s kumulací dalších rizikových faktorů pro vznik CMP) a naopak nízké (< 3 %) riziko perioperační mozkové příhody, infarktu myokardu nebo smrti. Pacienti před operací i po ní musí užívat ASA. Obdobně karotický stenting (CAS) můžeme zvažovat pouze u vysoce selektovaných pacientů s asymptomatickou karotickou stenózou (minimálně 60 % podle angiografie a minimálně 70 % podle ultrazvuku).
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
Sekundární prevence CMP zahrnuje obdobná opatření k eliminaci rizikových faktorů jako prevence primární – kontroly a snižování TK (po odeznění akutní fáze iktu se týká i normotenzních pacientů), kontroly glykémie a léčbu diabetu. U všech pacientů s nekardioemboligenním iktem podáváme léčbu statinem. Režimová a dietní opatření jsou shodná s primární prevencí, přibývá k nim léčba poruch dýchání ve spánku (obstrukční spánková apnoe – OSA) s využitím dýchání s kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure breathing). U pacientů s kryptogenním iktem a vysoce rizikovým patentním foramen ovale (PFO) můžeme zvážit jeho endovaskulární uzávěr.
Specifickými medikamentózními postupy jsou i v sekundární prevenci CMP antiagregační či antikoagulační terapie. Antiagregační terapii nasazujeme všem pacientům nevyžadujícím antikoagulaci. Má být pokud možno podáván samotný klopidogrel (75 mg/d) nebo samotná ASA (50–325 mg/d). Alternativně je možno použít samostatně triflusal. Kombinace ASA a klopidogrelu není u pacientů s recentním ischemickým iktem doporučena, s výjimkou pacientů se specifickými indikacemi (nestabilní angina pectoris nebo non-Q infarkt myokardu, nedávný stenting, kdy je tato léčba podávána až po dobu devíti měsíců, nebo iktus či TIA v důsledku významné, 70– 99% stenózy velké intrakraniální tepny, a to po dobu do 90 dnů). U pacientů s rozvojem čerstvého iktu na antiagregační terapii je vždy nezbytné nové posouzení patofyziologie a rizikových faktorů.
U pacientů s nevalvulární fibrilací síní (FS) po prodělaném ischemickém iktu je v rámci sekundární prevence indikována pokud možno trvalá perorální antikoagulační terapie. V případě použití warfarinu je nutné dosažení cílového INR 2,0–3,0. V současnosti jsou již dostupná také tzv. nová antikoagulancia (NOAC) – dabigatran, apixaban, rivaroxaban, která nevyžadují pravidelné kontroly koagulace, a navíc jsou v určitých případech významně bezpečnější a účinnější než warfarin. Jejich použití je však limitováno úhradovými omezeními. Zahájení a forma perorální antikoagulace by měly být vždy pečlivě zváženy u rizikových pacientů. Samotný vyšší věk však není kontraindikací perorální antikoagulace. Dalšími specifickými subkategoriemi ischemického iktu, u kterých může být zvažována antikoagulační léčba, jsou kardioemboligenní příhody bez spojitosti s FS, avšak s vysokým rizikem recidivy, dále pacienti s ateromy aorty, fuziformním aneuryzmatem bazilární tepny, cervikální arteriální disekcí nebo PFO za přítomnosti potvrzené hluboké žilní trombózy nebo aneuryzmatu septa síní. Pokud je perorální antikoagulace kontraindikována, je doporučeno podání optimální antiagregace – zpravidla nyní doporučujeme klopidogrel 75 mg (dříve užívaná kombinace ASA s dipyridamolem již nebude od letoška v ČR dostupná, proto ji v tomto přehledu neuvádím).
Karotickou endarterektomii (CEA) nebo angioplastiku v sekundární prevenci CMP indikujeme u pacientů se stenózou a. carotis interna (ACI) 70–99 %. CEA má být prováděna pouze v centrech s frekvencí peroperačních komplikací (všechny ikty a úmrtí) méně než 6 % a má být provedena vždy co nejdříve po poslední ischemické příhodě – po TIA a lehké CMP nejlépe během dvou týdnů.
CEA může být indikována i u některých pacientů se stenózou ACI 50–69 %, nejpřínosnější může být pro muže s hemisferálními symptomy. CEA u stenózy 50–69 % má být ale prováděna pouze v centrech s frekvencí peroperačních komplikací méně než 3 %. Pacienti mají být vždy ponecháni na antiagregační terapii jak před, tak i po CEA. Karotická angioplastika a/nebo stenting (CAS) jsou metodou volby u pacientů s významnou symptomatickou stenózou karotidy (viz výše), kteří mají zároveň kontraindikaci CEA, lokalizaci stenózy v chirurgicky nepřístupné oblasti nebo restenózu po předchozí CEA či poradiační stenózu. CAS může být indikován i jako alternativa k CEA u pacientů se symptomatickou karotickou stenózou (> 70 % podle neinvazívního zobrazení nebo > 50 % podle katetrizační angiografie) se středním nebo nízkým rizikem komplikací spojených s endovaskulární intervencí – především u mladších pacientů do 70 let věku, u nichž jsou rizika CAS a CEA srovnatelná. Pacientům indikovaným k CAS má být ihned nasazena kombinace klopidogrelu a ASA a podávána ještě nejméně měsíc po výkonu. Intervence u pacientů se stenózou extrakraniálního úseku vertebrální tepny (angioplastika, stenting, výjimečně operace) v současnosti zvažujeme pouze v případech, kdy přetrvávají či recidivují symptomy navzdory optimální medikamentózní léčbě.
Ve specifických případech může být indikována i eliminace zjištěného centrálního embolického zdroje (postižené chlopně, myxomu, aortálního aneuryzmatu, nástěnné trombózy, léčba arytmií, srdečních a aortálních zánětů apod.).
REHABILITACE, NÁSLEDNÁ PÉČE, VÝSLEDNÝ STAV A PROGNÓZA
Aktivní rehabilitace je velmi důležitou součástí léčby pacientů s ischemickou CMP a měla by optimálně být zahájena co nejčasněji (již v prvních dnech pobytu na JIP) a probíhat tak dlouho, dokud lze objektivně pozorovat zlepšení neurologického deficitu. Cílem rehabilitační péče je podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních činností a aktivního pohybu s využitím pomůcek k dosažení maximální míry soběstačnosti, motivace pacienta k aktivnímu přístupu. Patří sem i reedukace řeči (logopedická péče o fatické poruchy), snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání, nácvik substitučních mechanismů, dále i předcházení a ovlivňování komplikací, jako jsou kloubní afekce a spastické postižení pohybového aparátu. Psychoterapeutické působení vede ke zmírnění psychických následků včetně deprese. Pracovní rehabilitace je cílena na resocializaci a návrat pracovní schopnosti pacienta. Nezbytnou součástí je instruktáž rodinných příslušníků s cílem jejich maximálního zapojení do rehabilitace pacienta v domácím prostředí.
Potřeba následné ošetřovatelské péče a sociální pomoci je dána stupněm funkčního postižení, mírou způsobilosti pro denní úkony, mírou nezávislosti a také kvalitou rodinného zázemí. Domácí ošetřovatelská péče je výhodnější než institucionální a musí být vytvářeny podmínky pro její maximální využití.
Cílem léčby CMP je plné uzdravení pacienta, případně minimalizace postižení do takového stupně, aby byla zachována soběstačnost pacienta a byla možná jeho resocializace. Přibližně 30 % pacientů ovšem zůstává trvale nesoběstačných, většina z nich vyžaduje institucionální péči.
Prognóza pacientů po ischemické CMP závisí na lokalizaci a velikosti mozkového infarktu, věku a přidružených onemocněních pacienta (především na stavu kardiovaskulárního aparátu), dále na správném zajištění vitálních funkcí a poskytování intenzívní péče v akutním období, včasnosti diagnózy a zahájení léčby a konečně i na kvalitě následné péče, rehabilitace a resocializace. V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po třech měsících od CMP očekávat asi 30% mortalitu, 30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. Riziko recidivy ischemické CMP je do 10 % v prvních 30 dnech, dále přibližně 25–30 % v následujících pěti letech. Zvláště vysoké riziko recidivy CMP je u pacientů s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou vnitřní karotidy nad 70 %. Všichni pacienti by proto měli mít časně zavedenou optimální sekundární prevenci CMP, v závislosti na zjištěné etiologii.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících spolupracoval s firmami Boehringer Ingelheim a Pfizer.
Literatura
KERNAN, WN., OVBIAGELE, B., BLACK, HR., et al. American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2014, 45, p. 2160–2236.
MESCHIA, JF., BUSHNELL, C., BODEN-ALBALA, B., et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Functional Genomics and Translational Biology; Council on Hypertension. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2014, 45, p. 3754–3832.
NEUMANN, J., TOMEK, A., ŠKOLOUDÍK, D., et al. Doporučený postup pro intravenózní trombolýzu v léčbě akutního mozkového infarktu – verze 2014. Cesk Slov Neurol N, 2014, 77, p. 381–385.
ŠKODA, O., HERZIG, R., MIKULÍK, R., et al. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou. Národní sada klinických standardů. Praha: Národní referenční centrum, 2011, s. 1–39. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008, 25, p. 457–507.
Update Guidelines January 2009 New Elements. Available from URL: http://www. eso–stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf Věstník MZ ČR č. 11/2015. Seznam center vysoce specializované cerebrovaskulární péče a péče o pacienty s iktem.
Věstník MZ ČR č. 4/2015. Metodický pokyn – cerebrovaskulární péče v ČR.
VOLNÝ, O., KRAJINA, A., BAR, M., et al. Konsenzus a návrh k algoritmu léčby – mechanická trombektomie u akutního mozkového infarktu. Cesk Slov Neurol N, 2016, 79, s. 100–110.
O autorovi| MUDr. Ondřej Škoda, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Neurologická klinika Nemocnice Jihlava, Neurologické oddělení e-mail: skodao@nemji.cz
Obr. 1 Mapa sítě vysoce specializovaných cerebrovaskulárních a iktových center v ČR (komplexní cerebrovaskulární centra jsou označena červeně a iktová centra černě)