Od roku 2002 pracuji jako praktický lékař pro dospělé v centru města Pardubic. Od 12. 1. 2004 jsem se stal registrujícím praktickým lékařem pacientky M. Č., ročník 1972, tzn. převzal jsem ji do své péče v jejích 32 letech.
Při vstupní prohlídce získána od pacientky a z její předchozí zdravotní dokumentace tato anamnéza: RA: otec zdráv, matka HLP, m. Crohn, sestra matky zemřela na ca tlustého střeva, též měla m. Crohn, sourozenci – 1 bratr, zdráv, genetické vady se v blízkém příbuzenstvu nevyskytují, u obou prarodičů byla DM.
OA: běžné dětské nemoci, proočkování v řádných intervalech, operace: adenotomie v dětství, 1993 APPE pro flegmonózní apendicitidu, sekundární hojení rány, absces v jizvě, reziduální pooperační srůsty, 1993 diagnostická AS -chondromalacie L pately, 1993 miniinterrupce, 1996 diagnostická AS pro distorzi L kolene – bez strukturálního traum. nálezu. Sledované dg.: VAS polyetážový (strukturální při primárně úzkém páteřním kanálu) – chronický torpidní LI sy L5/ S1 vlevo, od roku 1993 sledována pro migrénu – dispenzarizována neurologem. GE reflux, hiátová hernie, elongovaně hákovitý tvar žaludku – dispenzarizována gastroenterologem.
AA: otoky drobných ručních kloubků po lécích Ataralgin a Spasmoveralgin, solárně iritační dermatitis. FA: Diclofenac/Aulin p. p., Tralgit 50 mg p. p., Acylcoffin p. p., Maalox p. p., Apo-Famotidin p. p. GA: 2 porody – 2 dcery, 1 miniinterrupce 1993, M pravidelné, HAK není.
PA: dělnice/operátorka na pásu řezání polystyrenových desek. Vyučená dámská krejčová.
SA: rozvedená, bydlí s druhem a svými dětmi v panelovém domě, kouří asi 3–5 cigaret denně, alkohol nepije, drogy neužívá.
Obj.: 172 cm, 60 kg. Chůze torpidní vertebropatická, astenický atletický habitus, hydratace dobrá, plně orientována, přiměřené PM tempo, není klidová dušnost ani cyanóza, ani ikterus, hlava poklep. nebolestivá, zornice izokorické, oční bulby ve středním postavení, výstupy n. V nebolestivé, chronická dysfonie, hrdlo klidné, jazyk nepovleklý, krční žíly O, šž O, není uzlinový sy, dýchání čisté sklípkové, poklep plný jasný, TK 125/75, AS pravidelná 78/min, ozvy ohraničené, TPT bilat. neg., břicho v úrovni, měkké, prohmatné, H k oblouku, L nenaráží, klidná jizva po APPE, DKK bez otoků, zánětu, varixů, dobrá pulzace na DKK, nejsou suspektní tmavé névy, páteř poklepově nebolestivá, omezeně se rozvíjí, p. r. nevyšetřována. Vizus 5/5 OPL, 5-Vs-5.
Migrenózní a ostatní algezio-syndromový dekurz
První zmínky o migréně se v dokumentaci předchozího PL objevují od 15. roku věku pacientky, kdy je popisováno, že je záchvatovitého charakteru, s doprovodem závrati s tahem doleva, se závislostí na barometrickém tlaku. Další zvýšený výskyt migrén byl v „superoperačním roce 1993“, kdy současně artroskopie L kolene, APPE, revize po APPE a miniinterrupce. Léčebně tehdy postupně nasazen Ergofein, poté Surgam a nakonec Algifen. V roce 1994 pro koincidenční neurastenii přidán Diazepam 5 mg a Rohypnol NN. V roce 1995 mění praktického lékaře (důvod v ZD neuveden). Tento rok k migrenózní cefalee nově i nauzea, proto provedena tato konzilia.
Oční pozadí: papily souměrné, ohraničené, oboustranně normální nález, rtg lebky: normální nález, rtg C páteře: gibbus s vrcholem C5, ventrální posun C4 o 2–3 mm, lehké zúžení meziobratlové štěrbiny C4/5. Hematologická, mikrobiologická a BCH laboratoř (až na hraniční bilirubin 22 umol/l a zvýšené ASLO 284 j.) kompletně v referenčních mezích, neurolog.: vertiginózní stav s cefaleou, neurol. nález bez topiky, CT mozku: BPN, sérologie boreliózy: negativní. Nasazen Arlevert 2× 1.
Další záchvat frontální a L hemikranické cefaley s opakovaným nočním zvracením a fotofobií popisován neurologem v roce 1997, vyloučen meningismus, neurologickotopický nález negativní. Uzavřeno jako kombinovaná tenzní, vertebrogenní a migrenozní cefalea, nasazen Nocertone 2× 1. V roce 1997 akutní lumbago po neobratném předklonu, zaléčena i. d. derivacemi Mesocainu a Sirdaludem, následně kúra Hotemin i. m., Voltaren Rapid 50 mg 2× 1. Další záchvat migrény popisován během let 1998–9 při celkem sedmi! recidivách sinusitidy a nazofaryngitidy, resp. laryngotracheitidy, s opakovanými punkcemi, v různých kombinacích léčena Augmentinem/Amoksiklavem, Hismanalem/Claritinem, Allergodilem, Ipecarinem/Bromhexinem, APO-Ibuprofenem a opakovanými anemizacemi, rtg dutin BPN.
V říjnu 1999 recidiva migrény a multietážového VAS – nasazen Aulin a Myolastan, Flector EP gel, šetrné mobilizace, kořenový obstřik C-Th segmentu Mesocainem. Provedeno kontrolní rtg celé páteře: vyhlazená lordóza C páteře, gibbus s vrcholem C5, hyperkyfóza hrudní Th, plochá dx. skolióza, lehký dorzální posun L5. V lednu 2001 další ataka 2denní migrény s nauzeou, zvracením, světloplachostí, na LSPP Novalgin + Torecan á 1 amp. i. m., Tramal gtt. 3× 15. PL poté indikuje konzilia. Revmatologické se závěrem: aktivní forma dif. onemocnění pojiva t. č. neprokázána, avšak vývoj tímto směrem nelze zcela vyloučit, chronický VAS, migrenózní cefalea, lab. RF negativní. RHB se závěrem: migrenózní cefalea, bolestivé myogelózy ve svalstvu trapézů, dorsalgie, statické lumbalgie. Dop. Aulin, Fastum gel. Neurologické konzilium: bolesti hlavy trvají obden, 3M užívá HAK.
Závěr: smíšená cefalea. Doporučeno Sibelium 5 mg večer. V prosinci tohoto roku první zmínka o triptanech, dispenzarizující neurolog nasazuje Zomig, se kterým podle dokumentace subj. veliká spokojenost. Nově však dyspesie horního typu, opakovaně. Gastroenterologické konzilium: gastroskopicky zj. GE reflux, ezofagitida 1. st, inkompetence kardie, v. s. hiátová hernie, mírná bulbitida a erozivní gastropatie. Doporučena adekvátní životospráva, nasazen Ulfamid, Maalox, Ganaton. V lednu 2004 mění PL, změnu komentuje kvůli neřešenému chronickému chrapotu a chronické dyspepsii.
Stávám se tedy jejím registrujícím PL a současně i závodním lékařem, shodou okolností totiž nastoupila jako manipulační dělnice – operátorka na pásu řezání a balení polystyrenových desek do mé smluvní závodně-preventivní pracovně-lékařské firmy zařazené krajským hygienikem do kategorie 3 pro souběh z polystyrenu inhalačních výparů hepatotoxického Isobutanu a noční směnnost. V dubnu 2004 recidiva levostranného LS sy a SI skloubení vlevo, provádím kořenový obstřik L5/S1 1% Mesocainem, k tomu i. d. derivace, Myolastan na 5 dní na noc. V květnu 2004 na ORL klinice v celkové anestezii direktní mikrolaryngoskopie s exstirpací papilomů na obou hlasivkách. V rámci předoperačního vyšetření byl veškerý laboratorní komplement včetně JT (rizikové pracoviště) v referenčních hodnotách. V září 2004 spontánní potrat v 6T gravidity.
Gyn. závěr: missed abortus, v celkové anestezii evakuace a vacuumextrakce obsahu dutiny dělohy. V prosinci 2004 recidiva oboustranného CB sy, nasazuji Coxtral á 12 hod. a preventivně Apo-Famotidin. Pro zaměstnavatele vydávám posudkové omezení na práci při manipulaci s břemeny na polovinu limitu uvedeného v zákoníku práce pro ženské pohlaví, tj. do max. 7,5 kg. V lednu 2005 migrenózní cefalea před menstruací, aplikuji Algifen 1 amp. i. m., Rp. Algifen gtt., triptan Imigran 2 tbl. á 50 mg, který se výborně osvědčil, proto předpis zopakován ještě 2×. V dubnu 2005 původně prosté lumbalgie, více v noci a nově i levostranné koxalgie. Nepředcházel traumatický nebo jiný provokační moment. Subj. popisuje, že po 14denním trvání známých bolestí zad se přidaly bolesti L lýtka vždy ráno, při protažení končetiny se objevují křeče. K tomu samozřejmě migréna – na zkoušku tentokrát předepsán bezdoplatkový Rosemig 2× 50 mg.
Na rtg lehké zúžení kloubní štěrbiny a nevelké deformace při koxartróze I. st. Na NSA tyto lumbalgie-koxalgie nereagovaly (v minulosti osvědčený Aulin/Coxtral + Myolastan NN), navíc bolesti se nezmenšují ani po elektroléčebné RHB (5× kúra Traebertových proudů a TENS). Po konzultaci pro chronické přetěžování muskuloskeletálního aparátu v terénu strukturální vady páteře podala v práci výpověď ze zdravotních důvodů. Pro závislost lumbalgií na břišním lisu hospitalizována na neurologii KN Pardubice, kde však další zhoršení, dg. torpidní levostranný LI sy a pro naprostý neefekt konzervativní léčby (10× analgetické infuze s Dexonou, Dolmina i. m. + Diclofenac Duo, Tramal i. m. + Tralgit 100R, DHC continus 60 mg, Apo-Famotidin, Hypnogen) přeložena na NCH.
V překladovém lokálním nálezu: poklepově nebolestivá páteř, dynamika páteře hrubě omezena, předklon a záklon jen naznačen, v Mingazzini bez poklesu, Babinski neg., L2-S2 symetricky poz., Lassegue vlevo 45u, hypestezie v dermatomu S1 vlevo. CT a MRI verifikovaná paramediální až levostranná foraminální herniace ploténky L5/S1 10 × 10 mm vlevo se sekvestrem, která je v těsném kontaktu s míšním kořenem a imprimuje se do durálního vaku vlevo. NCH závěr: masivní klinický nález odpovídající CT stranově i výškově, dop. k operaci. V červnu v epidurální anestezii parciální hemilaminektomie L5/S1 vlevo, extrakce sekvestru. Medikamentózně vit. B-komplex, bederní korzet. V pooperačním průběhu neurochirurgem ordinovány RHB – 10× LTV, měkké techniky, plavání, kolo, Diclofenac. Při RHB 3× ataka migrény, podáván již osvědčený Imigran, který subj. účinnější než Rosemig.
V září neurologická rehospitalizace pro časnou pooperační recidivu – rozvoj peroneální parézy vlevo a incip. močovou retenci. Klinicky bolest z LS páteře s projekcí po zadní straně LDK, křeče v lýtkách, necitlivost malíku, brká při chůzi, fyzická námaha a kašel zhoršuje potíže, musí více tlačit, když chce močit. MRI verifikována kromě herniace MODIC I v L5/S1 nově 3mm retrolisteza I. st, primárně úzký páteřní kanál, nález je indikován k dynamické náhradě disku. V říjnu překlad na NCH kliniku do FN HK, kde extrakce disku, artroplastika L5/S1 – Prodisc®. Přiměřený pooperační průběh, během RHB za permanentní analgezie Tralgit + Apo-Diclo + Panadol s preventivním Apo-Famotidinem 3× ataka migrény, opět úspěšně zaléčená Imigranem.
V březnu 2006 čtyřtýdenní KLL Lázně Bělohrad, procedurálně VII/14. V lázeňském závěru: neurogenní klaudikace 100–200 m, Lassegue 75u oboustranně, podle kineziologického rozboru částečně upravena svalová dysbalance. Kvůli přečerpání JPD iniciováno posudkové šetření, při němž přiznán pro dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav PID – postižení odpovídá v kapitole XV oddílu F položce 3 písm. d) přílohy č. 2 vyhl. 284/1995 Sb., 70% míře poklesu soustavné výdělečné činnosti. V rekomandaci: neschopna jakékoli fyzické zátěže a prací ve vynucených polohách. V červnu 2006 zhoršení lumbalgií, jiné křeče do LDK, než byly předtím.
Spádový neurolog ordinuje Milgama + Muscoril i. m., Recoxa 1× 1. V srpnu 2006 levostranná mastoitida a koincidenčně migréna, zaléčena osvědčeným Imigranem. Průběžně si dochází pro „své“ léky, k Recoxě ordinuji osvědčený Algifen gtt., Apo-Diclo za krytí PPI Lanzul 30 mg 1–0–0 a Apo-Famotidin 20 mg 0–0–1. V prosinci 2006 hrubý blok L páteře, pro vícedenní křeče lýtka LDK a výraznou alteraci chůze hospitalizace na neurologii, kde po NCH konziliu dop. konzervativní léčba: analgetické infuze s hydrokortisonem, Dolmina i. m., Tramal i. m., B12 i. m., Gabapentin, Diclofenac Duo. Na kontrolní MRI bez patrné hernie disku a bez posunu implantátu. Klinicky částečná regrese, zmírnění radikulárních algií L5/S1.
Při propuštění ordinován Gabapentin, Noax, Diclofenac, Myolastan. Bohužel stále zakopává, přetrvává necitlivost LDK, intermitentně křeče v lýtkách, akcentují se migrény. Bederní pás a peroneální pásku pro neefekt prakticky nenosí. V únoru 2007 EMG verifikována zániková radikulopatie L5 vlevo, již v chronickém stadiu. V březnu 2007 zopakována třítýdenní KLL Lázně Bělohrad, procedurálně VI/3. V květnu 2007 při kontrole invalidity změna na ČID (50% míra poklesu pracovní schopnosti), identická pracovní rekomandace.
Průběžně si dochází pro „své“ léky, užívá nyní osvědčený Acylcoffin za krytí PPI Lanzul 30 mg 1–0–0 a Apo-Famotidin 20 mg 0–0–1. Další migrenózní ataka až v září 2007, kdy ordinován triptan Cinie 50 mg. V říjnu nastupuje do nové práce jako obsluha tiskového stroje v tiskárně, práce není v kontradikci s rekomandací ČID. Nyní v posledním čtvrtletí ve stescích dominují spíše migrény, lumbalgie snesitelné v pozadí. Je spokojena s rychlostí nástupu a trvání účinku preparátu Cinie, který je v balení 6× 50 mg bezdoplatkový, chodí si pro opakované Rp. Kvůli dyspepsiím na zkoušku topicky Flector EP náplast nad LS páteř místo navyklých p. o. analgetik Acylcoffin, resp. Diclofenac.
Shrnutí pro praxi
Jedná se o:
1. surgery failed back syndrom, kdy ani 2 NCH intervence nezabránily přechodu úporného invalidizujícího LI syndromu do chronicity,
2. migrenózní cefaleu prokazatelně akcentovanou a) bolestivým multietážovým VAS, b) s ním související „jitřící“ RHB, c) menstruačním cyklem, d) perioperačním stresem, e) zánětem HCD. Stav této relativně ještě velmi mladé pacientky je komplikován a léčebně analgeticky limitován GE refluxem a VCH.
Migréna u této mé pacientky je naštěstí zatím velmi dobře léčitelná triptany v postačující dávce 2,5 mg u zolmitriptanu (Zomig), resp. 50 mg u sumatriptanu (Imigran, Rosemig, Cinie). Vysvětluji si to nejspíše vyšším prahem tolerance bolesti kvůli přidruženému chronickému vertebrogennímu syndromu.
MUDr. Martin Meloun praktický lékař, Pardubice