Klíčová slova
děložní myom * intraarteriální embolizace
Děložní myomy jsou benigní nádory dělohy rostoucí z buněk hladké svaloviny myometria. Jsou obklopené fibrózní tkání, dobře ohraničené, bohatě vaskularizované. Postihují více než 40 % žen fertilního věku. Mezi nejčastější symptomy patří abnormální děložní krvácení, bolesti v pánvi. Mohou být i příčinou sterility. Patofyziologie vzniku je dosud nejasná. Podílí se genetická predispozice a vliv ženských pohlavních hormonů. Ke vzniku myomu vede transformace normálních myocytů v abnormální a jejich klonální expanze vedoucí k signifikantnímu růstu.(1)
Maligní zvrat myomu je velmi vzácný. Klinicky podezřelé jsou rychle rostoucí uzly u starších žen nebo tumory rostoucí i přes medikamentózní léčbu. V těchto případech je embolizace kontraindikována. Epidemiologie myomů koreluje se změnami v produkci pohlavních hormonů během života ženy. Riziko růstu myomu je nižší při vyšší hladině pohlavních hormonů. S tím souvisí, že nižší pravděpodobnost výskytu je u žen, které měly za život jedno nebo více těhotenství, a u žen, které užívají orální kontraceptiva.(2) Myomy se nevyskytují u prepubertálních dívek a symptomatickými se stávají až v produktivním věku.
U žen černé a hispánské rasy byl prokázán až třikrát vyšší výskyt myomů než u žen bílé rasy. Různé studie prokázaly i vliv faktorů životního prostředí a výživy. Nižší incidence myomů se udává u kuřaček a u žen, které mají v jídelníčku více zeleniny; vyšší naopak u žen, které jedí více červeného masa.(3) Během klimakteria dochází ke spontánní involuci myomů u těch žen, které neužívají hormonální substituční léčbu. U žen s hormonální substitucí k přirozené involuci myomů nedochází.
Klinické příznaky
Myomy se klinicky projeví zhruba u 25 % žen v populaci, ale s častějším využíváním moderních zobrazovacích metod se jejich skutečná prevalence jeví výrazně vyšší - až 77 %.(1) Příznaky lze rozdělit do tří hlavních kategorií:
1. Abnormální děložní krvácení - charakteristická je menoragie (prodloužené menstruační krvácení) nebo hypermenorea (abnormálně silné menses). Tyto příznaky vyvolávají typicky uzly lokalizované submukózně nebo intramurálně blíže k dutině děložní.
2. Pánevní bolesti a pocit tlaku v malé pánvi - tyto klinické symptomy souvisí s velikostí myomu a tlakem na okolní struktury. Mezi projevy z tlaku na okolí patří i polakisurie, obstipace, dyspareunie a otoky dolních končetin. Náhlá akutní bolest souvisí většinou s degenerací nebo torzí stopkatého myomu
3. Poruchy reprodukce - myomy mohou zapříčiňovat nebo se spolupodílet na sterilitě (interferují s transportem gamet, nidací a implantací - zvláště při velikosti nad 5 cm a dále při lokalizaci v blízkosti cervixu či tubárního ústí) a opakovaném potrácení. Dále způsobují řadu komplikací v průběhu těhotenství a šestinedělí (předčasný porod, abrupce placenty, peripartální poruchy děložní kontraktility).(4, 5) Lokalizace myomu může být: A) submukózní - myom uložený na vnitřním povrchu dělohy směrem do dutiny děložní, B) subserózní - uložený na zevním povrchu dělohy, C) intramurální - uložený v děložní svalovině, D) pendulující (stopkatý) - prominující do dutiny břišní nebo děložní (intrakavitární myom), E) u objemných myomů, které prominují na oba povrchy dělohy, lze použít označení transmurální. Více než 90 % myomů postihuje děložní tělo, 8 % oblast děložního hrdla a krčku dělohy.
Diferenciální diagnostika
V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit: 1. adenomyózu - přítomnost ektopických endometriálních žláz a stromatu v myometriu, vedoucí k reaktivní hypertrofii buněk hladké svaloviny. Může se vyskytovat i ve formě 2. adenomyomu.(6) Rozlišení oproti adenomyóze umožňuje vyšetření magnetickou rezonancí, solidní adenomyom od myomového uzlu je však obtížné současnými zobrazovacími metodami rozlišit, 3. solidní ovariální tumory, 4. leiomyosarkom - jeho výskyt se udává mezi 1-3 na 1000 leiomyomů.
Intraarteriální embolizace
Sdělení o embolizaci děložních tepen (UAE) pro děložní myomatózu poprvé publikoval Ravina a kol. v roce 1995.(7) Výkon, který měl původně sloužit pouze ke snížení krevní ztráty při hysterektomii, se díky shodě okolností osvědčil i jako samostatná a déletrvající léčba. U nás byla první embolizace z této indikace provedena v roce 1998 ve FN Hradec Králové a v ÚVN Praha.
Indikace
K této léčbě jsou indikovány nemocné se symptomatickým, myomatózním uzlem či uzly. Velmi dobré výsledky jsou především tam, kde je hlavním symptomem menoragie. Dobrou indikací jsou vícečetné myomy a myom či myomy intramurálně uložené. Nadměrná velikost myomu či dělohy není kontraindikací. V případech, kdy dominují klinické obtíže z tlaku na okolní orgány, je odezva na léčbu pomalejší, řádově až několik měsíců. V současnosti je stále častěji využívána také kombinovaná léčba, kdy po embolizaci následuje myomektomie dominantního uzlu.
Kontraindikace
Mezi absolutní patří závažná gynekologická onemocnění (zejména akutní zánět či malignita) nebo vaskulitida. Za relativní považujeme obvyklé kontraindikace k angiografii (poruchy krvácivosti a srážlivosti, renální insuficience a významná přecitlivělost na kontrastní látky). Adenomyóza není dnes považována za kontraindikaci, ale efekt embolizace je většinou dočasný. Věk nemocné patří mezi limitující faktory vzhledem k finanční náročnosti výkonu.
Vyšetření před výkonem
Podrobné gynekologické vyšetření. Zobrazovací metody: UZ malé pánve a dutiny břišní (transabdominální a transvaginální!), dopplerovské vyšetření (vaskularizace myomu, měření průtoku cév myomu a uterinních tepen), MRI - sagitální T1 vážené, axiální T1, sagitální T2, axiální (koronární ) T2, Gd-enhanced FSPGR sagitální(8) (Obr. 1) Tato vyšetření umožní: verifikaci diagnózy, exaktní stanovení počtu, velikosti, lokalizace a vaskularizace uzlů, přítomnost degenerativních změn, kalcifikací či nekróz, diferenciální diagnostiku jiných tumorů či jiných příčin obtíží.
Anatomie pánevních tepen
Znalost podrobné anatomie pánevních tepen a spojek mezi nimi je zásadní pro bezpečné provádění embolizací v této lokalizaci. Vnitřní pánevní tepna (a. hypogastrica) se dělí na přední a zadní oddíl: - zadní oddíl se dělí na a. iliolumbalis, a. sacralis lateralis, a. glutea superior, - přední oddíl se dělí na 3 větve parietální - a. obturatoria, a. glutea inferior, a. pudenda intema, a na 3 větve viscerální - a. vesicalis, a. rectalis, a. uterovaginalis.
A. uterina (Obr. 2) má obvykle typický průběh ve tvaru písmene „U“, kde rozlišíme 4 úseky: 1. descendentní (parietální), 2. transverzální, 3. uterinní oblouk - v tomto úseku odstupují aa. cervicovaginales, 4. marginální - místo odstupu aa. arcuatae.
Typy anastomóz děložních tepen v malé pánvi
Transverzální - s druhostrannou a. uterina. Utero-ovariální - s a. ovarica, 3 typy (viz dále). A. epigastrica inferior (a. ligamentum ovale) - vzácně. Všechny typy anastomóz se mohou podílet na cévním zásobení myomu. Za nejdůležitější jsou považovány anastomózy uteroovariální. Při necílené embolizaci ovaria přes tyto kolaterály může dojít k předčasnému ovariálnímu selhání, které je jednou z možných komplikací endovaskulárního výkonu. Jejich podíl na vaskularizaci výkonu může také významně ovlivnit výsledek embolizace.
Byly popsány tři typy utero-ovariálních anastomóz:(9)
Typ Ia (20 %) A. ovarica anastomozuje s intramurálními větvemi a. uterina před cévním zásobením myomu a podílí se tedy přímo na jeho zásobení. Při nástřiku do a. uterina není přítomen reflux k ovariu. Kolaterály tedy při úvodní angiografii nedetekujeme. Nález je vhodný k embolizaci.
Typ Ib Rovněž tok z a. ovarica směrem k uteru, avšak při předembolizačním nástřiku a. uterina je přítomen reflux s vymýváním směrem k děloze. Závisí někdy i na síle nástřiku. Embolizace je bezpečná.
Typ II (3,9 %) A. ovarica zásobí přímo myom, bez předchozího napojení na a. uterina. Embolizovat lze cestou a. ovaria, ale pouze po důkladném vysvětlení pacientce a jejím informovaném souhlasu vzhledem ke zvýšenému riziku ovariálního poškození.
Typ III (6,6 %) Hlavní část tepenného zásobení ovaria je z uterinní tepny. Tok v tubární artérii jde směrem k ovariu a při nástřiku se kontrastní látka vymývá do ovaria s nabarvením tkáně ovaria (blush). Embolizace nese zvýšené riziko poškození ovaria. Volíme větší velikost částic, u žen plánujících graviditu můžeme od embolizace upustit. V případě technické schůdnosti lze provést projektivní embolizaci spirálkami.
Cévní zásobení myomu může mít podobu: A. periferní hypervaskularizace, B. difúzní hypervaskularizace, C. lokalizované hypervaskularizace.
Technika provedení výkonu
Výkon je prováděn v místním znecitlivění pod clonou antibiotik. Před výkonem zavedeme nemocné do močového měchýře Foleyův katétr k vyloučení rušivé náplně kontrastní látkou vylučovanou ledvinami do měchýře. Z pravého třísla punktujeme a. femoralis communis přes 5F sheath (Cordis Endovascular Systems). Přes bifurkaci provedeme selektivní katetrizaci vnitřní pánevní tepny na straně levé. K selektivní katetrizaci používáme RUC 5F katétr (William Cook Europe) nebo DAV katétr či Cobra katétr 5F (William Cook Europe).
Odstup a. uterina zobrazíme v šikmé projekci, ve většině případů a. uterina l. sin. v levé přední šikmé 25°. Po selektivní katetrizaci a. uterina zavádíme koaxiálně mikrokatétr o vnitřním průměru lumina 0,021 palce (Progreat, Terumo Europe, N. V.) po vodiči 0,018 palec (Terumo Europe, N. V.) a vodícím katétrem se „vracíme“ mimo děložní tepnu tak, aby v jejím luminu zůstal pouze mikrokatétr a embolizace byla provedena s co nejmenším omezením toku (tzv. „free flow embolization“). Konec mikrokatétru umístíme do ohybu a. uterina (distální část 3. úseku tepny), za odstup cerviko-vaginálních tepének.
V této pozici potom nástřikem hodnotíme přítomnost utero-ovariálních anastomóz a vaskularizaci myomu (Obr. 3). Embolizujeme nevstřebatelnými částicemi, jejichž velikost volíme podle jejich typu, lokalizace konce katétru a stavu anastomóz v rozmezí 500-1200 m. Embolizaci považujeme za dokončenou při stáze nebo zpomalení toku v kmeni a. uterina bez náplně vaskularizace myomu. Důležitou podmínkou je zachování perfúze cerviko-vaginálními tepénkami.
Po dokončení levostranné embolizace sondujeme stranu pravou. Katétr RUC má preformovanou smyčku, kterou necháváme v břišní aortě a raménkem katetrizujeme vnitřní pánevní a uterinní tepnu. Při použití jiného typu katétru vytváříme tzv. Waltmanovu smyčku v břišní aortě tak, abychom docílili podobného tvaru. Pravostrannou a. uterina zobrazíme v pravé přední šikmé projekci (se sklonem 25°) a dále je postup obdobný jako na straně levé.
Embolizační materiál
K embolizaci používáme nevstřebatelný materiál. V roce 1972 se začaly k embolizacím používat částice polyvinylalkoholu PVA). Na trhu jsou dostupné výrobky několika firem, u nás jsou nejčastěji používány částice Contour (Boston Scientific Corp.). PVA částice jsou k uterinním embolizacím na některých pracovištích používány dosud. Jedná se o nepravidelné částice, v rámci určitého rozmezí velikosti, dodávané ve formě prášku. Jejich nevýhodou je shlukování jak v tepně, tak v katétru, které vede k extenzívnímu uzávěru tepny na všech úrovních simultánně, nezávisle na ředění a rychlosti aplikace, a tím i k signifikantně vyššímu riziku rozsáhlé nekrózy dělohy.(10)
Proto je tento typ částic stále více nahrazován kalibrovanými částicemi přesné velikosti, okrouhlého tvaru a hydrofilního povrchu, které lze různou měrou komprimovat. Z těchto částic se jako první v roce 1994 objevily trisakrylželatinové mikrosféry (Embospheres Biospheres Medical). Tyto částice jsou stlačitelné o zhruba 30 % svého průměru a v cévě se opět vrací do okrouhlého tvaru, takže jsou velmi snadno aplikovatelné i ve větších velikostech menším luminem mikrokatétru. Používáme velikosti od 500 m výše.
V roce 2003 se objevily na našem trhu kalibrované, hydrofilní PVA částice (Contour CE, Boston Scientific Corp., BeadBlock, Terumo, Europe, N. V.). Tyto částice jsou komprimovatelné až o 80 % svého objemu a zůstávají zčásti komprimované i uvnitř cév. V několika minutách od aplikace dochází k jejich redistribuci, takže vyžadují jiné zacházení než dosud používané částice. Při použití těchto částic je také častější shlukování v katétru. Embolizace kalibrovanými PVA částicemi se provádí do zástavy toku.
Možné příčiny selhání embolizace
Selhání technického rázu. Je většinou dáno neschopností nasondovat obě aa. uterinae pro jejich ostrý odstup (častější vpravo). Výkon je možné opakovat v časovém odstupu z druhého třísla.(9, 11)
Cévní spazmy. Děložní tepny mají velkou tendenci ke spazmům, které jsou rezistentní na medikamentózní terapii, proto se doporučuje počkat nebo výkon dokončit v dalším sezení v časovém odstupu přibližně 3 týdny.(9, 11)
Atypické cévní zásobení myomu. Jak již bylo uvedeno výše, může být myom zásobený z a. ovarica (Obr. 5) nebo také (raritně) z a. epigastrica inferior odstupující z a. iliaca ext. V případě, že podíl atypického zásobení je tak významný, že úspěšný výkon by vyžadoval i embolizaci tohoto přítoku, doporučuje se tento přítok v prvním sezení neembolizovat, ale počkat, jaký bude klinický efekt původního (limitovaného) výkonu. V případě jeho nedostatečnosti embolizujeme pouze po důkladném informovaném souhlasu nemocné, poučené o zvýšeném riziku předčasného ovariálního selhání a spíše u pacientek v blízkosti menopauzy.
Předčasné ukončení embolizace. Kromě nedostatečné erudice intervenčního radiologa v dané problematice může být podmíněno i nakupením embolizačních částic a jejich následnou redistribucí.
Jiná než intramurální lokalizace myomu, adenomyóza či adenomyom, tedy chybná indikace.
Postembolizační syndrom a jeho léčba
Výkon je ve 100 % případů doprovázen různým stupněm postembolizačního syndromu. Projevuje se mírnou leukocytózou a elevací ostatních laboratorních známek zánětu, někdy zvýšenou teplotou a hlavně bolestmi. Ischemické bolesti lze tlumit medikamentózně a trvají většinou méně než 24 hodin. Začínají již během výkonu, a to ve chvíli, kdy je dokončována embolizace druhé uterinní tepny. V našich podmínkách se stále častěji používá epidurální anestézie a výkon je prováděn za přítomnosti anesteziologa.
Jinou variantou je intravenózní analgosedace. Nemocné jsou premedikovány ketoprofenem (Ketobene supp.) a během výkonu, který je prováděn bez přítomnosti anesteziologa, podáváme fentanyl 1-2 mg i. v. (Fentanyl Nanesen inj.) a při nevolnosti Torecan 1 amp. i. v. (Torecan inj.). V dalším průběhu tlumíme obtíže, s ohledem na míru obtíží a postoj informované pacientky, běžnými analgetiky (nesteroidní antirevmatika, antipyretika apod.) nebo pomocí opiátů (nutnost monitorování vitálních funkcí na intenzívním či intermediálním lůžku).
Ve světě jsou standardně při výkonu přítomni anesteziologové, kteří dnes používají nejčastěji dva způsoby tlumení postokluzních bolestí: * Analgezie kontrolovaná pacientem (tzv. PCA - patient control anesthesia). Jejím principem je použití mikroprocesorem kontrolované injekční pumpy (s předem nastaveným limitem dávky), kterou je podáván morfin dle potřeby pacientky. Dávkování morfinu pomocí PCA je nejčastěji bolus 1 mg s periodou nastavenou na 5 min. Před výkonem zajištěným PCA bývá používán ketoprofen 100 mg i. v. a setronová antiemetika. Po výkonu je nutná monitorace krevního tlaku a tepové frekvence, saturace O2 a EKG po dobu užívání PCA (24 h). Morfin lze i dále kombinovat s parenterálním podáním nesteroidních antirevmatik a antiemetik. * Neuroaxiální (epidurální) analgezie.(12)
Komplikace
Komplikace UAE dělíme podle klasifikace Society of Interventional Radiology (SIR)(12) na:
Nezávažné komplikace A) Nevyžadující léčbu, bez konsekvencí. B) Nominální léčba, bez konsekvencí, zahrnuje i případy prodloužení hospitalizace o 24 hodin pro observaci.
Závažné komplikaceC) Vyžadující léčbu, prodloužení hospitalizace do 48 hodin. D) Vyžadující zásadní léčbu, neplánované rozšíření úrovně péče, prolongovaná hospitalizace nad 48 hodin. E) S trvalými následky. F) Mající za následek úmrtí nemocného.
V případě endovaskulární léčby děložních myomů se může jednat o tyto komplikace: Komplikace angiografie - obecně stejné jako u ostatních vaskulárních intervencí, např. hematom v třísle. Pánevní infekce - ischemizovaná děloha je za těžko předvídatelných okolností náchylná k infekci. Hrozí pak vznik abscesu dělohy (uvnitř myomu), pyometritida, myometritida, pelveoperitonitida až sepse, tedy komplikace, jejichž krajním řešením je urgentní hysterektomie (incidence 6,2/1000 embolizací - častěji pro infekci než nekrózu).
Průměrný odstup příznaků pánevního zánětu od embolizace je 3,75 měsíce. V literatuře jsou popsána 2 úmrtí z této příčiny. Opakovaně byly publikovány i transcervikální expulze myomu a i tyto příhody je nutno počítat mezi možné komplikace.(13, 14) Ischemický fenomén (necílená embolizace): 1. Cervikovaginální - embolizace cervikovaginálních větviček a. uterina vede k sexuálním dysfunkcím.(15) Prevencí je precizní umístění konce mikrokatétru až za jejich odstupem a limitovaná embolizace.
2. Amenorea a předčasné ovariální selhání - může být dáno atrofizací endometria (při necílené embolizaci) nebo embolizací ovarií v případě, že je ovarium zásobené z děložní tepny nebo jsou-li embolizována ovaria cestou utero-ovariálních anastomóz. V literatuře je uváděn výskyt těchto závažných komplikací v rozpětí od 2 do 15 %.(16) K poškození ovarií může dojít i radiační zátěží. Většina žen má po UAE obnovenou menstruaci spontánně 1-3 měsíce po výkonu.
O předčasném ovariálním selhání mluvíme, dojde-li k výpadku menstruace a dalším klimakterickým symptomům (návaly, pocení, suchost poševní sliznice aj.) při typických hladinách gonadotropinů (FSH nad 30 IU/l, LH nad 25 IU/l) a estradiolu pod 20 pg/ml. Tato komplikace je častější u žen vyššího středního věku (premenopauzálních), kdy je již primárně nižší ovariální rezerva. U těchto žen používáme raději větší částice (nad 500 m) a opět limitovanou embolizaci.(2)
Poškození z ozáření. Odhadovaná průměrná dávka absorbovaná ovarii je 22,34 cGy (6,91-69,04 cGy) a průměrný čas skiaskopie 21,89 min (10,5-52,5 min).(9, 12, 14) Dávku záření limitujeme použitím pulsní skiaskopie, limitací šikmých projekcí a omezením použití zvětšení (zoom). Výrazně je délka skiaskopie ovlivněna zkušeností operatéra.(9) Nežádoucí reakce na léky.
Plicní embolie. Míra rizika tromboembolických komplikací po UAE dosud není zcela objasněna. Komplikace mohou být způsobeny kompresí a trombózou hlubokých pánevních žil, zejména při kombinaci s hypohydratací a pomalou mobilizací pacientky. Riziko je dále potencováno užíváním kontraceptiv, zejména při současném trombofilním stavu ženy (např. Leidenské mutaci či antifosfolipidovém syndromu). Dosud byla popsána dvě úmrtí na plicní embolii po UAE, nicméně rutinní miniheparinizace v období výkonu dosud není běžně užívána.
Dosud byla ve světě zaznamenána 4 úmrtí (0,1/1000 výkonů; 2krát pánevní infekce, 2krát plicní embolie) a 1 % hysterektomií pro infekt (3/400), 7 % definitivních výpadků menses (26/400) - při průměrném věku této skupiny 48,4 roku (u žen pod 42 let pouze ve 2 %) a 6 % chronických vaginálních výtoků (15/400).(17)
Prevencí těchto komplikací je pečlivé předembolizační vyšetření se zvláštním důrazem na lokalizaci myomu (nevhodnost submukózních a subserózních myomů k embolizaci). Dalšími důležitými kroky před UAE jsou: A) odstranění nitroděložního tělíska (IUD) - samo může být příčinou bolestivých či krvácivých symptomů, B) vyloučení chronické pánevní infekce, vyloučení komorbidity (hydrosalpingitida, chronická salpingitida, endometritida), C) zvážení indikace výkonu u imunosuprimovaných žen (vyšší riziko infekčních komplikací).
Antimikrobiální profylaxe (většinou 1 dávka širokospektrého antibiotika) je obecně užívaná, ale její význam dosud nebyl jednoznačně ověřen. Při podezření na zánětlivou komplikaci bez otálení indikujeme gynekologické vyšetření, vaginální ultrazvuk, případně MRI, a doplníme mikrobiologická vyšetření (hemokultura, stěry z pochvy a hrdla děložního, kultivace moči). Při potvrzení diagnózy pacientku hospitalizujeme, a to nejlépe na takovém gynekologickém pracovišti, které je orientováno v problematice UAE a je schopno adekvátně řešit případné komplikace.
Léčba spočívá v podávání antibiotik (většinou zahajujeme parenterálně kombinací antibiotik pokrývajících celé spektrum možných patogenů, včetně anaerobních kmenů - nejlépe po konzultaci s místním antibiotickým centrem; dále pak cíleně dle výsledků bakteriologických vyšetření), monitorování klinického stavu a laboratorních výsledků (dynamika markerů zánětu a zobrazovacích vyšetření), celkové podpůrné léčbě a především ve včasném chirurgickém zákroku (myomektomie nebo hysterektomie - dle nálezu). Periprocedurální prevencí zánětlivých komplikací je užití větších embolizačních částic a limitovaná embolizace.(15)
Cena výkonu
Ve prospěch embolizační léčby hovoří zahraniční (americké a kanadské) studie srovnávající náklady na UAE a chirurgickou léčbu: 5,371 USD na embolizaci versus 7,405 USD na abdominální hysterektomii - rozdíl 27 % (18,19), resp. 6,916 USD na UAE versus 7,847 USD na hysterektomii.(20) Ve studii kanadských autorů byly náklady na UAE 1,007 kanadských dolarů, na abdominální hysterektomii 1,933 kanadských dolarů, 1,782 kanadských dolarů na abdominální myomektomii a 1,515 kanadských dolarů na vaginální hysterektomii.(21)
Srovnání z evropských pracovišť mohou být poněkud odlišná. V ČR nejsou tato čísla dosud aplikovatelná a při současném bodovém ohodnocení zdravotní péče jsou náklady na UAE (vzhledem k relativně vysokým cenám embolizačního materiálu a dalšího instrumentária ve vztahu k nízkému ocenění profesní práce) zatím vyšší než na léčbu chirurgickou.
Výsledky
Efekt embolizační léčby je výrazný tam, kde v symptomech dominuje menoragie (83-84 %), dysmenorea (77-79 %) a polakisurie (86 %). Průměrná redukce objemu myomu a dělohy je kolem 35-42 %(4, 5) a ústup obtíží daných objemem tumoru (tzv. „bulky symptoms“) má delší latenci než po hysterektomii. Procento žen spokojených s efektem léčby se udává kolem 91 %.(9, 11, 16) Procento recidiv myomu(ů) po úspěšné embolizaci v intervalu 30 měsíců se udává okolo 10 %.(22, 23) (Obr. 4)
Ve spolupráci s Gynekologicko-porodnickou klinikou VFN a 1. LF UK v Praze, s Gynekologickým oddělením ÚVN a dalšími gynekologickými pracovišti jsme od roku 2003 provedli embolizaci děložních tepen pro myom u 182 nemocných. Ústup symptomů zaznamenalo 89,5 % nemocných. Stále častěji využíváme kombinace léčby, kdy po předchozí embolizaci gynekolog provede (většinou laparoskopickou) myomektomii dominantního uzle a ponechání menších myomů léčených pouze embolizací.
V současné době probíhají (ve spolupráci Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK a RDG oddělení ÚVN v Praze) dvě prospektivní klinické studie zaměřené na dlouhodobé výsledky léčby myomů. 1. Studie F (Fibroids - Fertility, randomizovaná studie u žen do 40 let věku plánujících těhotenství) porovnávající klinické a reprodukční výsledky UAE a myomektomie. 2. Studie E (Embolizace), zaměřená na predikci selhání a komplikací UAE.(23, 24) Dosavadní výsledky studie F ukazují, že u žen plánujících graviditu je myomektomie metodou volby, embolizaci lze použít pouze ve vybraných případech.(24)
Další současné možnosti léčby
Myomy, které jsou asymptomatické a ne příliš objemné či rychle rostoucí, většinou pouze sledujeme. U symptomatických myomů jsou současné možnosti léčby následující:
1. Konzervativní terapie (medikamentózní) - mnoho algoritmů léčby abnormálního krvácení při myomatózní děloze volí jako první možnost orální kontraceptiva nebo léčbu gestageny, často v kombinaci s podáváním hemostyptik a Ascorutinu. Tato léčba je v mnoha případech neúčinná a často končí opakovanou nutností kyretáže pro silnou metroragii. Další možnou farmakologickou léčbou je podávání agonistů GnRH.
Tato léčba bývá efektivní a vede k signifikantní redukci velikosti myomu (o 36-65 %).(1) Současně však navozuje amenoreu (dočasná farmakologická kastrace) a těžký hypoestrinismus s léčbou spojený vede k osteoporóze. Navíc její efekt je patrný pouze během podávání, a tedy dočasný. Proto se dnes agonistů GnRH používá jako „předléčby“ před operací, především pro prokázaný příznivý vliv na snížení krevních ztrát při zákroku.
2. Chirurgická léčba - můžeme ji dělit na léčbu radikální (hysterektomii) a na metody zachovávající dělohu.
Hysterektomie byla dlouho hlavním způsobem léčby, eliminujícím jak příznaky, tak možnost recidivy myomů. Je dosud vhodná pro mnoho žen, které neplánují těhotenství. V posledních letech je operace prováděna ve velké většině případů pomocí méně invazívních přístupů než transabdominálně (vaginálně, laparoskopicky a vaginálně, případně pouze laparoskopicky).
Pro ženy, které ještě plánují těhotenství nebo si přejí zachovat dělohu z jiných důvodů, jsou k dispozici tyto metody: Myomektomie (exstirpace myomu) je výkon poměrně snadný při submukózním či subserózním uložení nevelkého uzlu a většinou k ní lze přistupovat endoskopicky (pomocí hysteroskopie či laparoskopie). Při intramurálním uložení myomu a při současné prominenci tumoru do dutiny jde o výkon rozsáhlejší, kdy je velmi důležitá exaktní sutura defektu po myomektomii.
Lze ji provádět otevřenou cestou - abdominálně nebo laparoskopicky, případně kombinací obou metod (laparoskopicky asistovaná myomektomie). Volba přístupu záleží na mnoha faktorech, mimo jiné na možnostech pracoviště a erudici operatéra. Nevýhodou enukleace myomů je riziko recidiv myomů, udává se až 50 % za 5 let. Novými, dosud poměrně kontroverzními alternativami myomektomie jsou laparoskopická myolýza či laparoskopická bipolární koagulace děložních cév (tzv. LBCUV).
Velmi nadějnou metodou pro vybrané ženy je laparoskopická disekce uterinních tepen pomocí harmonického skalpelu (tzv. LDUV).(25, 26) Při srovnání chirurgických metod léčby (abdominální hysterektomie, resp. abdominální myomektomie) a UAE je u embolizace výraznější efekt na krvácení (92 % versus 64 %), nižší procento komplikací (11 % versus 25 %), menší krevní ztráty, absence celkové anestézie, kratší hospitalizace a kratší pracovní neschopnost.(27, 28) U chirurgických postupů je nižší riziko septických komplikací a ovariálního selhání a možnost histologického vyšetření myomu.
MUDr. Jana Mašková, Ústřední vojenská nemocnice, Praha, Radiologické odděleníe-mail: jana.maskova@uvn.cz
Literatura
1. STEWART, EA. Uterine fibroids. Lancet, 2001, 357, p. 293-298.
2. CHIAFFARINO, F., PARAZUINI, F., La VECCHIA, C., et al. Use of oral contraceptives and uterine fibroid: results from a case-control study. Br J Obstet Gynecol, 1999, 106, p. 857-860.
3. PARAZZINI, F., NEGRI, E., La VECCHIA, C., et al. Uterine myomas and smoking: results from an Italian study. J Reprod Med, 1996, 41, p. 316-320.
4. MÁRA, M., FUČÍKOVÁ, Z., MAŠATA, M., MAŠKOVÁ, J., KUŽEL, D., ŽIVNÝ, J. Management děložních myomů u žen ve fertilním věku. Čes Gynek, 2003, 68, s. 30-36.
5. MÁRA, M., ŘEŽÁBEK, K., ŽIVNÝ, J. Děložní myom a poruchy plodnosti. Mod Gyn Porod, 2002, 11, s. 614-620.
6. JHA, RC., TAKAHOMA, J., IMAOKA, I., et al. Adenomyosis: MRI of the uterus treated with uterine artery embolization. Am J Roentgenol, 2003, 181, p. 851-856.
7. RAVINA, JH., HERBRETEAU, D., CIARU-VIGNERON, N., et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet, 1995, 346, p. 671-672.
8. PRON, G., BENNET, J., COMMON, A., et al. The Ontario uterine fibroid embolization trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. Fertility Sterility, 2003, 79, p. 120-127.
9. RAZAVI, MK., WOLANSKE, KA., HWANG, GL., et al. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observation in uterine fibroid embolization. Radiology, 2002, 224, p. 707-712.
10. PELAGE, JP., LAURENT, A., WASSEF, M., et al. Uterine artery embolization in sheep: Comparison of acute effects with polyvinyl alcohol particles and calibrated microspheres. Radiology, 2002, 224, p. 436-445.
11. PRON, G., BENNET, J., COMMON, A., et al. Technical result and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: The Ontario uterine fibroid embolization trial. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14, p. 545-554.
12. PELAGE, JP., Le DREF, O., BEREGI, JP., et al. Limited uterine artery embolization with trisacryl gelatin microspheres for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14, p. 15-20.
13. ABBARA, S., SPIES, JB., SCIALLI, AR., et al. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization for leiomyomata. J BASF Interv Radiol, 1999, 10, p. 409-411.
14. BERKOWITZ, R., HUTCHINS, F., WORTHINGTON-KIRCH, R. Vaginal expulsion of submucosal fibroid after uterine artery embolization. A report of three cases. J Reprod Med, 1999, 44, p. 373-376.
15. ALEXANDER, C., LAI, BS., SCOTT, C., et al. Sexual dysfunction after uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol, 2000, 11, p. 753-758.
16. WALKER, WJ., PELAGE, JP. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up. BJOG, 2002, 109, p. 1262-1272.
17. SPIES, JB., SPECTOR, A., ANTOINETTE, RR., et al. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas. J Ob Gynecol, 2002, 100, p. 873-880.
18. NIKOLIC, B., SPIES, JB., CAMPBELL, L., et al. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12, p. 39-44.
19. NIKOLIC, B., SPIES, JB., ABBARA, S., et al. Ovarian Artery supply of uterine fibroids as a cause of treatment failure after uterine artery embolization: a case report. J BASF Interv Radiol, 1999, 10, p. 1167-1170.
20. BEINFELD, MT., BOSCH, JL., ISAACSON, KB., GAZELLE GS. Cost-effectiveness of uterine artery embolization and hysterectomy for uterine fibroids. Radiology, 2004, 230, p. 207-2013.
21. Al FOZAN, H., DUFORT, J., KAPLOW, M., et al. Cost analysis of myomectomy, hysterectomy, and uterine artery embolization. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187, p. 1401-1404.
22. MARRET, H., ALONSO, AM., COTTIER, JP., et al. Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14, p. 1395-1399.
23. MÁRA, M., MAŠKOVÁ, J., FUČÍKOVÁ, Z., et al. Remarks on embolization of uterine fibroids. Česká gynekologie, 2007, 33, č. 3, s. 316-324.
24. MÁRA, M., MAŠKOVÁ, J., FUČÍKOVÁ, Z. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing sterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol, 2007,18-Epub ahead of print.
25. HOLUB, Z., MÁRA, M., EIM, J. Laparoscopic uterine Artury occlusion versus uterine artery embolization. Int J Gynaecol Obstet, 2007, 96, No. 1, s. 44-45.
26. HOLUB, Z., LUKAC, J., KLIMENT, L., URBANEK, S. Short term results from laparoscopic dissection of uterine vessels in women with symptomatic fibroids. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 110, s. 94-98.
27. PINTO, I., CHIMENO, P., ROMO, A., et al. Uterine fibroids: Uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment - a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology, 2003, 226, p. 425-431.
28. BRODER, MS., GOODWIN, S., CHEN, G., et al. Comparison of long-term outcomes of myomectomy and uterine artery embolization. Obstet Gynecol, 2002, 100, p. 864-868.