Klientka je ležící, imobilní, vzhledem k vysoké amputaci závislá na péči druhé osoby. Při přijetí nebyla v dobrém psychickém stavu - bydlela se synem a byla na jeho péči zvyklá. Levá dolní končetina jevila známky dalších orgánových komplikací, a proto klientka podstoupila v březnu 2004 operaci, kdy byla provedena vysoká amputace této končetiny.
30. 3. 04 - 1. den
Do domova byla přeložena z chirurgie s dekubitem III. stupně na sakru, velikosti v průměru 3 cm a se zaschlou hnisavou krustou na pahýlu LDK, pod kterou rána mokvá. Po dohodě s lékařem jsme na urychlení hojení dekubitu přikládaly SpofaGel 1krát denně. Je určen pro léčbu proleženin, bércových vředů, diabetických defektů. Pahýl jsme koupali 3krát denně ve slabém roztoku hypermanganu.
Klientce byla přidělena antidekubitní matrace zn. Clinicare. Pro vysoké riziko vzniku proleženin, které jsem určila podle stupnice Nortonové, byla po dvou hodinách polohována a často zavodňována. V té době byla klientka více plačtivá, lítostivá, apatická, navíc si musela zvykat na aplikaci inzulinu.
6. 4. 04 - 8. den
Spodina dekubitu jen o něco méně povleklá, dekubit se prakticky nemění, velikost v průměru 3 cm přetrvává, přiložen TenderWet 24 duo, průměr 5,5 cm. U pahýlu pokračováno 3krát denně v koupelích hypermanganem. Rána stále mokvá.
16. 4. 04 - 18. den
Po kontrolách glykémií dochází ke stabilizaci diabetu, klientka převedena pouze na dietu.
19. 4. 04 - 22. den
Rána vyčištěna, nesecernuje, rána zřetelně granuluje, na okrajích viditelná epitelizace. Přiložen Hydrocoll sacral, který je měněn podle množství exsudátu po 3 až 4 dnech. U pahýlu stále provádíme koupele v hypermanganu, z rány odstraněna krusta s hnisavým sekretem, jizva se začíná stahovat. Klientka jako podpůrnou léčbu dostává doplněk stravy Nutridrink k popíjení (10 dnů.) Je polohována, zavodňována a psychický stav klientky se zlepšuje.
12. 5. 04 - 46. den
Sakrum zhojeno, promazáváno kožním ochranným krémem Menalind. Pokračováno v převazech a koupelích pahýlu v hypermanganu, 1krát denně. Klientka je vysazována k jídlu, na invalidním vozíku navštěvuje různé aktivity a opět jezdí každý víkend se syny domů. Pahýl levé dolní končetiny zhojen 67. den po návratu z nemocnice.
9. 8. 04 - zhruba za 2 měsíce se u klientky objevuje plenková dermatitida na vnitřní straně stehen a v gluteální krajině. Nereaguje na kožní ochranný krém, který obsahuje zinek, proto byla vyšetřena kožní lékařkou. Klientka byla 2krát denně omývána roztokem řepíku, ráno a v poledne byla aplikována zinková pasta s olejem, na noc pasta Pevaryl. Navrhly jsme změnu inkontinentních pomůcek Abri Form za Molicare Medium, které jsou inovovány.
Tyto plenkové kalhotky mají prodyšný netkaný materiál, který umožňuje proudění vzduchu k pokožce, napomáhá snižovat teplotu těla a omezuje vznik potu. Speciální savé jádro s rozváděcí vrstvou Dry Plus Vlies přijímá moč rychle a bezpečně a udržuje pokožku suchou. Rodina si přála výměnu inkontinentních pomůcek častěji - po dvou hodinách. I když byla rodina upozorněna, že takto předepsané pomůcky na dva měsíce stačit nebudou, souhlasila s tím, že si je budou dokupovat. U klientky se plenková dermatitida do jednoho měsíce zhojila.
14. 11. 2004 - u téže klientky zjištěn na sakru dekubit II. stupně o velikosti 2 x 1,5 cm. Rána suchá, nesecernující, spodina čistá. Na ránu přiložen Hydrocoll.
Dekubit zhojen po 12 dnech léčby. Klientce byla poskytována maximální péče jak v oblasti hygieny - polohování, vysazování, dostatečný přísun tekutin a doplňková výživa Nutridrink, ale také psychologická péče ve spolupráci s rodinou. Podařilo se nám zhojit jak pahýl po amputaci, tak 2krát dekubit v poměrně krátké době.
KAZUISTIKA 2
Tuto kazuistiku jsem prováděla u 91leté klientky M. M., váha 81 kg. Do našeho domova nastoupila začátkem roku 2005 s těmito diagnózami: varikózní komplex dolních končetin bilat., ateroskleróza, coxarthrosis et gonarthrosis bilat. gravis. Klientka má chronickou žilní insufi cienci dolních končetin - na levém bérci chronická ulcerace (o velikosti 8 x 5 cm a hloubce 5 mm) s dlouhotrvající soustavnou léčbou. Spodina rány je žlutě povleklá, zapáchající, tvar rány nepravidelný, sekrece krvavě serózní, profúzní, okraje rány povlovné a macerující, v okolí hemosiderinová pigmentace kůže. Převážně leží a pouze si dojde do jídelny ke stolu. Nedoslýchá, komunikuje převážně německy, je sice závislá na péči druhé osoby, ale je klidná a v psychické pohodě i dobře orientovaná.
Na kožním oddělení jí aplikovali do vředu Framykoin pulvis, na vysušení genciánovou violeť, do okolí roztok Rivanolu. Později klientku navštěvovala doma sestra z agentury domácí péče, střídavě jí přikládali obklady fyziologického roztoku a do rány Ialugenu ung. Do okolí střídali Flucinar ung. s Excipialem. Stav se vždy o málo zlepšil a posléze došlo k progresi. Ve stejné léčbě pokračováno i v našem domově.
20. 1. 05 - 1. den
Rána je ve fázi čištění, místy žlutavě povleklá, okraje rány povlovné, okolí zarudlé a šupinaté. Po domluvě s lékařem jsme vyzkoušely TenderWet 24 - 10 x 10 cm. Na čištění okolí a šupin jsme použily olej a do okolí rány na její zklidnění kožní ochranný krém Menalind se zinkovou pastou. Provedena bandáž krátkotažným obinadlem Idealfl ex.
31. 1. 05 - 12. den
Přiložen TenderWet 24 o velikosti 10 x 10 cm, rána o stejné velikosti, spodina rány se čistí, zápach vymizel, místy počínající granulace, sekrece mírná, okolí bez šupin, mírně zarudlé.
1. 2. 05 - 13. den
Rána čistá, granulace patrná na větší ploše vředu. Přiložen Hydrocoll thin, krytí, prováděna bandáž krátkotažným obinadlem.
8. 2. 05 - 20. den
Hydrocoll měněn po třech dnech, spodina rány granuluje, od okrajů počínající epitelizace. Okolí rány je zarudlé a macerované.
18. 2. 05 - 30. den
Opět návrat k TenderWetu 24 o velikosti 7,5 x 7,5 cm, v okolí rány mírné petechie, macerace okolí, rána zmenšena na 7,5 x 4,5 cm. Do jejího okolí opět aplikován kožní ochranný krém a prováděna elastická bandáž.
24. 2. 05 - 36. den
Spodina rány mírně krvácí, rána granuluje, okolí a celá levá dolní končetina lesklá, oteklá a zarudlá až ke koleni. Podle ordinace lékaře pokračováno v léčbě TenderWetem 24.
8. 3. 05 - 48. den
Okolí rány je stále mírně zarudlé, spodina rány místy povleklá, převažuje granulace. Přiložen Grassolind, který lékař předepsal klientce na poukaz a schválil revizní lékař pojišťovny. Než jsme pomůcku získali, byl na ránu přiložen Atrauman (zhruba na 5 dní), ten byl měněn 1krát denně.
14. 3. 05 - 54. den (viz obr. 1)
Na spodině vředu se místy objevuje žlutavý povlak, velmi slabá hnisavá sekrece, po konzultaci s odbornou poradkyní firmy Hartmann-Rico doporučen Atrauman AG.
21. 3. 05 - 61. den
Po sedmi dnech Atrauman AG vyměněn, okolí rány čisté a klidné. Spodina vředu místy čistá, sekrece krvavě serózní.
31. 3. 05 - 71. den (viz obr. 2)
Horní část rány stále slabě krvácí, rána je čistá, bez hnisavých ložisek, ve spodní části klidná, bez sekrece a zápachu. Okolí rány klidné, velikost 7,5 x 4 cm. Na okrajích rány zaschlé žlutavé stroupky, které je nutné očistit olejem.
8. 4. 05 - 79. den
Okraje rány epitelizují, rána čistá s ostrůvky granulací, okolí klidné.
18. 4. 05 - 89. den
Výměna Atraumanu AG - opět hnisavý, žlutý, zapáchající sekret z rány, okolí klidné. Kontrola lékařem, Atrauman AG zrušen, pokračováno v léčbě Panthenolem foam, na noc překrýt krytím, přes den ponechat volně bez krytí.
26. 4. 05 - 97. den
Velikost defektu 6 x 3 cm, spodina místy žlutě povleklá, zapáchající žlutá sekrece, okolí klidné. Defekt se sice zmenšuje, ale spodina rány se stále mění. Za 100 dnů léčby se nám ji nepodařilo uzavřít. Ale dosáhly jsme alespoň zmenšení defektu o 2 cm na každé straně. Budeme muset být trpělivé nejen my, ale především klientka. Vzhledem k tomu, že se klientka léčí již tak dlouho, nevíme, zda se nám její defekt podaří zcela zahojit.
SOUHRN
V jednotlivých kazuistikách tří klientek DD Bystřany autorky představují možnosti a způsoby vedení prevence dekubitů. Zdravotní stav klientek a riziko dekubitů jsou dokumentovány podle stupnice Nortonové. Autorky shrnují, že základem úspěchu je pravidelné polohování, hygiena a péče o pokožku, úprava a čistota lůžka. Vhodné je přidělení pasivní antidekubitní matrace.
SUMMARY
In three case studies of patients from nursing home (DD Bystrany the authors present possible methods of pressure ulcer prevention. The health care status and risk factors are documented using Norton Scale. The authors summarize that regular positioning and turning, good hygiene and skin care as well as dry and clean bed are necessary for ulcer prevention. Passive antipressure mattress is helpful.
O autorovi: Ivana Jarolímková Domov důchodců, Bystřany