Etiológia, klinický obraz a komplikácie
Etiológia: Ochorenie je spôsobené hemofilovou infekciou (Haemophylus influenzae typ B) ale bo streptokokmi (Streptococcus pyogenes). Epiglotitída postihuje hrtanovú príchlopku. Toto akútne ochorenie s veľmi rýchlou progresiou si vyžaduje hospitalizáciu dieťaťa na JIS/OAIM s možnosťou uskutočnenia intubácie, prípadne tracheostómie. Priebeh ochorenia môže byť taký rýchly, že sa obštrukcia dýchacích ciest s prejavmi dusenia môže dostaviť už za dve až päť hodín od začiatku asymptomatickej fázy.
Klinický obraz: Charakteristický je anxiózny toxický vzhľad dieťaťa, ktoré zaujíma vynútenú polohu posediačky s miernym predklonom a ľahko zaklonenou hlavou s pootvorenými ústami, z ktorých vytekajú sliny. U malých detí sa objavuje hyperpyrexia, u väčších detí sú v popredí bolesti hrdla, dysfágia (porucha prehĺtania), slinenie, inspiračný stridor, zachrípnutý hlas, opuchnutý krk, nepokoj. U menších detí býva pri hyperpyrexii prítomný meningizmus. Pri progresii ochorenia sa dostavujú príznaky respiračného zlyhávania. Dôležitý je fakt, že vyšetrenie ústnej dutiny pomocou ústnej lopatky môže viesť k náhlej a komplexnej obštrukcii dýchacích ciest s príznakmi dusenia. Preto je toto vyšetrenie kontraindikované!
Komplikácie: pneumotorax, pneumomediastínum, pneumónia, sepsa, pľúcny edém, sufokácia a zastavenie dýchania a srdca.
Diferenciálna diagnostika
Je treba vylúčiť subglotickú laryngitídu, peritonzilárny a retrofaryngeálny absces, aspiráciu cudzieho telesa, diftériu.
Pravdepodobné patogény: • prevládajúci: Haemophilus influenzae sérotyp b (90 %), • u očkovaných detí proti HIB: hemofily – ostatné sérotypy, Klebsiella pneumoniae, • vzácne: Staphylococcus aureus, Candida albicans.
Diagnostika: Diagnózu určíme na základe klinického a fyzikálneho nálezu.
Odporúčané vyšetrenia: • FW, KO+diff, CRP, • výter z horných dýchacích orgánov je prísne kontraindikovaný! • mikrobiologické vyšetrenie na stanovenie diagnózy: ster z epiglotisu (výhradne počas intubácie), hemokultúra.
Možné doplňujúce vyšetrenia: RTG krku robíme, len keď to stav pacienta dovolí. Na bočnej a predozadnej rtg snímke krku pri epiglotitíde je rozšírenie hypofaryngu, príznak palca, zhrubnuté aryepiglotické riasy.
Už pri podozrení na epiglotitídu je treba: • neagitovať dieťa zbytočným vyšetrovaním (odbery, vyšetrenie ústnou lopatkou), • dieťa ponechať v polohe v sede, eventuálne v náručí matky (v žiadnom prípade dieťa nenútiť ležať – vysoké riziko sufokácie!), • urgentne dieťa transportovať v sprievode lekára na JIS/OAIM (poloha počas transportu ako v bode 2), • ORL vyšetrenie pri lôžku dieťaťa na JIS/OAIM.
Vyšetrenie a liečba v reanimačnej sále JIS/OAIM pri ťažkej respiračnej tiesni: • vyšetrenie v prítomnosti lekára ORL a anesteziológa, • upokojenie a sedáciu pacienta robiť v polohe posediačky, • ORL vyšetrenie robiť v inhalačnej anestézii (nepoužívame myorelaxanciá), • v prípade potreby intubovať endotracheálnou kanylou o 1 mm menšou ako zodpovedá veku; uprednostňovať nazotracheálnu intubáciu; ak nemožno intubovať, robiť koniotómiu alebo tracheostómiu, • urobiť výter z epiglotisu, ak je vytvorený absces, ORL lekár urobí incíziu, • pokračovať v inhalácii zohriatej a zvlhčenej dýchacej zmesi pri spontánnom dýchaní alebo UPV, • začať podávať antibiotiká intravenózne s účinkom na Haemofilus influenzae, • extubáciu indikovať o 24–72 hodín na základe nasledujúcich kritérií: ústup edému príchlopky, únik vzduchu popri kanyle, empiricky najskôr za 24 hodín.
Vyšetrenie a liečba pri ľahkej respiračnej tiesni:
Pri ľahkom respiračnom distrese je okrem antibiotickej liečby ostatná liečba symptomatická, monitorujú sa vitálne funkcie a lokálny nález na príchlopke.
Manažment starostlivosti
Dôležité je zabezpečiť: • tiché a pokojné prostredie, vrátane hlasového pokoja, • nemeniť polohu, ktorú zaujíma samotné dieťa a nikdy neukladať dieťa do polohy v ľahu na chrbte, pretože sa hrtanová príchlopka môže „prilepiť“ na stenu hrtana a dôjde k uzavretiu dýchacích ciest.
Sestra ďalej: • pripravuje pomôcky na intubáciu a asistuje lekárovi pri intubácii, • sleduje prejavy ochorenia so zameraním na dýchanie, prejavy nepriechodnosti dýchacích ciest (nepokoj, tachypnoe, tachykardia, cyanóza), • pripravuje lieky podľa ordinácie lekára, asistuje lekárovi pri ich podávaní (parenterálne) a sleduje účinky liekov, • monitoruje fyziologické funkcie (pulz, dych, TT, TK), saturáciu kyslíka, bilanciu príjmu a výdaja tekutín, • kontinuálne sleduje stav vedomia, hlavne dynamiku zmien, • monitoruje stupeň respiračnej tiesne, venuje pozornosť starostlivosti o voľné dýchacie cesty (starostlivosť o tracheostomickú, resp. nazotracheálnu kanylu, pozor na odsávanie, ktoré je možné vykonávať iba pri intubácii dieťaťa), • pravidelne odsáva hlieny z tracheálnej rúrky, • kontroluje nazogastrickú sondu, • monitoruje farbu kože (cyanóza), cyanóza svedčí o zhoršení respiračnej tiesne, • monitoruje počas anestézie EKG, pulznú oxymetriu, neinvazívny tlak, • zvlhčuje vzduch v miestnosti, pravidelne miestnosť vetrá, • odoberá biologický materiál podľa ordinácie lekára, • znižuje telesnú teplotu farmakologicky a nefarmakologicky, • sleduje prejavy dehydratácie, • pri intubácii podáva stravu sondou resp. parenterálne, • zaistí hygienickú starostlivosť a starostlivosť o vyprázdňovanie, • pri zhoršovaní zdravotného stavu dieťaťa zabezpečí všetko potrebné na resuscitáciu, intubáciu a UPV.
Dôležitá je edukácia rodičov. Je treba informovať rodičov dieťaťa o možnosti recidívy ochorenia, ďalej o preventívnych opatreniach vzniku ochorenia (očkovanie proti hemofilom), aj o vhodných ošetrovateľských zásahoch v rámci prvej pomoci.
Literatúra u autorky
O autorovi| PhDr. Iveta Ondriová, PhD., iondriova@centrum.sk