Doc. MUDr. Helena Němcová, CSc.
Masarykova univerzita Brno, FN u sv. Anny, II. interní klinika
Klíčová slova
nepřímé měření krevního tlaku • rtuťový sfygmomanometr • Korotkovovy fenomény • elektronické přístroje • domácí měření • ambulantní monitorování krevního tlaku
Krevní tlak je velmi důležitá veličina ovlivňující jak činnost jednotlivých orgánů, tak integritu celého organismu. Proto je jeho měření věnována velká pozornost.
Pomůcky k měření krevního tlaku
Krevní tlak (TK) měříme pomocí fonendoskopu tonometrem, který se skládá z okluzní gumové manžety a manometru.
Manžety. V pevné textilní manžetě je umístěn gumový vak. Velikost manžety je dána právě velikostí gumového vaku. Používaná manžeta by měla být tak velká, aby šířka gumového vaku odpovídala 40 % obvodu paže a délka gumového vaku by odpovídala 80 % obvodu paže (u dětí 100 % obvodu paže). Adekvátní velikost manžety je nezbytná k tomu, abychom získali správné hodnoty TK. Při použití nedostatečně široké manžety na objemnou paži získáme falešně vyšší hodnoty TK. Na druhé straně, použijeme-li širokou manžetu na hubenou paži, měříme falešně nízké hodnoty TK(1). U dospělých můžeme použít 3 velikosti manžet, pro děti jsou k dispozici také 3 velikosti, viz Tab. 1.
Neexistují univerzální, standardní rozměry manžet, protože různí výrobci vyrábějí manžety rozdílných rozměrů jak co do šířky, tak i do délky.
U každého tonometru by měl mít vyšetřující pro dospělé osoby k dispozici nejméně 2 šířky manžet – (dospělá, velká dospělá), ideálně i třetí, malou dospělou.
Krevní tlak na dolních končetinách měříme při podezření na koarktaci aorty a také u ischemické choroby cév dolních končetin. Nezbytně k tomu potřebujeme stehenní manžetu.
Pro dětskou klientelu v ambulantní péči musí být k dispozici alespoň 1 dětská manžeta.
Manometr. Nejpoužívanější jsou rtuťové manometry. Výška rtuťového sloupce má být kalibrována po 2 a 10 mmHg, od 0 do 300 mmHg, některé tonometry mají stupnici pouze do 260 mmHg. Stupnice kalibrované po 5 mmHg jsou nevhodné, protože neumožňují měření TK na 2 mmHg, jak je doporučeno podle guidelines(2). Sloupec rtuti má být ve svislé poloze, nádobka se rtutí musí být při vyfouknuté manžetě naplněna až k nule. Důležitá je správná kalibrace manometrů. Tlak v okluzní manžetě odpovídá výšce rtuťového sloupce. Se rtuťovým manometrem musíme zacházet opatrně vzhledem k toxicitě rtuti a nebezpečí kontaminace okolí při úniku rtuti. Proto se rtuťové manometry nedoporučují do sanitních vozů pro možnost úniku rtuti v případě nehody. Aneroidní manometr s kruhovou stupnicí se používá méně často jednak proto, že snadněji dochází k jeho dekalibraci a mechanickému poškození, a jednak také proto, že na menších stupnicích se hodnota tlaku obtížněji odečítá. Přístroje vyžadují poměrně častou servisní údržbu a kontrolu kalibrace, při dekalibraci přístroje jsou hodnoty TK podhodnocovány.
Fonendoskop. Skládá se z hlavy, což je kovová část zesilující zvukové fenomény a přikládá se nad okludovanou tepnu, a dále z hadiček s olivkami, kterými je veden zvuk. Hlava ve formě zvonečku usnadňuje přesnější a kvalitnější odečítání především diastolického tlaku. Klasická kruhová hlava fonendoskopu se však používá častěji a bývá opatřena membránou, která je pohodlnější při nakládání do oblasti loketní jamky. Kovovou hlavu může někdy nahrazovat mikrofon.
Automatické elektronické přístroje. V současné době existuje mnoho elektronických automatických přístrojů k měření krevního tlaku. Hodnoty TK a tepové frekvence (TF) se v digitální formě ukazují na displeji přístroje. Tyto přístroje jsou využívány především pro domácí měření TK, ale v poslední době i při rutinním měření v ambulancích praktických lékařů. Většina přístrojů měří TK na oscilometrickém principu, auskultační způsob snímání TK u automatických přístrojů se opouští pro jeho snadné ovlivnění okolním prostředím (hluk, různé hlasité zvuky).
Při oscilačním způsobu měření TK jsou snímány oscilace nad okludovanou a. brachialis. Při uvolňování okluze v okamžiku, kdy se znovu obnovuje průtok tepnou a objeví se oscilace, měří se systolický TK. Intenzita oscilací se dále zvyšuje, až dosáhnou svého maxima – tato hodnota odpovídá střednímu arteriálnímu krevnímu tlaku. Poté dochází ke snižování oscilací tepny (viz Obr.). Hodnota diastolického tlaku je odvozenou veličinou z hodnot systolického a středního TK, a proto nemusí být zcela přesná. Při srovnávání různých hodnot TK je proto vhodné uvádět i princip měření. Při používání stále stejného způsobu měření jsou však hodnoty diastolického TK měřené oscilometricky dostatečně spolehlivé.
V budoucnu lze očekávat stále větší využívání automatických přístrojů také proto, že je snaha omezit využívání rtuťových sfygmomanometrů pro nebezpečí toxické kontaminace okolí při poškození trubice nebo nádobky manometru obsahující rtuť.
U pacientů s poruchami rytmu, především s fibrilací síní, může být automatické, oscilometrické měření TK méně spolehlivé. U těchto osob je vhodné ověřit změřený TK klasickým sfygmomanometrem s vědomím výše uvedených rozdílů při různém způsobu měření.
Na trhu jsou také elektronické automatické přístroje, kde se okluzní manžeta přikládá na zápěstí nebo na poslední článek prstu. Tyto přístroje dosud nemají validizaci, jsou zatím velmi málo spolehlivé a jsou velmi citlivé na polohu končetiny, pohyb prstů, a proto nevhodné k běžnému používání při měření TK(2).
===== Nepřímé měření TK =====
Nepřímé měření TK je jednoduché, praktické a dostatečně přesné. Musí však být prováděno přesně a je nutné vystříhat se možných chyb a nepřesností. Metodika měření TK musí být proto standardizována tak, aby bylo měření snadno opakovatelné za všech okolností a hodnoty TK naměřené různými vyšetřujícími byly kdykoliv srovnatelné.
Měření TK je založeno na měření tlaku, kterého je zapotřebí ke kompresi brachiální tepny tak, aby byl omezen krevní průtok natolik, že se nepřenáší žádné tepenné pulsace.
Krevní tlak běžně měříme na paži. Manžetu tonometru hladce naložíme na paži, aby loketní jamka zůstala nepřekryta. Postupně nafukujeme manžetu, až tlak v manžetě převýší tlak v a. brachialis a vymizí pulsace. Poté pomalu otevíráme ventil, kterým snižujeme tlak v manžetě, až se opět obnoví průtok v tepně a objevují se zvukové fenomény – Korotkovovy, které odečítáme. Hodnota tlaku, při kterém se poprvé objevuje Korotkovovův fenomén, odpovídá systolickému, tlak, kdy je poslední slyšitelný tón, je označován jako tlak diastolický. Korotkov definoval pět fází, kdy při proudění krve v tepně vznikají tóny různé kvality (Obr.).
Korotkovovy fáze:
Fáze 1: První jasný tón, připomínající kapající kohoutek, současně se objevuje hmatný puls.
Fáze 2: Tóny mají spíše charakter šelestu, jsou delší a tlumenější.
Fáze 3: Tóny jsou opět hlasitější a ostré, jejich hlasitost dosahuje maxima.
Fáze 4: Dochází k oslabení tónů, jsou tlumené, méně zřetelné.
Fáze 5: Vymizení tónů.
Systolický krevní tlak je odečítán v 1. Korotkovově fázi, diastolický krevní tlak v 5. Korotkovově fázi.
Jsou však některé situace, kdy je diastolický TK odečítán ve 4. fázi, tj. při oslabení tónů. Obecně je to u osob s hyperkinetickou cirkulací a vysokým minutovým objemem, kdy může být při měření TK slabě slyšitelný zvuk až k nule, tzv. „nulový fenomén“. Je to u těhotných žen, u dětí do 13. roků, u dosud neléčené tyreotoxikózy, arterio-venózní píštěle, hemodynamicky významné aortální insuficienci a při měření TK v dynamické zátěži. Za těchto situací tedy odečítáme diastolický TK ve 4. Korotkovově fázi.
===== Technika měření krevního tlaku =====
Standardně se měří krevní tlak v sedě po předchozím 5–10minutovém uklidnění, v klidné místnosti s optimální teplotou. Vyšetřované osobě vysvětlíme, jaká vyšetření a proč budou prováděna. Při měření TK vyšetřovaný nesmí mluvit (při hovoru se TK zvyšuje). Manžetu správné velikosti naložíme na volnou paži tak, aby loketní jamka zůstala nepřekrytá, optimálně asi 2 cm nad ní. Manžeta nesmí být naložena ani příliš volně, ani zaškrcovat paži. Vyšetřovaný sedí u stolu, horní končetina (HK) je volně položena na stole, kde je umístěn tonometr. Tak je zajištěno, že je paže vyšetřovaného přibližně na úrovni srdce. Při nesprávném měření TK na paži, která volně visí podél těla, jsou hodnoty TK až o 8 mmHg vyšší než při končetině správně položené v úrovni srdce(3). Paže vyšetřovaného také nesmí být zaškrcena vykasaným rukávem, těsný oděv je nutné sundat.
Při prvním vyšetření měříme TK na obou pažích a při dalších kontrolách pak vždy na té paži, kde byl naměřen vyšší TK. Rozdíl tlaku mezi oběma pažemi považujeme za fyziologický při hodnotách do 10 mmHg. Zjistíme-li větší rozdíl, měli bychom vyloučit některou z možných příčin: koarktace nebo disekce aorty, stenózu nebo okluzi některé z periferních tepen. Tyto změny se častěji vyskytují v povodí tepen zásobujících pravou HK, proto při depistážích a screeningových vyšetřeních měříme TK na pravé paži.
U pacientů, kteří prodělali rozsáhlejší chirurgický zákrok s alterací cévního nebo mízního systému v oblasti ramenního kloubu a axily, se doporučuje měřit TK na druhé paži. Také pacientům s arteficiální a. v. fistulí (dialyzovaní) měříme TK vždy na opačné končetině.
Správně bychom měli při prvním měření provést odhad systolického TK palpační metodou. Manžetu tonometru nafoukneme asi o 20 mmHg nad předpokládaný systolický TK. Regulačním ventilem pozvolna snižujeme tlak v manžetě tak, aby rtuťový sloupec klesal rychlostí přibližně 2 mm za sekundu. Při rychlém vypouštění tlaku v manžetě můžeme přeslechnout Korotkovovy ozvy a nesprávně určit hodnotu TK. Toto zvláště platí u pacientů s poruchami rytmu, jako jsou např. četné extrasystoly nebo fibrilace síní! Hodnotu tlaku odečítáme na 2 mmHg. Nikdy bychom se neměli spokojit s jedinou změřenou hodnotou TK. Optimálně opakujeme měření třikrát, interval mezi jednotlivými měřeními volíme 1–2 minuty. Takto bychom měli měřit TK pokud možno vždy u hypertoniků. První hodnota bývá nejvyšší, další dvě hodnoty jsou nižší a liší se mezi sebou již jen velmi málo. Proto bereme průměr z druhého a třetího měření. Menší rozdíl mezi dalšími měřeními se označuje jako „regrese k průměru“(4). U léčených hypertoniků správně měříme TK na konci dávkovacího intervalu užívané medikace (trough). Proto požádáme pacienty, aby svoji dávku léku užili až po změření tlaku.
Zvláštní pozornost je nutno věnovat měření TK u těhotných žen, protože vyšší hodnoty TK mohou signalizovat vážné nebezpečí jak pro plod, tak i pro matku. Hypertenze v těhotenství je totiž stále hlavní příčinou jak mateřské, tak fetální a neonatální morbidity a mortality i ve vyspělých zemích(5)!
Fyziologicky dochází ve 2. trimestru k poklesu TK oproti hodnotám před těhotenstvím v průměru až o 15 mmHg a koncem 3. trimestru se vrací k výchozím hodnotám před gestací. Diastolický TK odečítáme jak ve 4., tak také v 5. Korotkovově fázi. K rozhodování o zahájení léčby a hodnocení klinického stavu se však řídíme hodnotami 4. Korotkovovy fáze. Hodnotu TK může ovlivnit také poloha matky při měření TK. U těhotných žen ve 3. trimestru měříme TK vleže na levém boku s paží podloženou tak, aby byla v úrovni srdce!
Jsou určité situace, kdy měříme TK také ve stoje, abychom zjistili reakci TK na změnu polohy. Tlak měříme za 1 a 2 minuty po postavení. Fyziologicky systolický TK po postavení klesá a diastolický TK stoupá jen o několik mmHg, většinou do 10 mmHg. Výraznější pokles systolického TK nejčastěji nacházíme u pacientů s diabetickou nebo alkoholickou autonomní neuropatií(6), u starších osob s izolovanou systolickou hypertenzí, a u některých neurologických onemocnění, např. Parkinsonovy choroby, myasthenia gravis a v neposlední řadě u hypertoniků s nevhodně zvolenou antihypertenzní medikací.
===== Měření tlaku =====
===== mimo ordinaci lékaře =====
Měření tlaku mimo zdravotnické zařízení umožňuje zjišťovat hodnoty TK v různou denní dobu, kterýkoliv den, za různých situací, které lépe odpovídají životním podmínkám jedince než měření TK v ordinaci lékaře. Pomáhá odlišit hypertenzi bílého pláště. Jsou k dispozici důkazy, že právě přítomnost lékaře, nikoliv samotné nafukování manžety, vyvolává poplachovou reakci způsobující zvýšení TK v ordinaci lékaře – „fenomén bílého pláště“. Také aktivní zapojení pacienta do léčby svého onemocnění zvyšuje compliance pacientů k léčbě. Musíme však rozlišit různé situace měření TK mimo ordinaci lékaře.
Samoměření – self-monitoring – je obecně širší pojem. Zahrnuje měření v různém prostředí, např. v zaměstnání, v lékárnách nebo ve veřejných budovách, kde jsou volně k dispozici měřiče TK. Zde ovšem musíme brát v úvahu vliv okolí, stav kalibrace přístrojů i jejich technickou úroveň. Takto naměřené hodnoty TK jsou spíše jen orientační a pro rozhodování o diagnostice a léčbě hypertenze zcela nevhodné. Takto zjištěné hodnoty TK také nesmíme zaměňovat s následujícím způsobem měření(7).
Domácí měření TK je již mezi hypertoniky poměrně rozšířené. Pacienti, kteří si sami doma podle doporučení měří TK, tak mají větší možnost se podílet na své léčbě a lékaři usnadňují optimální titraci antihypertenzní medikace. Mohou včas zjistit náhlé, neočekávané výkyvy TK. Domácí měření TK je metoda navíc relativně levná, poskytující dobře využitelné informace, ale nemůže plně nahradit 24hodinové monitorování TK.
Aby doma měřené hodnoty TK měly dobrou výpovědní hodnotu, musí být dodržena určitá pravidla(2):
1. Používat jen validizované přístroje s umístěním manžety na paži. Při manuálním nafukování manžety balónkem provádí pacient izometrickou práci a dochází ke zvyšování TK. Proto jsou vyvinuty a měly by být používány plně automatické přístroje, které balónek nafukují a pacientovi měření usnadňují. Přednost mají přístroje snímající tlak na oscilometrickém principu. Přístroje je nutné pravidelně kalibrovat.
2. Řádně poučit pacienta, jak měření správně provádět. Měřit TK v klidném prostředí, před vlastním měřením zůstat chvíli sedět.
3. Dohodnout se s pacientem, kolikrát denně a v kterou denní dobu je nejvhodnější měření provádět, podle toho k čemu mají být hodnoty TK přednostně využity (ověření nastavené medikace, epizodická hypotenze, maximální účinek léku apod.). Hodnoty zapisovat přesně.
4. Informovat pacienta, že doma naměřené hodnoty TK jsou obvykle nižší než hodnoty měřené v ordinaci. Pro domácí měření je horní hranice normy do 135/85 mmHg.
Zprůměrujeme-li naměřené hodnoty TK za několik dnů, získáme částečně obdobné informace jako při 24hodinovém sledování. Výsledky četných studií prokázaly, že hodnoty TK měřené v domácím prostředí jsou lepším prediktorem kardiovaskulárního rizika než kazuálně měřený TK(7).
Lékař by měl umět poradit pacientovi, který z vhodných přístrojů si má zakoupit. Jsou to takové přístroje, které mají atest buď Britské společnosti pro hypertenzi, nebo Asociace pro zdokonalení lékařských přístrojů. Přístroje jsou podle kvality rozděleny do 4 skupin, Tab. 2(4).
Z tabulky je zřejmé, že jsou tolerovány dosti značné rozdíly mezi standardním (rtuťovým) a testovaným přístrojem. U přístrojů zařazených do kategorie B byla pouze v 65 % shoda v měřených hodnotách s rozptylem do 5 mmHg a v 85 % měření rozdíly do 10 mmHg.
Na základě měření provedeného podle protokolu a požadavků Britské společnosti pro hypertenzi obstál pouze oscilometrický přístroj firmy Omron, typ HEM-705CP.
Asociace pro zdokonalení lékařských přístrojů udělila atest ještě několika dalším oscilometrickým přístrojům firmy Omron, a to typům: HEM 706, HEM 403, Hem-703CP, HEM-737.
Vzhledem k rychlému technickému vývoji se bude spektrum spolehlivých přístrojů jistě měnit.
Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK, Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM) umožňuje spolehlivé zhodnocení krevního tlaku. Jsou k dispozici oscilometrické přístroje, které umožňují mnohočetné neinvazívní automatické měření TK po dobu 24–48 hodin. Umožní získat informace o celodenním profilu tlaku i tepové frekvence. Hodnoty TK zjištěné při AMTK těsněji korelují s poškozením cílových orgánů a jsou lepším prediktorem kardiovaskulárního rizika než kazuálně měřený TK. Podá nám informace o reakci tlaku ve spánku, pacienti s nedostatečným spánkovým poklesem mají nepříznivou prognózu(4). Odhalí fenomén bílého pláště a přesněji zhodnotí účinek antihypertenzní medikace. Metoda je charakterizována vysokou reprodukovatelností a není zatížena osobní chybou vyšetřujícího.
Při ambulantním monitorování TK je nutno dodržovat určitá pravidla(2):
1. Používat přístroje validizované podle standardizovaných mezinárodních protokolů a manžety správné velikosti.
2. Intervaly mezi měřeními maximálně 30 min, abychom získali dostatečně reprezentativní počet měření.
3. Poučit pacienty, aby prováděli všechny obvyklé denní aktivity, při měření však udržovat nataženou paži v klidu, na úrovni srdce.
4. Pacient má zapisovat do záznamníku neobvyklé situace a také čas a kvalitu spánku.
Z naměřených hodnot vyhodnocujeme průměrný TK a TF za celé sledované období, průměrný denní a průměrný spánkový TK a TF.
Hodnoty tlaku při 24hodinovém monitorování jsou nižší než tlak měřený v ordinaci lékaře.
Doporučené normy pro AMTK:
- průměrný 24hodinový TK Krevní tlak měříme pomocí tenkého plastového katétru zavedeného do tepny nejčastěji na předloktí (a. radialis, a. ulnaris). Tento způsob měření krevního tlaku je zcela nevhodný pro ambulantní pacienty. Nejčastěji se využívá na jednotkách intenzívní péče nebo na operačních sálech při náročnějších chirurgických zákrocích.
Literatura
1. Widimský, J., et al. Hypertenze. Praha : Triton, 2002, 422 s.
2.Kolektiv expertů: Doporučení ESH a ESC pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze, česká verze 2003. Překlad z J Hypertens, 2003, 21, s. 1011–1053.
3.Cífková, R. Měření krevního tlaku. In WIDIMSKÝ, J., et al. Hypertenze. Praha : Triton, 2002, s. 35–41.
4. White, WB. Blood Pressure Monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics. Totowa, New Jersey : Humana Press, 2001, 308 s.
5. Cífková, R. Hypertenze v těhotenství. In WIDIMSKÝ, J., et al. Hypertenze. Praha : Triton, 2002, s. 280–290.
6.Souček, M., Kára, T., et al. Klinická patofyziologie hypertenze. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 2002, 649 s.
7.Myers, MG., Parati, G. Self-measurement of blood pressure in the office and at home. J Hypertens, 2003, 21, p. 2223–2225.
e-mail: helena.nemcova@fnusa.cz
**