MUDr. Vlastimil Jindrák
Nemocnice Na Homolce, Praha, Oddělení klinické mikrobiologie a Antibiotická stanice
Klíčová slova
audit • antibiotická léčba • primární péče
Příprava doporučených postupů má zásadní význam pro definování správné praxe ve všech oblastech medicíny, problematiku používání antibiotik nevyjímaje. Priority pro vymezení léků volby a léků alternativních jsou přitom dány zejména situací v antibiotické rezistenci v dané zemi či regionu, nelze tudíž jednoduše přejímat doporučení vytvořená v zahraničí. Přestože jsou antibiotika jednou z mála skupin kauzálních léků, jejich terapeutické a profylaktické používání je v praxi provázeno překvapivou iracionalitou. Většina relevantních studií uvádí podíl nevhodné preskripce v průměru mezi 50 až 80 %, což má nepochybné negativní důsledky pro vzestup antibiotické rezistence (viz článek věnovaný problému v tomto čísle). Motivy předepisujících lékařů k indikaci antibiotické léčby jsou různorodé a mnohdy se pohybují mimo medicínu. Jsou spíše ovlivněny kulturní tradicí té které země, socioekonomickými a administrativními faktory, psychologií vztahu mezi lékařem a pacientem. Proto mohou existovat mezi rozvinutými evropskými zeměmi extrémní rozdíly ve spotřebě antibiotik i v antibiotické rezistenci. Klasickým příkladem je situace ve Francii se spotřebou více než čtyřnásobnou v porovnání s Holandskem (kalkulováno v definovaných denních dávkách na 1000 obyvatel a den). V neposlední řadě je preskripční chování ovlivňováno marketingovou strategií farmaceutického průmyslu, která má různě intenzívní dopad, podle odborné a etické úrovně dané profesní komunity. Klíčový význam má nezávislost a objektivita systému kontinuálního vzdělávaní, a také vyloučení střetu zájmů při přípravě medicínských směrnic. Uveřejnění doporučených postupů vycházejících z principů medicíny založené na důkazech však rozhodně nestačí k tomu, aby došlo k pozitivní změně přístupu k předepisování antibiotik a omezilo se jejich zneužívání. Je to jen první krok, definice optimální praxe, ke které je třeba směřovat. V tomto smyslu je velmi přiléhavý termín „směrnice (guideline)“. K tomu, aby se realita co nejvíce přiblížila optimu a bylo dosaženo maximální shody (compliance) se směrnicemi, je třeba použít sofistikované metody, které mají tzv. intervenční charakter. Jednou z velmi účinných metod je preskripční audit.
Princip metody preskripčního auditu
Audit předepisování antibiotik je metoda, která umožňuje zhodnocení preskripčního chování auditovaného lékaře v konkrétních klinických situacích, tj. podle přístupu k řešení dané klinické diagnózy nebo situace. Smyslem metody je vytvoření účinné informační zpětné vazby pro auditovaného lékaře tak, aby byl schopen porovnat své vlastní přístupy k řešení sledovaného problému se správnou praxí definovanou doporučenými postupy, eventuálně také s obvyklou (průměrnou) praxí. Informační zpětná vazba založená na věrohodné identifikaci excesivních situací je hlavním nástrojem pro zlepšení praxe. Audit nelze zaměňovat s klinickou studií, od které se liší zejména tím, že hodnotí primárně chování lékaře a jeho přístupy k řešení určitých situací, nikoliv objektivní výsledky příslušného léčebného postupu.
===== Cíle a možnosti auditu =====
Metoda auditu umožňuje zejména objektivní popis a analýzu skutečné praxe v hodnocené oblasti (preintervenční audit) ve vztahu ke správné praxi. Na základě toho je možné nalézt prioritní problémy, na něž je třeba zaměřit cílená intervenční opatření. Metoda opakovaného auditu umožňuje zhodnocení účinnosti intervencí (postintervenční audit). Opakované absolvování auditu příslušným lékařem má samo o sobě intervenční charakter, pokud jsou jeho výsledky kvalifikovaně analyzovány a poskytují auditovanému lékaři srozumitelné, důvěryhodné a individuálně formulované návody na změnu chování. Metoda auditu má zejména následující cíle a možnosti:n zhodnocení míry shody mezi správným postupem a praxí,
n identifikace chyb a zhodnocení jejich významu,
n identifikace priorit pro cílené intervence,
n vytvoření optimálních metod pro cílené intervence,
n zhodnocení účinnosti intervenčních opatření,
n ovlivnění nesprávné praxe opakovaným auditem.
===== Experimentální a rutinní použití metody auditu =====
Audit může být použit jako experimentální metoda, kdy má časově omezenou působnost a je zaměřen hlavně analyticky (identifikace a zhodnocení významu negativních jevů v oblasti kvality preskripce). Experimentální audit má většinou náročnější metodické uspořádání a širší zaměření. Na základě zkušeností získaných experimentálním auditem je možné získat podklady pro zjednodušený, cílený a prakticky proveditelný audit, který má charakter rutinního nástroje pro účinné ovlivňování kvality příslušného procesu (intervenční audit).
===== Audit antimikrobiální profylaxe v chirurgii – zkušenosti z Holandska =====
Nizozemí má tradičně nejnižší spotřebu antibiotik v Evropě a medicínská praxe se v této zemi vyznačuje velkou uvážlivostí při jejich používání. Také situace v antibiotické rezistenci je zde mimořádně příznivá. Není to však samo s sebou. Holanďané využívají velmi sofistikované postupy pro ovlivňování preskripce antibiotik. Antimikrobiální profylaxe v chirurgických oborech dnes představuje velký podíl celkové spotřeby antibiotik použitých v nemocnicích (nejméně kolem 20%). Nevhodná indikace nebo způsob provádění profylaxe je přitom poměrně častý. Nizozemský audit se zaměřil na hodnocení několika základních parametrů profylaxe, zejména na indikaci ve vztahu k příslušnému výkonu, volbu a dávku konkrétního antibiotika, správné načasování první dávky a délku profylaxe (současný přístup ověřený metodami medicíny založené na důkazech přitom preferuje u drtivé většiny indikací podání jediné předoperační dávky). Audit proběhl ve 13 nizozemských nemocnicích, přičemž byl současně sledován výskyt infekcí v místě chirurgického výkonu, jejichž redukce je cílem profylaxe. Holandská pracovní skupina pro antibiotickou politiku formulovala směrnice pro antimikrobiální profylaxi v chirurgii a na jejím základě hodnotila skutečnou praxi (compliance se směrnicemi) před a po provedení intervence. Ve všech nemocnicích došlo k podstatnému zlepšení praxe ve všech sledovaných ukazatelích, včetně zásadního přehodnocení některých neracionálně tradovaných postupů. Pokračování projektu nyní podporuje nizozemská vláda.
===== Audit Project Odense – kvalita předepisování antibiotik v primární péči ve Skandinávii =====
Projekt auditu předepisování antibiotik v primární péči vznikl v Dánsku na začátku devadesátých let minulého století a postupně se rozšířil do Švédska a Norska. Všechny tři země mají tradičně velmi nízkou spotřebu antibiotik a používají převážně základní léky (peniciliny). Audit se zaměřil na hlavní indikační oblast, kterou jsou komunitní respirační infekce. Ovlivnění preskripce v primární a ambulantní péči se ukazuje jako klíčové pro prevenci antibiotické rezistence v komunitě. Ambulantní spotřeba antibiotik totiž představuje kolem 90 % spotřeby celkové. V jednoduchém protokolu byly formou standardizovaného dotazníku sledovány preskripční zvyklosti auditovaných praktických lékařů, kteří byli posléze vystaveni vzdělávací intervenci (individuální a kolektivní analýza preskripce s návodem na zlepšení praxe, semináře organizované v jednotlivých regionech). Opakovaný audit provedený po intervenci prokázal významné zlepšení preskripční praxe u většiny účastníků projektu.
===== Předepisování antibiotik na evropských pracovištích intenzívní péče =====
V posledních letech bylo provedeno několik studií zaměřených na předepisování antibiotik u kriticky nemocných pacientů na jednotkách intenzívní péče v evropských nemocnicích. Potvrzuje se, že tato kvantitativně nevýznamná populace pacientů spotřebovává většinu předepsaných antibiotik v nemocnici, což představuje extrémní selekční tlak, kterému je mikroflóra těchto nemocných vystavena. S tím jsou příčinně spojeny narůstající závažné problémy v oblasti antibiotické rezistence, která negativně ovlivňuje terapeutické možnosti u závažných infekcí i jejich prognózu. Existují však značné rozdíly mezi jednotlivými pracovišti, nemocnicemi i zeměmi. Spotřeba antibiotik na jednotkách intenzívní péče osciluje mezi 490 až 3456 definovanými denními dávkami na 1000 ošetřovacích dnů. To je mnohokrát více než na standardních odděleních. Podařilo se identifikovat některé faktory související s vysokou spotřebou (např. používání selektivní bakteriální dekontaminace, nadužívaní a chybná interpretace výsledků mikrobiologické monitorace), případně s nízkou spotřebou (dobrá komunikace mezi zkušenými staršími lékaři a mladšími sekundáři, restrikce používání vybraných skupin antibiotik, systém supervize antibiotické preskripce). Extrémně důležitá problematika kvality používání antibiotik v intenzívní medicíně vyžaduje zavedení sofistikovaných metod auditování a aktivních intervencí.
Audit antibiotické léčby akutních respiračních infekcí v primární pediatrické péči v České republice
První audity používání antibiotik v primární pediatrické péči byly organizovány Antibiotickým střediskem Nemocnice Na Homolce od roku 1998 v regionu Praha 5 a Praha 13 (13 auditovaných pediatrů v roce 1998, 23 pediatrů v roce 1999 a 28 pediatrů v roce 2000). Hlavním důvodem bylo zhodnocení jejich preskripčního chování v souvislosti s narůstající rezistencí Streptococcus pyogenes k makrolidovým antibiotikům. Byl použit standardizovaný dotazník zaměřený na klinickou diagnózu akutní respirační infekce, indikace mikrobiologických a dalších komplementárních vyšetření, indikaci antibiotické léčby, volbu antibiotika, jeho dávkování a délku podávání a důvody, které k indikaci léčby vedly. Audit probíhal vždy 4 týdny v měsíci listopadu, případně prosinci, s dosledováním zařazených případů v pátém navazujícím týdnu. Provedení opakovaných auditů prokázalo nejenom vysoký potenciál metody pro objektivní zjištění aktuálního stavu preskripčních přístupů, ale také překvapivé možnosti jejich pozitivního ovlivnění. V letech 2001 a 2002 proběhly multicentrické audity organizované ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů.
Obr. 1 přináší organizaci a management auditu předepisování antibiotik. Z Obr. 2 vyplývá, že bezmála polovina všech indikací antibiotické léčby se v roce 2001 týkala klinických jednotek s převládající virovou etiologií, zejména akutní bronchitidy, laryngotracheitidy, eventuálně v menší míře běžného nachlazení. To znamená, že tato část antibiotik byla použita nevhodně.
Z Obr. 3 je zřejmé, že antibiotická léčba respirační infekce byla zahajována v bezmála polovině případů antibiotiky, považovanými podle schválené směrnice za alternativní léky (při alergii nebo při prokázané rezistenci původce). Tato antibiotika jsou zejména ze skupiny makrolidů, potencovaných aminopenicilinů a cefalosporinů. Jedná se o léky se širším spektrem, s relativně velkým nebezpečím selekce rezistence a vysokou cenou. Tento postup je výrazně nákladově neefektivní.
Obr. 4 ukazuje příznivý efekt opakovaného auditu po provedení vzdělávací intervence, kdy došlo k výraznému omezení preskripce u virových infekcí. V případě běžného nachlazení a akutních laryngotracheitid o polovinu, u akutních bronchitid poklesla preskripce asi o čtvrtinu. Obr. 5 ukazuje změnu preskripčního chování jednoho z pediatrů, který redukoval indikaci antibiotické léčby u akutní bronchitidy z přibližně 60 % na bezmála 10 % léčených případů. Významný efekt na změnu preskripce mělo zavedení diagnostiky C-reaktivního proteinu v ordinaci. Z Obr. 6 je vidět rychlý efekt opakovaného auditu na zlepšení volby optimálního antibiotika pro léčbu akutní tonzilofaryngitidy. 10 pediatrů v prvním roce léčilo asi 40 % všech případů makrolidy, v rozporu s doporučeným postupem. Po dvou letech auditů a edukace se shoda s doporučeným postupem zvýšila z 60 na více než 95 %.
Audit antibiotické léčby respiračních infekcí v primární pediatrické péči na Slovensku
Na Slovensku probíhají audity předepisování antibiotik v primární péči, organizované týmem MUDr. Heleny Hupkové, od roku 1998. V letech 2000 až 2003 proběhly tři multicentrické audity v primární pediatrické péči v několika slovenských regionech. Byl použit protokol a metodika shodná s českou, takže bylo možné provést porovnání preskripčních přístupů mezi oběma zeměmi se společnou historií. Je známo, že rezistence komunitních respiračních patogenů je na Slovensku nesrovnatelně vyšší než v České republice, kde je situace zatím relativně příznivá. Porovnáním výsledků auditu bylo zjištěno, že existují podobně velké rozdíly v přístupech k předepisování antibiotik. Zatímco v České republice dostane antibiotika průměrně každé čtvrté dítě přicházející v tzv. „respirační sezóně“ s diagnózou akutní infekce dýchacích cest do ordinace praktického dětského lékaře, na Slovensku je to každé druhé dítě. Byly také zjištěny značné rozdíly ve struktuře preskripce, kdy se na Slovensku předepisují mnohem častěji alternativní léky, zejména makrolidy, cefalosporiny a potencované aminopeniciliny (asi dvakrát až třikrát častěji než v ČR). Tyto rozdíly byly paradoxně zjištěny přes dlouhou společnou historii a těsné kulturní, společenské a ekonomické vazby obou států i podobnou epidemiologickou a zdravotně-sociální situaci. Zajímavé však je, že zdravotnictví bylo v bývalém Československu dlouhou dobu řízeno odděleně, samostatnými národními ministerstvy. Na rozdíl od Čech a Moravy nebyla na Slovensku nikdy vytvořena funkční síť antibiotických středisek. To jistě nemusí být jediný důvod zjištěných rozdílných přístupů. Podrobná analýza objektivních příčin, které vedly v unikátních historických a společenských souvislostech k současnému stavu, může přinést neocenitelné informace pro vytváření účinných nástrojů pro zlepšování kvality používání antibiotik a pro prevenci vzestupu antibiotické rezistence.
Aktivity ESGAP (European Study Group on Antibiotic Policies)
ESGAP (Evropská studijní skupina pro antibiotickou politiku) je součástí Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčních nemocí (ESCMID). Byla ustanovena v druhé polovině devadesátých let jako evropská odborná aktivita, zaměřená na kvalitu používání antibiotik v primární, ambulantní i nemocniční zdravotní péči. Těsně spolupracuje s dalšími studijními skupinami ESCMID (ESGNI – Evropská studijní skupina pro nozokomiální infekce, ESGARS – Evropská studijní skupina pro surveillance antibiotické rezistence a ESGEM – Evropská studijní skupina pro epidemiologické markery). Na přelomu dubna a května letošního roku byl v Praze uspořádán kongres Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčních nemocí – ECCMID (European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases), jehož součástí bylo oficiální sympózium věnované auditům předepisování antibiotik v Evropě (Auditing Antimicrobial Prescriptions in Europe). Kongresu předcházel 27. postgraduální kurz ESCMID, pořádaný studijní skupinou ESGAP v Konferenčním centru Floret v Průhonicích, pod názvem „Measuring, Auditing and Improving Antimicrobial Prescribing“. Kurzu se zúčastnilo 64 postgraduálních studentů z 26 zemí světa, přednášelo 14 špičkových specialistů z Evropy a USA. Výsledky českých a slovenských auditů, prezentované na obou těchto akcích, se setkaly s mimořádným ohlasem. Díky tomu se nám nabízí možnost těsnější spolupráce s ESGAP, včetně zastoupení v jejím exekutivním výboru.
Literatura
BÉBROVÁ, E., JINDRÁK, V., KOLÁŘ, M., et al. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu respiračních infekcí v primární péči. Praktický lékař, 2003, 83, č. 9, s. 502–515.
GYSSENS, I. Antibiotic Prophylaxis in Surgery: the Dutch Experience. 14th ESCMID, Prague 2004, Official Symposium ESGAP: Auditing Antimicrobial Prescriptions in Europe. Abstract S342.
JINDRAK, V., HUPKOVA, H., et al. Antibiotic Prescribing in the Primary Paediatric Care in Central East Europe – Common History with Different Approaches. 14th ESCMID,
Prague 2004, Official Symposium ESGAP: Auditing Antimicrobial Prescriptions in Europe. Abstract S343.
MONNET, DL., HANBERGER, H. Antibiotic Prescribing Practices and Policies in Intensive Care Units. 14th ESCMID, Prague 2004, Official Symposium ESGAP: Auditing Antimicrobial Prescriptions in Europe. Abstract S342.
SCHAEFER, K., MUNCK, A. Audit Project Odense for General Practice. 14th ESCMID, Prague 2004, Official Symposium ESGAP: Auditing Antimicrobial Prescriptions in Europe. Abstract S342.
email: vlastimil.jindrak@homolka.cz
Obr. 1 – Organizace a management auditu předepisování antibiotik
Obr. 2 – Indikace antibiotické léčby u akutních respiračních infekcí u dětí – srovnání preskripčního podílu u infekcí virové a bakteriální etiologie – výsledky multicentrického auditu 2001
Obr. 3 – Indikace léků volby a léků alternativních při zahájení antibiotické léčby akutní respirační infekce – hodnocení compliance s doporučeným postupem
Obr. 4 – Omezení indikací antibiotické léčby u akutních respiračních infekcí s převládající virovou etiologií (běžné nachlazení, akutní laryngotracheitida a bronchitida) – efekt opakovaného preskripčního auditu 2001 a 2002
Obr. 5 – Omezení preskripce u akutních bronchitid u praktického dětského lékaře po zavedení diagnostiky CRP v ordinaci
PEN – penicilin, AMP – aminopeniciliny, AIN – ko-aminopeniciliny, CEF – cefalosporiny, MAC – makrolidy, COT – ko-trimoxazol, TET – tetracykliny
Obr. 6 – Zvýšení shody s doporučeným postupem při volbě antibiotika pro léčbu akutních tonzilofaryngitid u dětí (10 pediatrů s opakovanou účastí v letech 1998 až 2000)