SUMMARY
Many pediatric patients with suspected hereditary metabolic disorder are admitted to our department for a complex examination and diagnosis. Our task is either to rule out or to confirm the diagnosis, educate the parents and motivate them to cooperate. When it is possible we start the treatment.
Mitochondriální poruchy, které patří mezi metabolická onemocnění, jsou pro své závažné klinické projevy a progredující charakter onemocnění s nepříznivou prognózou závažným zdravotnickým problémem. Mezi mitochondriální poruchy patří všechna onemocnění, při kterých dochází k nedostatečné tvorbě energetických zdrojů v oblasti dýchacího řetězce, ATP syntázy, pyruvátdehydrogenázy, Krebsova cyklu nebo ß-oxidace mastných kyselin. V užším smyslu slova se onemocnění označuje pojmem „mitochondriální encefalomyopatie“.
Klinické projevy: Může být postižena kterákoli tkáň v organismu, nejčastěji však dochází k projevům, které vycházejí z postižení funkce svalů, myokardu a/nebo centrálního nervového systému, protože tyto energeticky náročné tkáně jsou nejcitlivější na počínající mitochondriální poruchu.
Klinické příznaky závisí především na typu molekulárního defektu a zbytkové aktivitě postiženého enzymu. Navíc u pacientů s mitochondriálním onemocněním dochází často ke zvýraznění klinických příznaků v průběhu akutních horečnatých stavů, což souvisí nejen s vyšší potřebou energetických zdrojů při infekci, ale i s dalším poklesem již původně nízké aktivity postiženého enzymu. První příznaky onemocnění se mohou objevit v kterémkoli věku dítěte, od novorozeneckého období až do dospělosti. K nejčastějším příznakům v dětském věku patří neprospívání a porucha růstu, postižení funkce CNS (myoklonická epilepsie, psychomotorická retardace, ataxie), postižení svalů (svalová hypotonie, svalová slabost, snadná unavitelnost) a srdce (hypertrofická/dilatační kardiomyopatie, porucha rytmu). Mezi příznaky s poněkud nižší frekvencí výskytu patří postižení jater, postižení sluchu a zraku, kožní projevy, postižení funkce ledvin, endokrinopatie a postižení krvetvorby. Jednotlivé příznaky se mohou vyskytovat izolovaně nebo v jakékoli kombinaci.
Diagnostika je založená na spolupráci postižených rodin, ošetřujících lékařů a specializovaných laboratoří. Využívá se celá škála laboratorních, zobrazovacích a elektrofyziologických metod. U většiny nemocných je však nutno pro stanovení správné diagnózy mitochondriálního onemocnění zajistit i spektrofotometrická, polarografická, histologická, elektronmikroskopická, imunohistochemická a molekulární vyšetření bioptovaných tkání (kůže, sval). Prognóza u mitochondriálních onemocnění, s výjimkou některých poruch beta-oxidace mastných kyselin, není obvykle příznivá. Průběh onemocnění je často progresivní a končí fatálně. Léčba je možná pouze symptomatická.
Kazuistika
20měsíční chlapec byl na naše oddělení přeložen z Kliniky dětské neurologie v Brně, kde byl hospitalizován pro opakující se stavy náhlé výrazné hypotonie s nepřítomným pohledem, nereagoval na podněty, tento stav trval vždy asi 20 minut. Vyšetření v Brně nepotvrdilo epilepsii, proto byl chlapec po domluvě odeslán na naši kliniku ke komplexnímu metabolickému vyšetření.
Anamnéza: z 1. gravidity, normální průběh, porod v termínu, bez komplikací, PH 3600 g, PD 53 cm, porodní adaptace v pořádku, matka a otec zdrávi. Od 16. měsíce věku postupně regres ve vývoji – původně velmi čilý, zvědavý, hodně se pohybující chlapec, lezl a chodil s oporou. Zpočátku má menší zájem o hračky, méně se pohyboval a byl apatický. Výrazné zhoršení stavu od 19. měsíce věku, kdy přestal chodit a lézt, byl pasivní, obracel se, vypadal unaveně, přidávaly se záchvaty hypotonie. Lékařské diagnózy při přijetí: neprospívání, paroxysmální poruchy vědomí, hyperlaktacidemie.
Průběh hospitalizace
1. den: příjem pacienta na naše oddělení, antropometrie (V 9850 g, D 79 cm, obvod hlavy 47 cm, obvod hrudníku 45 cm), maminka byla seznámena s chodem oddělení a s programem vyšetření, zahájení velkého glykemického profilu, sledování bilance tekutin a měření FF (po celou dobu hospitalizace). 2. den: vyšetření podle programu, ukončení velkého glykemického profilu (glykemie v normě).
3. den: na základě výsledků ABR (Base excess –7,2, laktát 8,1) a nedostatečného příjmu tekutin zavedena periferní kanyla a zahájeno podávání parenterální výživy (10 % G + ionty a NaHCO3 4,2 %), večer bylo matce lékařem sděleno podezření na diagnózu mitochondriální poruchy. 4. den: ABR zlepšen, úprava infuzí glukózy a NaHCO3, pokračují vyšetření podle programu, provedena lumbální punkce s odběrem likvoru k vyšetření. 5.–7. den: i. v. terapie NaHCO3 převedena na bikarbonátové perorální kapsle, infuzní terapie zrušena (chlapec má dostatečný perorální příjem), ABR se pravidelně kontroluje.
8. den: ABR stabilizován, bez laktátové acidózy, příprava k vyšetření MR mozku v CA (anesteziologické konzilium, lačnění, znovu napojena infuze – All in one + NaHCO3). 9. den: před odjezdem na MR podána premedikace (Atropin 0,2 mg per os), vyšetření v CA proběhlo bez komplikací, po návratu monitorace P, D, SaO2, odpoledne postupné snižování infuzí až úplné vysazení a převedení zpět na perorální příjem (kanyla ponechána), kontrolní ABR. 10. den: pohovor lékaře s rodiči, kanyla ex, domluven termín další hospitalizace k provedení svalové biopsie, dimise.
Ošetřovatelské diagnózy
* Porucha růstu a vývoje v důsledku základního onemocnění. * Riziko rozvoje infekce v důsledku zavedené periferní kanyly. * Snížený příjem potravy z důvodu celkového onemocnění. * Ztížená komunikace z důvodu stavu a věku pacienta.
Závěr
U chlapce byla stanovena diagnóza primární mitochondriální encefalomyopatie při deficitu COX (cytochromc-oxidáza) s molekulárně-genetickým průkazem poruchy na úrovni SURF-1 genu. Tento gen je lokalizován na dlouhém raménku chromozomu 9. Pro tuto diagnózu svědčil zejména nález Leighova syndromu (subakutní nekrotizující encefalomyelopatie), regres psychomotorického vývoje, porucha sluchu a zraku. Obraz onemocnění dokresloval nález těžké laktátové acidózy v krvi a zároveň v mozkomíšním moku. Toto onemocnění je třetí nejčastější mitochondriální poruchou dětského věku.
Začíná zpravidla na konci kojeneckého nebo začátku batolecího věku neprospíváním, atakami zvracení, centrálním hypotonickým syndromem, ataxií, poruchou sluchu a zraku, nystagmem a hypertrichózou. Psychomotorický vývoj se zastavuje a regreduje. Prognóza onemocnění není příznivá, současná léčba je neúčinná a postižené dítě umírá v předškolním nebo školním věku, nejčastěji v průběhu akutního respiračního onemocnění. Dědičnost tohoto onemocnění je autozomálně recesivní. Prenatální diagnostika je dostupná, což je velmi důležité v případě dalšího těhotenství v postižené rodině.
O autorovi: Barbora Vítková, Kojenecké oddělení, metabolická jednotka, Klinika dětského a dorostového lékařství, VFN Praha (VitkovaBara@seznam.cz)
Literatura k dispozici u autorky.