Klíčová slova
magnetická rezonance * výpočetní tomografie * srdeční arytmie * fibrilace síní
Pomineme-li klasický skiagram hrudníku a jeho modifikace, je nejstarší zobrazovací metodou, která nám přináší detailní informace o srdci a cévním systému a je stále nenahraditelnou součástí vyšetřovacího algoritmu v kardiologii, katetrizační angiokardiografie. Intervenční zákrok, který tato procedura představuje, je v terapii různých onemocnění většinou nevyhnutelný, riziko závažných komplikací při výkonu je nízké, ale nezanedbatelné, např. u selektivní koronarografie se pohybuje pod 2 %.(1)
V čistě diagnostických indikacích bychom se ale měli invazívním procedurám pokud možno vyhnout. K tomuto cíli nás v diagnostice kardiovaskulárních chorob přiblížilo postupné zavádění nových zobrazovacích metod cévního systému a srdce, které mohou nahradit klasickou katetrizační angiografii. Jedná se především o dopplerovskou ultrasonografii – v kardiologických aplikacích známou echokardiografii, angiografii výpočetní tomografií (computed tomography angiography – CT angiografie) a v neposlední řadě zobrazení magnetickou rezonancí (MR). Echokardiografií, která je již dlouho dobře zavedenou metodou, se zde zabývat nebudeme, a tak se v následující stati zaměříme na zbylé dvě metody a jejich přínos v arytmologii.
CT angiografie a její použití v kardiologii
V roce 1972 byl Geoffrey Hounsfieldem představen první přístroj výpočetní tomografie (computed tomography – CT), který znamenal převrat v radiodiagnostice. Princip CT vede k zobrazení jednotlivých rovin (řezů) lidského těla bez sumace s okolními tkáněmi. Přelomovým krokem v konstrukci CT bylo nahrazení kabelů spojujících stacionární a rotující části v gantry přístroje technologií klouzajících prstenců (slip ring).
Další vývoj během posledních deseti let přinesl urychlení rotace systému rentgenkadetektory, kdy špičkové stroje dnes rotují s periodou okolo 300–400 milisekund, a především došlo k zavedení víceřadých detektorů. Standardem je nyní u špičkových přístrojů 64řadý detekční systém. Takovéto přístroje umožňují provést vyšetření již velmi rychle i ve velkém rozsahu, např. celý hrudník za méně než 10 vteřin, a to ve velmi jemném prostorovém rozlišení.
Víceřadé detekční systémy urychlily scanování do té míry, že je nyní běžné vyšetřovat s izotropickým voxelem, kdy je prostorové rozlišení ve všech směrech (ve vrstvě i v ose Z) stejné a velikost voxelu se dostává zhruba na 0,1–0,2 mm3 (0,5× 0,5× 0,5 mm). Vysoká rychlost scanování a submilimetrové izotropické rozlišení jsou základními předpoklady dostatečně kvalitního zobrazení i drobnějších struktur při CT angiografii.
Srdce jako nejrychleji se pohybující orgán bylo možno pomocí CT při jeho horším časovém rozlišení zobrazovat jen obtížně, proto byla vyvinuta metoda synchronizace s elektrokardiografickou křivkou (EKG) snímanou během scanování. Tímto způsobem lze na víceřadých CT přístrojích provádět i zobrazování koronárních tepen a jiných srdečních struktur v dobré kvalitě.
S nástupem víceřadých CT přístrojů s možností EKG synchronizace scanování se objevují první publikace týkající se zobrazování koronárních tepen na běžných víceřadých CT přístrojích a metoda se rychle etabluje v klinické praxi.(2) Moderní CT přístroje umožňují již poměrně velmi kvalitní zobrazení koronárních tepen, kdy se prostorové rozlišení pohybuje okolo 0,1–0,2 mm3 a blíží se rozlišení klasické koronarografie.
Časové rozlišení je však i u moderních CT přístrojů výrazně horší a důsledkem toho jsou stále ještě pohybové artefakty, znemožňující někdy spolehlivé zobrazení srdečních struktur. Běžnou praxí při CT srdce a CT koronarografiích je premedikace nemocných betablokátory (neníli kontraindikace jejich podání) pro zpomalení srdeční frekvence.
Pouze při pomalé frekvenci je diastola dostatečně dlouhá, aby i při horším časovém rozlišení bylo běžné 16řadé CT schopno zobrazovat srdce bez pohybových artefaktů. V těchto případech je pak např. výtěžnost metody pro detekci významných stenóz koronárních tepen dobrá, podle publikací se senzitivita a specificita pohybuje nad 85 % a negativní prediktivní hodnota nad 95 %.(3)
U 64řadých přístrojů jsou již tyto hodnoty nad 90 % a negativní prediktivní hodnota je uváděna dokonce 99 %.(4) Podle recentních údajů snad již další generace CT s dvěma rentgenkami a víceřadými detekčními systémy (dual source CT) dokáže zobrazovat srdce i při arytmiích a vysokých srdečních frekvencích.(5) I přes významné zlepšení možností CT koronarografie ale zatím nadále zůstává selektivní katetrizační koronarografie (SKG) zlatým standardem. CT koronarografie ale velmi pomáhá u anomálních odstupů koronárních tepen nebo v případě, kdy nelze SKG provést (Obr. 1).
Trochu odlišná je situace u zobrazování aortokoronárních bypassů (ACB). Zde má CT koronarografie již při použití 16řadých přístrojů velmi dobré možnosti, neboť grafty jsou často poměrně silné a nehýbou se tak výrazně jako vlastní koronární tepny. Proto je jejich zobrazení snazší a pro sledování pacientů je CT koronarografie velmi vhodná.
Její senzitivita i specificita pro diagnostiku uzávěru bypassu se pohybuje v pásmu 80–99 % a negativní prediktivní hodnota pro uzávěr graftu dosahuje 95–100 %.(6) Velmi dobře jsou zobrazitelné proximální anastomózy aortokoronárních graftů, horší situace je již u distálních anastomóz, zvláště pak u sekvenčně šitých bypassů, kde je hodnocení možné stenózy distálních anastomóz často velmi obtížné.
Zobrazení koronárních tepen při CT srdce je obecně nejvíce diskutováno, ale dobře lze podobným způsobem zobrazovat i srdeční žíly, což bylo též publikováno.(7) V neposlední řadě pak lze samozřejmě pomocí CT angiografie zobrazovat srdeční dutiny, slibné jsou například práce mapující tvar ouška levé síně srdeční před plánovanou implantací okludoru. Za zmínku stojí i zobrazení polohy okludoru po jeho implantaci do ouška a event. průkaz leaku při nedokonalém utěsnění ouška okludorem, což lze pomocí CT zobrazení dobře demonstrovat.
Je třeba zdůraznit, že ani CT angiografie není zcela neinvazívní metoda, je zde nutný periferní intravenózní přístup, kterým je vyšetřovanému i zde podávána jódová kontrastní látka. I přes výrazně lepší bezpečnostní profily moderních neionických kontrastů je i u nich možnost výskytu závažných anafylaktoidních reakcí, byť je tento nežádoucí účinek extrémně vzácný. Nelze též pustit ze zřetele přítomnost nezanedbatelné dávky ionizujícího záření při CT vyšetření. Indikace k tomuto vyšetření by měly být vždy váženy s ohledem na tato omezení.
Magnetická rezonance
Zobrazování magnetickou rezonancí bylo jako nová zobrazovací metoda uvedeno v roce 1973. Od té doby dochází k neustálému rozvoji v MR zobrazování, zlepšování technických parametrů MR přístrojů i vývoji nových vyšetřovacích sekvencí. To má za následek postupné výrazné zvyšování kvality a urychlení zobrazování.
Technický vývoj MR přístrojů s možností rychlých a silných gradientních systémů a se zavedením rychlých akvizičních sekvencí umožnil v MR zobrazování nástup tzv. kontrastní MR angiografie. Kontrastní MR angiografie je založena stejně jako CT angiografie na podání bolusu kontrastní látky do periferní žíly a následném snímání vyšetřované oblasti – cév – rychlými 3D T1 váženými sekvencemi.
Gadoliniové kontrastní látky výrazně snižují T1 čas krve a ta se pak v T1 vážení jeví výrazně hypersignální oproti ostatním tkáním. Oproti CT angiografii má výhodu v absenci ionizujícího záření a použití bezpečnější kontrastní látky. Jde tedy o metodu méně rizikovou než CT. I zde se pro zobrazení srdce bez rušení artefakty z jeho rychlého pohybu používá synchronizace s EKG křivkou.
Zobrazení koronárních tepen a žil nelze zatím na běžně dostupných MR přístrojích provést v dostatečné kvalitě, a zde je CT angiografie jasně lepší. MR ale má velkou výhodu ve vynikajícím tkáňovém kontrastu, a tak může dobře charakterizovat jednotlivé tkáně. Za použití EKG synchronizace lze provádět i kinematické sekvence a zobrazit tak pohybující se srdce ve standardních rovinách, jak je používáme v echokardiografii.
Speciálně vybavené MR přístroje dokáží za použití fázově kódovaných sekvencí i měřit rychlost průtoku, podobně jako dopplerovská technika při sonografii. Tím lze kvantifikovat chlopenní vady či zkraty, nicméně vlastní morfologické zobrazení chlopní je stále přesnější na echokardiografii.
Při rychlém podání kontrastní látky intravenózně lze na MR provádět i perfúzní vyšetření myokardu tzv. „first pass“ technikou, kdy scanujeme kontinuálně několik vrstev myokardu během průtoku kontrastem nasycené krve, a toto je možné provést v klidu i při farmakologické zátěži dobutaminem či adenozinem.(8) Taková komplexní vyšetření jsou ale organizačně a především časově náročná a při malé dostupnosti vhodných MR přístrojů u nás zatím nepoužívaná.
Částečně kontroverzní zůstává MR diagnostika arytmogenní dysplazie pravé komory (ARVD – arrhytmogenic right ventricle dysplasia). Nejspolehlivějším, ale málokdy se vyskytujícím příznakem je jasná porucha kinetiky pravé komory. Často udávané specifické nálezy, jako tuková degenerace nebo fibróza v myokardu pravé komory, se nacházejí zřídka a jejich průkaz v tenké vrstvě myokardu není spolehlivý.(9)
Doporučujeme při hledání takové drobné léze pravé komory použít pokud možno tenkých T1 vážených vrstev (ideálně šíře 3 mm) a zobrazovat spíše v systole, kdy je myokard ztluštěný a tak lépe přehledný. Pečlivé MR vyšetření srdce při indikaci ARDV je zdlouhavé, čas vlastního scanování v MR přístroji většinou přesahuje 1–1,5 hodiny, a pro některé nemocné je to pak velmi těžko zvládnutelné.
Velkým přínosem v MR zobrazování srdce je fakt, že gadoliniová kontrastní látka se po průniku do tkání delší dobu udržuje ve fibrózních tkáních, zatímco ze svaloviny myokardu se poměrně rychle vymývá, a tak lze fibrózu či jizvy selektivně pomocí speciálních MR technik zobrazit. Toto vyšetření je třeba provést pomocí inverzně vážených sekvencí s odstupem zhruba 5–20 minut po podání gadoliniové kontrastní látky do žíly a technicky není obtížné.
Z výše uvedeného vyplývá, že MR se jeví do budoucnosti jako velmi slibná metoda pro zobrazení srdce, která při jediném vyšetření může posoudit morfologii srdce, jeho kinetiku, perfúzi i viabilitu myokardu, a to v lepším rozlišení než nabízejí radioizotopová vyšetření(10), není zde například problém odlišit transmurální a subendokardiální jizvu myokardu (Obr. 2). Nedostatečná je zatím MR technika pro kvalitní zobrazení koronárních tepen.
Zobrazení jizvy či fibrózy jako potenciálně arytmogenního substrátu v myokardu je velkým přínosem této nově se prosazující metody. Integrace MR s elektrofyziologickými daty z mapovacích systémů (podrobněji viz níže) nám pak umožňuje korelovat morfologický substrát – jizvu v myokardu – s odpovídající zónou patologické elektrofyziologické aktivity (Obr. 3).
Nadále je třeba však mít na paměti obecné kontraindikace MR vyšetření, především implantovaný kardiostimulátor, kochleární implantát či jiné kovové předměty v těle nemocného. U určité části pacientů tedy nelze zatím MR vyšetření provést. Počet nemocných trpících klaustrofobií, u nichž je možnost kvalitního zobrazení více či méně limitována, není též zanedbatelný.
Úloha neinvazívního zobrazení před intervenční léčbou fibrilace síní
Stále více se rozšiřuje invazívní léčba srdečních arytmií, především katetrizační ablace fokusů spouštějících patologickou srdeční aktivitu, které jsou lokalizovány elektrofyziologickým mapováním. U fibrilace síní jde nejčastěji o ablační výkon v oblasti ústí plicních žil do levé síně.
Jde o výkon, který je stále časově náročný, a velkou výhodou je využití předem rekonstruovaného trojrozměrného (3D) obrazu levé síně a ústí plicních žil, získaného vyšetřením magnetickou rezonancí nebo výpočetní tomografií ke snazší orientaci při ablaci. Anatomické uspořádání plicních žil je velmi variabilní, jen zhruba u 50–60 % populace jsou přítomna obvyklá dvě ústí plicních žil na každé straně levé síně srdeční.
Akcesorní menší plicní žíly častěji nacházíme na pravé straně, nejčastěji drénují parenchym z oblasti středního laloku pravé plíce. Na levé straně jsme ale takovou akcesorní větev zjistili v našem souboru 78 nemocných jen u jednoho pacienta, vlevo někdy bývá naopak častěji přítomno jen jedno ústí, s kratším či delším společným žilním kmenem, do kterého se slévaly všechny plicní žíly z levé plíce.(11) Někdy se objeví i zcela atypická plicní žíla ústící do levé síně.
Pomocí segmentace jednotlivých řezů nebo i celého objemového balíku dat z CT nebo MR zobrazení lze rekonstruovat selektivně morfologii levé síně, včetně odstupů plicních žil. Získáváme tím důležitou informaci o variaci řečiště plicních žil již před zahájením výkonu, a tím lze nejenom zkrátit celkovou dobu výkonu, ale především provést ablační zákrok bezpečněji.
Výrazného pokroku bylo dosaženo v poslední době s využitím trojrozměrné rekonstrukce MR či CT obrazu srdečních oddílů k tzv. „image integration“, tj. procesu, při kterém lze syntézou trojrozměrného obrazu, získaného z CT či MR a koordinovaného pomocí pevných společných bodů (například oblouk aorty, koronární sinus), s navigačním systémem použít předem připravený trojrozměrný obraz k zobrazení a navigaci zaváděných katétrů v již existujících anatomických hranicích.(12)
Anatomický podklad z CT či MR angiografie pak lze fúzovat s elektrofyziologickými daty získanými při katetrizaci srdečních oddílů, což výrazně zpřesňuje lokalizaci patologické aktivity srdeční – trigerů arytmií, reentry zón a podobně. A zde již nejde jen o fibrilaci síní a ústí plicních žil, ale takto se nyní snažíme lokalizovat a posléze léčit i jiné typy arytmií, nevyjímaje komorové maligní tachyarytmie.
Integrace CT nebo MR obrazových dat s elektroanatomickým mapovacím systémem (např. CARTO, Biosense-Webster; NavX, St. Jude Medical) nám umožní zobrazit pohyb katétru i v reálném čase v anatomických rozhraních rekonstruovaného objektu, tedy v případě ablačních výkonů pro fibrilaci síní, levé síně a plicních žil.
Integrace zobrazení a sledování katétru na tomto 3D integrovaném obraze v reálném čase umožňuje významně omezit použití rentgenové skiaskopie během výkonu a je zároveň bezpečnější. Klade však vysoké nároky na vyšetření CT nebo MR použité jako podklad pro integraci, neboť může docházet k významné odchylce polohy s ohledem na dechovou fázi, při které se vyšetření CT (MR) provádí, stejně jako nemusí odpovídat volumetrické hodnoty stejného srdečního oddílu zobrazované v časovém odstupu například několika dnů až týdnů.
Morfologické zobrazení před ablací plicních žil na našem pracovišti provádíme s použitím CT angiografie, několik příkladů zobrazení levé síně srdeční a do ní ústících plicních žil ukazuje Obr. 4, na Obr. 5 je demonstrována integrace 3D CT zobrazení s elektrofyziologickými daty i s vyznačením provedených ablačních lézí izolujících plicní žíly.
Při nekvalitních datech z CT nebo MR vyšetření však nelze provést spolehlivou integraci. Toto se stává například při nekvalitní EKG synchronizaci CT vyšetření srdce, která vede k pohybovým artefaktům na výsledném zobrazení. U našeho 16řadého CT přístroje je nutnou podmínkou kvalitního zobrazení s EKG synchronizací pokud možno pravidelná akce srdeční s frekvencí okolo 60/min, v případě výrazných arytmií či frekvence vyšší než 80/min nelze kvalitní zobrazení provést.
Příprava belablokátory je tedy velmi vhodná, u nemocných s fibrilací síní je vhodné zvážit i kardioverzi. Nové CT přístroje s 64řadými detektory umožňují kvalitní zobrazení i při vyšší srdeční frekvenci a s vývojem dalších generací multidetektorových CT lze očekávat kvalitní zobrazení srdce bez závislosti na srdeční frekvenci i při arytmiích.
Provedení morfologického vyšetření před ablací je vhodné i proto, že nám slouží jako základní stav při posuzování nálezu na ústí plicních žil po provedeném výkonu. Stenóza či uzávěr plicní žíly jako komplikace po radiofrekvenční ablaci u nemocných s fibrilací síní není s přibývajícím počtem výkonů až tak raritní záležitost a je třeba na ni myslet.(13)
Tato komplikace intervenční léčby se může manifestovat i plicním infarktem či kongescí plicního parenchymu v teritoriu postižené žíly s nasedající bronchopneumonií. Jsou publikována sdělení, kdy bylo nutno stenózované žíly rozšířit pomocí angioplastiky. Cook et al. dokonce publikoval soubor deseti pacientů, kteří již byli léčeni pro významnou stenózu plicní žíly po ablaci angioplastikou s implantací stentu.(14) U těchto nemocných, kde bylo stentováno celkem 21 pulmonálních žil, bylo nutno řešit i restenózy ve stentech.
Kontrolní CT nebo MR angiografické vyšetření po výkonu je nyní po izolaci plicních žil standardním postupem, a pokud je zde odhaleno byť nevýznamné zúžení některého z ústí plicních žil, je běžné takového pacienta dále dispenzarizovat – nelze vyloučit, že jizvení v oblasti ústí plicní žíly může pokračovat a stenóza progredovat.
Zcela recentní publikace pojednává i o přímém zobrazování jizvení ve stěně síně, resp. v ústí plicních žil po ablaci, a to pomocí MR s použitím gadoliniové kontrastní látky.(15) Technika zobrazení je zde stejná jako u vizualizace jizev v myokardu, jak o tom bylo pojednáno výše ve stati o MR.
Je třeba si však uvědomit, že při úspěšné izolaci plicních žil dojde k obnovení sinusového rytmu a normální revoluce srdečních síní, což má za následek i remodelaci síní a jejich zmenšení.
Je prokázáno, že podaří-li se obnovit po ablaci sinusový rytmus, dojde k remodelaci a zmenšení objemu levé síně, v recentně publikovaných studiích činila redukce objemu zhruba 15 %.(16) S remodelací levé síně pravděpodobně dochází i k remodelaci ústí plicních žil, a tím dochází i k jejich mírnému zúžení jako následku zmenšení levé síně a ne jako komplikace léčby – ablace.
Zúžení plicních žil v řádu do 20–30 % tedy nemusí být vůbec zapříčiněno iatrogenním poškozením ablační energií, ale jen zmenšením velikosti síní po úspěšném zaléčení jejich fibrilace.(17) V tomto světle musíme hodnotit kontrolní vyšetření po izolaci plicních žil. Myslíme si, že jen stenózy s redukcí plochy žíly alespoň o 30–50 % by měly být považovány za iatrogenně způsobené (Obr. 6).
Zobrazení srdečních žil před implantací levokomorové stimulace
Před implantací biventrikulárního stimulačního systému, kdy uvažujeme o zavedení levokomorové stimulační elektrody transvenózně koronárním sinem do příhodné koronární žíly při levé komoře srdeční, je vhodné zmapovat anatomické uspořádání srdečních žil a posoudit koronární sinus, především s ohledem na šíři sinu i srdečních žil a možnou přítomnost anatomických bariér bránících průchodu vodiče a elektrody žilním systémem periferně.
Je třeba vyloučit větší angulace a komprese koronárního sinu a v. magna cordis a eventuální v nich přítomné chlopně a zjistit, zda je přítomna vhodná žíla při laterální či inferolaterální stěně levé komory, do níž lze zavést stimulační elektrodu. Jako vhodná neinvazívní metoda se jeví CT angiografie s EKG synchronizací. Tato metoda se úspěšně používá pro zobrazování koronárních tepen.
V žilním systému není možnost dosáhnout tak výrazné koncentrace kontrastní látky jako v koronárních tepnách, přesto je zobrazení dostatečně kvalitní nejen pro měření šíře sinu a velkých žil srdce, ale většinou i pro jejich zobrazení na prostorových rekonstrukcích. První publikace uvádějí i dobré výsledky při zobrazení koronárního žilního systému CT angiografií.(18, 19)
Při dostatečně kvalitním zobrazení koronárního sinu a jeho větví lze pomocí CT angiografie odhalit možné překážky pro zavedení levokomorové stimulační elektrody touto cestou, a tak by bylo možné ušetřit nemocného podstoupení pravděpodobně neúspěšné intervenční procedury a indikovat v tomto případě rovnou zavedení epikardiální stimulace otevřenou cestou. Příklad zobrazení koronárního žilního řečiště na CT angiografii je uveden na Obr. 7.
Závěr
CT a MR zobrazení srdce se rychle vyvíjí, již nyní přispívá výrazně k diagnostice i léčbě v kardiologii a do budoucna lze očekávat další rozvoj těchto metodik. Je předpoklad, že tato neinvazívní či minimálně invazívní vyšetření nahradí čistě diagnostické katetrizační výkony, MR má velmi slibnou pozici v komplexní diagnostice, kdy během jediného vyšetření budeme moci získat informace o morfologii i funkci srdce, srdečních chlopních, perfúzi i viabilitě myokardu.
Dále se CT nebo MR vyšetření ukazuje velmi přínosné jednak jako základní morfologické zobrazení před plánovanými intervenčními výkony, např. ablačními výkony v arytmologii, jednak pro integraci anatomického podkladu s elektrofyziologickými daty a v neposlední řadě pak pro bezpečnější vedení ablačních výkonů.
1 MUDr. Jiří Weichet, Ph. D., 1 MUDr. Jan Balák, 1doc. MUDr. Josef Vymazal, DrSc.;2 doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, 2 doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, 1 Nemocnice Na Homolce, Praha, Radiodiagnostické oddělení, 2 Nemocnice Na Homolce, Praha, Kardiologické oddělení e-mail: jiri.weichet@homolka.cz
*
Literatura
1. SCANLON, PJ., FAXON, DP., AUDET ANNE-MARIE, et al. ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: Executive Summary and Recommendations. Circulation, 1999, 99, p. 2345–2357.
2. ACHENBACH, S., ULZHEIMER, S., BAUM, U., et al. Noninvasive coronary angiography by retrospectively ECG-gated multislice spiral CT. Circulation, 2000, 102, No. 23, p. 2823–2828.
3. ROPERS, D., BAUM, U., POHLE, K., et al. Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi-detector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction. Circulation, 2003, 107, No. 5, p. 664–666.
4. LESCHKA, S., ALKADHI, H., PLASS, A., et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Eur Heart J, 2005, 26, No. 15, p. 1482–1487.
5. JOHNSON, TR., NIKOLAOU, K., WINTERSPERGER, BJ., et al. Dual-source CT cardiac imaging: initial experience. Eur Radiol, 2006, 16, No.
6. ANDERS, K., BAUM, U., SCHMID, M., et al. Coronary artery bypass graft (CABG) patency: assessment with high-resolution submillimeter 16-slice multidetector-row computed tomography (MDCT) versus coronary angiography. Eur J Radiol, 2006, 57, No. 3, p. 336–344. 7. JONGBLOED, MR., LAMB, HJ., BAX, JJ., et al. Noninvasive visualization of the cardiac venous system using multislice computed tomography. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, No. 5, p. 749–753.
7, p. 1409–1415.
8. PAETSCH, I., JAHNKE, C., WAHL, A., et al. Comparison of dobutamine stress magnetic resonance, adenosine stress magnetic resonance, and adenosine stress magnetic resonance perfusion. Circulation, 2004, 110, No. 7, p. 835–842.
9. TANDRI, H., CASTILLO, E., FERRARI, VA., et al. Magnetic resonance imaging of arrhythmogenic right ventricular dysplasia: sensitivity, specificity, and observer variability of fat detection versus functional analysis of the right ventricle. J Am Coll Cardiol, 2006, 48, No. 11, p. 2277–2284.
10. LAUEKRMA, K., NIEMI, P., HANNINEN, H., et al. Multimodality MR imaging assessment of myocardial viability: combination of first-pass and late contrast enhancement to wall motion dynamics and comparison with FDG PET-initial experience. Radiology, 2000, 217, No. 3, p. 729–736.
11. MAROM, EM., HERNDON, JE., KIM, YH., et al. Variations in pulmonary venous drainage to the left atrium: implications for radiofrequency ablation. Radiology, 2004, 230, No. 3, p. 824–829.
12. MIKAELIAN, BJ., MALCHANO, ZJ., NEUZIL, P., et al. Images in cardiovascular medicine. Integration of 3-dimensional cardiac computed tomography images with real-time electroanatomic mapping to guide catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation, 2005, 112, No. 2, p. e35–36.
13. YU, WC., HSU, TL., TAI, CT., et al. Acquired pulmonary vein stenosis after radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2001, 12, No. 8, p. 887–892.
14. COOK, AL., PRIETO, LR., DELANEY, JW., et al. Usefulness of cutting balloon angioplasty for pulmonary vein in-stent stenosis. Am J Cardiol, 2006, 98, No. 3, p. 407–410.
15. PETERS, DC., WYLIE, JV., HAUSER, TH., et al. Detection of pulmonary vein and left atrial scar after catheter ablation with three-dimensional navigator-gated delayed enhancement MR imaging: initial experience. Radiology, 2007, 243, No. 3, p. 690–695.
16. TOPS, LF., BAX, JJ., ZEPPENFELD, K., et al. Effect of radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation on left atrial cavity size. Am J Cardiol, 2006, 97, No. 8, p. 1220–1222.
17. DONG, J., VASAMREDDY, CR., JAYAM, V., et al. Incidence and predictors of pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic pulmonary vein ablation approach: results from paired magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005, 16, No. 8, p. 845–852.
18. LEMOLA, K., MUELLER, G., DESJARDINS, B., et al. Topographic analysis of the coronary sinus and major cardiac veins by computed tomography. Heart Rhythm, 2005, 2, No. 7, p. 694–699.
** 19. TADA, H., KUROSAKI, K., NAITO, S., et al. Three-dimensional visualization of the coronary venous system using multidetector row computed tomography. Circ J, 2005, 69, No. 2, p. 165–170.