SUMMARY
Peripheral nerve blocks have an indispensable role in the postoperative pain treatment. Blockage of psoas compartment effects plexus lumbalis nerves, it is therefore useful in cases of onesided procedures on a lower extremity. On of its advantages is the minimal risk of negative side effects.
Psoas kompartment je extraperitoneální prostor, který je ohraničen musculus psoas major, musculus psoas minor a musculus iliacus. Musculus psoas začíná na bederní páteři a upíná se na malý trochanter a musculus iliacus začíná v jámě kyčelní a upíná se taktéž na malý trochanter. Dohromady tvoří musculus iliopsoas, který zajišťuje flexi kyčelního kloubu, jeho addukci a zevní rotaci. Při obrně tohoto svalu je prakticky nemožná chůze.
Blokáda v místě psoatického kompartmentu postihne nervy plexus lumbalis - nervus femoralis, který inervuje přední část stehna - kůži, podkoží, svaly, femur, přední dvě třetiny kolenního kloubu a jako nervus saphenus i mediální část kůže pod kolenem až ke kotníku, nervus cutaneus femoris lateralis, který inervuje přední a laterální stranu stehna až ke kolenu. Vnitřní stranu stehna inervuje nervus obturatorius, nervus ischiadicus inervuje kyčel a koleno a nervus genitofemoralis inervuje kůži skrota u mužů a labia major u žen.
Mezi nesporné výhody periferních nervových blokád patří kvalitní pooperační analgezie - ať už se jedná o jednorázovou aplikaci anestetika nebo o pokračující blokádu, dále minimum nežádoucích účinků. Tento druh anestezie je bezpečnější a lze jej použít i u pacientů, u kterých by celková anestezie představovala riziko. Byl zaznamenán i nižší výskyt pooperační nauzey a vomitu, samozřejmě odpadá možnost nepříjemných postpunkčních bolestí hlavy a chybí i močová retence, která je nežádoucím projevem všech neuroaxiálních blokád, tj. spinální i epidurální anestezie.
Nevýhodou je menší procentuální úspěšnost a vyšší nároky na znalosti anesteziologa, je zde větší možnost traumatizace nervů, punkce cévy nebo projevů systémové a místní toxicity lokálních anestetik. Tento typ anestezie vyžaduje i spolupracujícího pacienta.
Indikací k pokračujícímu bloku je zvládnutí bolesti při jednostranných výkonech na dolní končetině. Kontraindikací jsou těžší koagulopatie a neuropatie, zavedená antikoagulační terapie (ne prevence TEN) a systémová onemocnění.
Při zavádění katétru leží pacient na boku s pokrčenými koleny, záda má nahrbená, noha, kterou je třeba umrtvit, je nahoře.
Rozpis analgetické směsi je určován podle váhy pacienta - bolusově podáváme 0,2% Marcain v dávce 0,2-0,3 ml/kg. Směs podáváme minimálně s 6hodinovým odstupem a kombinujeme ji s podáváním Paralenu 1000 mg p. o. každých 6 hodin. Případně je možné aplikovat směs kontinuálně - pak podáváme 0,1% Marcain v dávce 2-6 ml za hodinu.
Sestra se při péči o pacienta s kontinuálním blokem musí zaměřit na kontrolu katétru, převaz katétru provádí 1krát za 2 dny nebo podle potřeby. Při této příležitosti kontroluje okolí katétru, hledá známky zánětu či krvácení. Při jakékoli pochybnosti o uložení katétru (bolesti) před podáním směsi katétr „vystimulujeme“, tj. zkontrolujeme reakci musculus quadriceps na elektrické impulzy, pokud máme zavedený stimulační katétr, existují však i nestimulační katétry. Samozřejmostí je sledování prokrvení končetiny. Nezapomínáme sledovat míru pacientovy bolesti na vizuální analogové škále. A pokud mívá pacient bolesti při rehabilitaci, podáváme bolus analgetické směsi s dostatečným předstihem, alespoň 20 minut před cvičením.
Komplikace se mohou vyskytnout jak při zavádění katétru - totální epidurální anestezie, hematom, intravazální podání anestetika nebo poranění nervu -, tak v pozdější době, kdy je možno aspirovat krev z katétru. Další komplikací je neúmyslné vytažení katétru. Může se vyskytnout i ochablost musculus quadriceps, projevy toxicity lokálního anestetika, infekce nebo bolest paravertebrálních svalů.
Zavedený katétr extrahujeme po 3-5 dnech. Extrakci provádí anesteziolog, který musí dát pozor na přestřižení anebo přetržení katétru. Při výkonu je nutno dodržovat zásady asepse a sterilitu. Katétr by měl být rušen až po úplném návratu citlivosti.
Silvie Ondráková, Irena Kachlířová, Hana Novotná, DiS., Bc. Lucie Marková I. ortopedická klinika, FN u sv. Anny, Brno (lucie.markova@fnusa.cz)