Experiment, na kterém se profesor Jaroslav Květina podílel, je dodnes v souvislosti s placebem velmi často citován po celém světě. Tehdy začínající farmaceutický výzkumník se zabýval účinky kyseliny jantarové při léčbě roztroušené sklerózy. Pokusy na potkanech byly slibné, a tak spolu s neurologickou kapacitou profesorem Miroslavem Šerclem dostali povolení vyzkoušet ji na lidech. „Dali jsme kapačkou roztok pěti dobrovolníkům, kteří byli už v takovém stavu, že nemohli chodit. Poučili jsme je, že zkoušíme nový lék, o kterém nevíme, jestli bude fungovat. Stalo se něco úžasného. Tři z nemocných se s úsilím zvedli a udělali několik krůčků. Jsem téměř abstinent a pan profesor Šercl nebyl taky žádný piják, ale ten večer jsme něco upili s nadsázkou o Nobelově ceně,“ směje se osmdesátiletý charizmatický vědec, zakladatel Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a muž považovaný za jednoho z otců evropské klinické farmakologie.
Po takovém úspěchu dostali od etické komise ministerstva zdravotnictví povolení vyzkoušet jantaran na dalších osmatřiceti pacientech. Tentokrát už je rozdělili na dvě skupiny - té první podávali jantaran, druhé obyčejný fyziologický roztok. Pacienti samozřejmě nevěděli, kdo z nich co dostává. Výsledky byly opět úžasné. Šedesát procent pacientů bylo schopno pohybů a reakcí, které u nich už lékaři považovali za nemožné. Jenže když Jaroslav Květina porovnal výsledky, zjistil, že k dočasnému zlepšení stavu došlo nejen po podání kyseliny jantarové, ale i po naprosto neúčinném fyziologickém roztoku. „Obojí to nemělo žádné skutečné léčebné účinky, ale víra pacientů, že dostávají nový lék, s nimi na čas udělala hotové divy,“ říká Květina.
Svůj experiment publikovali v odborném časopise Acta Psychiatrica et Neurologica Scandinavica v roce 1959, tedy v době prvního velkého zájmu vědy o placebo. Vždyť přelomový článek amerického anesteziologa H. K. Beechera The Powerful Placebo (Síla placeba) vyšel teprve o čtyři roky dříve. Po pár letech výzkumů a také sporů ale vlna zájmu opadla kvůli problémům se zkoumáním mechanismů, které v mozku placebo efekt spouští. Navíc lékařská věda zažívala období úžasných objevů v mnoha jiných oblastech léčby.
Dnes vědci opět obrací svou pozornost k lidské imunitě a jejím neprobádaným možnostem. „Lidská imunita má totiž úžasné schopnosti a bez její spolupráce se jenom málokdy obejde sebemodernější léčba. Klíčem k ní může být právě lepší pochopení účinků placeba,“ vysvětluje farmakolog Květina, pro kterého se stalo placebo a jeho výzkum celoživotní vášní.
Americký preparát
Samotný název je odvozen z latinského slova placere, „něco, co se líbí“. Placebový lék má tedy často podobu, tvar a barvu jako lék obsahující farmakologicky účinné složky. Jednoduše jde v praxi o využívání biblického „víra tvá tě uzdraví“ a klasického medicínského pravidla, že „nemocný se uzdravuje, lékař mu k tomu jen pomáhá“.
Placebo je jako léčebný prostředek možná starší než první lék. Jsou to tance šamanů, zaklínadla věštců a čarodějů, alchymie středověkých léčitelů. Placebo je zásadní součástí lékařství a každý lékař se dříve či později s jeho silou setká. Pracuje s ním také devětasedmdesátiletý profesor onkologie Oskar Andrysek, bývalý výzkumník a dnes primář Nemocnice následné péče v Měšicích nedaleko Prahy. Zde v budově zámku pečuje o staré, dlouhodobě nemocné pacienty, často umírající na rakovinu. „Nejčastěji se s placebem setkáváme náhodou. Měl jsem třeba pacientku, která každý večer vyžadovala prášek na spaní. Jednou jí ho sestra zapomněla dát, ale paní mi ráno hlásila, že se po tom tvrdým prášku vyspala tak dobře jako nikdy. No, už špatně viděla a omylem spolkla knoflík od pyžama,“ vzpomíná profesor Andrysek.
Cíleně využívá léčbu samotným placebem jen v opravdu výjimečných případech. Hlavně tam, kde standardní léčba není možná a ani smysluplná. „Pokud má pacient bolesti a já už mu nechci zvyšovat dávky účinných léků, tak mu řeknu, že dostane speciální americký preparát, která má velmi silný účinek. Americké to skutečně je, ale jde o lék se stejným složením, jako má paralen. Většinou se pacientovi uleví,“ tvrdí Andrysek.
Typickou diagnózou pro léčebné použití placeba je podle něj třeba apopatofatulofobie, tedy hysterický stav, kdy pacient sleduje svou stolici a pořád má pocit, že s ní je něco v nepořádku. „Tam nemůžete dát ani projímadlo, ani Endiaron, protože by to bylo ještě horší. Můžete použít jedině placebo. Skoro vždycky zabere,“ říká.
Právě psychosomatické nemoci, čili nemoci způsobené psychickými problémy, jsou pomocí placeba nejlépe léčitelné. Další okruh představuje třeba léčba bolesti, panické poruchy, deprese, poruchy spánku, vředy, atopický ekzém, ale i lupénka nebo Crohnova nemoc, což je zánětlivé onemocnění trávicího ústrojí.
V USA lékaři mnohdy využívají placebo (často ve formě pilulek z hroznového cukru) zcela běžně u nemocí, u nichž tuší psychické pozadí, nebo i k odhalení simulantů. Pro využívání placeba i různých alternativních terapií zde totiž panují mnohem volnější pravidla než u nás. Pro české lékaře je ovšem kromě striktních zákonů takové využití velmi kontroverzní a z etických důvodů nepřijatelné. „Musíme léčit tím, co máme ověřené jako účinné. Švindl s placebem pro nás musí být pouze něco jako krabička poslední záchrany, kterou využíváme na vlastní zodpovědnost pro dobro pacienta,“ říká profesor anatomie Jiří Heřt, který se placebu věnuje hlavně jako fenoménu vysvětlujícímu účinek různých alternativních terapií.
Typickým příkladem z jeho praxe je pacientka, která měla pocit, že se jí v těle zalomila šicí jehla, jež pak měla putovat celým tělem. „Bolestivě cítila, kde všude ji píchá. Po měsících vyšetření a zoufalství lékařů se malý zdravotnický tým spolu s psychiatry usnesl, že nasimuluje operaci, při níž jí chirurg lehce škrábl na temeni v místě udávané bolesti, zajásal a ukázal pacientce hrot jakoby nalezené jehly. Ten si sice přinesl z domova, ale pacientka byla vyléčena. Teda dočasně. Za rok jí jeden z lékařů, který o podvodu věděl, řekl pravdu. Následovala žaloba a jehla samozřejmě v těle znovu bloudila,“ vzpomíná Heřt.
Záhadný mozek
Za časů socialismu si nechávali lékaři placebo vyrábět v lékárně. Do kapsliček se často dávalo droždí. Dnes se k účelům zdánlivé léčby využívají multivitaminy nebo jeden lék na předpis, který je oficiálně určen na problémy spojené se stářím a nemá vedlejší účinky. Jeho jméno z pochopitelných důvodů neuvádíme. „Stal se nedávno jablkem sváru mezi farmaceuty a praktiky. My jsme celkem oprávněně poukazovali na to, že skutečné účinky tohoto léku jsou minimální nebo dokonce žádné, a neměl by být hrazený pojišťovnami. Lékaři si to ale nakonec prosadili, i když tento lék stojí desítky milionů ročně. Využívají jej totiž právě jako placebo pro pacienty, kterým nemohou jinak pomoci, ale mají zároveň krytá záda, protože vlastně dávají lék na předpis,“ poodhaluje roušku profesionálního tajemství profesor Miloslav Kršiak z Ústavu farmakologie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.
Přestože se lékaři po celém světě s někdy fantastickými účinky placebo efektu setkávají neustále a také jej využívají, objevují se i kritické hlasy odsouvající placebo do říše bájí a legend. Tím nejsilnějším hlasem se stala souhrnná analýza dánských lékařů, kteří zkoumali účinky placeba u 114 klinických studií zahrnujících přes čtyřicet různých nemocí. Jejich výsledek? Nezjistili žádný průkazný efekt, a pokud ano, tak jej označili pouze za subjektivní pocit. „Studie se setkala s obrovskou kritikou, protože laicky řečeno autoři smíchali jablka s hruškami. Problém je v tom, že placebo efekt je velmi nevyzpytatelný, působí jen u některých pacientů, a hlavně jenom u některých nemocí, a to bohužel nevzali v úvahu,“ vysvětluje farmakolog Kršiak.
Své stanovisko k působení placeba opírá hlavně o důkazy, které se v posledních letech objevily díky moderním zobrazovacím metodám - pozitronové emisní tomografii a funkční magnetické rezonanci. Díky nim už několik vědeckých týmů po celém světě na dobrovolnících zdokumentovalo, jak jejich mozky reagují na podání placeba. Aktivují se ty receptory mozku, které běžně reagují na podávání opiátů a jsou odpovědné i za vylučování endorfinů. Jejich vyplavování do těla zmírňuje bolest, ale kromě toho podání placeba dokáže aktivizovat i neurosekretorické centrum, které vylučuje hormony řídící T-lymfocyty, tedy naši imunitu. Jednoduše řečeno, placebo je podvod na mozek, který uvěří, že se do těla dostanou léčivé látky a snaží se jim pomáhat v boji s nemocí. I když žádný účinný lék ve skutečnosti z vnějšku nepřijde, příslušné reakce už se rozjely a nemoc je vyléčena vlastními silami organismu. Proto je také důležité, aby pacient vůbec netušil, že mu je placebo podáváno. Placebo tedy vlastně nelze podávat jinak než podvodně. Vědomé využití tohoto mechanismu je nemožné.
Samozřejmě placebo efekt funguje hlavně při běžné léčbě, kdy pacient skutečně dostává léčivou látku. Její účinek pak tato nevědomá reakce těla zesiluje. Tedy případ od případu a s různou, nevyzpytatelnou intenzitou. To je i důvod, proč samotné placebo nebo jenom placebový efekt působící při podání skutečného léku nemůže být samostatnou léčbou. Vždy zde totiž musí zapracovat podvědomá důvěra člověka, kterému je lék podáván, ať už vůči lékaři, nebo léku samotnému. Pokud se tak neděje, mluvíme o syndromu tzv. skryté léčby, tedy o situaci, kdy jsou pacientům podávány léky, aniž by jim někdo vysvětlil, proč a jak působí. Pacienti předpokládají, že mají nějak účinkovat, ale protože si neumí představit jak, je placebo potenciál „skryté léčby“ nulový nebo minimální.
Skutečnost je samozřejmě mnohem složitější a mnohé mechanismy působení placeba pro nás zůstanou ještě velmi dlouho záhadné. Stejně tak otázka, proč někdo na placebo reaguje a někdo ne.
Chytání kočky za ocas
Jeden z tvůrců moderních farmakologických teorií druhé poloviny minulého století, holandský profesor E. J. Ariens, měl na přelomu osmdesátých a devadesátých let příležitost zorganizovat široce pojatý mezinárodní výzkum, který byl cílen na co nejobjektivnější posouzení některých alternativních léčebných přístupů. V závěrech byly - kromě zpochybňujících průkazů alternativních terapií - i argumentace o vlivu placebového efektu. Ten se podle Ariensova týmu v různých populačních skupinách pohybuje v rozmezí čtyřiceti až šedesáti procent. Nejvíce na placebo reagují lidé nad padesát pět let (68 procent), nejslaběji naopak lidé mezi dvaceti a čtyřiceti lety (38 procent). Rozdíly ve vzdělání nejsou sice velké, zřejmě však podle Ariense platí to, že čím menší vzdělání, tím je reakce na placebo pravděpodobnější.
„Jenomže studovat placebo je tak trošku jako chytat divokou kočku za ocas. Protože na pacienty, u nichž chceme placebo zkoumat, může působit tolik různých vlivů počínaje prostředím a konče čistě sympatiemi ke zdravotnickému personálu, že nikdy nedostaneme čistá čísla, o kterých bychom mohli prohlásit, že jsou jasná a daná,“ tvrdí Richard Pfleger, doktor farmacie, který mnoho let působil jako manažer ve velkých farmaceutických firmách, kde sledoval vývoj a testování nových léků.
„Během testování léků máte vždy jednu skupinu, které se podává neúčinné placebo, a druhou, které dáváte léky. Každý lék má totiž v sobě i placebo složku a proto musíte konečný výsledek od ní očistit. Problém je v tom, že nám občas dělal placebo efekt ve výsledcích pěknou paseku, protože někdy byly u některé skupiny pacientů lepší výsledky po podání placeba než u pacientů skutečně léčených,“ přiznává dnes soukromý poradce přes výživu Pfleger.
Určité zákonitosti u placeba už ale byly vysledovány. Třeba, že větší efekt má podávání léku prostřednictvím injekce než ve formě prášků. Lidem se totiž léčba injekcí zdá náročnější a tedy efektivnější. Největší placebovou sílu má ovšem operace. A to v některých případech až natolik, že k ní ani nemusí ve skutečnosti dojít.
Jiří Heřt v Alžírsku zažil případ lékaře, který měl vynikající výsledky při operacích žaludečních vředů. Rány se rychle hojily a potíže pacientů zmizely bez pooperačních komplikací. Po osmdesáti úspěšných operacích se přišlo na to, že lékař ve skutečnosti vůbec neoperuje. Jen nařezává kůži. Pacienti se však pod vlivem dojmu, že byli operováni, uzdravovali.
„Důležité je i charizma lékaře a jeho pověst. Zvlášť v Česku má třeba větší placebo efekt léčba profesorem než obyčejných lékařem. Když pacientovi podá paralen zamračená sestřička, bude prostě méně účinkovat, než když jej předá starý úctyhodný profesor,“ tvrdí Richard Pfleger.
Celý článek si můžete přečíst v dnešní příloze Hospodářských novin Víkend.