Nádory vaječníků

Zdravi.euro.cz

17. 9. 2001 0:00

Doc. MUDr. Karel Citterbart, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Gynekologicko-porodnická klinika

Klíčová slova

epitelové nádory • nádory z germinálních buněk • nádory ze zárodečných pruhů a stromatu • rizikové faktory • nádorové markery • implantační metastázy • spádové uzliny • chemoterapie • radioterapie • hormonální léčba • imunoterapie • prognóza • reprodukční funkce

Nádory ovarií může řada „nepravých nádorů“ imitovat. V praxi jde nejčastěji o endometriózu, ohraničený zánět adnex, parovariální cystu. Pravé nádory lze rozdělit podle biologického chování na nádory benigní (neproliferující), nádory s biologicky nejistou povahou (proliferující) a nádory zhoubné – maligní. Ve většině případů pomůže tyto nádory rozlišit pouze důkladné histopatologické vyšetření. Ovariální nádory jsou nejčastěji děleny do skupin podle jejich histogeneze. První velkou skupinou jsou „epitelové nádory“, které tvoří 90 % všech nádorů. Do skupiny „nádorů neepitelových“ patří nádory z germinálních buněk (2–3 %), nádory ze zárodečných pruhů a stromatu (6–8 %).

Epitelové nádory

Nádory epitelové vycházejí z povrchového (celomového, mezodermového) epitelu ovaria. Benigní epitelové nádory jsou nejčastěji serózní nebo mucinózní. K jejich léčbě postačí prosté odstranění (ovarektomie nebo adnexektomie). Rozsah operačního výkonu se řídí věkem a stupněm postižení ovaria a tuby. Atypicky proliferující epitelové nádory (nádory s nízkým maligním potenciálem, tzn. „hraniční“) jsou nádory nejčastěji serózní nebo mucinózní. Mohou vzdáleně metastázovat i zakládat implantační metastázy na peritoneu. Onemocnění ohraničené na ovarium (až ve 20 % bývá oboustranné) řešíme chirurgicky ovarektomií, adnexektomií nebo oboustrannou adnexektomií, hysterektomií a omentektomií. Adjuvantní léčbu (nejčastěji chemoterapii) indikujeme pouze u diseminovaných nádorů. Zhoubné epitelové nádory jsou velkým diagnostickým a léčebným problémem. Tvoří více než 90 % všech zhoubných nádorů ovarií. Incidence ovariálních zhoubných nádorů stoupá a mortalita je též vysoká (Graf).

V praxi to znamená, že ročně diagnostikujeme kolem 850 až 900 nových případů epitelových zhoubných nádorů a v souvislosti s nádorem umírá téměř 700 žen ročně.

Epitelové zhoubné nádory se nejčastěji vyskytují v pátém až sedmém deceniu, do věku dvaceti let jsou ojedinělé. V 75 % je bohužel diagnostikujeme až ve stadiu, kdy se nádor šíří mimo hranici malé pánve (stadium III nebo IV). Současné metody (gynekologické vyšetření, nádorové markery, zobrazovací metody) ne umožňují efektivní a reálnou realizaci screeningového programu, který by byl využitelný pro širokou populaci.

Etiologie

Epidemiologické studie se shodují v úvaze o riziku výskytu adenokarcinomů v tom smyslu, že jejich výskyt klesá s počtem gravidit a dlouhodobým (alespoň pětiletým) užíváním hormonální antikoncepce. Tato statistická konstatování vedou k poznání, že největším rizikovým faktorem pro výskyt ovariálních zhoubných nádorů je nepřerušený a trvalý ovulační cyklus, kontrastující s historicky a humanitně danou biologickou funkcí žen jako dárkyň života. Neustále se opakující ovulace se považují za odpovědné za zvýšenou frekvenci inkluzních cyst, za opakované „trauma“ povrchového epitelu, neustále vystaveného na estrogeny bohaté folikulární tekutině. Pozdější menarche, časté laktace a časnější menopauza jsou sice považovány za protektivní faktor, ale některé diskuse jsou stále vedeny v kontroverzním tónu. Genetické faktory, které se mohou uplatňovat, jsou rovněž předmětem studií. Fox v roce1988 dokumentoval více než 40 rodin, ve kterých se po generace vyskytovaly maligní ovariální nádory. Přes uvedené hypotézy není příčina ovariálních nádorů stále jasná.

Symptomatologie

Ovariální nádory mohou růst vzhledem k anatomickému uložení vaječníků dlouho asymptomaticky. Příznaky, jako zvětšování břicha, bolesti či gastrointestinální obtíže, jsou známkami většinou již pokročilého onemocnění, pacientky jsou naneštěstí poměrně dlouho „léčeny“ na obtíže ze strany GIT, nezřídka i hospitalizovány na interních odděleních, a teprve symptomatologie ascitu nasměruje ošetřující lékaře na gynekologická oddělení. Takto se ztrácí drahocenný čas, a to i měsíce, pro kauzální léčbu. Ta je pak již ve stadiu III–IV málo nadějná.

Klasifikace ovariálních zhoubných nádorů je v Tab. 1.

Diagnostika

Základem diagnostiky je klinické gynekologické vyšetření, ultrasonografie (vaginální a abdominální) a vyšetření nádorových markerů (CA 125, CA 19-9). Pro zpřesnění vztahů rezistence v malé pánvi a k vyšetření retroperitonea používáme výpočetní tomografii (CT). Z dalších vyšetření standardně provádíme rentgenový předozadní snímek plic, cystoskopii, popřípadě intravenózní vylučovací urografii a rektoskopii. V diagnosticky sporných případech ještě doplňujeme vyšetření o kolonoskopii. Vztahy k okolním orgánům a prorůstání per continuitatem lze dobře demonstrovat vyšetřením magnetické rezonance (MRI).

Cesty šíření

Epitelové zhoubné nádory ovarií mají tendenci zakládat implantační metastázy na viscerálním i parietálním peritoneu, později prorůstají do okolních orgánů, zejména do močového měchýře a do rektosigmoidea. Současně nádor metastázuje lymfatickou cestou do spádových uzlin (pánevní, paraaortální), ale i do uzlin vzdálených (mediastinálních a nadklíčkových). Hematogenně metastázuje méně často do jater a plic, vzácně do mozku.

Terapie

Léčba u většiny ovariálních karcinomů je komplexní, většinou kombinuje chirurgickou léčbu s chemoterapií.

Chirurgická léčba je prvním krokem. Jejím cílem je úplné odstranění nádoru a samozřejmě poskytnutí reprezentativního materiálu pro histopatologické vyšetření. Poté je možno ženu zařadit do příslušné rizikové skupiny podle přesného chirurgického stagingu a určit odpovídající následnou léčbu. Rozsah operace u ovariálních zhoubných nádorů má být radikální, v přísně indikovaných případech (nádor omezen pouze na ovarium a žena si přeje těhotenství) lze postupovat „konzervativně“ a zachovat dělohu a kontralaterální adnexa. Rozsah radikální léčby zahrnuje dolní střední laparotomii s prodloužením nad pupek, chirurgický staging (odběr ascitu nebo výplach na cytologické vyšetření, brániční stěry, vizualizace peritoneálních povrchů, orgánů břišní dutiny), oboustrannou adnexektomii, hysterektomii, omentektomii, apendektomii, revizi lymfatických uzlin (pánevní a paraaortální lymfadenektomie).

Bohužel v řadě případů je nádorový rozsev tak pokročilý, že jej nelze zcela odstranit. Rozsah nádorového rezidua (zbytkový nádor) je jedním z nejvýznamnějších prognostických faktorů.

Chemoterapie: ovariální nádory řadíme k nádorům chemosenzitivním (jsou značně citlivé na celou řadu cytostatik). Základem chemoterapie jsou kombinace platinového derivátu s alkylační látkou nebo taxany. Intervaly mezi cykly jsou 3 až 4 týdny, celkem se podává 6–8 sérií chemoterapie (Tab. 2).

Léčba se individualizuje podle rizikových faktorů vlastního nádoru (stupeň pokročilosti onemocnění, reziduální nádor, stupeň histologické diferenciace), ale i podle stavu ženy a jejích interních onemocnění. Nejčastějším způsobem aplikace je systémové i. v. podání, chemoterapii můžeme aplikovat i intraperitoneálně.

Radioterapie jako adjuvantní léčba se používá daleko méně než chemoterapie. Využívá se zevního záření z megavoltážních zdrojů, méně často aplikace radioaktivních koloidů – 198Au nebo 32P – intraperitoneálně.

Hormonální léčba nemá výraznější efekt na regresi nádorů, někdy se používají antiestrogeny (tamoxifen) nebo gestageny (medroxyprogesteronacetát nebo megestrolacetát). U generalizovaných nádorů může vést hormonální léčba přechodně ke zlepšení celkového stavu (quality of life).

Imunoterapie přes prvotní optimismus zatím nepřinesla žádný prokazatelný efekt. Je středem intenzívního experimentálního studia, stejně jako genová terapie.

Prognóza

Prognóza podle stadií (pětileté přežití):

Stadium I 75–80 %

Stadium II 55–65 %

Stadium III 15–25 %

Stadium IV 5–10 %

Recidivy onemocnění jsou přes značnou chemosenzitivitu časté, jejich léčba je svízelná a dlouhodobá prognóza nepříznivá.

Nádory

z germinálních buněk

Zhoubné ovariální nádory ze zárodečných buněk jsou poměrně vzácné a tvoří pouze 2–3 % všech ovariálních zhoubných nádorů. Tato skupina je značně různorodá. Nádory obsahují zárodečné buňky, jež jsou derivátem buněk prvopohlavních. Pro rozvahu o léčbě se dá tato skupina rozdělit na dysgerminomy, nádory s komponentou dysgerminomu a ostatní nedysgerminomové nádory. Často postihují mladé ženy plánující těhotenství. U dívek do 18 let tvoří 2/3 ovariálních malignit, jsou chemosenzitivní, a tudíž i dobře léčitelné.

Dysgerminomy jsou nejčastějšími nádory této skupiny. Lze je dělit na dysgerminomy čisté a dysgenetické. V léčebné rozvaze je třeba respektovat několik zásadních odlišností od ostatních nádorů. V době diagnózy bývá dysgerminom až v 70 % lokalizován pouze na jednom ovariu. Obě ovaria jsou postižena v 10–20 %. Metastázuje lymfaticky, intraperitoneální diseminace je méně častá. Je vysoce chemosenzitivní a radiosenzitivní. U mladých žen je po chirurgické léčbě konzervativním způsobem (zachování dělohy a alespoň jednoho ovaria) více preferována chemoterapie, neboť má méně pozdních nežádoucích účinků. Nejčastější kombinací je bleomycin, etoposid, cisplatina (BEP). U žen plánujících těhotenství je v dnešní době radioterapie (přes svou nespornou efektivitu) využívána méně. U žen po ukončení reprodukční funkce je třeba postupovat individuálně, stejně tak v pokročilých stadiích choroby.

U ostatních nádorů této skupiny jsou zásady chirurgické léčby stejné jako u epitelových nádorů, u žen plánujících těhotenství je indikován „konzervativní“ chirurgický výkon. K monitorování léčby lze použít v některých případech a-fetoprotein (AFP), humánní choriogonadotropin (hCG) nebo karcinoembryonální antigen (CEA).

V Tab. 3 je klasifikace nádorů z germinálních buněk.

Nádory ze zárodečných pruhů a stromatu

Nádory ze zárodečných pruhů a stromatu (sex cord-stromal tumors) obsahují buňky granulózy, théky, kolagen produkující stromální buňky, Sertolliho buňky, Leydigovy buňky a/nebo jejich embryonální prekursory samostatně nebo v kombinacích.

Jsou zde nádory zcela benigní, ale i vysoce zhoubné. Do této skupiny patří 6–10 % všech ovariálních nádorů. Nejčastější jsou ovariální nádory ze steroidního mezenchymu mající schopnost metabolizovat steroidy. Jde o nádory hormonálně aktivní. Nádory z buněk granulózy, které jsou nejčastější, produkují většinou estrogeny. To představuje jednu z možností časnější diagnostiky. Klinická symptomatologie je závislá na věku ženy. Estrogenně aktivní granulózový nádor u mladé dívky vyvolá předčasnou pseudo pubertu, u ženy v reprodukčním věku nepravidelné krvácení a u ženy v perimenopauze a v postmenopauze hyperplazii endometria až atypickou hyperplazii nebo i karcinom endometria. Androblastom naopak většinou produkuje androgeny a tomu odpovídá klinická symptomatologie. Zásady operační léčby jsou stejné jako u epitelových zhoubných nádorů. Z ostatních metod je nejpoužívanější chemoterapie kombinací BEP nebo PAC.

Klasifikace ovariálních nádorů ze zárodečných pruhů a stromatu je v Tab. 4.

Metastatické nádory

Nejčastěji do ovarií metastázují zhoubné nádory děložního těla nebo trávicího ústrojí (Krukenbergův nádor). Po chirurgickém odstranění se léčba řídí podle primární lokalizace nádoru.

BAUER, J., CITTERBART, K., ROB, L., et al. Management ovariálního karcinomu. ČLČ, 1994, č. 12, s. 381.

BAUER, J., ROB, L., CITTERBART, K., et al. Critical aproach to ovarian transposition. In BONTE, J., MAGGINO, T. Advances on gynecological oncology. CIS, Edizioni Internazionale, 1995, p. 169.

BURGHARDT, E., LAHOUSEN, M., STETTNER, H. The role of lymphadenectomy in the treatment of ovarian cancer. In SHARP, F., SOUTTER, WP. (Eds) Ovarian cancer – The way ahead. London :Royal College Of Obstetericians and Gynaecologists, 1987.

BURGHARDT, E., GIRARDI, F., LAHOUSEN, M., et al. Patterns of pelvic and paraaortic lymph node involment in ovarian cancer. Gynaec Oncol, 1991, 40, p. 103–106.

BURGHARDT, E., LAHOUSEN, M., STETTNER, H. The significance of pelvic and paraaortic lymphadenectomy in the operative treatment of ovarian cancer. Bailliere’s Clion Obstet Gynaecol, 1989, 3, p. 157–165.

BURGHARDT, E.,WINTER, R. The effect of chemotherapy on lymph node metastases in ovarian cancer. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol, 1989, 3, p. 167–171.

CITTERBART, K., BAUER, J., ROB, L., et al. Radikální chirurgie ovariálního karcinomu. Mod gyn a por, 1993, 3, č.3, s. 280.

CITTERBART, K., BAUER, J., ROB, L., et al. What means adequate radicality in treatment of cervical CIS and microcarcinoma? Zborník věd konf Bratislava, 1994, s. 23.

CITTERBART, K., BAUER, J., ROB, L., et al. Radikální chirurgie ovariálního karcinomu. ČLČ, 1994, 133, č.12, s. 381.

CITTERBART, K., BAUER, J., SMEJKAL, V. Radikálna chirurgia karcinómu ovária. Zborník mezin konf Martin, 1993, s.11.

CREASMAN, WT., ABU-GHAZALEH, S., SCHMIDT, HJ. Retroperitoneal metastatic spread of ovarian cancer. Gynecol Oncol, 1978, 6, p. 447.

FOX, H. Epidemiologicaql aspects for diagnosis and improved therapy results. In BENDER, HG., BECK, L. Carcinoma of the ovary. Stuttgart, New York : Gustav Fisher Verlag, 1983, p. 17–21.

OBIAKOR, I., MAIMAN, M., MITTAL, K., et al. The accuracy of frozen section in the diagnostic of ovarian neoplasm. Gynecol Oncol, 1991, 43, p. 61–63.

ROB, L., BAUER, J., CITTERBART, K., et al. Chemotherapia ovariálného korcinómu v těhotnosti. Zborník mezin konf Martin, 1993, s. 12.

ROB, L., CITTERBART, K., BAUER, J., et al. Zahájenie a ukončenie adjuvantnej liečby u ovariálnych karcinómoch. Zborník mezin konf Martin, 1993, s. 13.

ROB, L., CITTERBART, K., ROBOVÁ, H., et al. Časná druhá operace (early second operation – ESO, interval debulking surgery – IDS), nový prvek v managementu pokročilých ovariálních zhoubných nádorů. Gynekolog, ISSN-1210-1133, 1997.

e-mail: karel.citterbart@lfmotol.cuni.cz

Obr. 1 – Carcinoma ovarii endometroides (prorůstání do kliček ilea per continuitatem) (archív Gynekologicko-porodnické kliniky 2. LF UK a FN Motol, 1998)