Klíčová slova
diabetes mellitus • fyzická aktivita • sport • dieta • trénink • hypoglykémie • inzulín
Zavedení diety a doporučení změny životního stylu patří mezi nejstarší léčebná doporučení diabetu, která si zachovala svoji platnost do dnešní doby. Jedná se především o redukci hmotnosti, zvýšení intenzity fyzické aktivity a docílení určité pravidelnosti denního režimu (spánek, příjem potravy, fyzická aktivita).
Změnou životního stylu lze docílit zvýšení inzulínové senzitivity, úpravy produkce kontra-regulačních hormonů a ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů.
Cílem článku je informovat o současných znalostech a názorech v oblasti dietologie a fyzické aktivity a o možnostech využití těchto nefarmakologických postupů v léčbě diabetiků 1. a 2. typu.
Diabetická dieta
Slovo dieta je řeckého původu a jeho překlad znamená denní režim. V naší společnosti je však dieta chápána jako vhodný způsob stravování, který léčebně ovlivňuje onemocnění. U diabetu 1. typu je více používán pojem „regulovaná strava“, neboť nevyvolává dojem omezování a zákazů.
Úkolem regulované stravy je zabránit kolísání glykémií a rozvoji hypoglykémie. U diabetu 2. typu je hlavním cílem diety snížení inzulínové rezistence, ovlivnění postprandiální glykémie, normalizace krevního tlaku a poruch lipidového spektra. Základem diabetické diety je kalorická restrikce, která pozitivně ovlivňuje všechny složky metabolického syndromu a jednoznačně zlepšuje kompenzaci diabetu.
Dieta je poměrně levným a velice účinným prostředkem léčby diabetu, pro většinu pacientů však představuje nepřekonatelnou změnu dosavadního životního stylu. Pouze 10 % pacientů s diabetem 1. typu dodržuje vždy (90 a více % jídel) jídelní plán (respektuje výměnné sacharidové jednotky) a u diabetu 2. typu není dlouhodobě úspěšná redukční dieta ani u 10 % pacientů(1).
Cíle dietní léčby diabetu a základní předpoklady jejich dosažení
A. Cílem dietní léčby je dlouhodobé zachování optimálního tělesného i duševního stavu a metabolické kompenzace diabetiků (minimální kolísání glykémií v průběhu 24 hodin, hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1C) Diabetici 1. typu mají sklon ke katabolismu a podvýživě. Kvalitní, energeticky bohatá strava je extrémně důležitá u dětí, v těhotenství, při laktaci a v období rekonvalescence. U diabetu 2. typu je základem energetická restrikce s ohledem na možné karence.
C. Snížení inzulínové rezistence, normalizace lačné a postprandiální glykémie, normalizace složení krevních lipidů. S diabetem 2. typu je spojená elevace hladiny triacylglycerolů, hypercholesterolémie a snížení hladiny HDL-cholesterolu. Redukční dieta s nízkým obsahem živočišných tuků, cholesterolu a zvýšeným obsahem rozpustné vlákniny má v léčbě velký význam.
D. Prevence a léčba pozdních komplikací diabetu (ateroskleróza, hypertenze, hyperlipoproteinémie, diabetická nefropatie).
Příčiny selhání dietní léčby
Nejčastější příčinou selhání dietní léčby je nedostatečná nebo nevhodná edukace a nízká motivace. Pacient není přesvědčen o významu dietní léčby, nerozumí dietním doporučením, nebo je pro něj dietní plán nerealizovatelný. Společně s edukací je významné neustále motivovat pacienta pomocí individuálního přístupu, stanovením reálných cílů a prováděním častých kontrol.
Dieta u diabetu 1. typu
Rozložení jídel v průběhu 24 hodin lze při intenzifikovaném inzulínovém režimu individualizovat podle zvyklostí pacienta. Většinou jsou doporučována 3 hlavní jídla, 2 přesnídávky a druhá večeře, která je zvlášť důležitá v graviditě, pubertě a u vysoce labilních diabetiků se sklonem k rychlé produkci ketolátek.
Označení „regulovaná strava“ vystihuje pravou podstatu moderní dietoterapie diabetika léčeného intenzifikovaným inzulínovým režimem. Jedná se o poměrně přesný odhad všech sacharidů v potravě s ohledem na glykemické indexy přijímané potravy.
Monoa disacharidy jsou doporučovány omezeně -do 10–15 gramů na jednu stravní dávku. Výjimku představuje léčba hypoglykémie a období před sportovní zátěží. K vyjádření obsahu cukrů v jednotlivých potravinách jsou využívány výměnné – chlebové jednotky.
V ČR představuje jedna výměnná jednotka (VJ) 10 g sacharidů = 2 kostky cukru. Pacient se zpočátku učí odhadovat počet výměnných jednotek ve stravní dávce vážením a později odhaduje množství sacharidů podle velikosti kusů (chléb), lžic (rýže, hrášek), kousků (hranolky) a objemu (džus, mošt, pivo) potravy.
Odhad sacharidů v potravě nestačí, protože v regulaci glykémie hraje rovněž významnou úlohu rychlost vstřebávání sacharidů, tj. glykemický index (GI).
Významně nižší postprandiální glykémie bude při konzumaci těstovin, luštěnin a mléčných výrobků v porovnání s konzumací brambor, chleba nebo knedlíků. Častou kontrolou glykémie před jídlem a 1 nebo 2 hodiny po jídle se pacient naučí odhadovat odpověď svého organismu na danou potravu.
Dieta u diabetu 2. typu
Dieta u diabetu 2. typu závisí v prvé řadě na hmotnosti pacienta. U většiny z nich se setkáváme s nadváhou nebo obezitou. Zde je zásadním kauzálním léčebným opatřením redukce hmotnosti. Doporučuje se nízkokalorická, nízkotučná dieta bohatá na proteiny s obsahem 20–30 g vlákniny(3).
Dietu je nutno stanovit individuálně ve spolupráci s dietní sestrou, protože může vyvolat karenční stavy (Ca, Fe, vitamíny, bílkoviny). Nové poznatky přinesl výzkum účinků vlákniny. Bylo zjištěno, že nerozpustná vláknina nemá metabolický efekt, ale zpomaluje vyprazdňování žaludku, snižuje chuť k jídlu a upravuje pasáž.
Rozpustná vláknina (hemicelulóza, pektin, lignin, gely) zvyšuje viskozitu potravy, snižuje LDL-cholesterol, neovlivňuje hladinu HDL-cholesterolu, snižuje hladinu triacylglycerolů, zpomaluje vyprazdňování žaludku a snižuje podíl vstřebaných živin v tenkém střevě.
V tlustém střevě dochází k fermentaci polysacharidů za vzniku mastných kyselin s krátkým řetězcem – short-chain fatty acid (SCFA). Tyto kyseliny slouží jako zdroj energie pro buňky tlustého střeva, ale mají rovněž celkové účinky.
Jsou zdrojem energie a zasahují do metabolismu glukózy a cholesterolu(4). Zažívací problémy (flatulence, diarea) při náhlém zvýšení příjmu vlákniny mohou způsobit okamžité zavržení těchto potravin.
Nejzávažnějším problémem všech redukčních diet je jejich přechodný účinek, kdy dlouhodobá compliance pacientů nepřesahuje 10 %. Redukce hmotnosti je však vysoce efektivní při léčbě všech symptomů metabolického syndromu.
Pacienti s metabolickým syndromem díky inzulínové rezistenci s přijatou energií velice úsporně hospodaří a zvyšují svoji hmotnost i při poměrně nízkém přívodu potravy. Proto se objevují nové léky, které pomáhají pacientům udržet nižší hmotnost.
Způsobují jednak malabsorpci tuku v trávicím ústrojí – orlistat(5), nebo zvýšení energetického výdeje a změnu chuťových preferencí – sibutramin. Léčba těmito preparáty ve spojení s dietou vede k poklesu hmotnosti, snížení glykovaného hemoglobinu (HbA1c), zlepšení kontroly hypertenze a úpravě lipidového spektra.
Často lze ukončit medikamentózní léčbu diabetu 2. typu, hypertenze a hyperlipoproteinémie. Tyto léky se ukazují jako účinná antidiabetika u nemocných s inzulínovou rezistencí. Překážkou širokého využití této léčby je vysoká cena přípravků.
Dieta za účelem ovlivnění postprandiální glykémie – glykemický index
Postprandiální hyperglykémie je v současné době považována za nezávislý rizikový faktor kardiovaskulární mortality jak u zdravých jedinců, tak u diabetiků 2. typu(6).
K ovlivnění postprandiální glykémie jsou využívány inhibitory alfa-glukosidázy (akarbóza), krátce působící antidiabetika (repaglinid, natiglinid), inzulínová analoga nebo krátkodobě působící inzulín.
V dietologii došlo k renesanci glykemického indexu (GI), který lze zjednodušeně definovat jako rozdílný vliv různých potravin obsahujících stejné množství sacharidů na postprandiální glykémii.
Přesně je definován jako poměr plochy pod vzestupnou částí křivky postprandiální glykémie testované potravy, která obsahuje 50 g sacharidů, a standardní potravy (glukóza, bílý chléb). I přes řadu kritických připomínek se stává GI součástí dietních doporučení v léčbě obou typů diabetu.
Závěr
U každého diabetika by měla být provedena dietní anamnéza a stanoven reálný nutriční plán, který by měl být kontrolován. Pacient by měl být vybaven jednoduchými písemnými materiály a doporučením vhodné studijní literatury.
Při kontrolách by měla probíhat individuální edukace diety nejen dietní sestrou, ale i lékařem. Vybudování vzájemné důvěry, která se projeví zlepšením spolupráce s pacientem a zlepšením motivace, je důležitou součástí úspěšné dietní léčby.
Fyzická aktivita diabetika
Fyzická aktivita (FA) má u všech typů diabetu jednoznačně příznivý účinek (Tab.), snižuje glykémii a zvyšuje utilizaci glukózy v organismu. FA snižuje glykémii, upravuje lipidové spektrum, příznivě ovlivňuje krevní tlak a snižuje podíl tělesného tuku. FA většinou nezpůsobuje hypoglykémie a její hlavní nebezpečí představují diabetické a aterosklerotické komplikace.
Pravidelná FA je nejsilnějším preventivním faktorem vzniku diabetu u osob s porušenou glukózovou tolerancí, obezitou a dalšími rizikovými faktory diabetu a snižuje jeho výskyt až o 60 %(7, 8, 9).
Složky fyzické aktivity, které ovlivňují trénovanost i metabolickou kompenzaci diabetika
Vliv tělesné zátěže na metabolické pochody v organismu závisí na druhu, intenzitě, trvání, opakování zátěže a rozvržení cvičební jednotky diabetika.
Druhy fyzické aktivity
Aerobní fyzická aktivita
Aerobní déle trvající fyzická aktivita využívá energetických zdrojů (převážně volných mastných kyselin, méně glukózy) a kyslíku, které jsou zpracovávány v Krebsově cyklu na ATP za vzniku vody a CO2. Tento typ aktivity zlepšuje zdatnost kardiovaskulárního aparátu, ale nevede k významnému zvýšení podílu svalové hmoty.
Vzniklá svalová hmota je nesmírně aktivní, má vysoký podíl svalových buněk, zvyšuje se v ní podíl vláken IIa, dochází k poklesu inzulínové rezistence v důsledku metabolických změn. Jako příklad aerobní aktivity může sloužit běhání pro zdraví (jogging), jízda na kole, plavání na dlouhé tratě, ale i rychlá chůze.
Anaerobní (zátěžová, posilovací) fyzická aktivita
Tento typ aktivity využívá jako hlavního zdroje energie svalový a jaterní zásobní cukr – glykogen, který je zpracováván anaerobně za vzniku laktátu a s ním spojené metabolické acidózy. Je využíván u silových sportů s krátkým trváním. Klade si za cíl budování svalové hmoty, zvýšení svalové síly.
Trénink vede rovněž ke zvýšení inzulínové senzitivity, ale podstatně méně ovlivňuje metabolismus glukózy a méně často vyvolává hypoglykémii. Energetická potřeba organismu stoupá v důsledku zvětšení svalové masy. Kondiční kulturistika je vhodná i u starších diabetiků, protože napomáhá udržení aktivní svalové hmoty.
Intenzita zátěže
Intenzita FA závisí na cílech diabetika. Pro snížení hmotnosti je vhodná dlouhotrvající FA nízké intenzity. Z hlediska aktivního sportu se spíše hodí krátkodobá aktivita vysoké intenzity, která umožňuje rychlé budování svaloviny a zvýšení svalové síly.
Při stanovení intenzity FA je třeba dále uvážit počáteční trénovanost, věk a případné pozdní komplikace diabetu. Doporučuje se využívat 60 % maximální pulsové frekvence, jejíž monitorování se provádí pomocí sporttesterů.
Všeobecně známý výpočet maximální pulsové frekvence (dává přibližný odhad maximální aerobní kapacity VO2max) = 220 – věk selhává u některých diabetiků s viscerální neuropatií. Různá intenzita FA při stejném sportu bez úpravy inzulínové substituce a příjmu potravy je nejčastější příčinou hypoglykémie.
Doba trvání zátěže
Vedou se spory o tom, jak dlouho by měla FA trvat. Obvykle se doporučuje 20–60 minut trvající aerobní zátěž mírné intenzity (60 % maximální pulsové frekvence) za účelem zlepšení výkonnosti. Je však známo, že krátkodobá desetiminutová zátěž vysoké intenzity 90 % VO2max, pokud je opakována 2–3krát denně, vede k podobným výsledkům.
Tento typ tréninku je rizikový u pacientů s podezřením na aterosklerotické komplikace. Krátkodobá intervalová zátěž je řadou diabetologů dosud doporučována, protože minimálně ovlivňuje glykémii.
Opakování zátěže
Doporučuje se opakovat FA 3–5krát týdně, přičemž je vhodné dodržovat podobný čas a intenzitu. Obecně doporučovaný aerobní trénink by se měl kombinovat 1–2krát týdně s anaerobním tréninkem (posilování), který vede k budování svalové hmoty. V praxi doporučujeme diabetikům FA tak často, jak je to možné.
Rozvržení cvičební jednotky
Před vlastní FA je důležité rozcvičení. Rozcvičení by mělo trvat přibližně 5 minut a mělo by umožnit prohřátí a protažení všech svalových skupin. Sníží se tak nejen výskyt poranění, ale i množství arytmií a náhlých úmrtí u pacientů se skrytou ischemickou chorobou srdeční. Vhodná je rovněž pětiminutová relaxace po zátěži.
Fyzická aktivita u diabetu 1. typu
U diabetiků 1. typu bylo v minulých 20 letech prokázáno, že pravidelná tělesná aktivita nezlepšuje kompenzaci a navíc je nejčastější příčinou hypoglykemických příhod. Proto byla poněkud změněna základní léčebná triáda: Inzulín-Dieta-FA za triádu Inzulín-Dieta-Edukace.
Fyzická aktivita se ocitla na okraji diabetických edukací. Nedostatek odborné literatury i vědeckých setkání na téma FA ukazuje menší zájem odborné veřejnosti o tuto problematiku.
Nejvýznačnější edukační přínos pro diabetiky v této oblasti představují „rekondiční“ tábory(10, 11). V posledních letech se však ukazuje, že pravidelná tělesná aktivita u diabetiků 1. typu sice nevede ke zlepšení kompenzace diabetu, ale pravděpodobně vede k poklesu mortality.
FA je nedílnou součástí života všech lidí, a tedy i diabetiků 1. typu. Je proto důležité vytvořit takovou léčebnou strategii, která umožní stabilizaci diabetu i v období fyzické zátěže a po jejím ukončení.
Selfmonitoring při fyzické zátěži
Monitorováním glykémie nalačno, v průběhu zátěže a po zátěži pomocí glukometru lze ověřit a upřesnit rozhodovací algoritmus individuálně pro každého diabetika. Není důležité znát pouze glykémii před zátěží, ale i její trend(12). A proto si někteří diabetici měří glykémie 2 hodiny, 1 hodinu a těsně před zátěží, v průběhu zátěže a po zátěži(13).
Metabolická odpověď na FA u diabetiků 1. typu
Metabolické změny u diabetiků při akutní zátěži závisí především na hladině inzulínu a glukózy na začátku zátěže(14).
V průběhu FA se mohou u diabetiků 1. typu objevit různé reakce na fyzickou zátěž stejné intenzity a stejného trvání:
A. Normoglykémie při přiměřené inzulinémii - zátěž je realizována při uspokojivé vstupní glykémii a relativně nízké inzulinémii (např. ráno nalačno).
B. Hypoglykémie při arteficiální hyperinzulinémii. Větší utilizace glukózy (svalová a tuková tkáň) než její produkce (játra). Tato situace je nejčastěji způsobena hyperinzulinémií v průběhu zátěže, která není hrazena dodávkou glukózy per os (např. 1–2 hodiny po jídle, tedy v období nejvyšší inzulinémie).
C. Hyperglykémie při nízké inzulinémii. Při absolutním nebo relativním nedostatku inzulínu je vyšší produkce glukózy než její utilizace. Dochází k dalšímu vzestupu glykémie a ke zvýšené produkci ketolátek při a po FA (např. glykémie 14–17 mmol/l před FA).
Metabolické změny u diabetika 1. typu při fyzické aktivitě
Intenzívní FA může způsobit výrazný vzestup glykémie vzhledem k rychlému vzestupu kontraregulačních hormonů, především katecholaminů a glukagonu(13, 15).
Při FA nalačno bez ranní dávky inzulínu je minimální potřeba suplementace sacharidů. Pacient cvičí v období nízké inzulinémie a metabolicky napodobuje zdravého jedince(16, 17).
Pravidelná fyzická aktivita vede k poklesu glykémie, protože se zvyšuje inzulínová senzitivita. Tento efekt je nejvyšší 30–60 minut po zátěži, protože dochází k novotvorbě glykogenu(18).
Zvýšená inzulínová senzitivita mizí za 1–2 dny po ukončení pravidelného tréninku(18, 19). Pokles glykémie při zátěži bude výraznější při realizaci nového druhu fyzické aktivity(13).
Doporučení pro diabetiky 1. typu
Americká diabetologická asociace (ADA) společně s American College of Sports Medicine (ACSM) vypracovaly doporučení pro sportující diabetiky 1. typu(20, 21).
A. Metabolická kontrola před cvičením
Vyvaruj se cvičení, pokud je glykémie nalačno > než 14 mmol/l a je přítomna ketonurie. Zvýšená pozornost je nezbytná, pokud je glykémie před cvičením > než 17 mmol/l bez přítomnosti ketolátek v moči. Požij glukózu, pokud je glykémie
Rozpoznej, kdy je potřebná úprava dávky inzulínu a glukózy. Nauč se svoji glykemickou odpověď na různé podmínky zátěže.
C. Příjem potravy
Přijímej sacharidy tak, aby nedošlo ke vzniku hypoglykémie.
Měj připravené potraviny obsahující cukr v průběhu zátěže a po ní.
ad 1) V případě, že glykémie před FA je vyšší než 14 mmol/l a je přítomna ketonurie nebo je glykémie vyšší než 17 mmol/l bez ketonurie, hrozí riziko dalšího zhoršování metabolického stavu (hyperglykémie, ketonémie).
Tato situace se většinou řeší aplikací bolusu krátkodobého inzulínu (analoga) v dávce 1–2 j. 1015 minut před zátěží. Tento postup je účinný, ale snadno může dojít k rozvoji hypoglykémie. Je lepší podat menší dávku inzulínu a její účinek ověřit monitorací glykémie.
ad 2) Při odhadování dávky sacharidů před zátěží je nutné zodpovědět následující otázky:
* Jaká bude doba trvání FA?
* Jak velká dávka inzulínu byla aplikována a před jakou dobou?
* Druh FA a intenzita FA?
* Jedná se o nový druh FA?
* V jaké denní době cvičení probíhá?
U některých sportů s vysokou zátěží a stresem (kopaná, karate) je potřeba sacharidů před zátěží nízká nebo žádná. Vlivem kontraregulačních hormonů dochází dokonce ke vzestupu glykémie. Pokud FA probíhá ráno nebo v období nízké inzulinémie -nalačno, je potřeba suplementace sacharidů před zátěží významně nižší.
Z uvedeného vyplývá, že dělit substituci sacharidů pouze podle glykémie a intenzity zátěže, jak bylo dříve doporučováno, není správné. Obecně lze doporučit substituci 20–30 g sacharidů před zátěží a dále substituovat 15–20 g každou další hodinu FA s individualizací tohoto postupu pomocí selfmonitoringu.
ad 3) Častá monitorace glykémie je zvlášť významná při zahájení nového typu FA. Někdy nestačí znát pouze okamžitou glykémii, ale i její trend k poklesu nebo vzestupu, a proto se doporučuje měřit glykémii 1 hodinu před zátěží, těsně před zátěží, v průběhu zátěže a na konci zátěže. V praxi je většinou využívána monitorace glykémie před a po zátěži.
ad 4) Anaerobní a krátká aerobní zátěž většinou nevede ke změnám glykémie. Na druhé straně dlouhodobá aerobní zátěž vede k výraznému poklesu glykémie. V těchto situacích je vhodné monitorovat glykémii každou hodinu zátěže.
ad 5) Podle typu, intenzity, doby trvání zátěže a podle odhadované hladiny inzulinémie se řídí substituce sacharidů. U starších diabetiků a u diabetiků s nadváhou je vhodné spíše snížit dávku inzulínu před zátěží. Otázka substituce sacharidů těsně po zátěži a v dalších 6–12 hodinách po zátěži je často řešena individuálně.
Těžká, částečně anaerobní zátěž je charakterizovaná vzestupem glykémie při zátěži s rychlým poklesem glykémie po ukončení zátěže. V této situaci je nutný přívod sacharidů po zátěži, často v kombinaci se snížením dávky inzulínu po zátěži.
ad 6) Trvalá dostupnost rychle působících sacharidů je samozřejmostí. Za nejvhodnější jsou považovány kostky cukru, coca-cola, iontové nápoje s maltodextrinem, sušenky, chléb.
Úprava dávek inzulínu při fyzické zátěži Informace o inzulínovém režimu a o vlastnostech používaného inzulínu
V prvé řadě je nutné edukovat pacienta o vlastnostech inzulínu a možnostech inzulínového režimu, který používá. Bez těchto znalostí nelze optimalizovat zavedenou léčbu a ani upravovat dávky inzulínu a sacharidů při FA pomocí sebekontroly.
Dříve využívaná poučení o redukci dávek inzulínu a dodávce sacharidů před FA mají pouze omezenou platnost. Léčbu je nutné individualizovat a přizpůsobit typu a trvání FA, teplotě prostředí, denní době, nadmořské výšce, inzulínovému režimu(22).
Redukce dávky inzulínu
Redukce dávky inzulínu před fyzickou zátěží, případně redukce bazální dávky inzulínu závisí na řadě faktorů(16, 21, 22).
A. Na inzulínové senzitivitě Inzulínová senzitivita je při FA ovlivňována řadou faktorů:
* Typem zátěže – zátěž vysoké intenzity s vysokým podílem anaerobní zátěže v kombinaci se stresem nevede k poklesu inzulínové rezistence.
* Opakováním zátěže – každý sport nebo jiná FA prováděná poprvé vede k většímu poklesu glykémie.
* Vlivem nadmořské výšky – ve vysokých polohách stoupá inzulínová senzitivita (horolezectví, vysokohorská turistika, lyžování).
* Vlivem tepla a chladu - dochází ke zvyšování energetického výdeje a ke vzestupu inzulínové senzitivity.
B. Na rychlosti vstřebávání inzulínu
Změna perfúze a mechanické působení pracujících svalů urychlují vstřebávání inzulínu. Aplikace inzulínu do podkoží břicha nebo do oblasti, která není zatěžována, do určité míry eliminuje tento efekt.
Pacienti, kteří jsou léčeni inzulínovou pumpou, mají výrazně nižší výskyt hypoglykemických epizod při fyzické zátěži, protože je jejich vstřebávání inzulínu stabilní.
Srovnatelných výsledků dosahuje i léčba inzulínovými analogy. Dlouhodobý inzulínový analog glargin je v současné době jediný inzulínový preparát, u kterého nebylo prokázáno zvýšené vstřebávání při FA.
Obecně se doporučuje snížit dávku krátkodobého inzulínu před zátěží o 30 %. Pokud následuje fyzická zátěž do 60 minut po jídle a je převážně aerobního charakteru (plavání, jízda na kole, běhání), je možné snížit dávku krátkodobého inzulínu až o 50 %.
U některých pacientů, zvláště pokud ještě mají reziduální inzulínovou produkci, lze bolusovou dávku krátkodobého inzulínu zcela vynechat. Při soutěživých sportech převážně anaerobního charakteru není třeba dávku krátkodobého inzulínu snižovat nebo ji lze snížit o 10–20 %(15).
Dávka dlouhodobého inzulínu je obvykle snižována o 10–20 % pouze při opakované zátěži (např. týden strávený na lyžích). Pokud je pacient léčen intermediárním inzulínem 2× denně a zátěž probíhá v odpoledních hodinách, je vhodné snížit ranní dávku o 20–30 %, večerní o 10–20 %.
Pacienti léčení inzulínovou pumpou (CSII) snižují bolusovou dávku před zátěží o 10–30 % podle typu zátěže, hojně využívají možnosti snížení bazální dávky inzulínu pumpou o 50–75 % hodinu před zátěží, v průběhu zátěže a 2 hodiny po ukončení zátěže.
Fyzická aktivita u diabetiků 2. typu
U diabetiků 2. typu většinou přetrvává vlastní produkce inzulínu, která je fyziologicky suprimována fyzickou zátěží. Proto k hypoglykémiím při FA dochází zřídka. Fyzický trénink vede u diabetiků 2. typu ke zvyšování trénovanosti, budování svalové masy, snižování objemu viscerálního i podkožního tuku a k metabolickým změnám vedoucím ke zvýšení inzulínové senzitivity; dochází ke zlepšení kompenzace diabetu.
V důsledku FA klesá jaterní produkce glukózy (klesá glykémie ráno nalačno), dochází k poklesu bazální a stimulované produkce inzulínu a pravděpodobně i k ochraně zbytkové inzulínové sekrece(23).
Fyzická aktivita při léčbě perorálními antidiabetiky
Při léčbě perorálními antidiabetiky typu sulfonylurey, které stimulují sekreci inzulínu, může při FA dojít k hypoglykémii. Ostatní antidiabetika způsobují hypoglykémie zcela výjimečně (glinidy -repaglinid) nebo hypoglykémii nezpůsobují vůbec (metformin, glitazony).
Akarbóza blokuje alfa-glukosidázu, a tím zpomaluje resorpci orálně podané glukózy. Při hypoglykémii může blokovat nebo významně zpomalit účinek orálně podané glukózy.
Doporučení pro diabetiky 2. typu
Je vhodné cvičit 3krát týdně po dobu 60–90 minut po předchozím důkladném interním vyšetření. Při léčbě dietou, metforminem a glitazony není selfmonitoring glykémie nutný, protože nehrozí rozvoj hypoglykémie. U pacientů, kteří jsou léčeni preparáty sulfonylurey, je vhodné vyšetření glykémie před zátěží.
V případě více dnů trvající FA (týden na lyžích) nebo extrémní FA (celodenní výlet) je vhodné změřit glykémii před spaním vzhledem k riziku noční hypoglykémie. Lékař doporučuje diabetikům 2. typu FA většinou podle pravidla: „čím více, tím lépe“. Problémem s realizací FA u diabetiků 2. typu je jejich nízká motivace, obezita, řada komplikujících onemocnění a vyšší věk.
Rizika fyzické aktivity u diabetiků 2. typu
Nejčastější příčinou smrti u diabetiků 2. typu jsou aterosklerotické komplikace. Riziko vzniku ischemické choroby srdeční nebo cévní mozkové příhody při FA lze snížit komplexním vyšetřením. Rovněž je nutné odhadnout riziko vzniku diabetické nohy, které lze snížit edukací, vhodnou obuví a především výběrem vhodné FA.
FA bývá někdy hůře tolerována i vzhledem k polypragmazii. I u pacientů s řadou komplikujících chorob působí pozitivně pohybová aktivita nízké intenzity (např. chůze).
Závěr
Rozsáhlé studie z posledních 10 let ukazují na význam změny životního stylu (redukční dieta + FA) v prevenci diabetu 2. typu(7, 8, 9). Vzhledem k rychlému nárůstu diabetiků 2. typu bude snaha společnosti více propagovat zdravý životní styl s důrazem na vhodné rozložení práce a aktivního odpočinku.
Nízkokalorická strava s výrazným snížením živočišných tuků, soli a potravin obsahujících cholesterol na jedné straně a zvýšením rozpustné vlákniny a potravin s nízkým glykemickým indexem na straně druhé je ve spojení s pravidelnou tělesnou aktivitou v objemu 3–6 hodin týdně základním preventivním i léčebným prostředkem u diabetu 2. typu.
Kvalitní život s diabetem 1. typu předpokládá navíc pochopení účinku inzulínu, znalost obsahu sacharidů v dietě i vliv určité fyzické aktivity. V posledních desetiletích se ukazuje, že intenzifikovaná léčba inzulínem u edukovaného diabetika umožňuje značnou volnost ve stravovacích zvyklostech(24).
Proto je současná dietoterapie diabetu 1. typu zaměřena na výuku zásad zdravé výživy, znalost obsahu sacharidů (VJ) v jednotlivých potravinách, výběr potravin s nízkým glykemickým indexem, výhodnost konzumace vlákniny(25) a především na pochopení vzájemných vztahů mezi příjmem potravy, fyzickým pohybem a aplikací inzulínu.
Kladné účiny FA u diabetu formuloval Koivisto(26):
1. FA zvyšuje inzulínovou senzitivitu u diabetiků 1. i 2. typu.
2. FA hraje stěžejní úlohu v prevenci aterosklerotických komplikací ovlivněním rizikových faktorů a zvyšuje zdraví diabetiků. ,
3. FA přispívá k redukci hmotnosti, především tukové hmoty, a pomáhá budovat aktivní svalovou hmotu.
4. FA zlepšuje kvalitu života diabetiků.
5. Pravidelná FA má být součástí života diabetiků 1. i 2. typu, zvyšuje trénovanost, a tím napomáhá kontrolovat glykémii při zátěži v běžném životě.
6. Pravidelná FA u rizikové skupiny jedinců (porušená tolerance glukózy, pozitivní rodinná anamnéza diabetu) je významným preventivním faktorem vzniku diabetu 2. typu. Fyzická aktivita u diabetiků 1. typu nevede ke zlepšení kompenzace diabetu, ale snižuje mortalitu ovlivněním rizikových faktorů aterosklerózy.
U diabetiků 2. typu má FA účinek kauzální, dochází ke snížení inzulínové rezistence, hyperinzulinémie a rovněž k ovlivnění hypertenze, hyperlipoproteinémie a obezity.
Doc. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph. D.
e-mail: rusavy@fnplzen.cz
MUDr. Silvie Lacigová, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, I. interní klinika, Diabetologické centrum
*
Literatura
1. CHRISTENSEN, NK., TERRY, RD., WATT, S. Quantitative assessment of dietary adherence in patient with insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Care, 1983, 6, p. 245250.
2. RUŠAVÝ, Z., KREUZBERGOVÁ, J. Diabetická dieta. In PERUŠIČOVÁ, J., et al. Trendy soudobé diabetologie. Praha : Galén, 2003, p. 137–166.
3. ASTRUP, A., RYAN, L., GRUNWALD, GK., et al. The role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies. Brit J Nutr, 2000, 83, Suppl. 1, p. S25-S32.
4. JENKINS, DJA., WOLEVER, TMS., JENKINS, A., et al. Specific types of colonic fermentation may raise low-density-lipoprotein-cholesterol concentrations. Am J Clin Nutr, l991, 54, p. 141–147.
5. HANEFELD, M., SACHRE, G. The effects of orlistat on body weight and glycaemic kontrol in overweight patiens with type 2 diabetes: a randomized, placebo – controlled trial. Diabetes, Obesity and Metab, 2002, 4, p. 415–423.
6. DECODE study group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet, 1999, 354, p. 617–621.
7. TUOMILEHTO, J., LINDSTROM, J., ERICSSON, JG., et al. for the Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001, 344, p. 1343–1350.
8. Diabetes prevention program research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002, 346, p. 393–403.
9. SVAČINA, Š. Fyzická aktivita a vznik diabetu. In SVAČINA, Š. Prevence diabetu. Praha : Galén, 2003, s. 46–51.
10. LACIGOVÁ, S., RUŠAVÝ, Z., HOLEČEK, T., et al. Zlepšuje rekondice kompenzaci diabetu? Vnitřní lékařství, 1994, 40, s. 429–432.
11. LACIGOVÁ, S., RUŠAVÝ, Z., ŠRÁMEK, V., et al. Příznivé ovlivnění hypoglykemických příhod edukací. Vnitřní lékařství, 1994, 40, s. 433–436.
12. American Diabetes Associoation: Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care, 2000, 23 (Suppl. 1), p. S50-S54.
13. COLBERG, S. The diabetic atlete. Human Kinetice, 2001, p. 3–260.
14. RYBKA, J. Fyzická aktivita (zátěž) – jeden z pilířů prevence a terapie diabetes mellitus. Interní medicína pro praxi, 2005, 3, s. 135–138.
15. RUŠAVÝ, Z., LACIGOVÁ, S., HOLEČEK, T., ŠRÁMEK, V., NOVÁK, I., TĚŠÍNSKÝ, P. Srovnání účinku kontinuální a intervalové zátěže u diabetiků I. typu. Vnitřní lékařství, 1994, 40, s. 425–428.
16. American Diabetes association: Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care, 2001, 24 (Suppl 1), p. S51.
17. RUŠAVÝ, Z., LACIGOVÁ, S., ŠRÁMEK, V., et al. Časový vztah příjmu potravy, aplikace inzulínu a fyzické zátěže u diabetiků I. typu léčených intenzifikovanými inzulínovými režimy. Čas Lék Čes, 1994, 40, s. 734–737.
18. JIRKOVSKÁ, A. Fyzická aktivita a diabetes. In BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ T., a kol. Praktická diabetologie. Praha : Maxdorf, 2003, s. 124–132.
19. ZINKÁN, B., RUDERMAN, A., CAMPAIGNE, BN., et al. Physical activity/ exercise and diabetes mellitus. Diabetes Care, 2003, 26 (Suppl 1), p. S73-S77.
20. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care, 2003, 26 (Suppl. 1), p. S1-S156.
21. American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for exercise Testing and Prescription. Baltimore, MD : Lippincott, Williams and Wilkins, 6th ed, 2000.
22. RABASA-LHORET, R., BOURAJE, J., DUCROS, F., at al. Guidelines for premeal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with a basal bolus insulin regimen (ultralente-lispro). Diabetes Care, 2001, 24, p. 625–630.
23. SIGAL, R., KENNY, GP., KOIVISTO, VA. Exercise and diabetes mellitus. In PICKUP, JC. Textbook of diabetes. Blackwell Science Ltd., 2003, 8/37.
24. CHANTELAU, E., SCHMOLKE, B., GöSSERINGER, G., et al. Liberalisierte diabetesdiät bei typ-I-diabetikern unter intensivierter Insulin-Injektionsbehandlung. Deut Med Wschr, 1985, 110, S. 1119–1124.
25. RICHARDI, G., RIVELLESE, A., PACIONI, D., et al. Separate influence of dietary carbohydrate and fibre on the metabolic control in diabetes. Diabetologia, 1984, 26, p. 116–121.
26. KOIVISTO, VA. Exercise and Diabetes mellitus. In Texbook of Diabetes. Berlin : Blackwell Science, 1997, p. 6800–6900.
Práce je podporována Výzkumným záměrem 3. LF UK, MSM0021620814.
**