Klíčová slova
malabsorpční syndrom • nespecifické střevní záněty • karcinoid • střevní lymfom • kolorektální karcinom
Tenké střevo je pro člověka nepostradatelným orgánem, k jeho hlavním funkcím patří motilita, trávení, vstřebávání a sekrece. Právě porucha některé z těchto funkcí je podstatou jeho nejvýznamnějších onemocnění.
Malabsorpční (malasimilační) syndrom (MASY) je souborem příznaků, které se vyskytují při porušené funkci tenkého střeva nebo při nedostatečném přívodu živin.
Pro praxi se ukázalo jako nejúčelnější dělení na primární a sekundární MASY, především pro rozdílné postupy v terapii. Do skupiny primární řadíme choroby, kde je porucha lokalizována přímo v enterocytu. Patří sem celiakální a tropická sprue a selektivní malabsorpce.
Celiakální sprue (celiakie dětí a dospělých) se vyskytuje asi u 0,1 % světové populace se stále narůstající incidencí, ženy bývají postiženy častěji. Onemocnění je charakterizováno zánětlivými změnami sliznice tenkého střeva a poruchou vstřebávání živin.
K výraznému zlepšení stavu dochází po vynechání lepku (gliadinu) z potravy. Typickými příznaky jsou průjem, steatorea, váhový úbytek a anémie. Četné jsou i mimostřevní projevy, jako jsou osteopatie, neuropatie a poruchy menstruace a fertility. Do klinického obrazu naopak nepatří nechutenství, bolesti břicha a subfebrilie.
V diagnostice má význam stanovení sérových protilátek proti gliadinu, endomyziu hladké svaloviny a tkáňové transglutamináze. Zásadní význam má provedení perorální biopsie tenkého střeva s následným mikroskopickým vyšetřením vzorku střevní sliznice.
Hlavním léčebným opatřením je bezlepková dieta. Protizánětlivě působící kortikosteroidy jsou podávány u refrakterních forem onemocnění. Významná je léčba substituční (železo a vitamíny B, D a K).
Tropická sprue se vyskytuje především v jihovýchodní Asii, může se však manifestovat i v našich zemích u osob, které se vrátily po dlouhé době pobytu z endemických oblastí. Na vzniku onemocnění se podílí řada faktorů zevního prostředí, např. poruchy výživy, mikrobiální flóra a paraziti.
Onemocnění je charakterizováno vodnatými objemnými stolicemi, váhovým úbytkem, megaloblastovou anémií a v nejtěžších případech až rozvratem vnitřního prostředí. Léčba spočívá v podávání širokospektrých antibiotik a substituci.
Typickou selektivní malabsorpcí je deficit disacharidáz. U dospělých je to nejčastěji deficit laktázy, který je hlavní příčinou nesnášenlivosti mléka. U takto nemocných nemůže dojít k hydrolýze laktózy, která rychle přechází do tlustého střeva a zde se štěpí za pomoci mikrobiálních enzymů na nevstřebatelné sacharidy.
Důsledkem jsou vodnaté zpěněné stolice po požití mléčného cukru. Jelikož mléko a mléčné výrobky jsou hlavním zdrojem vápníku pro organismus, je potřeba mléko nahradit výrobky, kde byla laktóza zkvašena nebo se sníženým obsahem laktózy (tvaroh, jogurty, sýry).
Sekundární MASY zahrnuje všechny ostatní choroby, které jsou provázeny příznaky malabsorpce. Jedná se o nemoci slinivky břišní, jater, endokrinní a systémové choroby s postižením tenkého střeva. Je nutno zde upozornit i na stavy navozené iatrogenně v důsledku chirurgických výkonů a nevhodně užívaných léků.
Whippleova choroba je vzácně se vyskytující systémové onemocnění, které způsobuje gram-pozitivní aktinomyceta Tropheryma whipplei. Nemoc není přenosná a na jejím vzniku se podílí především změna imunitní reakce. Typickými příznaky jsou průjmy, steatorea, hubnutí, subfebrilie a bolesti břicha.
Pro diagnózu je rozhodující nález PAS pozitivních makrofágů při histologickém vyšetření bioptického vzorku střeva. Neléčená choroba vede poměrně rychle ke smrti, naopak antibiotická terapie rychle a výrazně zlepší průběh choroby.
Nepravé divertikly tenkého střeva se nevyskytují často, typická je jejich lokalizace v oblasti Vaterovy papily. U části populace se vyskytuje pravý divertikl, Meckelův divertikl.
Potíže působí až jeho komplikace, jako jsou neprůchodnost střeva, perforace, akutní zánět a krvácení. Diagnostika bývá obtížná, většinou rozhodne až scintigrafické vyšetření, léčba je chirurgická.
Z nádorových onemocnění je třeba upozornit na karcinoid a skupinu střevních lymfomů. Karcinoid je pomalu rostoucí, endokrinně aktivní nádor trávicí trubice pocházející z enterochromafinních buněk.
V naprosté většině případů je lokalizován v tenkém střevě, metastazuje asi v jedné třetině případů. Počáteční stadium je asymptomatické, syndrom karcinoidu (flush – záchvatovité zrudnutí obličeje a horní části těla, palpitace, tachykardie a pokles krevního tlaku) se objevuje až ve stadiu metastáz do jater nebo skeletu.
Pro diagnostiku je rozhodující průkaz zvýšeného odpadu kyseliny 5-hydroxyindoloctové v moči spolu se somatostatinovou receptorovou scintigrafií. Chirurgická léčba je indikována pouze při výskytu komplikací, medikamentózní léčba je indikována pouze k ovlivnění příznaků.
Velmi heterogenní skupinu nádorových onemocnění představují maligní střevní lymfomy, a to jak z hlediska primární lokalizace nádoru, tak z hlediska morfologického. Klasifikace byla v minulosti opakovaně přepracována a její podrobný popis přesahuje rozsah tohoto sdělení.
Nádorový proces vždy vychází z lymfatické tkáně tenkého střeva, které je postiženo lokálně nebo difúzně. Vyskytují se obvykle ve vyšším věku a příznaky jsou necharakteristické – bolesti břicha, hubnutí, subfebrilie a anemizace.
Definitivní diagnózu a klasifikaci je možno stanovit až po histologickém vyšetření vzorku postiženého tenkého střeva. Vhodná léčba, a to jak chirurgická, tak radioterapie a chemoterapie patří do rukou zkušeného odborníka.
Sekundární nádory se mohou vyskytnout v tenkém střevě také a jsou projevem generalizace v okolí lokalizovaných nebo vzdálených primárních maligních tumorů. Řada chorob tenkého střeva se manifestuje po zásahu do jeho celistvosti.
Syndrom slepé kličky označuje soubor příznaků, které se manifestují po kontaminaci tenkého střeva abnormální mikrobiální flórou. Dochází k průjmům, hubnutí a deficitu vitamínů. Na onemocnění je třeba myslet u starších osob po chirurgickém výkonu na trávicí trubici. Léčba (konzervativní i chirurgická) je zaměřena na úpravu vnitřního prostředí střeva.
Abnormální sekrece bílkovin do lumen trávicí trubice se označuje jako exsudativní gastroenteropatie. Spolu se všemi druhy plazmatických bílkovin se ztrácejí i minerály, stopové prvky a případně i erytrocyty a leukocyty.
Příznaky zahrnují především edémy, sníženou imunitu a projevy karence. Diagnostika za pomoci radionuklidů (51Cr nebo 67Cu) je drahá a technicky náročná, léčba svízelná, a to jak chirurgická, tak i substituční.
Syndrom krátkého střeva je soubor příznaků vzniklých po rozsáhlých střevních resekcích. Dochází k redukci absorpční plochy a sekrece gastrointestinálních hormonů. Jelikož má tenké střevo velkou funkční rezervu, projevuje se onemocnění až po rozsáhlejších resekcích.
Výjimku tvoří pouze krátká resekce terminálního ilea (30–50 cm), kdy vzhledem ke ztrátě specifické absorpční lokality přecházejí do tlustého střeva ve vysoké koncentraci žlučové kyseliny. Zde stimulují sekreci vody a vyvolávají průjem.
Nemocní po rozsáhlých resekcích trpí především průjmy s generalizovanou malabsorpcí živin, vitamínů, minerálů a vody. Dochází k hubnutí, malnutrici, anemizaci a změnám vnitřního prostředí (tvorba žlučových a ledvinových kamenů). Léčba je především substituční (léčebná výživa) a symptomatická (antidiaroika).
Nutno ještě upozornit na postiradiační enteritidu a kolitidu. Ionizační záření vyvolává změny v celé trávicí trubice, nejvýraznější jsou na sliznici tenkého střeva. V prvních dvou týdnech po ozáření se projevují časné příznaky, nauzea a zvracení, při současném ozáření tlustého střeva dominují úporné, krvavé průjmy s bohatou příměsí hlenu.
Přibližně u 10 % ozářených se po několika měsících až letech objeví příznaky pozdní. Mohou se objevit abscesy, píštěle a kolikovité bolesti břicha. Akutní příznaky se daří zvládnout symptomatickou léčbou, chronické poškození je ireverzibilní, proto je potřeba se snažit předejít jejich vzniku. Efekt mívá parenterální výživa a substituce, chirurgická léčba je indikována pouze jako definitivní řešení.
Samostatnou kapitolou jsou nespecifické střevní záněty (NSZ), pro něž je charakteristická tendence k chronickému průběhu s opakovanými relapsy.
Patří sem především ulcerózní kolitida (UC) a Crohnova nemoc (CN). Vzácněji bývá nalézán tzv. přechodný tvar „indeterminate colitis“. Mezi střevní záněty nejasné etiologie rovněž řadíme mikroskopické kolitidy.
Prevalence UC je vČR 40–45/100 000 a CN 18–22/100 000. Incidence UC vČR (4–8/ 100 000) a zejména pak CN (2–4/100 000) má progresivní vývoj.
Diagnostika NSZ je založena na anamnéze, klinickém vyšetření a vhodně zvolené sekvenci vyšetřovacích metod laboratorních a zobrazovacích. Chronický průběh NSZ je charakterizován poměrně velkým výskytem komplikací, a to jak lokálních, postihujících trávicí ústrojí, tak mimostřevních, vyskytujících se na orgánech vzdálených.
Mezi komplikace spojené s akutním průběhem nemoci řadíme fulminantní formu, toxické megakolon, perforaci střeva a masivní krvácení. Trvalé následky chronického zánětlivého procesu sliznice vznikají hlavně vdůsledku reparačních pochodů a řadíme k nim benigní stenózy, slizniční dysplazie a kolorektální karcinom.
Mezi akutní komplikace CN patří především septické příhody v souvislosti s abscesy a píštělemi a pasážové poruchy spojené se stenózami jak tenkého, tak i tlustého střeva.
Extraintestinální manifestace jsou různorodé mimostřevní symptomy, počítáme sem především komplikace kožní, kloubní a oční (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum, artritidy, konjunktivitidy a uveitidy). Nejzávažnějšími jsou komplikace hepatobiliární, a to především primární sklerozující cholangitida.
Chirurgická terapie NSZ je indikována až při ohrožení života nemocného závažnými komplikacemi. Nemocný musí být informován o chronicitě onemocnění. Základem konzervativní terapie zůstávají i v dnešní době aminosalicyláty, kortikoidy a další léky s imunosupresivním a imunomodulačním účinkem.
Problematikou infekčních zánětů střev se zabývá jiný obor, proto považuji za potřebné pouze upozornit na častý výskyt infekčních střevních onemocnění, zdůraznit nutnost jejich včasné diagnostiky a terapie společně s provedením patřičných karanténních opatření.
Jedná se především o kolitidu způsobenou bakteriálním onemocněním, tedy pseudomembranózní, kampylobakterovou, salmonelovou a shigelovou. A vzhledem k rozvinuté turistice do exotických krajin nelze opomenout ani parazitární onemocnění střeva způsobené tasemnicemi, škrkavkami a roupy.
Tlusté střevo není pro život nezbytné, hlavní funkcí tračníku je vstřebávání tekutin, konečník má funkci rezervoáru a je odpovědný za vylučování zbytků. Nemoci tlustého střeva je nejvhodnější rozdělit na zánětlivá a nádorová.
Ischemická kolitida probíhá jako akutní nebo chronická. Nejčastější lokalizací akutní ischemické kolitidy je oblast slezinného ohbí tračníku, kde se spojují cévní pleteně z horní a dolní mezenterické tepny. Onemocnění probíhá buď jako tranzitorní ischemická ataka nebo segmentární ischémie (lehký tvar), nebo jako akutní, fulminantní forma (těžký tvar).
V klinickém obrazu dominuje bolest břicha, zástava odchodu plynů a stolice, v nejzávažnějších případech následuje rozvoj šokového stavu s obrazem sterkorální peritonitidy. Diagnostika je obtížná, angiografie nepřínosná. Naději na přežití dává u těžkých forem jen včasný chirurgický výkon po intenzívní resuscitaci nemocného.
Pojem divertikulární choroby tlustého střeva zahrnuje skupinu onemocnění, které vznikají v souvislosti se střevními výchlipkami – divertikly. Ty jsou nejčastěji lokalizované v levé polovině tračníku. Zánět jedné či více výchlipek se nazývá divertikulitida, zánět šířící se do okolí vyvolává peridivertikulitidu.
Průvodními příznaky jsou bolestivost v podbřišcích, subfebrilie, průjem s příměsí krve do stolice. Ke komplikacím patří tvorba parakolických abscesů, píštělí a perforace stěny střevní. Diagnózu potvrdí příslušné zobrazovací metody, irigografie, CT, sonografie.
Nekomplikovanou divertikulární chorobu léčíme konzervativně, doporučíme dietní režim s potravou obsahující dostatek nevstřebatelné vlákniny a tekutin. Při komplikacích někdy postačí hospitalizace, spazmolytika, antibiotika a parenterální výživa. U život ohrožujících stavů je na místě chirurgická léčba. Profúzní krvácení, peritonitidu a ileózní stavy je nutné operovat urgentně.
Onemocnění anorektální oblasti jsou velmi častá, bolestivá a někdy diferenciálně diagnosticky obtížná. Na tomto místě uvedu hemoroidální nemoc a řitní trhliny. Hemoroidy jsou uzlovité cévní městky v pleteních pod řitní kůží a sliznicí konečníku. Podle polohy rozeznáváme hemoroidy zevní, vnitřní a přechodné.
Zevní hemoroidy jsou lokalizovány v povodí vena analis, uloženy v zevní části řitního kanálu pod řitní a cirkumanální kůží. Častou komplikací je trombóza, uzel je bolestivý a zduřelý. Uzel se postupně svrašťuje a vazivově mění, tak vznikají řitní výčnělky.
Vnitřní hemoroidy jsou lokalizovány v povodí vena rectalis sup. a inf., uloženy pod sliznicí hrdla ampuly. Zánět a trombóza jsou typickými komplikacemi vnitřních hemoroidů projevující se bolestivostí a krvácením při a po stolici.
Diagnostika je založena na provedení rektoskopie, vnitřní hemoroidy nelze prstem hmatat. Konzervativní léčba je jen symptomatická, oblíbené jsou především masti a čípky s lokálním účinkem. Injekční léčba spočívá v aplikaci sklerotizačních roztoků pod sliznici při orálním konci uzlů.
Současně jsou nutná hygienická a dietní opatření. Při selhání konzervativních postupů je indikována léčba chirurgická. Operačních způsobů je celá řada, u nás jsou nejčastěji prováděny ligatury a excize uzlů.
Řitní trhlina (fissura ani) je chronický defekt v zadní komisuře řitního kanálu. Jedná se o nejbolestivější řitní afekci. Postižený se většinou bojí jíst, je nervózní a hubne. Diagnózu většinou stanovíme po rozevření řiti, kdy vidíme souměrný srdcovitý defekt, jehož hrot směřuje do řitního kanálu.
Léčba je zpočátku konzervativní, analgetika, obstřik, péče o hladké vyprazdňování, důsledná hygiena. U chronické fisury se osvědčuje divulze řiti provedená v lokální nebo celkové anestézii.
Závěrem bych uvedl nejzávažnější onemocnění celé této kapitoly a patrně i celé současné gastroenterologie – kolorektální karcinom (KRCA). Incidence v civilizovaných zemích stále narůstá, v roce 2002 byla v ČR 75/100 000, muži bývají postižení častěji v poměru 3 : 2. Mortalita je také vysoká – 46/100 000.
Na základě mnoha důkazů se dnes obecně uznává, že KRCA vzniká převážně zhoubnou přeměnou adenomu, vzácně při chronicky probíhajících NSZ. Vznik KRCA přímo ze sliznice byl pozorován jen ojediněle. Proto by každý polyp měl být odstraněn (nejčastěji metodou endoskopické polypektomie) a poté histologicky vyšetřen.
Celá řada studí totiž prokázala příznivý vliv polypektomie a dispenzarizace těchto nemocných na pokles výskytu KRCA. Na těchto skutečnostech je založen depistážní program na vyhledávání asymptomatických jedinců s prekancerózními stavy (vyšetření okultního krvácení do stolice u osob starších 50 let).
Typickým příznakem je enteroragie, na KRCA je nutno myslet i u osob s chronickou anémií, změnou vyprazdňovacích stereotypů a váhovým úbytkem. Proto každého nemocného, který přichází k lékaři a zmiňuje se o známkách krvácení do stolice, je třeba odeslat k vyšetření.
Rozhodující význam pro diagnostiku má endoskopické vyšetření celého tlustého střeva (totální koloskopie) s možností odběru bioptického materiálu a jeho následné histologické vyšetření.
Přirozeně nejlepší výsledky má radikální chirurgická léčba s odstraněním nádoru, přilehlé části střeva a regionálních mízních uzlin, popřípadě i izolovaných metastáz. Indikace radioči chemoterapie je v rukou onkologa, dispenzarizaci nemocných po kurativním výkonu vede gastroenterolog.
MUDr. Michal Konečný, Ph. D.
e-mail: michal.konecny@fnol.cz
Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN Olomouc, II. interní klinika
*
Literatura
BUREŠ, J., REICHRT, S. Vyšetření tenkého střeva a enteroskopický atlas. Praha : Grada Publishing, 2001.
CLASSEN, M., TYTGAT, NJG., LIGHDALE, CJ. Gastroenterological endoscopy. Stuttgart : Thieme, 2002.
MAŘATKA, Z. Gastroenterologie. Praha : Karolinum, 1999.
YAMADA, T. Textbook of gastroenterology. Philadephia : J. B. Lippincot Company, 2002.
**