Odhaduje se, že 30 - 50 % žen udává občasný únik moči. Přibližně u 30 % se jedná o urgentní typ inkontinence, který je charakterizován mimovolním únikem moči spojeným s urgentním nucením na močení - pacientky trpí častým močením během dne i noci. Psychosociální dopad poruch funkce dolních močových cest do různých oblastí života pacientky je závažný a netýká se jen pacientek samotných. Mohou u nich nastat i změny sociálních vazeb a následně může dojít k prohloubení psychopatologických stavů spojených s únikem moči. Proto je nutný kvalifi kovaný přístup odborného lékaře. Pokrok v poznání příčin a v diagnostice inkontinence moči umožnil v poslední době i velký rozvoj v její léčbě.
Léčba stresové inkontinence moči
Při léčbě stresového typu inkontinence moči doporučujeme začít nejprve konzervativní metodou léčby. Pokud je tento typ inkontinence moči provázen výrazným sestupem stěn poševních a dělohy, eventuálně nadměrnou pohyblivostí uretrovezikálního spojení, pak nemůžeme předpokládat dobrý léčebný efekt konzervativní metody a přistupujeme rovnou k operační léčbě.
Gymnastika svalů pánevního dna
Cílem gymnastiky je posílit svaly pánevního dna, kdy jejich ochablost může hrát významnou roli při vzniku stresové inkontinence moči. Podstatou cviků je, že si pacientka musí uvědomit, který sval je zodpovědný za udržení moči. Pokouší se nejprve přerušit proud moči, a tak zjišťuje, který sval je třeba cvičit. Cvičit je doporučeno 3krát denně po dobu 20 minut. Mezi metody cvičení svalů pánevního dna patří i takové, které užívají různé intravaginální pomůcky. Dříve byly doporučovány a užívány též poševní konusy (Femcon) či Kolpexin. Femcon je různé váhy a žena snaží udržet jej v pochvě 15 - 20 minut, pak je vystřídán pomůckou o vyšší váze. Důsledkem je vytvoření refelexního stahu svalů pánevního dna. Kolpexin je plastová koule, různé velikosti, ale stejné váhy. Uvnitř obsahuje kovovou kuličku která při pohybu naráží na vnitřní povrch plastové koule a po zavedení do pochvy vyvolává refl exní stah svalů pánevního dna. (Obr.1) Důsledkem cvičení svalů pánevního dna je zvýšení bazálního tonu a jejich kontrakčních schopností, lepší podpora uretrovezikální junkce a omezení její nadměrné mobility.
Elektrostimulace
Pro léčení stresové inkontinence jsou nejvhodnější frekvence kolem 50 Hz (u urgentního typu inkontinence 10 Hz), která stimuluje svalstvo pánevního dna. Nejčastěji je doporučováno aplikovat stimulaci 20 minut denně. Elektrická stimulace svalů pánevního dna způsobuje refl exní kontrakci příčně pruhovaných periuretrálních a parauretrálních svalů, což to je provázeno současnou refl exní inhibicí detruzorového svalu. Elektrická stimulace o frekvenci kolem 50 Hz zvyšuje hlavně tonus a kontrakční schopnost svalů pánevního dna, a tím i maximální uzávěrový tlak uretry. Efekt léčby stresového typu inkontinence za použití elektrické stimulace se pohybuje dle různých autorů mezi 55 - 75 % zlepšených či vyléčených pacientek.
Farmakoterapie
Zlepšení uzávěrových možností uretry mohou napomoci léky, které zvyšují napětí svalů močové roury. Někdy je doporučován lék Gutron, ale při léčbě se mohou objevit jeho nežádoucí účinky (např. zvýšení krevního tlaku, nespavost, bolesti hlavy, třes rukou, bušení srdce aj.), pak je nutné léčbu přerušit. Výhledově se připravuje pro léčbu tohoto typu úniku moči nový preparát - duloxetin (Yentreve). Dobré výsledky může mít u žen v menopauze i celková či lokální hormonální léčba. Lokální podávání hormonů zlepšuje trofi ku a prokrvení dolních močových cest a u části žen po menopauze způsobuje ústup či vymizení příznaků.
Pesaroterapie
Pesary mohou odstranit stresový typ inkontinence moči změnou anatomických poměrů - tzn. změnou pozice hrdla močového měchýře a omezením jeho nadměrné pohyblivosti. Též se uplatní zvýšený výtokový odpor uretry. Tvar pesaru může být kruhový, tvaru kostky či kruhový s různými výstupky, které pomáhají omezit nadměrný pohyb hrdla močového měchýře. Pesary používáme hlavně k dočasné léčbě, mohou se uplatnit i u starých pacientek, kde operaci ze zdravotních důvodů nemůžeme provést.
Operační léčba
Základním cílem této léčby je navrácení nesprávně uloženého a nadměrně pohyblivého hrdla močového měchýře do jeho původní polohy a zde je stabilizovat. Dříve byla prováděna nejčastěji pro únik moči a sestup přední stěny poševní plastika. Později se nejčastěji prováděla závěsná operace colpopexis secundum Burch, která spočívá v zachycení endopelvické fascie až do submukózy vaginální v místě hrdla močového měchýře na obou stranách asi 2 cm od středu uretry nevstřebatelnými stehy, které jsou zachyceny k lig. Cooperi (lig. iliopectineum) - vaz na horním okraji symfýzy. Stehy jsou uzleny bez tahu, jinak bychom mohli způsobit následné obtíže s močením. V poslední době se rozvíjí nové operační metody TVT (tension free vaginal tape) a TVT-O, při kterých umístíme pásku pod dolní část uretry a tím zajistíme její podporu a udržení moči.
Uretrální tělíska, arteficiálni sfinkter
Při selhání všech léčebných metod můžeme zvážit užití tělísek, která uzavírají močovou rouru artefi ciálně (VIVA tělíska). Užití těchto tělísek vede k častějším uroinfekcím. Pokud jde o mladší ženu, můžeme zvážit užití artefi cielního sfi nkteru. Operaci provádí specializované urologické pracoviště, ale vzhledem k finanční náročnosti musí být tato operace řádně indikována. Léčba urgentní inkontinence Terapie tohoto typu inkontinence či jen urgentní symptomatiky je převážně konzervativní. Léčbu můžeme rozdělit do čtyř základních skupin.
Ovlivnění chování močového měchýře
Tento typ léčby se snaží o znovuzískání kortikální (CNS) kontroly nad funkcí močového měchýře. Do této skupiny řadíme:
Trénink pravidelného močení - je to metoda léčby urgentní symptomatiky a inkontinence založená na předpokladu o psychosomatické etiologii obtíží. Ztráta inhibičních kortikálních podnětů navozených výchovou a normálně přítomných po celý život je uváděna jako příčina nestabilního detruzoru. Podstata tréninku spočívá na znovunavození této inhibice prodlužováním pravidelných intervalů mezi močením.
Psychoterapie - při vzniku urgentní inkontinence se spolupodílejí stresové psychogenní faktory a naopak pacientky trpící inkontinencí jsou častěji anxiózní či trpí depresemi. Někteří autoři udávají výrazný efekt psychoterapie při léčbě urgentní inkontinence, hlavně zlepšení nykturie, urgentního nucení na močení a inkontinence.
Hypnóza - tuto metodu doporučujeme až po selhání klasické léčby.
Biofeedback - pacientkám je zde cestou zrakových, sluchových či taktilních vjemů podávána zpětná informace o jejich vlastních a normálně nevnímaných funkcích. Tato metoda též vychází z představy ztráty kortikální kontroly nad měchýřem a je jistou formou jeho tréninku.
Akupunktura - výsledky s touto metodou léčby zatím nebyly uspokojivé, a proto by měla být použita až po selhání klasické léčby.
Medikamentózní léčba
K léčbě může být použit oxybutynin (Ditropan, Uroxal), v dávce 2 x 5 mg p. o. V počátku léčby musíme zhodnotit snášenlivost léku pacientem, příp. výskyt vedlejších účinků, a tomu pak přizpůsobit dávku. Tento preparát působí lokálně anesteticky, má přímý myorelaxační účinek a působí jako parasympatolytikum. Nežádoucí účinky jsou převážně suchost v ústech, obstipace, poruchy vidění a únava. Nová výhodná léková forma ER (extendedrelease) oxybutyninu (Ditropan XL) zaručuje 24hodinovou účinnost v jedné denní dávce (1 x 5,10,15 mg p. o). Obdobné výsledky jsou referovány i při léčbě transdermální formou (TD) oxybutyninu (Oxytrol). Kontrolní studie prokazují, že TD forma oxybutyninu má stejný léčebný účinek jako oxybutynin IR, ale má menší výskyt nežádoucích účinků léku. Účinnost oxybutyninu je dobře dokumentována, ačkoli často je jeho klinické užití limitováno vedlejšími účinky. Jiné způsoby a formy užívání léku - TD a XL vedou ke snížené výskytu vedlejších účinků léku. Dále je k léčbě doporučován imipramin (Melipramin) v dávce 2 x 25 mg p. o, propiverin (Mictonorm) 2 x 15 mg p. o. a trospium (Spasmo-Lyt, Spasmex). Nově se doporučuje tolterodin (Detrusitol, Detrol) v dávce 2 x 2 mg p. o. Nevýhodou a léčebnou limitací většiny těchto látek je nedostatečné selektivní zaměření na močový měchýř, což způsobuje často nepříjemné nežádoucí účinky (sucho v ústech, zácpa, mlhavé vidění atd.). Ty pak mohou nejen znepříjemnit pacientkám léčbu, ale též u některých případů vést k jejímu přerušení. Z těchto důvodů se výzkum zaměřil na preparáty se selektivním působením hlavně na receptory M2 a M3. Receptor M3 hraje hlavní roli při kontrakci močového měchýře a receptor M2 může hrát roli při kontrakci močového měchýře při některých patologických stavech. Receptorová selektivita je velmi důležitá pro maximální léčebný efekt s minimem vedlejších účinků léku. Tento preparát prokazuje u žen s urgencí či urgentním typem inkontinence moči cílené, výrazné a dlouhotrvající působení na močový měchýř a jen malé ovlivnění slinných žláz či jiné vedlejší účinky léku. Ještě lepší efekt a rychlejší nástup účinku se dosáhl při léčbě tolterodinem ER s pozvolným uvolňováním účinné látky. Tolterodin ER má o 18 % vyšší účinnost než tolterodin s okamžitým uvolňováním účinné látky. Výskyt vedlejšího příznaku - suchosti v ústech, je u této formy léku nižší. Další preparát, který je doporučován k léčbě urgence či urgentní inkontinence moči je solifenacin (Vesicare), jež je kompetitivním antagonistou cholinergního receptoru M3 s vyšší selektivitou k močovému měchýři než k slinným žlázám. Byla u něj prokázána účinnost na všechny symptomy OAB (dráždivý měchýř) s nižší incidencí sucha v ústech. Výjimečně se mohou z nežádoucích účinků vyskytovat dvojité vidění a obstipace. Estrogeny - výskyt detruzorové instability u žen se zvyšuje s věkem, a je proto častý u postmenopauzálních žen. Estrogenní receptory byly prokázány hlavně v oblasti uretry a v trigonu močového měchýře. Estrogeny mimo zlepšení trofi ky zvyšují i senzitivitu alfareceptorů v uretře - to vysvětluje, proč léčba estrogeny může být úspěšná i u stresového typu inkontinence, i když řada studií neprokazuje změny urodynamických parametrů. Na úspěchu léčby senzorického typu urgentní inkontinence se podílí mimo jiné i snížení prahu dráždivosti receptorů ve stěně močového měchýře. Estrogeny mohou zmírnit příznaky polyakisurie, nykturie, urgence a dysurie a dle některých autorů též snižují rozvoj infekce močových cest po menopauze. Proto u žen po menopauze nesmíme zapomínat na lokální hormonální léčbu či celkovou hormonální léčbu, po které mohou příznaky urgence ustoupit.
Elektrická stimulace
Při této metodě jsou elektricky stimulována aferentní vlákna n. pudendus, což vyvolá podráždění eferentních vláken téhož nervu a zvyšuje kontraktilitu uretrálního příčně pruhovaného svalu a svaloviny dna pánevního. Současně je ovlivněn i vegetativní systém, nastává inhibice parasympatiku a stimulace beta-sympatických receptorů v močovém měchýři.
Chirurgická léčba
Například roztažení močového měchýře - metoda založená na snížení citlivosti měchýře maximálním roztažením stěny v narkóze. Jedním ze způsobů provedení je plnění močového měchýře v anestezii až do dosažení systolického tlaku, potom je tlak 30 minut udržován a měchýř vyprázdněn. Procedura se několikrát opakuje. Názory na efekt léčby se různí.
O autorovi: Prof. MUDr. Alois Martan, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF a VFN, Praha