KOMENTÁŘZdraví.Euro.cz
Reforma opouští karanténu s potvrzením dočasné ústavní nezávadnosti, a tak se zase můžeme vrátit k trhu a zdravotnictví. Navzdory původním předpokladům se ukazuje, že místo zavádění trhu do zdravotnictví by mělo být zdravotnictví naopak modelem toho, jak by měl fungovat trh i v dalších oblastech. Byl tam totiž nalezen jeho Ztracený ráj.
I něco tak dokonalého jako trh má zlé dvojče – marketing. A i marketing už má vlastní historii. Učí nás (tedy naštěstí hlavně studenty marketingu), že vztah nabídky a poptávky byl kdysi v historii tak dokonalý, že bylo méně zboží, než se dalo spotřebovat, a stačilo vyrábět. Byla to éra výrobního, vlastně nulového marketingu – ráj. Později ale začal být mírný nadbytek některého zboží, musela přijít reklama, obchodní zástupci, musel začít fungovat takzvaný prodejní marketing.
Vše se definitivně pokazilo po druhé světové válce, mnohé společnosti rezignovaly a začaly vyrábět primárně zboží, které bylo potřeba, čímž nastala závěrečná marketingová éra. Tato malá odbočka by měla ukázat, jak výsadní postavení má dnes zdravotnictví přinejmenším v USA. Možná už jen v takzvaném tržním zdravotnictví dnes nabídka automaticky vytváří poptávku a péči stačí jen vyrobit a dodat.
Více není lépe
Srovnání nákladů na péči o seniory v různých amerických státech ukázalo, že nejnákladnější je tato péče v New Yorku, New Jersey a Kalifornii. Průměr ostatních států je zde překračován o 20 %, nicméně například doba dožití obyvatelů větší není. Zpráva Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice si všímá skutečnosti, že regiony, kde existuje více nemocničních kapacit vzhledem k počtu obyvatel, měly tendenci hospitalizovat nemocné častěji, stejně jako vyšší počet lékařů znamenal vyšší počet návštěv u lékaře.
Stejný ústav publikoval v JAMA další studii, kde rozdělil klienty do skupin podle objemu a ceny spotřebované péče. Vnímání, zda jsou množství, ale i kvalita péče dostatečné, bylo ve všech skupinách stejné. Ve skutečnosti tedy ve skupině s nejnižšími výdaji považovalo 13 % pacientů počet vyšetření na srdeční choroby za příliš nízký, zatímco v nejvíce saturované skupině to bylo 14 %, což je přinejmenším překvapivé a může to ukazovat na skrytý potenciál vzniku závislosti na moderní diagnostice…
Postel bude vždy obsazená
Je stále jasnější, že mimo některých jednoznačně porovnatelných ukazatelů výkonnosti zdravotnických systémů je například pro politické prosazení reforem, ale samozřejmě i pro celkovou situaci ve společnosti často důležitější, jakým způsobem společnost tento systém vnímá, zda jej považuje za spravedlivý, příliš restriktivní a podobně. Závěry studie jsou v tomto smyslu určitě více než zajímavé. Velmi populární loňská kniha Shannon Brownleeové „Overtreated“ („Příliš mnoho péče“; podle mnoha názorů nejdůležitější titul roku v oboru ekonomie) snad nejen proto, že Američané opět brzy přestanou věřit tomu, že největším problémem této země je barva kůže příštího prezidenta, připomíná tzv. Roemerovo pravidlo.
Milton Roemer ho poprvé formuloval už v 60. letech: „Postel v nemocnici bude vždy obsazená.“ Srovnání dalších dvou regionů v knize znovu ukazuje, že kapacity zdravotnických zařízení nezlepšují výsledky zdravotní péče, ale navíc i to, že jako omezení ve svých rozhodnutích nevnímají nižší kapacitu ani lékaři; vycházejí prostě z toho, co je dispozici. Pokud pomineme fakt, že informační asymetrie, tedy neporovnatelně lepší schopnost posoudit užitečnost léčby, kterou lékařům dává jejich kvalifikace, do značné míry sama o sobě znemožňuje fungování trhu ve zdravotnictví, kniha „Overtreated“ velmi překvapuje tezí, podle níž potřebnost péče nejsou schopni o mnoho lépe posuzovat ani sami lékaři, kteří by podle všech předpokladů měli v tomto smyslu tahat za delší provaz.
Ilustrací je situace při prezentování výsledků studie lékařům, kdy byla prohozena označení složek s daty dvou srovnávaných oblastí, Bostonu s vysokým počtem kapacit a hospitalizací a New Havenu s opačnými hodnotami. Lékaři měli v obou případech při prezentaci vysvětlovat, proč jejich kolegové z jiného regionu hospitalizovali „příliš mnoho“ či „příliš málo“ pacientů.
Neexistující trh
Pokud se vrátíme k trhu, je důležité připomenout, že pojištění pacientům neumožňuje vnímat skutečnou cenu zkonzumované péče. Při převisu nabídky se nesnižuje cena jako na trhu – v tu chvíli platí někdo třetí a není to trh. Sami pacienti do značné míry spojují nákladnou péči s kvalitou, snížení ceny by jim tedy zřejmě neposkytlo stejně intenzivní uspokojení, jaké vyvolává ve výkladech obchodů. Neustálý růst výdajů na zdravotní péči už snad nikdo veřejně neoznačí za pozitivní trend, přestože v jiných odvětvích to tak zatím ještě je. Platí to i pro „pouhé“ plýtvání, kterým snad mohou být zbytečně předepsané a zaplacené léky, ať už je pacienti zkonzumují či vrátí.
Zbytečné zákroky kromě nákladů ušlé příležitosti navíc přináší zbytečná rizika, Brownleeová o tom podrobně hovoří v souvislosti s nadužíváním bypassů a angioplastik v závislosti na počtu katetrizačních jednotek v oblasti – zbytečné hospitalizace, často zbytečný stres nebo nozokomiální nákazy atd. Přestože se jedná o velmi těžkou otázku, je možná dobré zeptat se, kolik lidí chce před smrtí vidět strop nemocničního pokoje.
Přebývající péče nemíří k těm, kteří by ji mohli více potřebovat, nezlepšuje zdraví společnosti, spotřebovává se sama, jak potřebuje, sama vytváří potřebu. Trh již dnes potřebuje marketing ve „třetí fázi“. Přestože je jeho označení velmi zlověstné, hovoříme o tzv. absolutním marketingu, jeho základní koncept zní celkem racionálně: Vyrábíme a prodáváme to, co je potřeba.
Michal Janků, Zdravotnictví a medicína