SUMMARY
Vaccination may prevent dissemination of a number of infectious diseases. Epidemiological situation in the Czech Republic remains positive especially thanks to vaccination. The article mentions successful cases from the past and it explains the principle and types of vaccinations. It also describes Czech legislation related to vaccination, including recent modifications. It accentuates the need for continuity and development of vaccination programs.
Očkování je efektivní metodou prevence přenosných onemocnění. Do objevu očkování byla možná pouze symptomatická léčba infekcí. Principem očkování je podáním vakcíny stimulovat imunitní systém jedince a vyvolat u něj vznik ochranné imunitní odpovědi. Úspěšné očkování zajistí dlouhodobou nevnímavost očkované osoby k dané infekci. V některých případech lze očkování použít i jako profylaxi po expozici.
Očkování v naší zemi má mnohaletou úspěšnou tradici. Československo jako první stát na světě v roce 1960 zavedlo celoplošné očkování proti přenosné dětské obrně, díky kterému tato choroba na našem území vymizela. Průkopníky jsme byli i při zavádění celoplošného očkování proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, záškrtu, dávivému kašli. V 80. letech minulého století mohlo být ukončeno očkování proti pravým neštovicím, rozsáhlou očkovací kampaní byl v 70. letech eliminován tetanus. Záškrt, dávivý kašel, zarděnky, spalničky jsou dnes diagnózou spíše ojedinělou, tuberkulóza je problémem rizikových skupin, nikoli celé populace. Velkou zásluhu na této příznivé epidemiologické situaci v České republice má právě rutinní očkování. Díky němu je dosahováno vysoké proočkovanosti populace, ve které pak původci onemocnění sice cirkulují, ale k onemocnění osob nedochází.
Tato skutečnost mnoha laikům i zdravotníkům připadá již samozřejmá, je bagatelizováno nebezpečí úmrtí či trvalých následků po prodělání spalniček, tuberkulózy, poliomyelitidy či záškrtu. Málokdo si uvědomuje, že zejména v rozvojovém světě stále umírá ročně 2,5 milionu dětí na nemoci, proti kterým lze očkováním účinně ochránit. Statistiky WHO ukazují, že podání moderních vakcín každý rok zachrání životy téměř tří milionů Evropanů. Podle aktuálních údajů ministerstva zdravotnictví očkování zabrání ročně až 150 000 onemocnění a asi 500 úmrtí na infekční choroby v českých zemích. ČR ročně vynakládá na státem hrazené povinné očkování dětí stamilionové částky, např. v roce 2008 téměř 850 milionů Kč. Tato suma se v budoucnosti ještě zvýší používáním vakcín s výhodnějšími vlastnostmi pro očkované.
Kliknutím na náhled se zobrazí plná velikost obrázku.
Obecné principy očkování – typy vakcín
Aby bylo očkování proti dané infekci účinné nejen pro jednotlivce, ale i jako prostředek kolektivní ochrany, musí pokrýt maximum jedinců z cílové skupiny. Vznikne tak nevnímavá populace. Základní požadavky na vakcínu jsou vysoká účinnost, bezpečnost, cenová dostupnost, snadná manipulace a skladování. Vždy je nutno pečlivě posoudit indikaci očkování, respektovat časové schéma (intervaly mezi dávkami, současné podání více vakcín), dodržet správnou techniku výkonu (způsob, místo aplikace, injekční jehla). Aplikace vakcíny do organismu se provádí podle doporučení výrobce, nejčastěji intramuskulárně či intradermálně, některé vakcíny i subkutánně či perorálně. Výkon očkování provádí lékař, v jeho kompetenci je i rozhodnutí o naočkování konkrétního pacienta po ověření jeho aktuálního zdravotního stavu (vyloučení kontraindikací) a dalších okolností (posouzení jiných dříve podaných očkování, trvalé medikace, výskytu alergie). Aplikace vakcíny může být provázena výskytem postvakcinačních reakcí (fyziologických, vystupňovaných fyziologických, alergických či neurologických), je třeba v tomto směru pacienta poučit.
Vlastní aktivní složkou vakcíny je antigen, který vyvolává v organismu očkovaného tvorbu specifických protilátek. Kromě antigenu vakcína obsahuje další látky nutné pro její praktickou účinnost, jako jsou adjuvanty (minerální nosiče), konzervátory, stabilizátory, ATB, ředicí složky. Vakcíny dělíme z hlediska životaschopnosti a obsahu patogenů (atenuované, inaktivované, celobuněčné, subjednotkové), podle počtu patogenů zastoupených ve vakcíně (mono-, polyvalentní). Moderní metody přípravy vakcín s úspěchem využívají spojení přírodních a průmyslových postupů, DNA technologií apod. a očekává se od nich poskytnutí ochrany proti dalším nemocem, které jsou dosud bez možnosti očkování (malárie, VHC, HIV, borrelióza a další).
Legislativa, dělení očkování, očkovací kalendář
Legislativní rámec provádění očkování v ČR je dán zejména zákonem 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (ustanovuje povinnost podrobit se pravidelnému očkování). Prováděcí vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, řeší typy očkování, jeho organizaci, pracoviště s rizikem infekce, ověřování imunity, administrativní náležitosti. Tato vyhláška o očkování byla novelizována v únoru 2009 vyhláškou č. 65/2009, která přináší následující důležité změny:
* ruší přeočkování proti tuberkulóze (ve věku 2–3 a 11 let), ustanovuje jasně podmínky očkování dětí HBsAg pozitivních matek proti virové hepatitidě B, * zavádí 6. dávku očkování kombinovanou vakcínou proti záškrtu, tetanu a černému kašli (pertussi) ve věku 10 let (reaguje tím na zjištěný zvyšující se výskyt pertusse v této věkové skupině), * odsouvá přeočkování proti tetanu do věku 25 let (přechodné ustanovení řeší situaci u dětí rozočkovaných – doočkují se ve 14 letech), * vyřazuje podrobnosti o profylaktických postupech proti tetanu, * rozšiřuje indikace konjugované vakcíny proti pneumokokům (např. o nedonošené) Logicky navazuje vyhláška MZ č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, která definuje způsob sledování výskytu těchto nákaz, případy onemocnění, vhodné diagnostické metody.
Kliknutím na náhled se zobrazí plná velikost obrázku.
Podle výše uvedené legislativy se očkování člení na:
a) pravidelné očkování – celoplošné očkování dětí žijících v ČR podle očkovacího kalendáře. V současné době se jedná o očkování proti 10 infekčním nemocem – tuberkulóze, záškrtu, tetanu, dávivému kašli, virové hepatitidě B, invazivnímu hemofilovému onemocnění, přenosné dětské obrně, spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Očkovací kalendář je závazné schéma pro pravidelné očkování. Určuje, komu, v jakém věku a kolikrát se konkrétní očkovací látka podává, což je velmi důležité pro dosažení dlouhodobě vysoké proočkovanosti populace. Pozn.: V případě, že rodič odmítne povinné očkování dítěte, hrozí mu sankce (pokuta ve správním řízení) a dítě nesmí být přijato do předškolního zařízení. Podobných případů řeší ministerstvo zdravotnictví asi deset ročně. Pravidelné očkování dospělých se týká všech u přeočkování proti tetanu, u institucionalizovaných osob jde o každoroční očkování proti chřipce a pneumokokům a u fyzických osob náhodně exponovaných viru hepatitidy B se očkuje po rizikové expozici biologickému materiálu, po zařazení do pravidelného dialyzačního programu apod. (tab. 1)
b) zvláštní očkování – je prováděno u osob vystavených profesně riziku příslušné infekce. Jde o očkování proti virové hepatitidě typu A a B u příslušníků integrovaného záchranného systému, proti VHB a chřipce u personálu různých zařízení zdravotních a sociálních služeb, proti vzteklině u laboratorních pracovníků pracujících s virulentními kmeny vztekliny.
c) mimořádné očkování – očkování fyzických osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích (v nebezpečí epidemie). Hygienik může nařídit mimořádné očkování celé populace nebo její části; jedná se o očkování proti chřipce, proti VHA, meningokokové meningitidě apod.
d) očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách – proti tetanu se provede při ošetření těchto ran a v indikovaných případech v předoperační přípravě např. u zákroků na trávicím traktu. Očkování proti vzteklině je nutné v případě pokousání nebo poranění zvířetem podezřelým z nákazy vzteklinou, zajišťují je antirabická centra infekčních oddělení a klinik.
e) očkování provedené na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkováním chráněna proti infekcím, proti nimž je k dispozici očkovací látka. Je možno se očkovat například proti infekčním hepatitidám typu A a B, proti chřipce, klíšťové meningoencefalitidě, pneumokokové infekci, nejnověji proti rotavirům, planým neštovicím či rakovině děložního čípku. Další spektrum vakcín je možné před výjezdem do zahraničí. V České republice je k dispozici jak předepsané očkování proti žluté zimnici (před cestou do oblastí rovníkové Afriky a Jižní Ameriky), tak ostatní očkování doporučená s ohledem na konkrétní cíl cesty a okolnosti pobytu a aktuální epidemiologickou situaci. Jde o turisticky atraktivní místa, která jsou současně i oblastmi výskytu závažných infekcí, neobvyklých na evropském kontinentu – japonské encefalitidy, záškrtu, břišního tyfu, cholery.
Tato onemocnění u nechráněných cestovatelů mohou mít závažný průběh nebo při nedostupnosti lékařské péče i ohrozit život. Očkování je nutno zahájit tak, aby podání vakcín navodilo dostatečnou ochrannou hladinu protilátek již před začátkem cesty. Optimální doba pro návštěvu lékaře je 6 týdnů před odjezdem. Všechna očkování prováděná na žádost osoby si zájemce hradí sám, v rámci preventivních programů existuje možnost finanční spoluúčasti zdravotních pojišťoven. Zájemci se mohou nechat očkovat v ordinacích zdravotních ústavů (dříve hygienické stanice), specializovaných ambulancí cestovní medicíny a infekčních oddělení v rámci nemocnic, praktických lékařů či komerčních očkovacích center. Možnosti jsou dostupné ve všech krajských i v řadě okresních měst. (tab. 2)
Diskuse
Očkování paradoxně změnilo pohled společnosti na závažnost infekčních nemocí: je očekáváno snadné vymýcení mikrobiálních původců onemocnění a bezproblémová úspěšná léčba infekčních pacientů, podceňují se protiepidemická opatření v ohnisku infekce, bagatelizuje se smysl celoplošného očkování populace. Existují skupiny, které odmítají očkování z pohodlnosti či neznalosti. Objevují se kampaně proti očkování vedené nepoučenými laiky s alternativním zaměřením. Jejich argumentace vyplývá z negace klasických medicínských postupů a neobjektivního porovnávání rizik očkování s jeho přínosem. V tomto případě je jedinou účinnou obranou zdravotníků solidní medicínská znalost problematiky imunologie, vakcinologie, statistických dat o infekčních nemocech a v neposlední řadě selský rozum, které nám umožní trpělivě, důrazně a srozumitelně vysvětlovat odpůrcům očkování jeden argument za druhým.
Závěr
Historická zkušenost ukázala, že očkování je celosvětově rozšířenou a efektivní metodou veřejně zdravotnické intervence. Vede ke snížení nemocnosti, předchází komplikacím a úmrtím na infekční nemoci. Významný je i pozitivní efekt ekonomický, finanční úspory plynou z nižší nemocnosti očkovaných osob, nižších nákladů na léčbu, snížení pracovní neschopnosti a menší absence rodičů v práci kvůli ošetřování dětí. Boj proti infekcím je ale kontinuální proces, který neoddělitelně spojuje zdraví jednotlivce se zdravím společnosti. Úspěch očkování kromě kvality vakcín závisí i na pozitivním vnímání smyslu očkování s výsledným rozhodnutím nechat sebe či své dítě očkovat.
LITERATURA:
Beran, J.: Očkování. Otázky a odpovědi. 1. vydání. Praha, Galén 2006. 106 s. Göpfertová, D. a kol.: Očkování 2007/08. Praha, Triton 2007. 88 s. Matyášová, I.: Surveillance poliomyelitidy v České republice od zahájení očkování po certifikaci eradikace v Evropském regionu. Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie, 54, 2005, č. 1, s. 16–20. Petráš, M., Domorázková, E,. Hobstová, J.: Co by rodiče měli vědět o očkování. Tango 1999, 142 s. Prudil, L.: Některé právní aspekty odmítání očkování. Pediatrie pro praxi, 2003, 5. Vyhl. č. 537 ze dne 29. 11. 2006, o očkování proti infekčním nemocem Vyhl. č. 65 ze dne 25. 2. 2009, kterou se mění vyhláška č. 537/2006 Sb. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, odborné dokumenty [on line], dostupné na: http://www.infekce.cz/
O autorovi: MUDr. Markéta Petrovová, Klinika pracovního lékařství LF MU Brno a FN u sv. Anny Brno (marketa.petrovova@fnusa.cz)