Vzájemné stáže jsou umožněny díky projektu „Společná péče o zdraví je naše motivace V. – učíme se navzájem v oblasti ošetřovatelské péče a poskytování první pomoci“. Prostředky na projekt jsou částečně hrazeny z Česko-německého fondu budoucnosti.
Již před dvěma lety jihlavské pedagožky absolvovaly v Německu kurz kinestetiky. Tentokrát německá strana připravila kurz na téma ošetření nemocného pomocí Bobath konceptu.
Bobath koncept je rehabilitační metoda, která byla vyvinuta (manželi Bobathovými, 1950 – Londýn, Bobath Centrum) pro osoby s patologií CNS. Zejména se jedná o choroby, jako je dětská mozková obrna a cévní mozková příhoda (CMP). Jde o přístup orientovaný na řešení problémů nemocného s poruchou funkce a pohybu. Metodu je možné použít jak u dětí, tak i u dospělých.
Stimul nervové soustavy co nejdříve
Ročně utrpí v České republice CMP 300–400 osob na 100 000 obyvatel (3). Mozkový infarkt nebolí. Proto jsou příznaky a celé onemocnění populací často podceňovány. Mozková buňka si nedo
káže vytvářet zásoby, zejména kyslíku a glukózy, na přežití. Pokud není zahájena léčba ideálně do 4 hodin od prvních příznaků, množství odumřelých neuronů narůstá. Důsledkem nezvratného zničení neuronů je hemiparéza. Včasná rehabilitace vytváří podněty v mozku a tím podporuje tzv. plasticitu mozkové kůry – dojde k aktivaci „rezervních“ funkčních spojů (1). V rámci ošetřovatelské péče je třeba podporovat stimulaci postižené strany samotným pacientem. Při ošetřovatelské péči, při komunikaci budeme přistupovat z postižené strany. Tuto nemocný vnímá sníženě. V akutní fázi onemocnění však budeme z důvodu zrakové stimulace přistupovat ze „zdravé“ strany. Neintegrovaná paretická část těla není zapojena do pohybu, protože každému pohybu předchází myšlenka. Pacient si musí tedy nejprve „postiženou“ stranu uvědomit.
Reflexy jako základ činnosti pohybového systému
Při práci pohybového systému je důležitá součinnost s nervovým systémem. Příslušná aktivní svalová skupina musí mít určité napětí (tonus). Tak je zajištěná poloha těla, postoj při různých druzích pohybu. Tonus má reflexní charakter. Například asymetrický tonický šíjový reflex je proprioceptivní reflex vyvolaný napnutím svalů kloubů krku. Znamená to, že když člověk natahuje ruku například po předmětu, zvyšuje se extenzorový tonus v té končetině, ke které se otáčí hlava. U hemiplegického pacienta je hlava při lehu a sedu odkloněna od postižené strany. V důsledku toho se v hemiplegické paži zvyšuje flexorový tonus (2).
Přítomnost tonických reflexů tak vyvolává u plegických pacientů patologické pohybové vzorce. Znamená to učit pacienta normálním pohybovým vzorcům, které byly před onemocněním brány jako automatické.
Zjistit způsob a rozsah pohybu
Vlastní terapie podle Bobath konceptu je založena na předpokladu zachovaného potenciálu v postižené straně a na neustálém tlaku na stranu postiženou. Základním trendem je vyrovnání obou polovin těla: zdravou stranu zpomalit a postiženou nastartovat. Fyzioterapeuti nemají v oblibě používání termínu strana „zdravá a nemocná“. V důsledku tonických reflexů a parézy jsou vlastně postižené obě poloviny těla. Rozhodně ale platí, že jedna strana těla pracuje více a druhá méně. A platí i to, že je u pacienta nutno individuálně posoudit jeho pohybové možnosti – jak pacient leží, sedí a chodí. Co zvládá sám a kdy potřebuje pomoci? Jaké pohybové aktivity pacient zvládal před onemocněním? Těžko učit pacienta pohybu, když ho měl před onemocněním při zvoleném životním stylu nulový.
Pozor na rozsah a směr pohybu. Je nutno respektovat, že lopatka a humerus se budou pohybovat odděleně. Spastický pletenec ramenní jinak bude často trpět přetížením, bolestí a záněty. Prevencí je uvolnění ramenního pletence před pohybovou aktivitou a zároveň i zjištění rozsahu pohybu ramenního kloubu. Důležité je uvědomit si, že pacient se špatně orientuje v prostoru, obtížně rozlišuje pravou a levou stranu. Proto i „hrazdička“ nad lůžkem by měla být umístěna ve středu. Je pro pacienta důležitým orientačním bodem o jeho poloze těla. Při nácviku pohybu je třeba dodržet přirozené pohybové vzorce, např. při změně polohy se bude nejprve otáčet hlava, ramena, potom další část trupu…
Motivace ze strany pacienta je nutná. Musí vědět, proč se tak bude pohybovat, jak bude vypadat naše dopomoc, k jakému cíli chceme společně dojít. Terapie vyžaduje i každodenní pozorování. Tak, jak se mění zdravotní stav pacienta, se bude měnit i plán jeho aktivit.
Tým Bobath konceptu
Základním znakem Bobath konceptu je práce v týmu, tj. logoped, fyzioterapeut, ergoterapeut. Každý z pracovníků si u nemocného vždy všímá, kolik dopomoci je třeba k vykonání samostatné činnosti. Všímá si i kompenzačních strategií při provádění aktivity. Cílem péče je, aby pacient získal kontrolu nad svým pohybem a byl motivován na participaci vlastní aktivity. Součástí terapie je vhodný výběr kompenzačních pomůcek.
Název kurzu sliboval mnohé. Vlastní náplň odborné stáže předčila naše očekávání. Přednášky s praktickými ukázkami ve škole byly doplňovány krátkými exkurzemi na příslušných odděleních kliniky, například na neurologickém oddělení u pacientů po mozkové příhodě funguje týmová spolupráce sestry, fyzioterapeuta, logopeda, ergoterapeuta a „manažera pro zdravotní a ošetřovatelskou péči a pro rehabilitaci“.
Při ranním hlášení provede tým plán Bobath péče na celých 24 hodin. Například: sestra udělá ranní hygienu a polohování. Po domluvě umyje pouze dolní část těla. Ergoterapeut bude pokračovat v hygieně horní části těla v sedu u umyvadla. Při snídani bude nemocného krmit logoped, který bude pacienta učit a kontrolovat jeho polykání a mluvení. Fyzioterapeut pomůže nemocnému například s nácvikem vstávání z lůžka. Následuje ošetřovatelská péče sestrou v rámci Bobath konceptu. Polední příjem stravy bude mít na starosti opět logoped. Odpolední péči o nemocného přebírá sestra.
Smyslem plánování péče je nejen rozvoj nemocného, ale i jeho pohoda. Aby se předešlo situacím, kdy bezprostředně po provedení polohování nemocného sestrou přichází fyzioterapeut a má v úmyslu s nemocným cvičit.
Manažerka rehabilitace (Miriam Fromage Büttner) ohodnotí pacienta testy, které jsou zaměřené na úroveň soběstačnosti (Barthelův test základních všedních činností – ADL), kognitivních funkcí (Mini-Mental State Examination – MMSE) a na riziko pádu (hodnocení rovnováhy a chůze podle Tinettiové). Podle výsledků je rozhodnuto, zda bude pacient při přijetí a v průběhu léčení uložen na oddělení standardní, geriatrické, či jednotku intenzivní péče. Barthelův test je prováděn i 5krát denně. Na objektivní změnu zdravotního stavu pacienta reaguje celý tým změnou svého plánování.
Miriam také odebírá u nemocného anamnézu, např. jaký je rozsah jeho pohybových aktivit, jaké je jeho sociální zázemí, jak se jeví po emoční stránce. Miriam zdůrazňovala klidnou atmosféru a čas při odebírání veškerých údajů. Nikdy nezapomenout na pohodu při testování, hravost, povzbuzení a zpětnou pozitivní vazbu.
Manažerka odpovídá za situaci i při propuštění pacienta. Musí například zorganizovat sociální služby či objednat vhodné kompenzační pomůcky.
Fyzioterapeut (Daniel Auer) se nás pokusil opakovanými vstupy naučit, jak se v rámci Bobath konceptu polohuje v poloze na zádech a na boku, jak nemocného instruovat a pozorovat při přetáčení, při posazování a při transportu z lůžka. Pokyn schopnému nemocnému „hlava na hrudník“ zahájí pohybový vzorec při zvedání hrudníku. V rámci pozorování je důležité sledovat, kdy nemocný při pohybu zapojuje břišní svalstvo. Tehdy zahajujeme rotaci například dolních končetin. Bylo přínosné, že jsme si mohly navzájem vyzkoušet, jak je při manipulaci v lůžku důležitý pocit jistoty, pohodlí, být bez bolesti. Jak je významné při všech polohách dbát na symetrii těla. Daniel pro základní polohování používal velké množství froté pokrývek, ručníků či malých polštářů. Tedy žádné polohovací vaky nebo antidekubitor.
Logopedky (Annet Schwarze a Katrin Hanz) nás provedly nácvikem příjmu stravy. Zdravý člověk o polykání nepřemýšlí. Při sledování fyziologického aktu polykání jsme si uvědomily, jak jsou jednotlivé fáze složité. A jak nevhodné jsou i pobídky příbuzných paretickému nemocnému: „Polkni, to přece zvládneš!“ Problémy u pacienta, jako například nedovírání úst, ochrnutí jazyka, neposunování stravy, nefunkční epiglottis apod., normální příjem stravy znemožňují, strava nemocnému vytéká z úst nebo zůstává v dutině ústní, nemocný se zakašlává, trpí regurgitací. Zkusily jsme si, že sedět v lůžku téměř v záklonu a polknout jogurt s otevřenými ústy takřka nelze. Při běžném stolování máme ruce na stole a nohy na podložce. Stejné podmínky je třeba zabezpečit i nemocnému při příjmu stravy na lůžku. Tak jako polohu trupu, tj. v mírném předklonu. Cílem terapie logopeda je obnova napětí svalů v dutině ústní hlavně přes pohyb jazyka při respektování polykacího reflexu. Logoped dbá při příjmu stravy, aby nemocný např. nevystrkoval potravu z úst jazykem, koordinuje celý polykací akt, stimuluje masáží jazyk i tváře k pohybu. K orofaciální masáži používá prst omotaný gázou, a to vždy před jídlem a po jídle. Po jídle zároveň v dutině ústní zkontroluje zbytky stravy. Pro stimulaci polykání používá ochucené nápoje nebo nápoje rozdílných teplot, tedy buď studené, či teplé. Při snížené citlivosti takto pacient lépe zaznamená podnět. Logoped také určuje, zda již nebude nutno přidávat „zahušťovadla“ a pacient zvládne tekutou stravu bez úpravy.
Cílem práce ergoterapeuta (Simone Fuchsloch) je podpořit vnímání včetně citlivosti, dále paměť a soběstačnost. Pomáhá s výběrem kompenzačních pomůcek. Ergoterapeut stojí na postižené straně anebo většinou za nemocným. Uchopením nemocného za loket dopomáhá nemocnému v pohybu končetiny. Simone nám předvedla, a umožnila i vyzkoušet, jakým způsobem nemocnému ulehčit přípravu jídla, příjem tekutin i jídla, oblékání, hygienu. Pacient je tak v domácím ošetření částečně soběstačný.
Závěr
Předpokládáme, že získané poznatky z kurzu použijeme při výuce základních činností sestry u nemocného, jako jsou polohování, transfer, hygiena, příjem potravy a nácvik soběstačnosti.
Vyučující mohou ve výuce odborných předmětů kombinovat osvojené principy kinestetické mobilizace s prvky Bobath konceptu. Co bude nemocnému přinášet větší užitek, to je hledisko volby použité metody.
O autorovi: PhDr. Kateřina Emmerová SZŠ a VOŠZ, Husova 54, Jihlava (kemmerova@szs-ji.cz)