SUMMARY
Headache is one of most common symptoms and reasons why patients visits a doctor. Megrim is beside tension headache second most frequent cefaleosis. Its prevalence is 15 – 20 % in women cases and 6 % in men. It makes living more unpleasant for most of their productive life.
První záchvaty migrény pozorujeme nejčastěji v dětství či v pubertě, dříve u chlapců než u dívek. První záchvat migrény s aurou prodělávají obě pohlaví dříve než záchvat migrény bez aury. Po 50. roce života dochází ke snižování frekvence až k vymizení záchvatů. První záchvat migrény po 50. roce je vždy podezřelý ze sekundarity.
Migréna je chronické, celoživotní onemocnění, u nějž četnost záchvatů a jejich intenzita kolísá v průběhu věku. K zapnutí „generátoru“ migrény v mozkovém kmeni dochází při souběhu několika zevních (stres, nedostatek či nadbytek spánku, meteorologické vlivy, alkohol apod.) či vnitřních faktorů (kolísání hormonů během menstruačního cyklu). Prvním následkem je pokles regionálního prokrvení, který při poklesu na kritickou hodnotu způsobí vznik symptomů aury.
Při migréně se aktivuje trigeminovaskulární komplex a dochází k vazodilataci drobných intrakraniálních cév, zvláště anastomóz v oblasti mozkových plen a vzniku sterilního neurogenního zánětu, při kterém dochází k vyplavování neuropeptidů (calcitonin), do perivaskulárního prostoru. Současně také dochází ke zpětné nociceptivní signalizaci do jádra trojklaného nervu.
Diagnóza se stanovuje na základě anamnézy (osobní, rodinná, pracovní, sociální). Kontroluje se TK, provádí se neurologické a oftalmologické vyšetření – oční pozadí, visus, nitrooční tlak. Zobrazovací metody k vyloučení nitrolebního procesu a cervikokraniálního procesu jsou EEG, rtg lebky a krční páteře, CT a MR mozku.
Pacient trpící migrénou je bledý, má unavený výraz v obličeji, bolestivé grimasy, je světloplachý. Chuť k jídlu je snížená, objevuje se nevolnost, nauzea, zvracení. Je unavený, slabý, při polevení bolesti spavý. Bolest je rozvíjející se, intenzivní, bodavá, pulzující, vyřazující pacienta z jakékoli činnosti či významně ho omezující. Lokalizace na celé polovině hlavy (na levé či pravé straně).
Dělení migrény podle klasifikace International Headache Society (IHS):
* migréna bez aury * migréna s aurou * oftalmoplegická migréna * retinální migréna * periodické syndromy v dětství asociované s migrénou či předcházející migréně * komplikace migrény
Fáze migrenózního záchvatu
Fáze prodromální - vyskytuje se zhruba u 60 % pacientů, trvá několik hodin až dní a je charakterizována změnami nálad, podrážděností, větší chutí k jídlu, zíváním či motorickým neklidem. Spektrum příznaků je široké, typické však je, že se u jednotlivých pacientů stereotypně opakují.
Fáze aury - vyskytuje se pouze u 20 % migreniků. Jde o ložiskové poruchy mozku, které předcházejí nebo provázejí bolesti hlavy. Trvá většinou 5 až 20 minut, maximálně 60 minut. Nejčastěji jde o auru zrakovou, kdy pacient popisuje skotomy (výpadky zorného pole), fosfény (záblesky), scintilace (světelný záblesk), distorze obrazu (zamlžení, protahování či smršťování pozorovaných předmětů). Druhou nejčastější aurou je aura senzitivní, charakteristická zvýšenou citlivostí až brněním obličeje či končetin, afázií, vzácněji hemiparézou, vertigem, dysartrií, ataxií, tinitem.
Fáze bolesti hlavy – trvá 4 až 72 hodin, při delším trvání se jedná o tzv. status migraenosus. Asi v 60 % případů jde o bolest poloviny hlavy, ve 40 % je bolest difuzní. Intenzita bolesti je střední až velká (závažně narušuje, až zcela znemožňuje pracovní a společenské aktivity). Bolest má pulzující charakter, zhoršuje se fyzickou námahou a je provázena nauzeou, vomitem, fotofobií, fonofobií, odorofobií (přecitlivělost na pachy).
Fáze postdromální - nemocný se cítí unavený, může mít bolesti svalů.
Léčba migrény
Akutní léčba: Cílem moderní léčby je ukončení migrenózního záchvatu na základě současných znalostí o patogenezi migrény, tedy blokáda trigeminovaskulárního komplexu triptany. V ČR jsou v současné době registrovány: Sumatriptan (tablety, rychle rozpustné tablety, injekce, nosní sprej), Naratriptan (tablety), Zolmitriptan (tablety, sublinguální, rychle rozpustné tablety, nosní sprej), Eletriptan (tablety), Frovatriptan (tablety). Injekční formy či nosní spreje používáme u pacientů s těžkými záchvaty provázenými od počátku zvracením. Vedlejší účinky triptanů jsou: parestezie šíje či horních končetin, pocit celkové slabosti (astenie) a tíže.
Kontraindikace: pacienti po IM, pacienti trpící Prinzmetalovou anginou pectoris, špatně kompenzovanou hypertenzí, gravidní.
Při málo frekventovaných záchvatech střední intenzity lze doporučit analgetika či nesteroidní antiflogistika, například paracetamol, metamizol, lysinacetylsalicylát, ibuprofen, indometacin.
Profylaktická léčba: K hlavním indikacím profylaktické léčby patří více než tři ataky těžké migrény za měsíc, ataky delší než 48 hodin, neúčinnost či kontraindikace akutní terapie, během jednoho týdne více než 2krát akutní léčba migrény, neadekvátní vedlejší účinky akutní terapie.
Léky užívané v profylaktické terapii: betablokátory, antiepileptika, tricyklická antidepresiva, blokátory kalciových kanálů, antagonisté 5-HT2, antagonisté kalcia IV. typu. Profylaktickou léčbu užívá pacient minimálně po dobu 3 až 6 měsíců, jako účinnou ji označujeme tehdy, pokud dojde ke snížení intenzity či frekvence záchvatů.
Další metody k zvládnutí migrény: Mezi přírodní léky patří například kopretina řimbaba, která může zabránit záchvatu migrény. Také bylinné čaje s obsahem máty, dobromysli, majoránky či guarany mohou pomoci. Masáže a akupresura pomáhají ke snížení napětí ve svalech, při masáži lze použít i aromatické oleje. Mnoha pacientům pomáhá také akupunktura a autosugesce.
Edukace pacienta
Pacienta edukujeme v oblasti správného životního stylu. Každý člověk, který trpí migrénou, by se měl vyvarovat některých činností a dodržovat pravidelný denní režim. Neměl by měnit čas, kdy vstává a kdy chodí spát. Spouštěčem může být jak nedostatek, tak i nadbytek spánku. Je vhodné pohybovat se často na čerstvém vzduchu, nevhodný je pobyt v dusných a zakouřených místnostech, není vhodné pobývat na prudkém slunci či ve velkém chladu. Vyvarovat se příliš velkého hluku a světelných efektů, pokusit se vyhnout stresu. Pravidelně cvičit (uvolní se krční páteř), plavat. Naučit se některé relaxační techniky a včas a správně je použít. Pokud má naordinovanou profylaktickou léčbu, léky pravidelně užívat, naučit se mít u sebe vždy léky na bolest a vzít si je okamžitě, když cítí, že „nastupuje“ bolest, a to vždy v takovém množství (podle doporučení lékaře), aby bolest nepřekročila určitý práh, pokud je to možné, ulehnout do klidné, vyvětrané a temné místnosti, nekouřit. Vyvarovat se fyzické námahy. Mezi „spouštěče“ migrény spadají i některé potraviny a nápoje: příliš studené nápoje, alkohol, jogurt, šlehačka, máslo, mléko, některé sýry (zejména aromatické), arašídy, sezamová a dýňová semínka, káva, čokoláda. Nemocný by měl jíst v pravidelných časech a přijímat dostatečné množství tekutin. Ženy je nutno upozornit na zvýšené nebezpečí migrenózních záchvatů v období před menstruací a při užívání antikoncepce.
Ošetřovatelské diagnózy
00132 Akutní bolest v důsledku neurologického procesu, projevující se bolestivým výrazem v obličeji a slovním vyjádřením
Cíl: Pacient nepociťuje bolest.
Výsledná kritéria: Vymizení, nebo alespoň snížení bolesti. Pacient chápe důvod bolesti a je ochoten spolupracovat. Zná způsoby přinášející úlevu (relaxace, autosugesce apod.).
Intervence: Proveď důkladný rozbor bolesti z hlediska její lokalizace, druhu, trvání, časnosti výskytu a stupně (stupnice 1 až 10), vyvolávající nebo zhoršující faktory. Respektuj výrazy, kterými nemocný svou bolest popisuje, a snaž se přistupovat k bolesti tak, jak ji pacient líčí. Podávej léky podle ordinace lékaře. Dohodni se s pacientem na plánu společného postupu překonávání jeho bolestí. Zajisti nemocnému klid a doporuč mu, aby omezil po čas bolestí veškerou činnost. Upozorni pacienta na možnost relaxačních cvičení.
00134 Nauzea v souvislosti s bolestí hlavy a drážděním centra zvracení, projevující se bledostí obličeje, averzí k jídlu a intolerancí vůní a zápachu
Cíl: Pacient nepociťuje nevolnost a nucení na zvracení.
Výsledná kritéria: Vymizení, nebo alespoň zmírnění nevolnosti. Návrat chuti k jídlu. Vymizení, nebo zmírnění intolerance k zápachu.
Intervence: Podávej antiemetika podle ordinace lékaře a zaznamenávej jejich účinek. Odstraň vůně a zápachy, které mohou vyvolat nauzeu nebo zvracení. Upozorni pacienta na nutnost příjmu tekutin a motivuj ho ke spolupráci. Zajisti větrání místnosti, ve které nemocný pobývá.
00093 Únava v důsledku přetrvávající bolesti, projevující se nezájmem o okolí i vlastní osobu.
Cíl: Pacient se cítí odpočatý.
Výsledná kritéria: Zvýšení energie nemocného. Pacient se aktivně zapojí do léčebného režimu, je schopen dbát o osobní hygienu, má snahu komunikovat s okolím.
Intervence: Snaž se zachytit projevy, intenzitu a dobu trvání únavy i její dopad na emoční projevy nemocného. Stupeň únavy vyjadřuj nejlépe vlastními slovy nemocného. Posuzuj vše, co pomáhá pacientovi únavu překonávat. Pomáhej nemocnému při úkonech, které ho nadměrně vyčerpávají. Dohlédni na jeho dobrý spánek i na překonávání stresu. Zdůrazni prospěšnost uvolňovacích cviků a relaxačních metod.
Literatura
Jakubíková, H.: Neuralgia trigeminu. Bolest 2001, č. 1. s. 8–15. Kalistová, H.: Umíme správně diagnostikovat a léčit migrénu? Practicus 2007, č. 10. s. 12–14. Marečková, J.: Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha, Grada Publishing 2006. 264 s. Marková, J.: Bolest hlavy jako akutní stav v neurologii. Bolest 2005, č. 1. s. 15–18. Opavský, J., Keller, O. et al.: Česká verze revidované mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD – II) navržené a předložené Mezinárodní společností pro bolesti hlavy. Čes. a Slov. Neurol. Neurochir. 2005. 68/101, 2005, č. 2. s. 133–138. Trojan, S.: Tělověda. Praha, Grada Publishing 2007. s. 127–163. Waberžinek, G.: Bolesti hlavy. Praha, Triton 2000. 190 s. Waberžinek, G.: Migréna – diagnostika a léčba. Praha, Triton 2003. 158 s.
Jarmila Smutná, DiS., Jana Velkoborská, doc. PhDr. Gabriela Sedlákova, Ph. D. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava, detašované pracoviště Příbram (Jarmila. Smutna@seznam.cz)