Stomie může být koncová, nástěnná anebo axiální (osová), dočasná nebo trvalá.
Podle lokalizace stomie se používají i složené názvy stomií, nejčastěji cékostomie, transverzostomie, sigmoideostomie. Stomií odchází více či méně definitivně formovaná stolice, jednou nebo vícekrát denně.
Ke komplikacím kolostomie, které lze rozdělit na časné a pozdní, všeobecně patří: * nekróza stomie způsobená její ischemií, která si vyžaduje další operační řešení, * obstrukce stomie způsobená nahromaděním stolice anebo edémem, * infekční či kontaktní dermatitida, macerace kůže v případě netěsnění kolostomického sáčku, nevhodné umístění stomie, kontaminace břišní stěny střevním obsahem, * prolaps (slizniční, úplný), retrakce stomie, peristomální hernie, * stenózy (časné a pozdní) a fistuly (transstomální, viscerokutánní) * granulomy na povrchu stomií (fibroproduktivní granulomy, zánětlivé pseudopolypy). Kvalitu života a adaptaci pacienta na život se stomií může výrazně ovlivnit stomická sestra, která má v procesu adaptace pacienta a jeho rodiny na změněné životní podmínky důležité místo. Proces adaptace pacienta na život s kolostomií ovlivňují faktory fyzické, emocionální a sociální. Kromě mnoha společných rysů péče o stomii vlastních všem stomikům se vyskytují i mimořádné okolnosti vyplývající z nestandardních situací (dítě jako pacient, stomik v průběhu chemoterapie a aktinoterapie, obézní pacient, starý člověk, bezvládný pacient…), jejichž řešení si vyžaduje vysoce profesionální a maximálně individuální přístup.
Základní management perioperační péče
Předoperační přípravu pacienta limituje naléhavost chirurgického výkonu. Vyplňuje období, které začíná plynout od rozhodnutí o chirurgické léčbě a končí převozem pacienta na operační sál. Je zaměřená na určení operačního rizika a vykonání následných kroků k eliminaci faktorů, jež výkon podmiňují. Intraoperační období začíná uložením pacienta na operační stůl a končí přijetím pacienta na pooperační pokoj. Období po operaci nazýváme pooperačním obdobím, které začíná přijetím a uložením pacienta na pooperační pokoj a končí zotavením pacienta z operace.
Cíl všeobecné předoperační přípravy (týká se všech operovaných pacientů, liší se pouze délkou a stupněm úpravy předcházejících deficitů; o rozsahu předoperačního vyšetření u urgentních stavů spolurozhodují chirurg a anesteziolog spolu s internistou): * rozpoznání chirurgicky korigovatelné choroby, * přehodnocení vztahu mezi očekávaným benefitem a rizikem závažných komplikací, případně fatálního konce pro pacienta, * vytvoření podmínek pro hladký pooperační průběh, * realizace prevence možných perioperačních komplikací, * získání dodatečných informací o stavu vitálně důležitých orgánů, * při akutních stavech, které vyžadují okamžitý operační zásah, trvá pouze několik hodin a hrazení deficitů se realizuje peroperačně a pooperačně, * vyplnění požadované kompletní dokumentace, * psychická a fyzická příprava pacienta na operační výkon, * stabilizace přidružených onemocnění a úprava laboratorních odchylek (úprava dehydratace, ztrát minerálů, acidobazické rovnováhy, krevního obrazu, malnutrice, poruch koagulace, diabetu a úprava kardiální dekompenzace a hypertenze), * vyprázdnění tlustého střeva (klyzmatem anebo laxativy) před každým plánovaným nitrobřišním výkonem, * základní profylaxe žilní trombózy (elastická komprese bandáží anebo punčochami s graduovanou kompresí, v indikovaných případech podávání nízkomolekulárního heparinu – jeho aplikaci zahájit již před operačním výkonem), * zamezení perorálního příjmu potravy a tekutin minimálně 6 hodin před operací (z důvodu vyloučení rizika aspirace), * zajištění ordinovaného množství kompatibilní krve (vyžadují si to všechny větší chirurgické výkony), rezervace skupinové krve (při menších chirurgických výkonech), * premedikace (podávání sedativ večer před operací, kombinace vagolytik a antihistaminik asi 30 minut před uvedením do anestezie), * oholení operačního pole těsně před výkonem, * zopakování některých laboratorních testů ještě 1–2 dny před operačním výkonem u vysoce rizikových pacientů.
Cíl speciální předoperační přípravy (netýká se všech operovaných pacientů, je doplňkem všeobecné předoperační přípravy v konkrétních specifických situacích): * odsávání žaludku – zavedení nazogastrické sondy vždy před operací z důvodu střevní neprůchodnosti, peritonitidy, při známém riziku aspirace, * centrální žilní vstup – umožňuje měření centrálního žilního tlaku v perioperačním období, umožňuje rychlé infundování větších objemů, měl by být součástí při všech velkých chirurgických výkonech, u kterých lze předpokládat větší ztráty krve, umožňuje bezproblémový odběr krve na laboratorní monitorování, * katetrizace močového měchýře – permanentní močovou cévkou anebo punkční epicystostomií, umožňuje perioperačně sledovat hodinovou diurézu, která je spolehlivým ukazatelem perfuze břišních orgánů a přiměřenosti náhrady ztrát cirkulujícího objemu, * antibiotická profylaxe – předcházení pooperační infekce.
Postup před urgentní operací
Vyžaduje neodkladnou chirurgickou léčbu, často bez jednoznačného diferencování diagnostického dořešení před operací: * posouzení a záznam vitálních funkcí, monitorování celkového stavu, zajištění bezpečnosti pacienta, * odběr biologického materiálu na STATIM (KO, biochemie krve a moči, KS + Rh), * zabezpečení hygienické přípravy pacienta před operací, * odstranění protetických pomůcek, uschování cenností, * příprava operačního pole oholením, * vyprázdnění tlustého střeva (očistné klyzma je kontraindikováno), * vyprázdnění močového měchýře, případně zavedení močové cévky, * zavedení venózní kanyly, sterilní krytí s datem zavedení kanyly, * bandáž dolních končetin, * aplikace premedikace podle ordinace anesteziologa, * zamezení perorálního příjmu v období 2 hodin před operací, včetně příjmu tekutin a léků, * v urgentních případech zavedení nazogastrické sondy a odčerpávání žaludečního obsahu, * řešení akutního algického syndromu – monitoruje bolest, nepodávají se léky ovlivňující bolest (analgetika, opioidy), protože v tomto stadiu má bolest důležitý diagnostický význam, * při klinických příznacích infekce a možného septického stavu zahájení předoperační léčby antibiotiky, tzv. „naslepo“, podle ordinace lékaře, * zajištění alespoň částečné rehydratace a stabilizace elektrolytové rovnováhy, * předání pacienta na operační sál s příslušnou dokumentací.
Ošetřovatelská péče v předoperačním období u pacienta s operačním řešením kolostomií
Dodržovat všeobecné zásady a principy předoperační ošetřovatelské péče jako u všech chirurgických pacientů (s přihlédnutím na přidružené onemocnění).
Kromě biologické přípravy přikládat velkou důležitost psychické přípravě pacienta, protože jde o závažný zásah do jeho života. Zejména kolostomie pro nemocného představuje velký psychický šok. Pacient se nemusí vypořádat s chorobou, následnou operací a později i se stomií. Sestra mu vysvětlí, že v současnosti jsou k dispozici pomůcky, které mu umožní zařadit se do života tak jako před operací. Úspěch operace nejednou závisí na dobré psychické přípravě pacienta. Velký význam má v předoperačním období kontakt s rodinou.
Poučit pacienta o změně vyprazdňování v pooperačním období, realizovat nácvik pohybů na lůžku.
Zabezpečit dokonalé vyprázdnění střev (24 hodin před operací pacient nesmí přijímat tuhou potravu, příjem tekutin je možný i večer před operací, vyprázdněním trávicího traktu se po jeho otevření minimalizuje riziko znečištění a kontaminace operačního pole – vysoké procento septických komplikací na nepřipraveném tlustém střevě, snížený objem trávicí trubice zlepšuje operační přehled, v předvečer operace se z důvodu vyprázdnění tlustého střeva podává očistné klyzma a mírná laxativa, klyzma je zároveň i součástí přípravy před operací tlustého střeva v mechanické očistě distálního úseku pod možnou obstrukcí).
V rámci komplexní přípravy tlustého střeva podávat podle ordinace lékaře antimikrobiální látky lokálně působící, mechanická očista ortográdní laváží v různých modifikacích, v poslední době je vhodná příprava s použitím fosfátů, při operacích na tlustém střevě se mechanická příprava doplňuje minimálně 2–4 klyzmaty večer a ráno před operací.
Podávat širokospektrální antibiotika, protože střevní trakt je kolonizovaný velkým množstvím aerobních a anaerobních mikroorganismů, které mohou ohrozit hojení střevního stehu. Kromě tlustého střeva dbát i na vyprazdňování močového měchýře.
Zavést a ošetřovat permanentní močový katétr, jednak z důvodu vyprázdnění, jednak ke sledování perioperační diurézy.
Bezprostřední pooperační péče
Závisí na závažnosti operačního výkonu, typu anestezie a celkovém stavu pacienta. Sestra převezme pacienta od anesteziologické sestry s kompletní dokumentací a provede záznam času převzetí. Bezprostřední pooperační období je 2 hodiny po skončení běžné nenáročné operace a prvních 6 hodin po náročných operacích. V tomto období pacienta ohrožuje labilita krevního oběhu a nedostatečné dýchání. Pacient musí být pod neustálým dozorem, až dokud nemá dostatečně stabilizovaný krevní oběh, dýchání a obnovené obranné reflexy (kašlací a polykací) a dokud nevymizely účinky myorelaxačních látek. Důležité je zabezpečení dostatečné ventilace.
Bezpečnostní interval vyloučení perorálního příjmu po operaci je období 48–72 hodin po rekonstrukci peritonealizované trávicí trubice.
Následná pooperační péče
Je zaměřená na tlumení bolesti, eliminaci diskomfortu, prevenci pooperačních komplikací a na podporu navrácení zdravotního stavu pacienta na optimální úroveň.
Intervence v rámci pooperační peče vyplývají z aktuálně zjištěných deficitů v oblasti potřeb: * Monitorovat, posoudit a zaznamenat vitální funkce.
Zabezpečit polohu, která pacientovi nejvíce vyhovuje a kterou dovoluje charakter choroby a operace.
Sledovat projevy pooperační nevolnosti a realizovat preventivní opatření k zabránění aspirace. * Zabezpečit a sledovat obnovení diurézy a odchodu plynů a stolice. Zaznamenávat čas a frekvenci vylučování.
Kontrolovat vodní a elektrolytovou rovnováhu, hodnotit stav hydratace pacienta.
Ošetřovat operační ránu a drény za přísně aseptických podmínek, spolupracovat s lékařem při převazech. Sledovat funkčnost drénů, množství a charakter drénovaného obsahu.
Sledovat krytí a hojení operační rány. Lokální i celkové příznaky druhotného hojení rány ihned hlásit lékaři.
Eliminovat bolest. Až do utišení bolesti hodnotit její charakter, typ, intenzitu a lokalizaci. * Podávat pacientovi stravu podle dietního omezení.
Zajistit pacientovi v plném rozsahu osobní hygienu v prvních dnech po operaci, poskytnout pomoc při hygienických úkonech.
Povzbuzovat pacienta při aktivitě a poskytovat mu při ní pomoc. Podporovat soběstačnost pacienta a posuzovat její úroveň. Poskytovat pacientovi pomoc při uspokojování jeho potřeb až do obnovení soběstačnosti. * Edukovat pacienta a v případě potřeby zapojit do jeho ošetřování i rodinné příslušníky.
Realizovat prevenci dekubitů, tromboembolické nemoci.
Zabezpečit dostatečný odpočinek a spánek. * Realizovat časnou pooperační rehabilitaci ve spolupráci s fyzioterapeutem.
Při pooperačním nástupu horečky uvažovat o vzniku pooperační komplikace: horečka do 6 hodin vzniká z metabolických a endokrinních příčin, horečka po 6 hodinách se vyskytuje při plicních komplikacích, k horečce po 2.–3. pooperačním dni nejčastěji dochází na podkladě tromboflebitidy anebo uroinfektu, horečka po 4.–5. pooperačním dni souvisí nejpravděpodobněji s infekcí operační rány.
Ošetřovatelská péče v pooperačním období u pacienta s kolostomií
Dodržovat všeobecné zásady a principy pooperační ošetřovatelské péče jako u všech chirurgických pacientů (s přihlédnutím na přidružená onemocnění).
Po operaci umístit pacienta na jednotku intenzivní péče a pravidelně monitorovat, zaznamenávat a vyhodnocovat vitální funkce. Zde pacient zůstává až do obnovení střevní peristaltiky.
Sledovat bilanci tekutin, výživu aplikovat parenterální cestou.
Dodržovat dietní režim jako po operacích střev. Po rekonvalescenci může pacient jíst v podstatě normální stravu, tak jako před operací, v rámci jednotného dietního systému neexistuje speciální dieta pro stomiky. * Uložit pacienta do vhodné polohy, nejvhodnější je poloha na zádech s mírně pokrčenými dolními končetinami, a lůžko opatřit ochrannými pomůckami (gumová podložka…). * Sledovat celkový stav pacienta, krytí stomie, barvu vývodu (prokrvení v okolí vývodu), otok, odchod plynů skrz kolostomii – obnovení střevní peristaltiky.
Posoudit ránu při každém převazu, sledovat množství, vzhled, obsah, příměsi a frekvenci vyprazdňování stolice (čím blíže ke konečníku, tím je obsah tužší a menší je i plynatost), nález zaznamenat.
Na lůžku nacvičovat prvky pooperačního režimu, spočívající v nutnosti změny vyprazdňování v pooperačním období.
Získat pacienta pro aktivní spolupráci (kvalitní edukace, dostatek informací, vědomostí a nácvik dovedností…).
Zapojit pacienta do péče o stomii, ukázat pacientovi kolostomické pomůcky, následně demonstrovat na pacientovi před zrcadlem převaz stomie a výměnu stomického sáčku. * Edukovat pacienta o potřebě čištění okolí stomie, důkladném osušení pokožky před nalepením podložky, o důležitosti správného vystřižení šablony a přizpůsobení velikosti otvoru stomie, o aplikování ochranné pasty v případě nerovnosti, o důkladném přilepení podložky a připevnění kolostomického sáčku.
Zapojit rodinu, případně další blízké příbuzné do edukačního procesu.
Zajistit edukaci pacienta stomickou sestrou, naučit jej správně a samostatně si ošetřovat kolostomii za použití vhodných kolostomických pomůcek.
Vyměnit kolostomický sáček při naplnění do jedné třetiny, maximálně do poloviny, aby nedošlo k uvolnění stomického sáčku, unikání tekutiny a podráždění kůže v okolí kolostomie. Kolostomický sáček měníme i v případě nepříjemného pocitu pacienta anebo pokud z něj začne unikat tekutina. * Monitorovat a tlumit bolest – podávat analgetika podle ordinace lékaře.
Sledovat fyziologické odpovědi na analgetickou léčbu.
Informovat pacienta o STOMA klubech a existenci stomické poradny, výdeji zdravotnických potřeb, kde získá předepsané pomůcky.
Vysvětlit pacientovi zásady stravování – jíst pomalu, po malých dávkách a pravidelně, každé sousto důkladně rozkousat (prevence nadměrné plynatosti), nekonzumovat jídla příliš kořeněná, mastná a sladká.
Zdůraznit „novým“ stomikům, že otázka vhodné stravy je individuální, a proto je nutné vlastní reakce sledovat a vypozorovat. Neuškodí, aby si pacient zpočátku po operaci vedl písemné záznamy, protože takto lze snáze vystopovat jídla způsobující obtíže.
Připravit pacienta na to, že sexuální život může být nepříznivě změněný psychickými a organickými změnami v závislosti na pohlaví stomika. Obtížně prožívají nepřirozené změny na svém těle. V nelehké situaci je rozhodující informovanost a podpora partnera.
Vysvětlit pacientovi potřebu dodržování pitného režimu – nejméně 2 litry tekutin denně (nepít sycené nápoje).
Nabádat pacienta k dodržování naplánované léčby (ocenit každé zlepšení zdravotního stavu či laboratorních výsledků, poukazovat na pozitivní výsledky dosažené stejnou léčbou u pacientů s totožnou diagnózou).
Podporovat a ocenit každou pozitivní změnu nebo snahu o změnu v životním stylu pacienta (omezení kouření, dietní opatření, dodržování rovnováhy mezi odpočinkem a spánkem). * Umožnit návštěvy pacienta bez omezení.
Informovat rodinné příslušníky o důležitosti jejich podpory.
Po konzultaci s lékařem umožnit kontakt s psychologem.
Udržovat atmosféru důvěry (taktní přístup, poskytování stejných informací celým zdravotnickým týmem, tj. komunikovat i navzájem, vyjadřovat pochopení pro problémy a pocity pacienta).
Hovořit s pacientem o jeho onemocnění, kdykoli o to projeví zájem.
Před propuštěním do domácí péče pacienta i jeho rodinu důkladně poučit o dietním režimu, užívání léků a dodržování správné životosprávy. Připravit a odevzdat pacientovi pomůcky potřebné pro ošetření kolostomie
na několik dní, dokud si nezajistí předepsané. * Zkontrolovat před propuštěním pacienta do domácí péče, zda je schopný sám si ošetřit stomii a kůži v okolí stomie.
**
Literatura
ADAMS, B.; HAROLD, C. E. a kol. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha: Grada Publishing,1999. 488 s. ISBN 80-7169-893-8.
KYSLAN, K. a kol. Chirurgia I. Vybrané kapitoly pre štúdium
ošetrovateľstva. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2010. 158 s. ISBN 978-80-8063-312-7.
MIKŠOVÁ, Z.; FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče. Aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 172 s. ISBN 80-247-1443-4.
PROCHOTSKÝ, A. Karcinóm hrubého čreva a konečníka. Bratislava: Litera Medica, 2006. 623 s. ISBN 80-967189-4-0. TOMAGOVÁ, M.; BÓRIKOVÁ, I. et al. Potreby v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2008. 191 s. ISBN 978-80-8063-270-0. TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávaní pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-324-8.
VORLIČEK, J.; ABRAHÁMOVÁ, J.; VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6.
VYZULA, R.; ŽALOU DIK, J. Rakovina tlustého střeva a konečníku. Praha: Maxdorf, 2007. 288 s. ISBN 978-80-7345-140-0. WORKMAN, B. A.; BENNETT, C. L. Klíčové dovednosti sester. Praha: Grada Publishing, 2006. 260 s. ISBN 80-247-1714-X.
Souhrn
Kolostomie je všeobecný název pro vývod tlustého střeva. Vyvedení kolostomie je radikálním přelomovým obdobím v životě každého pacienta stomika. Představuje negativní zásah do života, především ve smyslu kvality života. Často brání uspokojování potřeb anebo modifikuje způsob jejich uspokojení. Jedním z cílů ošetřovatelské péče je co nejrychlejší a bezproblémové zpětné začlenění stomika do každodenního života. Klíčová slova: kolostomie, pacient, ošetřovatelství, sestra
O autorovi| PhDr. Silvia Cibríková, PhD.1, Eva Kivaderová, DiS.2, PhDr. Iveta Ondriová, PhD.1 Katedra ošetrovateľstva PU Fakulta zdravotníckych odborov1, Klinika chirurgie, FNsP J. A. Reimana Prešov2 (silvia.cibrikova@unipo.sk, iveta.ondriova@unipo.sk)