Nejčastější příčinou psychosomatických onemocnění je dlouhotrvající stres. Stres v těchto případech je stavem či psychofyzickou reakcí na selhání adaptačních mechanismů v přizpůsobení se zátěžové situaci. Ve vztahu k psychogenním chorobám se jedná o situace, které kladou neúměrné nároky na duševní kapacitu, na schopnost a pružnost týkající se jednak přizpůsobení (akomodaci), jednak i aktivního zpracování tak, aby nedošlo k hrubému narušení duševní rovnováhy (Poněšický, 2004).
Kazuistika
V kazuistice je popsán případ 47leté pacientky, která byla odeslána ambulantním psychiatrem k hospitalizaci s dg. anxiózně depresivní reakce u predisponované osobnosti, dekompenzace stavu. Při přijetí pacientka udávala, že je nyní v obtížné životní situaci, manžel si našel milenku, budou se rozvádět, začala se bát samoty, zůstala v bytě sama, obává se finanční zátěže. Následovaly problémy s páteří, posléze byla hospitalizována na neurologii. Během hospitalizace na neurologickém oddělení byla zjištěna alergie na analgetika. Léčba na neurologickém oddělení byla neúspěšná, k obtížím s páteří se připojil pocit pálení pod kůží, který se zhoršoval společně s úzkostnými stavy. Nově pacientka začala udávat paniku z lidí, obtížně zvládala běžné úkony, při kterých docházelo ke konfrontaci s lidmi, přidal se vegetativní doprovod, z důvodu snížené chuti k jídlu zhubla asi o 20 kg, trpěla dyssomnií, převládala špatná nálada. Status psychicus při přijetí: psychomotorické tempo klidné, až místy lehce obleněné, forie pod niveau, hůře odklonitelná, místy bezradná, tenzní, s náznaky sociální fobie, emotivita se sklonem k labilitě, asuicidální. Osobnost anomální s rysy histerionskými a emočně labilními, hypobulie, hypoagilnost, významný podíl exogenních stresorů, obtížná životní situace, dyssomnie, snížená apetence, neurastenie, somatizace.
Pacientka byla po vstupním vyšetření odeslána na příjmové oddělení. Hospitalizace trvala 6 dní. Během hospitalizace na příjmovém oddělení ochotně spolupracovala, režim oddělení dodržovala, medikaci užívala. Po domluvě byla pacientka šestý den pobytu přeložena na psychoterapeutické oddělení.
Ošetřovatelská anamnéza při přijetí na psychosomatické oddělení: Pacientka schopna odběru dat, schopna edukace. Pacientka při překladu upravená, pláče, somatické stesky, udává bolesti zad vystřelující do celého těla, komunikace obtížná, pacientka tenzní, vyžaduje medikaci pro bolestivost rukou a pálení kůže, žádá podání medikace při bolestivosti, ve svých potížích neodklonitelná, nutné přerušení vstupního vyšetření a informování ošetřujícího lékaře (dále jen lékař). Po pohovoru s lékařem opětovné somatické stesky, ve svých požadavcích na medikaci trvá, po delším pohovoru souhlasí s dokončením vstupního vyšetření sestrou. Fyziologické funkce: TK 110/80, P 80, TT 36,6 °C, D 16 (v normě, bez známek dušnosti).
Alergie na analgetika, epilepsií netrpí, bez sebevražedných tendencí, pacientka bez terapeutických a kompenzačních pomůcek.
Testy a screening při přijetí:
Barthelův test základních činností: 100 bodů – nezávislá,
riziko pádu (podle Nottinghamského dotazníku): 3 body – bez rizika,
základní nutriční screening: 0 bodů – bez zvláštní intervence,
zhodnocení rizika sebevražedného jednání (NGASR): 11 bodů – střední riziko,
vyhodnocení rizika agrese: 0 bodů – nízká pravděpodobnost agrese vůči okolí.
Medikace: Amitriptylin-Slovakofarma 0–0–1 tbl., Atarax 25 mg 2–2–1 tbl., Acesial 5 mg 1–0–0 tbl., Concor COR 2,5 mg 1–0–0 tbl., CYNT 0,3 mg 0–0–1 tbl., nespí – Zolpinox 1 tbl. p. o., úzkost – agitovanost Apaurin 1 amp. i. m., ICE Analgesic gel při bolesti zad k potírání.
Průběh hospitalizace
1. týden pobytu: Pacientka první den pobytu na oddělení není schopna adaptace, interakce s komunitou proběhla sporadicky. Pacientka naléhavá na kontakt, somatické stesky, vyžaduje neklidovou medikaci, pláče. Po pohovoru pacientka zklidněná, ale vzápětí se dožaduje medikace na bolestivost. Nutné opakované pohovory s ošetřujícím lékařem. Po pohovorech u pacientky přetrvávající úzkost hraničící s úzkostnou atakou.
2. týden pobytu: Pacientka se na oddělení začíná adaptovat, režim zvládá, snaží se zapojit v komunitě. U pacientky přetrvává snížené sebevědomí, neumí říct ne, podle sdělení pacientky „pořád musí myslet na druhé, a ne na sebe“, úzkostlivost u pacientky patrná, přetrvávající somatické stesky, pacientka lítostivá, opakovaně žádá medikaci na uklidnění. Ve skupině se nezapojila. O víkendu udává zhoršení úzkostných stavů se somatickým doprovodem. Přidává se bezmoc, beznaděj z důvodu opakovaných selhání a ztráty soukromí. Pacientka udává omezení aktivity a pocit opuštěnosti. Tento stav se projevil zejména patrnou rezignací a rozladěním pacientky. Pacientka se vyhýbá všem kontaktům, navržené individuální pohovory odmítá. U pacientky převládají při vyšetřeních nonverbální projevy rezignace (zavírání očí, neudrží oční kontakt, krčení ramen jako odpověď na položené otázky).
3. týden pobytu: Pacientčin stav se výrazně nemění, stále přetrvává silná anxieta, značné somatizace, dyssomnie. Pacientka se zúčastňuje všech aktivit oddělení, ale není schopna se zapojit, na povinných aktivitách (skupina, velká vizita a velká komunita) dochází k vystupňování úzkosti provázené pláčem, hovoří o sociální fobii a neschopnosti komunikace za přítomnosti větší skupiny osob, není schopna vyjádřit pocity kontroly nad současnou situací. Ke konci třetího týdne žádá o odložení povinné víkendové propustky, jako důvod udává neschopnost vrátit se do domácího prostředí, strach ze samoty a strach z možného setkání s manželem, který se neohlášeně vrací domů.
4. týden pobytu: Pacientka se plně adaptovala na oddělení, začíná vyhledávat kontakt s ošetřujícím personálem, požádala o individuální pohovor, kde sděluje svoje pocity, obavy a strach týkající se zejména komunikace s manželem, obavu z finančních problémů po majetkovém vyrovnání s manželem a strach z osamělosti po rozvodu. Pacientce je doporučeno zažádat o individuální pohovor s psychologem a vytvoření plánu řešení problému. Navrženo je také zahájení komunikace s manželem a stanovení termínu schůzky s ním. Dále je pacientce doporučeno pokusit se prožít víkendovou propustku v domácím prostředí. Pacientka tyto návrhy akceptuje a na konci týdne odchází na víkendovou propustku. Z propustky se pacientka vrací předčasně, hovoří o tom, že nebyla schopna strávit doma noc, všechno na ni padalo, přidala se úzkost, která vyvrcholila úzkostnou atakou, obrátila se na pomoc ke známým a ti ji odvezli zpět do léčebny. Po návratu na oddělení je u pacientky patrná výrazná úzkost se somatickým doprovodem. Po pohovoru je pacientka zklidněná, bez další nutnosti intervence službu konajícího lékaře.
5. týden pobytu: Pacientka se začíná zapojovat ve skupině, otevírá připravená témata, aktivně se zapojuje v komunitě, velkou komunitu zvládá bez úzkostných projevů, má připraven plán zvládání svých problémů. Pacientka aktivně vyhledává kontakt s ošetřujícím personálem, žádá o individuální pohovory, kde hovoří o ztrátě spokojenosti v rodinném životě, o manželovi a jeho nevěře, konfliktu, který následně vznikl, o tom, že prozatím není schopna tuto situaci řešit, problémy v rodině jsou mimo její kontrolu, neví si rady, neví, jak má na danou situaci reagovat. Nabídnuté možné vzorce řešení vzniklé situace akceptuje, začíná se aktivně podílet na vytvoření ošetřovatelského plánu, udává výrazné zlepšení psychického stavu, somatické potíže v pozadí, chtěla by za týden odjet na víkendovou propustku.
6. týden pobytu: Pacientka udává výrazné zlepšení psychického a somatického stavu. Bolesti zad nemá, brnění a pálení rukou zcela ustoupilo, i když přetrvávají občasné úzkostné stavy, již však mírné, přetrvává strach z víkendové propustky, obava ze setkání s manželem, nejistota, zda nebude nucena opět se z propustky předčasně vrátit. Po pohovoru je pacientka zklidněná a rozhodnutá propustku absolvovat. Na tu koncem týdne odjíždí. V domácím prostředí strávila celé tři dny a po návratu z propustky hovoří o tom, jak propustku zvládla. Vypráví o návštěvě přítelkyně, úzkost na propustce uvádí jako mírnou, těšila se však na návrat na oddělení. Pobyt na propustce ohodnotila známkou tři, jelikož se domnívala, že by to mohla zvládnout lépe. Pacientka šestý týden pobytu na oddělení žádá o prodloužení léčby o týden a jako důvod uvádí dořešení osobních a rodinných problémů. Chtěla by kontaktovat manžela, domluvit si termín schůzky a postup při majetkovém vyrovnání s manželem. Pacientce bylo vyhověno.
7. týden pobytu: Pacientka je v aktivitách a komunitě plně zapojená, schopna hovořit o svých problémech, plánuje budoucnost, spolupacientům dává zpětné vazby, je schopna otevírat jim témata k řešení. Pacientka během týdne domluvila závazný termín schůzky s manželem, byla schopna kontaktovat rodiče a domluvit si finanční pomoc nutnou k majetkovému vyrovnání s manželem, vypracovala plán zvládání stresových situací. Pacientka je v dobré náladě, bez úzkostných projevů a somatických potíží, zapojená v pohybových aktivitách. Při velké vizitě si zažádala o prodloužení léčby, chtěla by pracovat na schopnosti vymezení hranic ve vztahu s manželem a zdokonalit se ve schopnosti odmítaní nepřiměřených požadavků.
8. týden pobytu: Pacientka během týdne pracuje na strategii zvládání krizových situací, zúčastňuje se nepovinných aktivit (autogenní trénink). Je v dobré náladě, v komunitě oblíbená, aktivně podporuje spolupacienty. Při propuštění je pacientka bez úzkostných stavů, udává zvýšené sebevědomí, zcela odezněly pocity bezmoci, beznaděje a obavy z budoucnosti, má vypracovaný plán zvládání krizových situací, je schopna relaxace a odpočinku, spí dobře. Při propuštění je pacientka bez somatických potíží, bolest neudává, psychicky kompenzována, komunikace adekvátní.
Dva měsíce po propuštění: Pacientka navštívila oddělení. Je v dobré náladě, toho času v rozvodovém řízení, což zvládá bez výkyvu nálady a somatických potíží. S manželem proběhlo mimosoudní majetkové vyrovnání podle pacientkou vytvořeného plánu. Našla si zaměstnání, ve kterém je spokojená, schopná tuto činnost vykonávat. Vrátila se ke svým koníčkům, pěstování rostlin. Pacientka žije plnohodnotným životem, dochází na pravidelné kontroly ke svému psychiatrovi, našla si psychoterapeuta, aktivně se zúčastňuje psychoterapeutických sezení.
Ošetřovatelská péče
Pro ošetřování pacientky byl při přijetí zvolen model M. Gordonové a následně byly vyhodnoceny ošetřovatelské diagnózy, resp. intervence:
1. Adaptace – narušená:
Seznamte pacienta s oddělením a jeho režimem.
Proveďte psychosociální vyšetření ke zjištění dopadu současného stavu na pacienta.
Zapojte pacienta do aktivit oddělení.
Veďte pacienta k tomu, aby vyjadřoval svoje pocity.
Mějte pro pacienta vždy pochopení.
2. Úzkost – silná:
Všímejte si pacientova chování z hlediska úzkosti.
Vytvořte terapeutický vztah plný vstřícnosti a opravdového respektu.
Buďte pacientovi k dispozici.
Naslouchejte pacientovi a hovořte s ním.
Objasněte význam pocitů/činů vytvořením zpětné vazby.
Uznejte jeho úzkost a akceptujte pacienta takového, jaký je.
Využijte metodu hraní rolí nebo vizualizace očekávaných situací.
3. Bezmoc: * Zjistěte, zda pacient vnímá situaci a léčebný plán a nakolik rozumí svému stavu.
Posuďte stupeň bezmoci.
Všímejte si váznoucí komunikace.
Veďte pacienta k ujasnění potřeb.
Dejte najevo starostlivost o pacienta a jeho osobu.
Akceptujte vyjádření pocitů včetně hněvu a beznaděje.
Dodávejte pacientovi naději.
Připravte pro pacienta individuální plán a uzavřete s pacientem dohodu o cílech.
Respektujte jeho rozhodnutí a přání.
4. Beznaděj: * Zjistěte současnou rodinnou a sociální situaci pacienta.
Všímejte si projevů beznaděje v jednání pacienta.
Určete schopnost zvládání problémů, jeho názor na současné a dřívější schopnosti v této oblasti.
Vytvořte terapeutický vztah.
Vysvětlujte opatření a důležitost aktivit v rámci oddělení.
Předcházejte izolaci pacienta.
Dodávejte naději a stanovte s pacientem krátkodobé cíle – dávejte zpětnou vazbu.
Pomozte pacientovi vyrovnat se s osobní ztrátou.
5. Léčebný režim – komunita, neúčinná integrace:
Pomozte pacientovi najít způsob, jak zlepšit spolupráci v rámci komunity.
Použijte terapeutické komunikační dovednosti.
Objasněte kroky vedoucí ke zvládání účasti v komunitě.
Při známkách snahy provádějte pozitivní posilování s cílem udržet žádoucí chování pacienta.
6. Osamělost – zvýšené riziko: * Rozlište mezi běžnou osamělostí a stavem neustálého pocitu dysforie.
Určete stupeň tenze, úzkosti či neklidu.
Zjistěte, jak pacient vnímá/snáší osamělost. * Všímejte si vyjadřování „touhy“ po citovém vztahu.
Hrajte hru role.
Hovořte o realitě ve srovnání s tím, jak pacient cítí/vnímá situaci.
7. Riziko dysfunkčního smutku:
Určete blíže ztrátu, která pacienta postihla.
Stanovte stadium žalu, kterým pacient prochází: popření, izolace, hněv, deprese.
Hovořte s pacientem bez konfrontace o realitě.
Aktivně naslouchejte pocitům pacienta, buďte k dispozici pro poskytnutí podpory.
Povolte přiměřené vyjádření hněvu, strachu.
Respektujte pacientovu potřebu klidu a soukromí a jeho přání mluvit nebo mlčet.
8. Strach:
Povšimněte si stupně strachu a ochromení pacienta strachem.
Naslouchejte pacientovi a buďte mu nablízku.
Uznejte normálnost strachu, bolesti, zoufalství a „dovolte“ pacientovi přiměřeně vyjádřit své pocity.
Podporujte pacienta v kontrole nad sebou samým, nakolik je to možné, a akceptujte to, že v určitých situacích toho není schopen.
Naučte pacienta relaxaci (vizualizaci a podobným technikám).
9. Život rodiny porušený:
Posuďte změny v rodině.
Určete, jaká je role a co se od pacienta očekává.
Naslouchejte výrazům zoufalství a bezmoci a posuďte míru psychické tísně.
Uznejte obtížnost a reálnost situace.
Potvrďte pacientovi, že určitá míra konfliktů se dá očekávat a lze je využít ve prospěch pozitivního vývoje situace.
Doporučte používaní technik ke zvládání stresu.
Doporučte kurzy a podpůrné skupiny.
Závěr
U většiny chorob spadajících pod somatoformní poruchy jsou přítomny rozmanité, někdy i mnohočetné somatické příznaky, které nelze dostatečně vysvětlit na základě vyšetření, protože nemají organický podklad. Podle některých autorů lze do psychosomatických onemocnění zařadit skupinu poruch, jež mají psychickou příčinu, což se potvrdilo i ve výše popsané kazuistice. Správným psychoterapeutickým přístupem lze tyto příznaky zmírnit nebo zcela potlačit.
LITERATURA
KŘIVOHLAVÝ, J. Jak neztratit nadšení. Praha: Grada Publishing, 1989. 136 s. ISBN 80-7169-551-3.
MINIBERGEROVÁ, L.; JIČÍNSKÁ, K. Vybrané kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky. 1. vyd. Praha: Triton pro NCO NZO Brno, 2010. 78 s. ISBN 978-80-7013-513-6. PONĚŠICKÝ, J. Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie. 1. vyd. Praha: Triton, 2003, 187 s. ISBN 80-7254-4529-2.
SOUHRN V článku je popisován případ pacientky trpící anxiózní poruchou – smíšenou úzkostní a depresivní poruchou u predisponované osoby s psychosomatickými projevy – hospitalizované na psychoterapeutickém oddělení, se zaměřením na potřeby pacientky a vývoj somatických potíží v závislosti na psychice pacientky. Klíčová slova: ošetřovatelský proces, ošetřovatelské diagnózy, edukační plán, psychosomatické souvislosti
O autorovi| Bc. Elena Divecká psychoterapeutické odd., Psychiatrická nemocnice Horní Beřkovice (elenadivecka@seznam.cz)
R