V důsledku hypoxie nastane ztráta vědomí. Vzniká edém plic, hypervolémie a hemolýza. Primárně se tonutí projeví hypoxií, vyděšeným výrazem v obličeji, dušností, cyanózou, pak upadne tonoucí do bezvědomí, může dojít k zástavě oběhu a hypotermii. Sekundárně nastává rozvoj plicního edému, ARDS (syndromu respirační tísně dospělých) – jde o dysfunkci plicní tkáně s poškozením stěn sklípků, s nekrózami výstelky alveolů a úbytkem surfaktantu. Může se rozvinout MODS čili syndrom multiorgánové dysfunkce, jde o nejzávažnější komplikaci těžké sepse. Terciárně vzniká plicní fibróza. Většinu případů představuje tonutí vlhké -s aspirací tekutiny. Méně časté je tonutí suché, jde o refl exní zástavu dechu. Dochází k ní při ponoření hlavy pod vodu. Při vniknutí vody do oblasti hrtanu se refl exně uzavře glotis. Po tonutí v sladké vodě dochází po aspiraci k hypervolémii a hemolýze. Po tonutí v slané vodě, dochází po aspiraci k plicnímu edému, hypovolémii, hemokoncentraci.
Kazuistika
Na naše oddělení byl přivezen posádkou rychlé lékařské pomoci (dále RLP) muž ve věku 23 let. Je sportovní potápěč a chtěl překonat rekord v délce pobytu pod vodou. Po 5 minutách ho kolegové vytáhli z vody, která byla sladká, chlorovaná, o teplotě 27 °C. Zjistili, že nedýchal, ale měl zachovalou akci srdeční. Kolegové přivolali RLP a zahájili oživování. Při příjezdu RLP přetrvává apnoe, mydriáza. Akce srdeční přítomna, byl orotracheálně intubován, napojen na umělou plicní ventilaci (dále UPV) se 100% frakcí kyslíku a dechovou frekvencí 20 za minutu, s dechovým objemem 600 ml. Následně byl transportován na naše oddělení. Po příjezdu na resuscitační oddělení měl pacient zachovalou akci srdeční a SpO2 66 %, nadále ventilován 100% kyslíkem. Byl výrazně podchlazen na 34 °C, měl studenou periferii a cyanózu (pokračovali jsme v zahřívání). Muž byl bez poranění skeletu a jiných částí těla. Z endotracheální kanyly se odsávalo zpěněné sputum s příměsí krve. U nemocného se projevil Perthesův syndrom modré masky, který vzniká náhlým stlačením krve z dolní duté žíly a horní duté žíly do periferie řečiště horní duté žíly, kde nejsou chlopně. Nastává pokles tlaku, zrychlení tepu a šok, jenž může vést k smrti. Pacient byl nadále monitorován, ventilován 100% kyslíkem a stále měl saturaci nižší než 80 %. Zavedl se centrální žilní katétr (dále CŽK), kanylovala arteria femoralis – Picco katétrem, katetrizoval se močový měchýř a zavedla se nasogastrická sonda. Poté jsme pacienta uložili z příjmového lůžka na box, kde se pokračovalo v monitoraci EKG, pulzní oxymetrie, kapnografi e, arteriálního tlaku, centrálního žilního tlaku (dále CVP), hemodynamiky, tělesné teploty (TT) a bilance tekutin. Dále jsme vyplnili sesterskou příjmovou dokumentaci a kontaktovali rodinu. V našem případě se s námi ihned kontaktovala matka nemocného, od které jsme získali důležité informace (alergie na brambory, ořechy, ovoce, dlouhodobá léčba astmatu). Matka byla informována lékařem o velmi kritickém stavu pacienta s velmi malou pravděpodobností na přežití. Dále jsme provedli vyšetření, ABR, natočili 12svodové EKG, odebrali krev na biochemické a hematologické vyšetření, udělali RTG snímek srdce a plic. Neurologicky byl pacient nevyšetřitelný, pro přetrvávající účinek analgosedace a myorelaxace podané RLP. Ostatní vyšetření byla pro instabilitu a kritický stav odložena. Vyšetření ABR ukazovalo značnou acidózu, ph 7145, hyperkapnii, pO2 12,2 a pCO2 na frakci 60 % byla 88 %, pacient byl cyanotický, i při kontinuálním zahřívání přetrvávala hypotermie 34 °C. Rozvinul se edém plic a ARDS. Bylo přistoupeno k agresivní ventilaci s režimem SIMV + PPS (synchronizovaná přerušovaná zástupová ventilace) s vysokým PEEP 20 cm H2O a k inverzní ventilaci (ventilace s obráceným poměrem fází Ti a Te, za účelem zlepšení distribuce plynů v plicích a snížením celkového plicního zkratu). Vzhledem k této terapii bylo přistoupeno ke kontinuální relaxaci. Pro nestabilitu oběhu nasazen Dobutamin a Noradrenalin, přesto byla neustále nízká SpO2 88% a značná hypotermie 35 °C a nízké plicní indexy. Přistoupilo se k aplikaci NO (oxidu dusnatého), přidává se inhalačně ve velmi malé koncentraci přes dávkovací zařízení s analyzérem, měřící skutečné koncentrace NO a jeho zplodin. Účelem je snížení plicní hypertenze. Výsledek se ale nedostavil. Pro nadále se rozvíjející edém, nereagování na terapii a velmi kritický stav byla naordinována pronační poloha. Před aplikací pronační polohy se zavedl Swanův-Ganzův katétr. Jedná se o polohu na břiše s vypodložením horní části hrudníku a pánve, dále brady a čela. Ruce podél těla v přirozené poloze. Má terapeutický účinek v provzdušnění dolních zadních laloků plic. V našem případě se rychle dostavil efekt a za 2 hodiny byl zaznamenán vzestup SpO2 na 98 %. Ze sesterské péče je důležité před uvedením pacienta do této polohy učinit kompletní toaletu dýchacích cest a dutiny ústní, provést komplexní péči o oči a kůži + prevenci dekubitů. Po 10 hodinách jsme pacienta z pronační polohy vrátili do supinační a jeho stav se postupně stabilizoval. Třetí den hospitalizace byl pacientův stav stabilizován, nastalo zlepšení hemodynamiky a plicních funkcí, byla vysazena inotropní podpora a postupně snižováno FiO2 na cíl 40 % a PEEP na 13. Nadále se pokračovalo v kontinuální relaxaci. Pátý den byla vysazena myorelaxace, postupně analgosedace, snižován PEEP a přechod na AVS režim (adaptivní podpůrná ventilace). Byl zrušen Swanův-Ganzův katétr. Nemocný byl oslovitelný, měl dobrou svalovou sílu a spolupracoval. Výsledky ABR a plicní indexy byly dobré. Pacienta jsme úspěšně extubovali. Spontánně ventiloval O2 maskou. Pro vzestup TT na 38,5 byly zrušeny všechny invaze a zavedena periferní kanyla pro zajištění žilní linky. Oběhové funkce jsou stabilní, nemocný subfebrilní, spontánně ventilující bez dušnosti a cyanózy (v noci pro dobré hodnoty SpO2 zrušena O2 terapie). V doprovodu chodí po oddělení, komunikace a spolupráce výborná. Byl přeložen na chirurgické oddělení.
Závěr
Během celé hospitalizace až do překladu pacienta byla dobrá spolupráce s rodinou, která se ihned informovala o zdravotním stavu a při každodenní tříhodinové návštěvě jsme matku zapojili do ošetřovatelského procesu (pomáhala s toaletou, komunikovala se synem, přinesla mu walkman a pouštěla jeho oblíbenou hudbu). Komunikace probíhala nejprve pomocí tabulkové abecedy, později dopisováním, aby pacient netrpěl komunikačním vakuem. I přes nepříznivé vyhlídky byl zásluhou včasné, správné první pomoci, moderní terapii a ošetřovatelské péči, pacient zapojen zpět do běžného života bez vážnějších komplikací.
O autorovi: Petr Ivánek, Klinika anesteziologie a resuscitace, FN Motol