Doc. MUDr. Evžen Růžička, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Neurologická klinika, Centrum extrapyramidových onemocnění
Klíčová slova
dopamin • pars compacta substantiae nigrae • bazální ganglia • klinické projevy • dopaminergní podnět • farmakoterapie • neurochirugická léčba • rehabilitace • maligní neuroleptický syndrom
Parkinsonova nemoc (PN) je chronické progresívní onemocnění nervové soustavy. Vzniká na podkladě degenerativního zániku neuronů pars compacta substantiae nigrae, vedoucího k nedostatku dopaminu ve striatu. Klinickým projevem PN je hypokineticko-rigidní syndrom provázený obvykle klidovým třesem a posturálními poruchami (poruchami držení těla, stoje a chůze). Prevalence PN je asi jeden případ na tisíc, ve věkové skupině nad 60 let věku až jeden na sto obyvatel. Průměrný věk na počátku PN je kolem 60 let. Přibližně 10 % pacientů však onemocní před 40. rokem věku. Poměr mezi muži a ženami je vyrovnaný. Počet úmrtí na PN je do čtyř případů na 100 000 obyvatel za rok. Léčba prekurzorem dopaminu levodopou (L-DOPA) výrazně zlepšuje životní prognózu onemocnění. Před érou levodopy byla u pacientů s PN třikrát vyšší úmrtnost než v celé populaci, po jejím zavedení úmrtnost poklesla na 1,4násobek průměru. Průměrná doba přežití před levodopou byla asi osm let, nyní činí 14 let. Hypotézy o etiologii PN zahrnují možný genetický defekt strukturálních bílkovin mozkových neuronů či enzymů zúčastněných při syntéze dopaminu. Další možnou příčinou PN je postižení dopaminergních neuronů škodlivinami ze zevního či vnitřního prostředí. Hlavním zdrojem endotoxicity jsou vysoce toxické volné radikály kyslíku, jež vznikají mimo jiné při oxidativní desaminaci dopaminu zprostředkované enzymem monoaminooxidázou B (MAO-B). Na další akcentaci oxidativních dějů v mozcích pacientů se může podílet kompenzační zvýšení metabolického obratu dopaminu v časných stadiích nemoci. Exotoxická hypotéza vzniku PN vznikla na základě náhodného objevu účinků látky MPTP, která vyvolává příznaky klinicky neodlišitelné od PN. MPTP má po přeměně, kterou katalyzuje MAO-B, selektivní neurotoxický účinek na dopaminergní buňky. MPTP se vyskytuje ve stopovém množství v mnoha průmyslových zplodinách, v některých herbicidech a pesticidech. Etiologické hypotézy lze tedy shrnout tak, že geneticky predisponované osoby mohou být zvýšeně citlivé vůči endoa exotoxinům, které vyvolají selektivní neurodegeneraci dopaminergních buněk.
Klinický obraz
Základní příznaky
Ve svém počátečním období, trvajícím asi 3–5 let, probíhá PN nepostřehnutelně. Různé fyziologické kompenzační mechanismy (zvýšené uvolňování dopaminu zbývajícími neurony a hypersenzitivita receptorů ve striatu) dovolují zachovat normální funkce, takže se příznaky PN neprojeví, pokud počet dopaminergních neuronů a hladina dopaminu ve striatu nepoklesnou pod hranici 20–30 % normy. Pak obvykle začínají necharakteristické příznaky (kloubní a svalové bolesti, deprese apod.), a až po čase se postupně rozvíjí typická symptomatika. Nejvýrazněji pacienta omezuje hypokineze (omezení rozsahu pohybu) a příbuzné projevy bradykineze (pohybové zpomalení) a akineze (porucha startu pohybu). Hypokineze na končetinách bývá alespoň zpočátku jednostranná nebo asymetrická s převahou na akrech. V důsledku pohybového omezení a zpomalení má pacient rostoucí obtíže a vyžaduje pomoc při řadě běžných každodenních činností, jako jsou jídlo, hygiena, oblékání. Časem je dokonce neschopen sám se obrátit na lůžku a budí v noci partnera, aby mu pomohl. Obvyklými hypokinetickými projevy jsou též zmenšení písma (mikrografie), otupělý, maskovitý výraz obličeje (hypomimie), snížený souhyb horní končetiny při chůzi (ztráta synkinezí) a tichá monotónní nemelodická řeč (hypofonie, aprosodie), případně dysartrie se zrychlením tempa řeči (tachyfémie) a s opakováním posledních slabik nebo celých slov (palilálie). Rigidita obvykle provází hypokinezi, ale oba příznaky nemusejí být vyjádřeny stejně silně. Svalové bolesti a ztuhlost končetin působené rigiditou se mohou objevit již jako počáteční projevy PN. Rigidita postihuje výrazněji axiální svalstvo a flexory, což je podkladem flekčního držení šíje, trupu a končetin. Projevuje se zvýšením klidového napětí a ztuhlostí svalů, které kladou odpor v celém rozsahu aktivního i pasívního pohybu příslušného segmentu (fenomén ozubeného kola, olověné trubice). Rigidita se zvýrazní pohybem druhostranné končetiny, ustupuje ve spánku. Typický tremor u PN je klidový, převážně končetinový akrální třes frekvence 4–6 Hz, který ustupuje při volním pohybu, mizí ve spánku. Třes se zvýrazňuje stresem, mentálním úsilím, únavou, třes ruky se akcentuje pohybem druhostranné končetiny a při chůzi. Klidový asymetrický třes ruky je značně specifický pro PN, a pokud je přítomen, je diagnóza PN velmi pravděpodobná. Nepřítomností třesu však diagnóza PN není vyloučena. PN se neprojevuje třesem hlavy. Třes dolní čelisti, jazyka či rtů je spíše výjimkou. Posturální poruchy, tj. flekční držení trupu, nejistota ve stoji, šouravá chůze drobnými kroky, zárazy a náhlé pulse vedoucí k pádům, určují tíži postižení nemocného a kvalitu jeho života v pozdním stadiu PN. Tzv. akinetický freezing se projevuje náhlými pohybovými blokádami, zejména při chůzi, zárazy v úzkých prostorech, např. ve dveřích, při změnách směru chůze, před cílem. Na startu chůze se objevuje hesitace (váhání, neschopnost vykročit), v průběhu chůze pak může docházet k festinaci (zrychlování a zkracování kroků). Nekomplikovaná PN však nikdy nevede k úplné ztrátě schopnosti stoje a chůze – v praxi platí, že dostaví-li se pacient k vyšetření na vozíku, měli bychom uvažovat o jiné diagnóze.
Přídatné projevy
Mimo výše uvedených hlavních příznaků se u PN v různé míře vyskytuje postižení vegetativního nervstva a psychické změny. Z vegetativních poruch bývá od časných stadií vyjádřena seborea (mastná šupinatá kůže v obličeji a kštici) a zácpa. Ostatní vegetativní projevy PN nejsou konstantní a mají převážně nespecifický ráz. Jejich výskyt stoupá v pozdních stadiích onemocnění a může být potencován vlivy léčby (poruchy polykání a trávení, hypersalivace, zvýšené pocení, ortostatická hypotenze, mikční a sexuální poruchy). Přítomnost těchto poruch již v prvých letech onemocnění svědčí proti diagnóze PN. Z psychických změn je nejčastější deprese, již prodělá v průběhu onemocnění nejméně 50 % pacientů, a to někdy již jako jeden z počátečních příznaků. Na možnost deprese je nutno u pacientů s PN vždy myslet a adekvátně ji léčit, protože bývá jednou z hlavních příčin snížení kvality života pacienta. Poruchy kognitivních funkcí (zvláště exekutivní dysfunkce) mohou asi u 20 % nemocných po letech přerůst v globální kognitivní deficit dostupující až demence.
Komplikace pokročilého stadia
Po několika letech průběhu PN se mohou objevit komplikace, jež jsou společným projevem progrese choroby a dlouhodobé nepřirozené lékové stimulace dopaminových receptorů: Fluktuace hybnosti (zkrácené trvání či úplná ztráta účinku jednotlivých dávek léčby – kolísání mezi akineticko-rigidními stavy „off“ a zlepšenou hybností „on“) a polékové dyskineze choreatického či choreodystonického rázu. Polékové psychotické projevy (halucinace, bludy, delirium) vznikají jako nežádoucí vedlejší účinky dopaminergní, anticholinergní aj. léčby, především u pacientů s již existujícími kognitivními poruchami. Tyto komplikace představují spolu s poruchami stoje a chůze hlavní terapeutický problém v pozdních stadiích onemocnění.
Stadia a klinické formy
Parkinsonovy nemoci
Stupnice Hoehnové a Yahra. Stupnice byla vytvořena na sklonku éry „před L-DOPA“, proto popisuje přirozený vývoj onemocnění neovlivněný dopaminergní léčbou (Tab. 1). Ve stadiu I je postižení jednostranné, II. stadium je oboustranné onemocnění bez poruchy rovnováhy, III. stadium představuje oboustranné postižení s poruchou posturální stability, ve IV. stadiu je nemocný těžce postižen, ale je ještě schopen chůze, zatímco ve stadiu V je odkázán na lůžko nebo křeslo, případně je schopen chůze, ale pouze s trvalou oporou. Výhodou této škály je její jednoduchost a snadná po užitelnost. Nevýhodou je nízká citlivost, škála může postihnout jen hrubé změny tíže onemocnění, nezohledňuje ovlivnění průběhu léčbou. Ve snaze po zpřesnění škály a citlivějším rozlišení jednotlivých stadií PN byla škála modifikována, takže mezi stadia I a II bylo vloženo stadium 1,5 – jednostranné postižení s axiálními projevy (poruchy řeči, hypomimie, změna držení těla). Mezi stadia II a III je vložen mezistupeň 2,5, který odpovídá počínající posturální poruše, kdy je pacient ještě schopen vyrovnat retropulsi při zkoušce zvrácení trupu. Při hodnocení stadia onemocnění je vždy nutno uvést, zda byl pacient vyšetřen ve stavu „off“ či „on“.
Formy onemocnění. Průběh onemocnění se může u jednotlivých pacientů značně lišit nikoli jen různou rychlostí rozvoje, ale také věkem při začátku, rozdílným vyjádřením příznaků, reakcí na léčbu atd. Zpravidla platí, že tremor-dominantní PN progreduje pomaleji a je u ní nižší riziko vzniku kognitivní poruchy než u ostatních forem. U nemocných s převažující bradykinezí lze vyčlenit podskupinu, u které dominuje porucha držení těla, instabilita a porucha chůze s pády. Bývá u nich vyšší věk na začátku PN, rychlejší progrese, výraznější mentální deteriorace, nízká odpovídavost na dopaminergní léčbu a kratší přežití. Naopak PN s časným začátkem (cca do 40–45 let věku) má vysloveně příznivou prognózu co do dlouhodobého přežití a výtečné odpovědi na dopaminergní léčbu, zpravidla však se brzy rozvíjejí hybné komplikace, zejména polékové dyskineze.
Diagnóza a diferenciální
diagnóza Parkinsonovy
nemoci
Diagnóza PN je založena především na cílené anamnéze a klinickém neurologickém vyšetření. PN je klinicky pravděpodobná, jsou-li přítomny nejméně dva ze tří hlavních příznaků (bradykineze a rigidita nebo klidový třes), onemocnění má plynule progresívní průběh, nejsou nalezeny žádné další příznaky, které by svědčily pro jiné onemocnění, a není prokázána žádná jiná choroba, která by mohla vyvolávat parkinsonský syndrom. Podpůrným anamnestickým znakem je jednostranný začátek příznaků (v 60–70 % případů to bývá akrální klidový třes končetiny) nebo jejich přetrvávající asymetrie (Tab. 2).
Hlavním diagnostickým testem PN je ověření odpovídavosti na dopaminergní podnět. Pokud dojde po dávce levodopy nebo agonisty dopaminu k ústupu motorických příznaků, je tím potvrzena zachovaná reaktivita dopaminových receptorů ve striatu, porucha hybnosti má tudíž presynaptickou příčinu a diagnóza PN je velmi pravdě podobná. Jestliže nemocný na dopaminergní podnět nereaguje, svědčí to pro postsynaptické postižení striata nebo navazujících drah a jader, a jedná se tedy o parkinsonský syndrom jiného původu než PN. U pacienta, který ještě nebyl léčen L-DOPA, lze za test považovat vlastní nasazení léčby, které se provede tak, aby pokud možno nedošlo k nežádoucím vedlejším účinkům (viz dále). Postupným zvyšováním dávky by se mělo dosáhnout očekávaného efektu. Pokud nedojde ke zlepšení stavu při čtyřtýdenním podávání dostatečné dávky L-DOPA (až 750–1000 mg denně), je nutno silně pochybovat o diagnóze PN.
L-DOPA test u nemocného s anamnesticky nejasnou reakcí na dopaminergní léčbu se provádí po přechodném vysazení všech antiparkinsonik po dobu nutnou k tomu, aby se pacientův stav hybnosti zřetelně zhoršil. Zpravidla k tomu postačí 12 ho din. V některých případech ovšem dochází k podstatnému zhoršení hybnosti dříve (již to je dosti silným důkazem zachované dopaminergní odpovídavosti), jindy naopak přetrvává relativně dobrý stav až několik dnů po vysazení léků. Před vlastním provedením testu premedikujeme pacienta domperidonem, abychom zabránili periferním vedlejším účinkům L-DOPA (Motilium 3x 2 tbl. po 48 h před testem a další 2 tbl. 1 h před dávkou L-DOPA). Test se provádí nalačno (případně po požití malého množství sacharidů – sušenky apod.). Podáváme zpravidla 200–250 mg L-DOPA v preparátu s poměrem levodopy a inhibitoru dopa-dekarboxylázy 4 : 1 (Isicom 100, Madopar nebo Nakom mite). Před podáním L-DOPA a dále po nástupu účinku, tj. přibližně za 30–45 min, opakovaně vyšetřujeme stav motoriky s použitím příslušné stupnice hodnotící stupeň hypokineze, rigidity, třesu a dalších projevů PN (obvykle škála UPDRS). Pokud je motorické skóre zlepšeno o 25 %, bereme výsledek jako jednoznačně pozitivní. Méně výrazné zlepšení znamená parciální dopaminergní odpovídavost, která může být důsledkem receptorových změn v pozdních stadiích PN, ale také může odrážet částečně zachovanou dopaminergní funkci u některých parkinsonských syndromů jiného původu. Zaznamenáváme i případné dyskineze vyvolané L-DOPA, jež se rovněž považují za projev zachované reaktivity receptorů.
Další vyšetření se provádějí jen při netypickém obrazu onemocnění a při podezření na sekundární parkinsonský syndrom: CT či MR zobrazení mozku, vyšetření metabolismu mědi, vápníku, a další biochemická, hematologická, genetická a jiná vyšetření podle suspektního primárního onemocnění. Definitivně diagnózu PN potvrdí až pitevní nález, který již makroskopicky ukazuje depigmentaci substantia nigra. Úbytek neuronů se prokazuje i v dalších pigmentových jádrech kmene mozkového. Nejtypičtějším histopatologickým nálezem u PN jsou Lewyho tělíska, acidofilní solidní kulovité nitrobuněčné inkluze charakteristicky se vyskytující v bazálních gangliích a v mozkovém kmeni v oblasti substantia nigra.
Diferenciální diagnóza. Obecným podkladem parkinsonského syndromu (PS) je postižení nigrostriatálního dopaminergního přenosu nebo navazujících vnitřních spojů systému bazálních ganglií. Zatímco PN je příčinou asi 80 % všech případů PS, zhruba v 10 % bývá PS projevem jiné neurodegenerativní choroby a 10 % případů (tzv. sekundární PS) vzniká na podkladě jiných chorobných stavů postihujících mozek. Tato onemocnění se od PN liší svým klinickým průběhem, další přídatnou symptomatikou mimo PS, areaktivitou na dopaminergní léčbu a případně pozitivními nálezy pomocných vyšetřovacích metod (Tab. 3). V klinické praxi je nutno myslet zejména na možnost sekundárního PS polékového, vyvolaného léky s neuroleptickým účinkem (Tab. 4).
Chyby a omyly
v diagnostice
Parkinsonovy nemoci
Diagnostické chyby lze obecně dělit do dvou kategorií – na případy, kde jsou projevy jiného onemocnění mylně považovány za příznaky PN, a na situace, kdy pacientovi, který skutečně trpí PN, je přiřazena jiná diagnóza.
Příznaky jiného onemocnění jsou považovány za projevy PN. Nejčastější chybou tohoto druhu je pokládat každý třes za projev PN. Pomineme-li fyziologický a akcentovaný fyziologický třes, nejčastější chorobnou příčinou třesu v populaci není PN, nýbrž esenciální tremor (Tab. 5). Na rozdíl od PN jde o třes převážně staticko- -kinetický (i když klidová složka může být přítomna), který je izolovaný – není doprovázen význačnější hypokinezí, rigiditou ani jinými příznaky PN. Kinetický třes však může na rozdíl od klidového třesu při PN rušit jemné činnosti rukou (např. psaní), pacient rozlévá polévku ze lžíce apod. Často bývá přítomen i třes hlavy a hlasivek, jenž se u PN prakticky nikdy nevyskytuje. Esenciální tremor je relativně benigní porucha, proto je nesprávná diagnóza PN pro pacienta zcela zbytečným traumatem. Případná neopodstatněná dopaminergní léčba neovlivní třes, může však vyvolat nauzeu, kolísání krevního tlaku a další nežádoucí vedlejší účinky.
Při třesu, ale i jiných extrapyramidových příznacích u osoby mladší 45 let je vždy nutno adekvátním vyšetřením vyloučit Wilsonovu chorobu (oční vyšetření, volná měď v séru, vylučování mědi v moči, případně vylučovací test s penicilaminem a jaterní biopsie).
V některých případech je obtížné ubránit se chybné diagnóze PN u sekundárních PS a u jiných neurodegenerativních onemocnění. Obvykle rozhodne přítomnost přídatné symptomatiky a rozvoj onemocnění v čase. Pokud je u pacientů přítomna parciální odpovídavost na dopaminergní léčbu, je ovšem možno tohoto léčebného efektu využít. Jinak je chybou paušální podávání antiparkinsonik, aniž by byl jejich efekt ověřen.
Projevy deprese mohou připomínat počáteční stadia PN s hypokinezí, hypomimií, hypofonií, atd. Účinek antidepresívní léčby povede ke správné diagnóze.
Pacientovi s PN je přiřazena jiná, nesprávná diagnóza. V našich podmínkách je nejčastějším omylem chybná diagnóza arteriosklerotického či vaskulárního PS. U pacientů se mnohdy a priori předpokládá cévní etiologie obtíží, a to i v případech s průběhem a klinickým obrazem zcela typickým pro PN. Takto diagnostikovaní nemocní jsou kupodivu často léčeni L-DOPA, přestože by tato léčba u arteriosklerotického PS nemohla být účinná. Pacienti však zároveň zcela zbytečně dostávají vazoaktivní léčbu, dokonce často paradoxně cinnarizin, který může sám vyvolávat PS. Vaskulogenní ischemické postižení bazálních ganglií je ve skutečnosti poměrně vzácnou příčinou PS (i když ani pacient s PN není chráněn před vznikem drobných ischemických lakun patrných na CT obrazech, jež se stejně nacházejí i u zcela asymptomatických starších jedinců). Zpravidla u vaskulárního PS dominuje podobně jako u jiných příčin tzv. pseudoparkinsonismu porucha stoje a chůze („parkinsonismus dolní poloviny těla“) a jsou přítomny další paretické a jiné projevy, takže odlišení od PN nebývá obtížné.
Mylné přiřazení diagnózy některého z onemocnění, jež bývají provázena PS, nebývá výjimkou zvláště tam, kde jsou příznaky PN vyjádřeny netypicky nebo není adekvátní odpověď na dopaminergní léčbu. Poměrně častou chybou je nesprávný závěr o neúčinnosti dopaminergní léčby v případech, kdy pacient léčbu pouze nesnáší pro její periferní vedlejší účinky (jimž lze při správném postupu zabránit) a nedosáhne se vůbec centrálně účinné dávky.
Diagnóza PN bývá obvykle dávána do souvislosti s pokročilým věkem. Zdrojem závažné chyby bývá, že u mladého pacienta (asi 10 % případů PN začíná před 40. rokem věku) se na možnost PN nemyslí a mnohdy trvá řadu let, než se pacientovi dostane adekvátní diagnózy (a léčby).
Terapie
Parkinsonovy nemoci
Farmakoterapie
Hlavní těžiště léčby PN je v symptomatických postupech zahrnujících substituci chybějícího dopaminu levodopou nebo agonisty dopaminu, kompenzaci sekundární neuromediátorové dysbalance anticholinergiky, amantadinem aj., a další adjuvantní postupy reagující na vedlejší projevy a komplikace onemocnění (antidepresíva, atypická neuroleptika aj.). Přehled nejpoužívanějších preparátů viz v Tab. 6.
Levodopa je hlavním symptomatickým lékem PN. Deficit dopaminu u PN nelze kompenzovat jeho přímým podáváním, jelikož dopamin špatně přechází hematoencefalickou bariéru a spotřeboval by se po enterálním či parenterálním podání v periferii. Levodopa, bezprostřední prekurzor dopaminu, proniká do mozku velmi dobře. V běžně používaných přípravcích se levodopa kombinuje s inhibitory periferní DOPA-dekarboxylázy benserazidem nebo karbidopou, aby se zamezilo tvorbě dopaminu na periferii a z toho vyplývajícím vedlejším účinkům léčby, jako jsou kolísání krevního tlaku, srdeční arytmie, nauzea, vomitus. Jedinou absolutní kontraindikací levodopy je glaukom s úzkým úhlem.
Agonisté dopaminu. Látky, které procházejí hematoencefalickou bariérou a účinkují přímo na receptory pro dopamin ve striatu, se nabízejí jako vhodná alternativa levodopy v substituční léčbě PN. Hlavní léčebné využití agonistů dopaminu (apomorfin, bromokriptin, dihydroergokriptin, pergolid, pramipexol, ropinirol aj.) je při zvládání pozdních motorických komplikací PN. Nově se ukazuje, že při časném užití agonistů se snižuje pozdější výskyt motorických komplikací. Některé studie dokonce naznačují, že časné podávání agonistů může mít u PN neuroprotektivní účinek, neboť se jím tlumí metabolický obrat dopaminu a tím i produkce toxických volných radikálů. Symptomatický účinek agonistů je však zpravidla slabší než účinek levodopy a je poněkud vyšší riziko polékových psychotických projevů než u levodopy. Zvýšené opatrnosti je proto třeba u rizikových pacientů, zejména ve věku nad 70 let nebo s projevy demence či deprese.
Entakapon je preparát ze skupiny inhibitorů katechol-O-metyl transferázy (COMT), enzymu odbourávajícího L-DOPA na ne účinné metabolity. Uplatňuje se jako přídavek k L-DOPA u pacientů s komplikacemi PN – fluktuacemi hybnosti. Entakapon brzdí odbourávání L-DOPA na periferii, zvyšuje tak její dostupnost pro mozek a prodlužuje účinek jednotlivých dávek. Výhodou je, že lék působí jen na periferii, takže nezvyšuje výskyt centrálních nežádoucích účinků, a může se tedy podávat i rizikovým pacientům (staří a dementní, s psychotickými projevy). V současnosti se zkoumá, zda se při podávání entakaponu od časných stadií PN nesnižuje riziko pozdních komplikací.
Amantadin byl původně vyvinut jako protichřipkový lék, ukázalo se však, že se po něm nečekaně lepší hybnost pacientů s PN. Amantadin má účinky anticholinergní a nepřímé dopaminergní, zřejmě zlepšeným uvolňováním dopaminu z presynaptických vezikul. Amantadin je též antagonistou NMDA receptorů, a může tedy ovlivňovat glutamátergní synapse v okruzích bazálních ganglií. V časné fázi PN je amantadin podáván pro svůj symptomatický účinek, kterým zpravidla výrazněji tlumí hypokinezi a rigiditu než třes. Tento účinek přetrvává po různě dlouhou dobu, po niž je možno odkládat nasazení levodopy. Druhou indikací amantadinu jsou pozdní hybné komplikace PN. Amantadin se většinou dobře snáší, míra anticholinergních vedlejších účinků závisí na dávce. Zatímco amantadin v monoterapii zpravidla ani u starších nemocných nevyvolává psychotické projevy, v kombinaci s levodopou a jinými antiparkinsoniky patří v tomto směru mezi rizikové léky.
Selegilin. Poznatky o roli oxidativního stresu v patogenezi buněčného poškození u PN ukazují, že MAO-B může být klíčovým enzymem spouštějícím záhubné neuronální děje. Inhibice MAO-B selegilinem prodlužuje přežití pokusných zvířat a chrání jejich dopaminergní neurony před toxickými vlivy. Neuroprotektivní a další ochranné a trofické účinky selegilinu se však v klinických studiích nepodařilo jednoznačně potvrdit. U pacientů v počátečních stadiích PN se může uplatnit jeho mírný vlastní symptomatický účinek. U pokročilé PN je přínos selegilinu sporný. V kombinaci s ostatní medikací zvyšuje riziko psychotických projevů a problematizuje léčbu případné deprese – před nasazením antidepresív ze skupiny SSRI je nutno dodržet odstup 3–4 týdnů od vysazení selegilinu.
Anticholinergika (biperiden, benzatropin, procyklidin, trihexyfenidyl aj.) byla až do objevu levodopy jedinými alespoň částečně účinnými léky PN. Dnes mají anticholinergika v léčbě PN jen omezený význam, např. při potlačování třesu přetrvávajícího i při léčbě levodopou. Jejich léčebné vy užití je omezeno vedlejšími účinky. Periferní parasympatolytické působení může vést k poruchám zraku (rozmazané vidění, zhoršená akomodace), zažívacím obtížím (sucho v ústech, zácpa), retenci moči, vazodilataci a tachykardii. Jako centrální vedlejší účinky se pozorují poruchy paměti, zmatenost i psychotické projevy. Pro tato rizika je nutno vyhnout se anticholinergikům u osob starších 65 let nebo tam, kde již jsou známky kognitivního úbytku.
Antidepresíva. Léčba deprese se řídí běžnými zásadami, které berou v úvahu věk pacienta, tíži deprese, míru agitovanosti atd. U deprese s úzkostnou složkou bývá nutné alespoň na počátku léčby kombinovat antidepresívum s anxiolytikem. Z dostupných léčiv se u PN stále jeví jako vhodná tricyklická antidepresíva (nejčastěji amitriptylin), neboť se s výhodou uplatní i jejich anticholinergní efekt a blokáda zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu, je však nutno zvážit jejich kontraindikace (např. kardiotoxicitu) a pomalý nástup antidepresívního účinku. Moderní antidepresíva typu selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), např. citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, seroxat, sertralin aj., jsou i u starých pacientů bezpečná, dobře se snášejí a jejich účinek nastupuje rychleji.
Atypická neuroleptika. V antipsychotické léčbě u PN se mohou uplatnit pouze léky ze skupiny tzv. atypických neuroleptik, která, na rozdíl od typických, neblokují DA receptory typu D2 ve striatu, ale pouze receptory ostatních typů, zvláště pak v mezokortikolimbickém systému. Pro zklidnění akutních psychotických stavů se zmateností a neklidem se nabízí tiaprid, vhodný i pro svůj sedativní účinek a bezpečný i u geriatrických nemocných. V případech s produktivní symptomatikou, halucinacemi, intermitentním nočním neklidem, ap. je vhodný klozapin, kde často postačí velmi nízká dávka 12,5 až 50 mg denně k dlouhodobě dobré kompenzaci psychiky. Klozapin má zřejmě díky svému výraznému anticholinergnímu působení i vlastní účinek antiparkinsonský, tlumí třes a některé dyskinetické projevy. Nevýhodou klozapinu je nutnost pravidelného sledování krevního obrazu pro nebezpečí leukopenie. S dalšími atypickými neuroleptiky risperidonem, sulpiridem, quetiapinem aj. je zatím u PN méně zkušeností, jejich použití se jistě nabízí tam, kde klozapin z různých důvodů není vhodný.
Neurochirurgická léčba PN
Stereotaktická technika umožňuje velmi přesné zasažení struktur v hloubi lebky na základě vyšetření zobrazovacími metodami a zaměření pomocí souřadnicového systému. Prvou skupinu používaných postupů tvoří ty, jejichž cílem je potlačit druhotně zvýšenou aktivitu některých oblastí bazálních ganglií termokoagulační lézí zvolené oblasti. Léze ventrálního intermediálního jádra talamu účinně potlačuje třes na kontralaterálních končetinách. Posteroventrální palidotomie zmírňuje hypokinezi a rigiditu, ale zejména potlačuje polékové dyskineze. Šetrnější modulační technikou s nízkým výskytem vedlejších účinků a komplikací je hluboká mozková stimulace, kdy je do příslušného jádra trvale zavedena elektroda vysílající nízkovoltážní signál o frekvenci nad 100 Hz. Hlavním cílem u PN je subtalamické jádro, jehož oboustrannou stimulací lze potlačit všechny hlavní příznaky a významně redukovat antiparkinsonskou medikaci, takže vymizí i polékové dyskineze. Indikace, vlastní výkony a následnou péči provádějí specializované neurologicko-funkčně neurochirurgické týmy (v ČR tč. Extrapyramidové centrum VFN spolu s Oddělením stereotaktické neurochirurgie Nemocnice na Homolce).
Rehabilitace
Farmakologická léčba PN sice zasahuje biologický podklad chorobných příznaků, ale sama o sobě nevede nutně k návratu ztracených funkčních schopností. Proto jsou nedílnou součástí léčebné péče o pacienta s PN režimová opatření, rehabilitace, cvičení a pohybová reedukace. Cílem těchto postupů je aktivní potlačování těch příznaků, jež mohou být překonány, úpravy režimu a tvorba náhradních stereotypů pro ty funkce, jež se navzdory léčbě nepodaří plně obnovit.
Přehled léčebných postupů
Obecné zásady
1. Nemocný by měl být plně informován o podstatě své nemoci a o možnostech její léčby. Každý nemocný má být lékařem informován o tom, že trpí PN, o prognóze onemocnění, o možnostech a případných vedlejších účincích léčby. Lékař by měl nemocnému poskytnout tyto informace nejpozději v okamžiku, kdy se rozhoduje o nasazení léčby.
2. Parkinsonovu nemoc nelze vyléčit, je však možno dlouhodobě a účinně potlačovat její příznaky. Dostupné metody léčby PN umožňují symptomatické ovlivnění projevů PN, nepotlačují však primární patologický proces. Chronická medikace bývá spojena s komplikacemi. Léčebné postupy by proto měly být utvářeny tak, aby se nástup komplikací co nejvíce oddálil. Cílem všech léčebných postupů je dosáhnout co nejlepšího funkčního výsledku a dle možnosti zachovat běžné životní aktivity nemocného. Tento aspekt „kvality života“ by se měl brát v úvahu jak ve vztahu k žádoucím efektům léčby, tak k jejím možným vedlejším účinkům.
3. Léčba PN musí být přizpůsobena stavu pacienta. Konkrétní strategie léčby daného pacienta by měla odpovídat individuálním okolnostem – věku, celkovému stavu, tíži postižení, aktivitě, potřebě symptomatické úlevy a toleranci pro nežádoucí účinky léčby.
4. Při léčbě PN je nutno podávání léků kombinovat s dalšími postupy. Léčba PN neznamená pouze farmakoterapii, velký význam má rehabilitace, cvičení a pohybová reedukace, v indikovaných případech také funkční neurochirurgie. Nezbytná je podpora pacienta v rodině a ve společnosti, ale také vlastní aktivní postoj nemocného.
5. Každý pacient s PN má být léčen odborným lékařem zaměřeným na tuto problematiku. Nemocný s PN se zpravidla léčí u specialisty v oboru neurologie, jenž má být dokonale obeznámen s problematikou PN a s možnostmi její léčby. Na počátku onemocnění obvykle postačí kontroly s odstupem 6 měsíců, později je zpravidla nutno navštěvovat odborníka častěji. Centra zaměřená na diagnostiku a léčbu PN a dalších extrapyramidových onemocnění slouží ke konzultaci nemocných s neobvyk lými příznaky, neodpovídajících dobře nebo očekávaným způsobem na běžnou léčbu, k případné indikaci specializovaných diagnostických a léčebných postupů.
Časné stadium PN: zahájení léčby, neuroprotekce (Obr.)
Při zachycení počátečních příznaků, jež by mohly nasvědčovat PN, je na místě úvaha o nasazení neuroprotektivní léčby. Pro svůj možný mírný neuroprotektivní účinek se nabízí selegilin v jedné ranní dávce 5 až 10 mg. Jako další lék s mírným symptomatickým a potenciálním neuroprotektivním účinkem je k dispozici amantadin. Agonisté dopaminu se zatím v léčbě PN užívají především pro své symptomatické účinky, přičemž při monoterapii prokazatelně oddalují nástup pozdních komplikací léčby. Pokud klinické studie potvrdí předpokládaný neuroprotektivní účinek, bude plně opodstatněné podávání agonistů dopaminu od nejčasnějších stadií PN. Význam neuroprotektivních snah u osob starších 65 let je sporný.
Rozvinuté příznaky PN: racionální dopaminergní terapie (Obr. 1)
Zahájení symptomatické léčby monoterapií agonisty dopaminu se doporučuje u mladších nemocných (do 65, ale zejména pod 50 let věku) bez rizika psychotických komplikací, kde tato léčba může oddálit potřebu L-DOPA a vznik pozdních motorických komplikací, navíc má potenciální neuroprotektivní účinek. Monoterapie agonisty dopaminu je však účinná pouze u 30–50 % nemocných a tento symptomatický účinek bývá často slabší než efekt L-DOPA. Agonisté se podávají v pomalu stoupající dávce dle efektu a tolerance (obvyklé dávkování viz v Tab. 7). Případné periferní vedlejší účinky odstraní a rychlejší zvyšování dávek umožní domperidon (Motilium 3x 1–2 tbl.), který se někdy dokonce nasazuje preventivně u všech nemocných. Periferní dopaminergní účinky obvykle po čase habituují a domperidon je možno vysadit.
Nasazení nejúčinnějšího symptomatického léku, L-DOPA, je indikováno v okamžiku význačného funkčního omezení. Toto rozhodnutí by mělo být vysoce individualizováno podle věku, celkového stavu, tíže poruchy hybnosti a její interference s aktivitami nemocného. Ačkoliv existují některé teoretické předpoklady, podle nichž by mělo být výhodné použití retardovaných preparátů od začátku léčby L-DOPA, nepodařilo se tyto výhody v praxi potvrdit. Proto se běžně léčba zahajuje standardními preparáty.
Prvou zásadní chybou je nasazení L-DO PA od začátku ve vysoké dávce (např. 3x 250 mg). Nasazení musí být opatrné, dávky by se měly pomalu zvyšovat v závislosti na efektu od 25–50 mg L-DOPA, postupně ve 3 až 4 denních dávkách. Zvláště na počátku léčby nízkými dávkami L-DOPA je nutno volit preparát s vyšším obsahem inhibitoru periferní dopa-dekarboxylázy (Madopar 200/50, Isicom 100/25 nebo Nakom mite 100/25 mg). Pokud přesto u některých zvláště citlivých nemocných dojde k projevům nežádoucích periferních účinků, které vedou k špatné snášenlivosti L-DOPA, pomůže obvykle blokáda periferních dopaminových receptorů domperidonem. Plného léčebného účinku bývá dosaženo po několika dnech až týdnech, když se nastaví optimální dávkování a plně se vyvine „dlouhodobá odpověď“. Optimální účinek L-DOPA (případně L-DOPA v kombinaci s agonisty dopaminu) se projeví dlouhodobým ústupem bradykineze, rigidity i třesu. Druhou zásadní chybou je nepodat plně účinnou dávku L-DOPA a ponechat léčbu na subterapeutické hladině.Tím není splněn cíl léčby, a nesníží se tím přitom podstatně ani riziko pozdních hybných komplikací.
Kombinační léčba L-DOPA s agonisty dopaminu se nabízí při nedostatečném účinku monoterapie agonistou (viz výše). Jinou možností je přidání agonistů dopaminu v průběhu léčby L-DOPA, v okamžiku, kdy by bylo jinak zapotřebí zvýšit její dávky nad 500–600 mg denně. Konečně – a zatím nejčastěji – se agonisté dopaminu přidávají a nahrazují část dávky L-DOPA v zájmu zmírnění pozdních komplikací PN, fluktuací hybnosti a dyskinezí (viz dále).
Pokročilá PN, řešení hybných a psychických komplikací
Kolísání stavu hybnosti („fluktuace hybnosti“). Po několika letech léčby se obvykle zkrátí trvání původně vyrovnaného mnohahodinového účinku jednotlivých dávek L-DOPA na 3 hodiny i méně („wearing-off“). Před nástupem účinku další dávky pacient trpí akinezí, která bývá někdy zvláště úporná před prvou ranní dávkou. Zhoršení hybnosti bývá často doprovázeno vegetativními projevy (tachykardie, palpitace, pocení), bolestí či parestéziemi a úzkostí, někdy velmi těžkého stupně. Je nutno zkracovat intervaly podání (ze 3 denních dávek se vystoupí až na 6 i více) a zvyšovat jednotlivé dávky. Současné užití agonistů dopaminu (zvláště preparátů s delším trváním účinku) vyrovná kolísavou stimulaci receptorů a dovolí snížit dávky L-DOPA. Přínosem může být též podávání preparátu L-DOPA s prodlouženým účinkem, který zmírní kolísání hladiny L-DOPA v plasmě a jeho večerní podání omezí noční a ranní akinezi. U retardovaných preparátů je nutno počítat s nižší biologickou využitelností, takže cca 130 mg retardované L-DO PA má stejnou účinnost jako 100 mg standardní L-DOPA. Pacienti však zpravidla nepříznivě pociťují zpomalený nástup účinku retardované L-DOPA, proto bývá nutno tyto preparáty kombinovat se startovní dávkou L-DOPA, případně s výhodou rychlejšího účinku po rozpuštění ve vodě (Isicom). Inhibitory COMT prodlužují účinek dávek L-DO PA (Comtan 3–6krát denně 200 mg s každou dávkou L-DOPA). Zvláštní příčinou intermitentní neúčinnosti L-DOPA při optimálním dávkování a jinak uspokojivém efektu může být zpomalené vyprazdňování žaludku a kompetice mezi L-DOPA a neutrálními aromatickými aminokyselinami z potravy o příslušný přenašečový systém ve stěně trávicího ústrojí, ale i na hematoencefalické bariéře. Často pomůže požít dávku L-DOPA vždy 30–45 minut před jídlem a omezit příjem bílkovin, případně nechat většinu požité bílkoviny na večeři. Rozpuštění tablety L-DOPA ve vodě (z dostupných preparátů je rozpustný pouze Isicom, ostatní je nutno předem rozdrtit) obvykle zvýší účinek perorální léčby při snížené motilitě trávicího ústrojí. Pomoci může též přidání inhibitoru COMT, domperidonu nebo cisapridu. Nejzávažnějším a terapeuticky nejobtížnějším typem motorického kolísání jsou fluktuace typu „on-off“. Přechod od relativně dobrého stavu hybnosti k těžké parkinsonské ztuhlosti s akinezí a třesem (a naopak) může nastat během několika málo minut, bez zřetelné závislosti na dávkování léků. Léčba bývá obtížná, mimo jiné i pro obvyklý výskyt těžkých dyskinezí ve stavu „on“, které omezují možnosti dávkování léků (viz dále). Někdy mívá u nemocných s on-off fenoménem úspěch infúzní kúra amantadinsulfátu (PK Merz), jejíž efekt přetrvává po různě dlouhou dobu i po jejím ukončení a přechodu na p. o. dávkování. Těžké fluktuace hybnosti refrakterní na úpravy medikamentózní léčby jsou indikací k neurochirurgickému řešení, nejspíše hluboké mozkové stimulaci subtalamického jádra.
Mimovolní pohyby (dyskineze). Choreatické dyskineze jsou nejčastější komplikací dopaminergní léčby, po 5 letech se objevují až u 75 % pacientů léčených L-DOPA. Základem adekvátního postupu u mimovolních pohybů vyvolaných léčbou (stejně jako u hybných fluktuací) je správná klinická diagnóza založená na kontinuálním sledování pacienta, přesném hodnocení stavu hybnosti a časové závislosti na dávkách léků (je nezbytné, aby si pacient vedl deník se zaznamenáváním stavu hybnosti po hodinách). Případné nejasnosti osvětlí testovací dávka L-DOPA, jejíž efekt ukáže charakter dyskineze a časové souvislosti. Monofázické dyskineze se objevují na vrcholu plazmatické hladiny L-DOPA, v době maxima dobrého motorického účinku, někdy se však dostavují již na počátku účinku a přetrvají po celou jeho dobu. Dyskineze jsou choreatického nebo choreo-dystonického rázu, postihují končetiny, obličej, případně i trup. Mnoho pacientů dává přednost dosti výrazným dyskinezím, které si mnohdy sami neuvědomují, před akinezí. Přesto je většinou v zájmu další úspěšné léčby a zábrany závažnějším komplikacím nutno proti mimovolním pohybům bojovat. Léčebným řešením je nasazení nebo zvýšení dávky agonisty dopaminu a současná redukce dávek L-DOPA. Bifázické dyskineze se objevují v přechodných stavech na začátku a na konci žádoucího motorického účinku dávky dopaminergní léčby. Dyskineze častěji postihují pletencové části končetin, bývají rytmické, vyšší amplitudy, prudké až balické. Vadí při stoji a chůzi, bývají příčinou pádů, někdy zcela brání lokomoci, mohou být bolestivé, provázené vegetativní reakcí se vzestupem TK a pulsu, pocením a úzkostí. U bifázických dyskinezí neexistuje univerzální léčebný postup. Někdy může mít dobrý výsledek zvýšení jednotlivých dávek L-DOPA, kdy snad rychlejší vzestup hladiny dopaminu překlene výše uváděné přechodné receptorové stavy, může však navíc vyvolat choreu na vrcholu motorického efektu. Je možno vyzkoušet efekt agonistů dopaminu. Nalezení uspokojivého řešení je často velmi obtížné, zvláště v případech, kdy se kombinují dyskineze různého typu s motorickými fluktuacemi nebo při současném výskytu parkinsonské akineze a rigidity na jedné části těla a choreatické dyskineze na jiné části. Dystonie se někdy objevuje i u neléčených pacientů s PN. Část nemocných léčených L-DOPA postihuje ranní dystonie projevující se nejčastěji kroutivou, často velmi bolestivou křečí prstců a celé nohy, která ustupuje po prvé dávce léčby. Dystonie však může vznikat i jindy během dne a postihovat i horní končetinu nebo trupové svalstvo. Léčebné řešení může přinést dávka L-DO PA kolem 4. až 5. hodiny ranní nebo retardovaná L-DOPA pozdě večer. V některých případech může být účinná večerní dávka ami triptylinu. Těžké dyskineze refrakterní na úpravy medikamentózní léčby jsou indikací k neurochirurgickému řešení, nejspíše hluboké mozkové stimulaci subtalamického jádra nebo vnitřního palida.
Polékové psychické komplikace. PN je často provázena depresí a více či méně výraznou kognitivní dysfunkcí, která v určité části případů může dostoupit až demence. Zatímco tyto poruchy se stejně jako úzkost vázaná na akinezi mohou objevit u léčené i neléčené PN, výskyt závažnějších projevů psychotického rázu je vázán na dopaminergní léčbu. Mimo L-DOPA a agonistů dopaminu jsou z hlediska vzniku psychotických projevů nebo deliriózních stavů vysoce rizikové i léky s nepřímým dopaminergním účinkem (např. selegilin), amantadin a anticholinergika. Zatímco rozvojem fluktuací hybnosti a zejména dyskinezí jsou více ohroženi mladší nemocní, u pacientů se začátkem PN ve vyšším věku je zvýšené nebezpečí výskytu psychotických projevů vázaných na léčbu. Riziko vzniku je vyšší u pacientů se začátkem PN ve vyšším věku, u pacientů s dominantní rigiditou a hypokinezí a tam, kde je přítomen kognitivní deficit nebo deprese. Počátek psychotických projevů může být pozvolný a zdánlivě necharakteristický, takže je v domácím prostředí i nepoučenými zdravotníky často přehlédnut. Při bližším rozboru zdánlivě nevýznamných stesků se zjistí poruchy spánkového rytmu a zvláště změna snové produkce, živé barevné sny, někdy s příjemným obsahem, někdy děsivé sny a noční můry. Pokud není včas provedena změna léčby, objeví se noční i denní zrakové halucinace. Halucinace bývají často dosti uniformního rázu – cizí osoby v bytě, mikrozoopsie, pocit jiné osoby těsně za vlastními zády. Tyto jevy bývají charakteristicky alespoň zpočátku vázány na tmu či šero (někdy pomůže rozsvícená lampa v místnosti) a pacient mívá alespoň částečný náhled. Někdy se relativně benigní halucinatorní symptomatika komplikuje bludnou produkcí a přechází rychle do těžké zmatenosti či paranoidně-psychotického stavu. Tyto těžké stavy mohou zvláště při nasazení či zvyšování dopaminergní medikace vzniknout i bez předchozích varovných známek. Proto je nutno velmi pečlivě sledovat projevy dopaminové hyperstimulace, včas snížit dávky léčby při změnách snové produkce, ale také při výraznějších dyskinezích na vrcholu účinku dávky. Objeví-li se halucinace, je zpravidla nutno podstatně snížit či vysadit dávky anticholinergik, selegilinu, amantadinu, agonistů dopaminu. Při výslovných psychotických projevech může být ponechána jen minimální účinná udržovací dávka L-DOPA a ostatní léčba vysazena. Pokud ke zvládnutí psychotických komplikací nestačí úpravy základní medikace, je nutno nasadit antipsychotickou léčbu. Typická neuroleptika ze skupin fenothiazinů, butyrofenonů atd. jsou u PN absolutně kontraindikována (Tab. 4)! Po jejich nasazení akutně hrozí vznik akinetické krize či rozvoj neuroleptického maligního syndromu s letálním zakončením! V případě pokračující psychotické produkce je na místě podat lék ze skupiny tzv. atypických neuroleptik (viz výše), která, na rozdíl od typických, neblokují dopaminové receptory ve striatu, ale pouze receptory ostatních typů, zvláště pak v mezokortikolimbickém systému.
Akinetická krize, maligní syndrom z vysazení léčby. Akutní hypodopaminergní stav (tzv. akinetická krize) je extrémně závažnou komplikací pokročilé PN, bezprostředně ohrožující život nemocného. Nejčastější příčinou krize bývá náhlé vysazení či výrazné snížení dopaminergní nebo anticholinergní léčby, nebo podání nevhodného farmaka (neuroleptika či příbuzného léku – viz v Tab. 4). Rizikovou situací zde může být i chirurgický výkon v celkové anestézii, při které se nepřihlédlo ke specifické povaze základního onemocnění (viz Přílohu). Po různě dlouhém intervalu (obvykle do 48 hodin po změně léčby) rychle vznikne těžká akineze s výraznou rigiditou, zpravidla s bolestivými dystonickými spazmy svalů. Pro svalovou ztuhlost a akinezi vázne polykání, případně i dýchání. Stav bývá provázen depresí a úzkostí. V dalším průběhu se rychle rozvíjejí příznaky odpovídající neuroleptickému malignímu syndromu s hypertermií, tachykardií a poruchami vědomí. Dochází k rabdomyolýze s myoglobinurií, leukocytózou, zvyšují se sérové hladiny kreatinkinázy a jaterních enzymů. Patofyziologickým podkladem je zřejmě – podobně jako u neuroleptického maligního syndromu – abnormální idiosynkratická reakce dopaminových receptorů ve striatu a v hypotalamu. Náhlé zhoršení hybnosti a celkového stavu nemocného může být průvodním jevem interkurentního infekčního onemocnění (obvykle dýchacích či močových cest). Podobně může při infekčním horečnatém onemocnění dojít k deliriu či psychotické produkci u pacienta do té doby psychicky dobře kompenzovaného. V léčbě akinetické krize se uplatňují především antiparkinsonika v parenterální formě. Dobrá zkušenost je s amantadinsulfátem (PK-Merz Infusion 200 mg 2krát denně), není-li k dispozici, je možno podat biperiden i. v. (Akineton inj.). Samozřejmě je nutno zajistit dobrou hydrataci pacienta, podle potřeby parenterální výživu a péči o vnitřní prostředí. Je snaha co nejdříve se vrátit k enterální léčbě L-DOPA (sondou nebo p. o., jak stav dovolí). Hrozí-li rozvoj maligního neuroleptického syndromu (vysoké teploty, extrémní rigidita, známky rozpadu svalů), nemocný musí být hospitalizován na anesteziologicko-resusci tačním oddělení, kde se mimo výše uve dených léčiv podávají centrální myo relaxancia, zejména specificky účinný dantamakrin (Dantrolen).
Literatura:
JANKOVIC, J., MARSDEN, CD. Therapeutic strategies in Parkinson’s disease. In JANKOVIC, J., TOLOSA, E. (Eds), Parkinson’s disease and movement disorders. Baltimore : Williams & Wilkins, 1998.
OLANOW, CW., KOLLER, WC. (Eds). An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease: Treatment guidelines. Neurology. 1998, 50, (Suppl. 3), p. S1–57.
RŮŽIČKA, E., ROTH, J. Parkinsonova nemoc, diagnostický a léčebný standard. Komentář, praktické postupy. Praha : Psychiatrické centrum, 1998.
RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P. Dyskinetické syndromy a onemocnění. Extrapyramidová onemocnění II. Praha : Galén, 2002.
RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Extrapyramidová onemocnění I. Praha : Galén, 2000.
Literatura
Příloha:
Doporučení před celkovou anestézií u pacientů s PN
Příprava na operaci a vlastní výkon představují riziko závažného zhoršení stavu pacienta s PN. Je povinností ošetřujícího lékaře předat anesteziologovi a chirurgovi specifické informace:
sdělit jim diagnózu PN a současnou léčbu, pacienta pro pobyt na chirurgickém pracovišti vybavit léky s rozpisem dávkování
jde-li o plánovaný výkon, tři týdny před operací vysadit selegilin
období nutného přerušení perorální léčby L-DOPA musí být co nejkratší (nejvýše několik hodin). V případě delší nemožnosti příjmu léků p. o. je nutno počítat s možností prudkého zhoršení stavu až do akinetické krize. Proto je nutno mít k dispozici infúzní amantadin či alespoň i. v. biperiden
doporučit podle možnosti provedení výkonu v lokální či svodné (případně epidurální) anestézii, používat pouze anestetika bez adrenalinu
v případě nutnosti celkové anestézie je nevhodný halotan, jiné postupy mají menší riziko
kontraindikovány jsou všechny druhy neurolept-analgezie, typická neuroleptika mohou u PN vyvolat prudké zhoršení stavu, akinetickou krizi až neuroleptický maligní syndrom, k tlumení eventuálního pooperačního neklidu lze použít tiaprid