1MUDr. Jaroslav Svoboda, 2doc. MUDr. Petr Zatloukal, CSc.
1Centrum imunologie MUDr. Jaroslava Svobody, Praha
2Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FN Na Bulovce, Klinika pneumologie a hrudní chirurugie,
IPVZ Praha, Subkatedra TRN
Klíčová slova
systémová onemocnění pojiva • imunokomplexové vaskulitidy • vyšetřovací metody • systémový lupus erythematodes • revmatoidní artritida • progresívní systémová skleróza • Sjögrenův syndrom
Dýchací ústrojí je často postiženým orgánem v rámci systémových onemocnění pojiva (SOP) či systémových progredujících imunokomplexových vaskulitid (IKV). Tradičně je dnes stále v klinické praxi pro tyto dvě prolínající se skupiny onemocnění používán ne zcela přesný historický název „kolagenózy“. U těchto onemocnění dochází vždy ke kombinaci autoimunitně zprostředkovaných mechanismů a mechanismů imunokomplexových (depozice nefagocytovaných cirkulujících imunokomplexů s následnou indukcí destruktivního zánětu).
Odlišit v klinickém obraze, které příznaky jsou přesně podmíněny kterým z mechanismů, je prakticky nemožné. Navíc bývá klinický obraz modifikován infekčními komplikacemi imunodeficience, která vždy systémová onemocnění pojiva a vaskulitidy, tedy kolagenózy, doprovází. Navíc přistupuje imunodeficience podmíněná nezbytnou imunosupresívní léčbou. Infekce nejen zkresluje klinické obrazy, zejména v plicích, ale často představuje i spouštěcí nebo dekompenzující faktor SOP a IKV!
Na tuto skupinu onemocnění obecně pomýšlíme tehdy, dochází-li v klinickém obraze jednak ke kombinaci různých typů postižení téhož systému (např. paralelní výskyt různých kožních eflorescencí, kombinace periferní parézy na jedné končetině a centrální parézy na končetině druhé, intersticiální plicní proces a pleurální výpotek), jednak k současnému, zdánlivě nesouvisejícímu postižení různých orgánů a tkání, pro něž obtížně hledáme společného jmenovatele. Multiorgánové postižení pak bývá doprovázeno akutním nebo chronickým syndromem zánětlivé odpovědi (SIRS).
Za podstatné považujeme skutečnost, že plicní postižení může i roky předcházet objevení se dalších projevů kolagenózy. Tak byla řada případů idiopatických plicních fibróz (IPF, KFA) po čase překlasifikována na plicní manifestaci SOP, např. RA, SLE, systémové sklerodermie nebo polymyozitidy či dermatomyozitidy.
V následujícím přehledu je diskutována imunologická a pneumologická problematika vybraných systémových onemocnění pojiva. Jsme si vědomi, že u nemocí s multiorgánovými projevy se jedná o multidisciplinární problematiku a v zájmu komplexnosti by toto pojednání mělo obsahovat stanoviska specialistů i jiných oborů, kteří se na diagnostice a léčbě těchto nemocných podílí.
Mezi autoimunitní systémová onemocnění pojiva se řadí:
Systémový lupus erythematodes (SLE)
Revmatoidní artritida (RA)
Progresívní systémová skleróza (PSS)
Dermatomyozitida a polymyozitida (DM/PM)
Ankylozující spondylartritida (Bechtěrevova choroba)
Sjögrenův syndrom (SS)
Relabující polychondritida (RP)
Smíšené onemocnění pojiva (MCTD)
Vyšetřovací metody
Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření poskytují u SOP nenahraditelné informace a umožňují cíleně indikovat další laboratorní vyšetření a zobrazovací metody. Ty pak, zpravidla, už jen upřesňují nebo modifikují naše diagnostické předpoklady. Skutečnosti, na které se neopomineme zeptat, jsou minimálně následující:
n přítomnost závažných imunodeficiencí nebo zánětlivých revmatických onemocnění v rodinné anamnéze;
n celkové příznaky nemoci („cítíte se celkově nemocný?“): hubnutí, teploty nebo horečky, profúzní noční pocení, extrémní únava a únavnost, spavost během dne, generalizovaný pruritus;
n polyartritický syndrom, ranní ztuhlost, symetrie event. kloubních potíží;
n fotosenzitivita, solární urtika;
n jakékoliv kožní eflorescence;
n vazospastické fenomény Raynaudova typu;
n závažné oční záněty;
n recidivující nekrotizující aftózní stomatitidy;
n projevy dermorespiračního syndromu;
n sekundární epilepsie, bolesti hlavy;
n v minulosti zjištěná, dlouho trvající, nevysvětlená zvýšená hodnota sedimentace erytrocytů (FW);
n v minulosti zjištěná leukopenie, anémie, trombocytopenie, event. jejich klinické projevy;
n nápadná suchost sliznic, řezání v očích, zduření příušních žláz;
n glomerulonefritida v minulosti;
n revmatická horečka v minulosti;
n opakované pleuritidy v minulosti;
n silné bolesti především proximálních svalových skupin nebo jejich nápadná slabost;
n myastenický syndrom;
n chronická průjmová onemocnění, patologická příměs ve stolici;
n chronické těžké záněty vedlejších nosních dutin, případně zjištěné nekrózy sliznice, perforace nosního septa či destrukce skeletu splanchnokrania;
n diagnostikovaný a léčený zhoubný nádor v minulosti;
n bolestivá zduření chrupavek nosu, ušních boltců či sternokostálních spojení, zejména doprovázená vzestupem tělesné teploty;
n první projevy onemocnění po porodu nebo potratu.
Nemocného vždy velmi pečlivě objektivně vyšetříme a pátráme i po tak diskrétních projevech nemoci jako jsou nápadně („lakově“) červená bříška terminálních článků prstů („signe de vin rouge“), palmární erytém, změny na nehtech ve smyslu „cera guttans“, „krysí kousnutí“ na bříšcích prstů, přítomnost „třísek“ pod nehty, nápadná zarudnutí periungválních valů, paličkovité prsty, kožní změny apod.
Další vyšetření:
n základní biochemické a hematologické parametry;
n panel imunologických parametrů;
n skiagram hrudníku je metoda málo senzitivní na iniciální nebo diskrétní plicní změny;
n HRCT (high resolution CT) je standardní metodou na posuzování plicního postižení, má lepší ostrost a lépe zobrazuje drobné struktury než konvenční CT. Lépe ozřejmí stupeň plicní fibrózy a je možno posuzovat i aktivitu procesu;
n 99mTc-DTPA (dietyléntriamin pentaacetát), vyšetření epiteliální permeability; je zvýšené u fibrotizující alveolitidy a normální u postižení plicních cév;
n galiový plicní scan je v současné době používán méně často;
n DLCO (difúzní kapacita plic) má vysokou senzitivitu pro postižení intersticia a z funkčních parametrů bývá postižena nejdříve;
n vyšetření ventilace a respirace;
n bronchoskopie + BAL (bronchoalveolární laváž);
n plicní biopsie – indikace jsou výjimečné, používá se v případech s diferenciálně diagnostickými pochybnostmi.
Systémový lupus erythematodes (SLE)
SLE představuje typické systémové onemocnění zprostředkované autoimunitními a imunokomplexovými mechanismy. Toto onemocnění představuje, tak jako kdysi lues, „magnum simulatrix“; může tedy imitovat prakticky jakékoliv onemocnění. To platí pochopitelně i pro dýchací ústrojí.
Indikace k laboratorním vyšetřením musíme zvážit velmi pečlivě, abychom postihli chorobu v celé její totalitě. Tak jako u ostatních kolagenóz můžeme jednotlivá vyšetření rozdělit do tří základních skupin:
1. vyšetření důležitá pro stanovení diagnózy (Ab/dsDNA, ANA, Ab/ENA, antinukleolární autoprotilátky, Ab/SSA/Ro, SSB/La, Sm, histony, P protein atd., Coombsův přímý test, antikardiolipinové protilátky /IgG, IgM/, „lupus antikoagulans“, AB/leukocyty, Ab/trombocyty, tj. Dixonův test, AMAb/M2, Ab/TG, TPO, revmatoidní faktory, případně i LE buňky, jejichž vyšetření neztratilo svůj význam; u antinukleárních autoprotilátek pak stanovujeme imunoglobulinovou třídu, v níž se vyskytují, titr a typ imunofluorescence);
2. vyšetření důležitá pro stanovení aktivity onemocnění (FW, CRP, C3, C4, CH50, b2-mikroglobulin, CD subpopulace lymfocytů);
3. vyšetření umožňující monitorovat případné nežádoucí vedlejší účinky terapie (krevní obraz, jaterní biochemický soubor, funkce ledvin, močový sediment a chemické vyšetření moči).
Postižení respiračního ústrojí při SLE patří vedle postižení ledvin a centrální nervové soustavy mezi nejzávažnější. Aktivita plicního postižení přitom nemusí korelovat se stupněm poškození ostatních orgánů. Nejčastěji se jedná o následující patologické stavy:
1. Akutní lupusová pneumonitida je poměrně vzácný patologický stav, který však těžkým postižením alveolokapilární jednotky pacienta bezprostředně ohrožuje na životě. Dochází k náhlému vzestupu horečky, objevuje se suchý, neproduktivní kašel, tachypnoe a tachykardie. Objektivně zjišťujeme těžkou hypoxémii (pokles PaO2) a při rtg vyšetření nacházíme difúzní skvrnité infiltráty na plicích. Dochází k vzestupu FW, k poklesu C3 i C4 složky komplementu, k poklesu hodnoty CH50, ale není-li přítomna infekce, nedochází k vzestupu CRP! Indikována je „pulzní“ terapie kortikosteroidy a cyklofosfamidem.
2. Alveolární krvácení je další akutní, bezprostředně život ohrožující, komplikace SLE. Má podobné klinické i laboratorní příznaky jako akutní lupusová pneumonitida, ale je vzácnější. Zkušený rentgenolog dokáže diagnostikovat krvácení do alveolů. Charakterická je rychlá anemizace.
3. Akutní reverzibilní hypoxémie je při SLE popisována teprve v posledních letech. Dochází k rozvoji těžké hypoxémie, snad v důsledku agregace neutrofilních leukocytů v plicní mikrocirkulaci. K jejich atrakci dochází pravděpodobně v důsledku působení náhle vniklých štěpů komplementu s chemotaktickou aktivitou, ale spouštěcí mechanismus celého procesu není známý.
Chronická plicní intersticiální choroba se někdy rozvíjí plíživě, jindy navazuje na akutní lupusovou pneumonitidu. Někdy ji nacházíme i u asymptomatických nemocných, jindy na ni máme podezření, ale můžeme ji diagnostikovat až s pomocí HRCT. Rozlišit, zda se ještě jedná o reverzibilní alveolitidu, nebo již o progredující plicní fibrózu umožní někdy cytologický rozbor tekutiny získané při BAL. Výrazné zvýšení počtu neutrofilních leukocytů např. proti předchozímu vyšetření svědčí pro akceleraci fibrotizujícího procesu. Při SLE, stejně jako při ostatních SOP, ale vždy převažují neutrofilní leukocyty, což svědčí o tendenci k fibróze od samotného počátku.
Plicní hypertenze se prakticky neliší od primární plicní hypertenze. Nelze vyloučit, že řada případů tzv. primární plicní hypertenze nepředstavuje monoorgánový projev SLE, protože více než 2/3 nemocných trpících primární plicní hypertenzí má pozitivní antinukleární autoprotilátky (ANA)! Pacienti si stěžují na progredující dušnost při normálním rtg nálezu na plicích. Často trpí Raynaudovým syndromem! Proto u všech dušných nemocných trpících SLE, nemáme-li pro dušnost vysvětlení, indikujeme neinvazívní transtorakální echokardiografii, při níž lze vyslovit podezření na plicní hypertenzi. Při spirometrii nacházíme restrikci, difúzní kapacita pro CO (DLCO) je rovněž snížena. Na EKG nacházíme přítomnost nápadné vlny P v II. a III. svodu a známky přetížení pravé síně i pravé komory. Jednoznačný důkaz samozřejmě přináší až pravostranná srdeční katetrizace, při níž zjišťujeme zvýšení systolického tlaku v AP nad 30 torrů a středního tlaku v AP nad 20 torrů.
Při morfologickém vyšetření bychom mohli nalézt ztluštění intimy s fibromuskulární proliferací, v některých místech i tzv. „trombózy in situ“ a aneuryzmatické dilatace artérií a arteriol vyplněné proliferujícími kapilárami.
Při pravostranné srdeční katetrizaci rovněž provedeme terapeutický test např. s prostacyklinem a sledujeme, zda po aplikovaném farmaku dojde ke snížení vaskulární rezistence, aniž by se snížil srdeční výdej. Tito nemocní obvykle potom příznivě reagují na vysoké denní dávky blokátorů kalciového kanálu. Všichni pacienti s plicní hypertenzí musí být „warfarinizováni“. V poslední době je také podáván kontinuálně v i. v. infúzi epoprostenol, některá jeho analoga, která mohou být aplikována s. c., případně i formou spreje (iloprost) či dokonce i per os (beraprost). Dále jsou zkoušeny některé inhibitory proliferace intimy, např. bosentan, či inhibitory fosfodiesterázy (sildenafil), protože inhibitory kalciového kanálu jsou již neúčinné, pokud v cévě dochází k proliferačním změnám.
K rozvoji podobné plicní hypertenze dochází i při systémové sklerodermii, zejména při tzv. CREST formě, při níž se vyskytuje Raynaudův fenomén.
Není-li stav zvládnutelný farmakoterapií, připadá v úvahu transplantace plic.
Poměrně časté jsou při SLE i bilaterální pleuritidy se vznikem výpotku, který má charakter exsudátu, můžeme v něm prokázat LE buňky a antinukleární autoprotilátky (ANA) ve vysokém titru; koncentrace glukózy je, na rozdíl od její hodnoty ve výpotku při revmatoidní artritidě, stejná jako v séru.
Při SLE musíme počítat s existencí nebo rozvojem antifosfolipidového (antikardiolipinového) syndromu, který právě při SLE může vést až k trombotizaci „in situ“, přímo v plicním řečišti. Antifosfolipidový syndrom je spojen s vysokým rizikem trombóz v tepenném i žilním řečišti, a proto se v plicní cirkulaci můžeme setkat s projevy TEN, s nitrohrudními trombotizacemi a s rozvojem plicní hypertenze. V krvi nemocných prokazujeme antikardiolipinové protilátky (IgM, IgG), „lupus antikoagulans“, protilátky proti b2-glykoproteinu I, trombocytopenii a intermitentně zvýšené hodnoty D-dimerů.
Při SLE může vzniknout obraz tzv. „získaného“ angioneurotického edému, přičemž rozsáhlý, někdy až fatální slizniční otok (např. edém laryngu) může být způsoben chyběním inhibitoru Clq složky komplementu, ale častěji poruchou jeho funkce. Patogeneticky tedy odpovídá HAE.
Sami jsme se setkali u nemocné trpící SLE s paralýzou hlasivek a s ulceracemi v oblasti epiglotis, laryngu a trachey, které doprovázely nekrotizující aftózní stomatitidu.
Pokud je přítomno při SLE postižení plic, je léčba kortikosteroidy v kombinaci s antimalariky zcela nedostačující, a proto musí být zahájena kombinovaná imunosuprese, na počátku často formou „pulzní terapie“ (1000 mg metylprednizolonu v malé i. v. infúzi denně až tři dny po sobě v kombinaci s 600 mg cyklofosfamidu v i. v. infúzi pouze první den; od 4. dne podáváme minimálně 48 mg metylprednizolonu denně per os bez cyklofosfamidu, který přidáváme asi po 10 dnech v denní perorální dávce 100–150 mg; pulz můžeme podle klinické situace v třítýdenních až tříměsíčních intervalech opakovat). Léčbu musíme vždy přísně individualizovat podle klinického obrazu. Celou denní perorální dávku kortikosteroidů rozdělíme po dobu aktivity onemocnění do dvou denních dávek rovným dílem a podáváme je po 12 hodinách, takže je zajištěn především antiflogistický, ale i imunosupresívní účinek po celých 24 hodin.
Při viscerálním postižení, včetně postižení plic, míváme lepší zkušenosti s cyklofosfamidem než s azathioprinem, který se někdy jeví jako výhodnější a lépe tolerovaný pouze u žen středního věku. Ve zvláště torpidních případech můžeme kortikosteroidy kombinovat s cyklofosfamidem i azathioprinem.
Je možné kombinovat kortikosteroidy i s metotrexátem v týdenní dávce okolo 20 mg nebo s cyklosporinem A (3–5 mg/kg/den per os).
===== Revmatoidní artritida (RA) =====
Postižení dýchacího ústrojí při revmatoidní artritidě je velmi časté, ale nemusí se v některých případech dlouho klinicky manifestovat.
1. Tak bývá velmi často klinicky asymptomatická pleuritida, kterou je ale možné diagnostikovat až u poloviny pacientů trpících RA. Pokud máme možnost vyšetřit výpotek, zjišťujeme v něm vysoký titr revmatoidních faktorů, snížení jednotlivých složek komplementu, koncentrace glukózy je, na rozdíl od SLE, nižší než v séru, zvýšená je naopak koncentrace cholesterolu s LDH; při cytologickém vyšetření pleurálního výpotku můžeme v leukocytech pozorovat inkluze obsahující revmatoidní faktory. Pleuritida může i předcházet ostatním projevům RA. Jsou popsány spontánní remise těchto pleuritid.
2. Při vyšetření plic metodou HRCT velmi často zjišťujeme přítomnost intersticiálního plicního procesu; morfologicky se může jednat o reverzibilní lymfocytární alveolitidu, neutrofilní zánět, event. až ireverzibilní plicní fibrózu. Prokazatelné je vyšší zastoupení lymfocytů než při IPF (KFA), někdy dokonce můžeme při biopsii prokázat až lymfoidní hyperplazii s germinálními folikuly v blízkosti cév a bronchiolů. Revmatoidní alveolitida a fibróza je častější u séropozitivních, tj. „latex“ pozitivních žen s vysokou kloubní zánětlivou aktivitou. U některých pacientů může rychle progredovat až do obrazu „voštinovité plíce“.
3. U séropozitivních nemocných se mohou v plicním parenchymu objevit i revmatoidní uzly (revmatoidní nodulóza) o velikosti od několika mm do několika cm. Jejich histologický obraz přesně odpovídá morfologii revmatoidního uzlu v podkoží, např. u lokte. Tyto uzly jsou často uloženy subpleurálně, takže mohou indukovat rozvoj pleuritidy, nebo se mohou rozpadat, takže vzniká rtg obraz kavity. V diferenciální diagnóze této revmatoidní nodulózy musíme především odlišit nádory, tuberkulomy, mycetomy a granulomatózní vaskulitidy.
O tzv. Caplanově syndromu hovoříme při kombinaci revmatoidní nodulózy při RA s pneumokoniózou.
4. Nalezneme-li při fyzikálním vyšetření jemné spastické fenomény v exspiriu, musíme pomýšlet na přítomnost obliterující bronchiolitidy. Histologicky u těchto nemocných nacházíme lymfoplazmocytární zánětlivou infiltraci stěny bronchiolů s jejich postupnou obliterací. Častější výskyt obliterující bronchiolitidy byl popsán u nemocných léčených D-penicilaminem. Léčba spočívá v podávání vysokých dávek kortikosteroidů systémově i inhalačně.
5. Může dojít i k rozvoji krykoarytenoidní artritidy s parézou hlasivek.
6. Při RA dochází relativně často k polékovému poškození plic. V souvislosti s D-penicilaminem byla zmíněna souvislost s obliterující bronchiolitidou. Byly popsány plicní fibrózy v souvislosti s léčbou zlatem (aurothioterapie) a i velmi nízké dávky metotrexátu (10–20 mg týdně) mohou u některých pacientů vyvolat pneumonitidu, ale vždy zůstává nejasné, do jaké míry souvisí tyto patologické změny se základním onemocněním.
===== Séronegativní spondylartritidy =====
S rozvojem plicní fibrózy se můžeme setkat i u séronegativních spondylartritid, např. u Bechtěrevovy choroby. Na nepříznivém průběhu případných bakteriálních superinfekcí se podílí často výrazně redukovaná možnost rozvíjení hrudníku (omezení dýchacích pohybů) při základním onemocnění.
===== Progresívní systémová skleróza (PSS) =====
Při PSS dochází jednak ke změnám cévního endotelu, jednak k nadprodukci kolagenu fibroblasty. Pro posouzení rizika plicního postižení je důležité rozdělení PSS na 2 základní typy, tj. na tzv. difúzní formu s častějším viscerálním postižením a přítomností autoprotilátek proti antigenu Scl 70 a na formu označovanou jako „CREST” forma (kalcinóza, Raynaudův fenomén, postižení ezofagu, sklerodaktylie, teleangiektázie), při níž nacházíme tzv. anticentromerové autoprotilátky (ACA). Zatímco postupný rozvoj plicní fibrózy je častější u difúzní formy PSS, plicní hypertenze je charakteristická pro „CREST” formu PSS (rozvoj plicní hypertenze často koreluje s přítomností Raynaudova fenoménu). Plicní postižení představuje po trávicím ústrojí (jícen, tenké střevo) druhé nejčastější viscerální postižení při PSS.
Fibrotizující alveolitida se podle klinických studií objevuje u více než 50 % pacientů, podle sekčních studií až u 90 % pacientů. Terminálně dochází k rozvoji až tzv. „voštinovité plíce“, přičemž vytvořené drobné cysty subpleurálně mohou být příčinou pneumotoraxu.
Plicní hypertenze, která se objevuje především u nemocných postižených tzv. „CREST“ formou PSS, je při sklerodermii jen velmi obtížně ovlivnitelná např. beraprostem či iloprostem nebo inhibitorem intimální proliferace, bosentanem. V klinické praxi jsou nejčastěji podávány vyšší dávky inhibitorů kalciového kanálu, které ale nemají příliš velký vliv na plicní hypertenzi, pokud již dochází k intimální proliferaci. Všichni nemocní s prokázanou plicní hypertenzí by měli dostávat antikoagulační léčbu (warfarin).
Výjimkou není ani vznik pleuritidy, pleurálního výpotku a pachypleuritidy.
Sklerotizace kůže na hrudníku může výrazně omezovat dechové exkurze a tím přispívat k rozvoji respirační insuficience.
V důsledku typického postižení jícnu při „CREST“ formě PSS (hypomotilita) může docházet, zejména v noci, k aspiracím žaludečního obsahu s následným rozvojem pneumonie.
Zatímco u nemocných trpících jinými SOP dochází při rozvoji plicní fibrózy ke vzniku tzv. „paličkovitých prstů“, u PSS to je velmi vzácné vzhledem k typickým kožním a cévním změnám akrálně (sklerodaktylie, teleangiektázie).
Terapeuticky je nezbytné k PSS přistupovat jako k ostatním SOP, např. k SLE. To ale donedávna nebylo samozřejmostí!
===== Polymyozitidadermatomyozitida (PMDM) =====
Při vzniku PM/DM se nejčastěji setkáváme s dušností v důsledku slabosti dýchacích svalů. Jejich zánětlivé postižení může při prudkém zhoršení onemocnění, např. bezprostředně po porodu, vést až k ventilační insuficienci (s podobnou situací se setkáváme i při myasthenia gravis), která vyžaduje i řízené dýchání. V důsledku postižení příčně pruhovaných svalů jícnu s následnou dysfagií může docházet i ke vzniku opakovaných aspiračních pneumonií, přičemž vzhledem k oslabení dýchacích svalů nemůže být aspirovaná potrava vykašlána. Aspirační pneumonie je v literatuře dokonce uváděna jako nejčastější příčina smrti pacientů trpícících PM/DM!
U některých nemocných dochází k rozvoji alveolitidy s následným přechodem do plicní fibrózy. Byl popsán i vznik obliterující bronchiolitidy, ale pleuritidy jsou u těchto nemocných velmi vzácné.
===== Sjögrenův syndrom =====
Při primárním i sekundárním Sjögrenově syndromu se nejčastěji v plicích setkáváme s již dříve diskutovanou lymfocytární (lymfomatoidní) intersticiální pneumonií (LIP), která již byla diskutována v souvislosti s AIDS a s některými formami IPF (KFA). Při Sjögrenově syndromu však jde vždy o generalizovaný systémový proces charakterizovaný infiltrací tkání cytotoxickými CD8+ T-lymfocyty. I LIP pochopitelně může vyústit do obrazu plicní fibrózy.
U nemocných trpících Sjögrenovým syndromem, který je charakterizován autoimunitně zprostředkovanou zánětlivou destrukcí zevně sekretorických žláz, se typicky setkáváme s nápadnou suchostí všech sliznic. To výrazně zhoršuje jejich kvalitu. Dochází tak k selhání přirozené bariéry, která brání vstupu infekce do organismu. Proto zde nápadně často recidivují i respirační infekce. U Sjögrenova syndromu musíme u některých nemocných počítat, podobně jako u ostatních SOP, s rizikem postupného rozvoje maligního lymfomu, ale u Sjögrenova syndromu je toto riziko ještě podstatně výraznější než u ostatních SOP. Uvádí se, že riziko vzniku lymfomu je 44krát vyšší než v obecné populaci. Rozvine-li se maligní lymfoproliferativní onemocnění, můžeme u nemocného pozorovat hubnutí až kachektizaci, vzestup teplot, generalizovaný pruritus, profúzní noční pocení a někdy i zhoršení dušnosti. Často se mění i charakter rtg obrazu, pokud je lymfom lokalizován v plicích (objevení se nádorových uzlů), ale lymfom si může zachovat charakter intersticiálního procesu. Laboratorně obvykle dochází k vzestupu FW, sérové koncentrace b2-mikroglobulinu a někdy se objevuje paraprotein.
===== Relabující polychondritida (RP) =====
RP je poměrně vzácné autoimunitní onemocnění, při němž dochází především k poškození chrupavky autoimunitně zprostředkovaným zánětem. Nebývá však typicky poškozována kloubní chrupavka, i když byly při RP popsány i polyartritidy, ale typicky chrupavky nosu, ušních boltců, sternokostálních spojení, vazivová tkáň v oku a ve vnitřním uchu. Při fyzikálním vyšetření jsou ušní boltce nápadně měkké a nepřirozeně ohebné. Z pneumologického hlediska i z hlediska celkové prognózy nemocného postiženého RP je významné postižení chrupavek laryngu, trachey a bronchů, protože dojde-li v důsledku autoimunitního zánětu k destrukci chrupavky a k její náhradě granulační a fibrózní tkání, dochází ke zhroucení části nebo i celého tracheobronchiálního stromu se vznikem funkční stenózy hlavně velkých dýchacích cest a dušnosti. U řady pacientů s do jisté míry limitovaným postižením dochází k rozvoji organické pozánětlivé stenózy v dýchacích cestách, nejčastěji v průdušnici.
U nemocných laboratorně velmi často nacházíme výrazně zvýšené titry autoprotilátek proti kolagenu typu II. Nález těchto autoprotilátek však není pro RP specifický a setkáváme se s nimi, byť obvykle v nižším titru, i u jiných SOP. Vysoké titry obvykle nacházíme při první manifestaci onemocnění, později nebyla jednoznačně prokázána korelace mezi výší titru autoprotilátek proti kolagenu typu II a mezi aktivitou onemocnění. Skutečností ale zůstává, že stoupá-li titr autoprotilátek proti kolagenu, nejen proti kolagenu typu II, ale i proti kolagenu typu I a III, současně se rozšiřuje i spektrum pozitivity nejrůznějších dalších autoprotilátek (ANA, Coombsův přímý test, protilátky proti gliadinu). Plně neobjasněná zůstává i patogenetická role těchto autoprotilátek, ale v literatuře je popsaný případ novorozence matky trpící RP, u kterého se přechodně po porodu objevily některé příznaky RP, ale později zcela vymizely (transplacentární přenos IgG autoprotilátek proti kolagenu?).
Stanovení diagnózy umožní znalost iniciálních klinických příznaků, mezi které patří bolestivé a mírně zarudlé zduření části nosu, ušního boltce, sternokostálního spojení nebo nápadná bolestivost oka nejčastěji s nálezem episkleritidy a skleritidy. K exacerbacím dochází nejčastěji v zimě a při interkurentních infektech. Klinickému obrazu ale obvykle dominují horečky nereagující na léčbu antibiotiky a přetrvávající vysoká FW. Výše uvedeným příznakům pacient obvykle, snad s výjimkou bolestivosti oka, nevěnuje velkou pozornost a lékaře často na tyto příznaky ani neupozorní, takže pacient je dlouho veden jako febrilní stav nejasného původu. V této době však již může asymptomaticky probíhat zánět chrupavek laryngu, trachey a bronchů, který se později náhle manifestuje kolapsem dolních dýchacích cest nebo vznikem stenózy.
Terapeuticky zpočátku podáváme vysoké dávky kortikosteroidů. Po dobu trvání aktivity onemocnění celkovou denní dávku rozdělujeme rovným dílem na dvě dávky aplikované po 12 hodinách, protože právě zde je mimořádně důležité antiflogistické působení po celých 24 hodin. Současně jsou kortikoidy při sebemenším podezření na zánět laryngotracheobronchiálních chrupavek aplikovány i inhalací. Kortikosteroidy obvykle musíme kombinovat, alespoň na počátku onemocnění, s cyklofosfamidem nebo s azathioprinem. Pacienti bývají poučeni, že při jakémkoliv bolestivém zduření na nose, na ušním boltci nebo při bolesti oka si mají dávku kortikosteroidů zvýšit a co nejdříve vyhledat ošetřujícího lékaře.
DOSTÁL, C., VENCOVSKÝ, J. Systémový lupus erythematodes. Medprint, 1997, 239 s.
Cecil Tarité de medecine interne. Paris : Médecine-Sciences, Flammarion, 1997, 2339 p.
HOMOLKA, J., VOTAVA, V. Intersticiální plicní procesy. Praha : Maxdorf Jessenius, 1999, 165 s.
KAHN, M.-F.,et al. Maladies dites systémiques. Paris : Médecine-Sciences, 1987, 800 p.
PAVELKA, K., ROVENSKÝ, J. Klinická revmatologie. Praha : Galén, 2003, 952 s.
SVOBODA, J., FUČÍKOVÁ, T. Imunologie v klinické praxi. Praha, 1987, 137 s.
e-mail: zatloukp@fnb.cz
Literatura
Tab. – Frekvence pleuropulmonálního postižení u SLE
Pleura (30–50 %) pleuritida s nebo bez výpotku
Dýchací cesty epiglotitida, ulcerace laryngu, obliterující bronchiolitida, BOOP (obliterující bronchiolitida s organizující se pneumonií)
Plicní parenchym akutní lupusová pneumonitida, intersticiální (3–7 %) pneumonitida a fibróza, alveolární hemoragie
Plicní cévní řečiště plicní hypertenze, plicní embolizace, trombóza a. pulmonalis
Neuromuskulární dysfunkce bránice postižení
Celkem 50–60 %
**