Pro dechovou tíseň byl na místě zaintubován a poté transportován do FN Hradec Králové na chirurgickou ambulanci. Při příjezdu na chirurgickou ambulanci byl pacient v bezvědomí, tlumen léky, s řízenou plicní ventilací. Jeho fyziologické funkce byly stabilní. Na levé polovině obličeje měl rozsáhlý hematom, z nosu a úst mu vytékal krvavý sekret - známka poranění obličejového skeletu. Maxilla byla klinicky nestabilní, mandibula pevná. Končetiny měl pacient bez známek poranění skeletu, pouze byly přítomny mnohočetné povrchové oděrky.
Diagnostický souhrn
Na ambulanci byla nemocnému odebrána krev pro základní laboratorní vyšetření a provedena vyšetření UZ, rtg a CT. Z jejich výsledků byl stanoven diagnostický souhrn:* Polytrauma* Devastující poranění obličejového skeletu* Pseudoaneurysma hrudní aorty* Kontuze plic* Kontuze jater* Fraktura žebra (vlevo)* Fraktura pravého kotníku bez dislokace
Kardiochirurgická klinika JIP
Pacient byl z ambulantního příjmu předán do péče Kardiochirurgické kliniky na JIP. Zde byly monitorovány fyziologické funkce, probíhala řízená plicní ventilace, zajištěny centrální vstupy -kanylace v. subclavia a a. radialis (dx). Pacient byl zacévkován permanentním močovým katétrem. Po hygienické péči byl dále transportován na chirurgický operační sál.
Operační sál Operační tým zajistili lékaři chirurgického a stomatologického oboru. Z diagnostického důvodu byla nemocnému provedena tracheostomie a tyto výkony: *ošetření zlomeniny čelisti destičkovou šroubovanou dlahou,* repozice a ř xace fraktury zygomatikomaxilárního komplexu. Toto je pohled na k onečný výsledek chirurgického výkonu (obr. 1).
1.-6. pooperační den
Po operačním zákroku byl pacient převezen zpět na kardiochirurgickou JIP s řízenou plicní ventilací, sedován, jeho fyziologické funkce byly stabilní. Pro výraznou hypertenzi byla lékařem ordinována antihypertenziva. Pro diagnostikované pseudoaneurysma měl pacient z hlediska rehabilitace klidový režim. Nízké hodnoty krevního obrazu byly doplněny 2krát erymasou. Tělesná teplota pacienta stoupala nad 38 °C, proto bylo do lůžka aplikováno fyzikální chlazení a nasazena antibiotika.
Ošetřovatelská péče
Během pobytu na naší JIP byla pacientovi poskytována ošetřovatelská péče v souladu se standardy ošetřovatelských postupů, které jsou neustále k dispozici na pracovišti. Péče o dýchací cesty spočívala v odsávání pomocí uzavřeného systému podle potřeby.
Antibakteriální a zvlhčovací ř ltr s adaptérem jsme u ventilátoru měnili vždy po 24 hodinách. Podle potřeby probíhala výměna sterilního krytí pod tracheostomickou kanylou. Důležitá byla péče o dutinu ústní, kterou bylo třeba jemně odsávat a ošetřovat roztoky Stopanginem a Boraxglicerinem 10%. Rty měl pacient oteklé a popraskané, proto jsme je promašťovali vazelínou. K péči o oči jsme používali podle ordinace lékaře Ophthalmo-Septonex, Lacrisyn a mast Ophthalmo-Azulen. Na počátku bylo třeba ledovat kvůli otokům obě tváře. Pacient byl febrilní, proto byla na místě zvýšená hygienická péče, důležité bylo udržet lůžko suché a čisté.
Prevence dekubitů
Pro prevenci dekubitů bylo zastláno antidekubitní lůžko. Nejohroženější místa (paty, lokty, křížová oblast) jsme preventivně masírovali, z důvodu zmírnění dlouhotrvajícího tlaku, který by vedl k poruše prokrvení. Všechna tato citlivá místa podkládáme antidekubitními pomůckami (molitanová kolečka, bačkorky). Zvýšená pozornost byla věnována také sádrové dlaze.
Centrální vstupy jsme sterilně ošetřovali po 24 hodinách. Výživa pacienta byla zajištěna nazogastrickou sondou, její péče probíhala podle standardů ošetřovatelské péče. Pacient byl zacévkován permanentním močovým katétrem ke sledování diurézy.
Hrudní pseudoaneurysma
Hlavní diagnózou pro příjem nemocného na kliniku bylo hrudní pseudoaneurysma. Systolický tlak bylo třeba udržet do 110 mmHg. V případě vyšších hodnot krevního tlaku hrozila ruptura aneurysmatu a následné vykrvácení pacienta.
Zpočátku probíhala léčba konzervativně - korekcí tlaku betablokátory, protože pro pacienta v té chvíli nebyl, kvůli malému průměru jeho aorty, dostupný stentgra; (stentgra; - stent - angl., endoprotéza vkládaná do trubicových orgánů k zajištění jejich průchodnosti).
Zakázka na výrobu nového stentgra; u byla zadána po vazografickém vyšetření do USA. Díky precizní spolupráci byl do naší nemocnice dodán do tří dnů.
Proto již 7. den hospitalizace byl pacientovi v celkové anestezii stentgra; do aortálního oblouku zaveden, při řízené hypotenzi přes pravé tříslo. Traumatické pseudoaneurysma bylo úspěšně překryto (obr. 2 a 3).
7.-14. den hospitalizace
Ošetřovatelská péče probíhala stejně jako předchozí dny hospitalizace. Sedmý den po aplikaci stentgra; u byla v ošetřovatelské péči důležitá pravidelná kontrola pulzace obou třísel a kontrola prokrvení dolních končetin. V dalších dnech proběhla kontrolní vyšetření UZ a rtg. Sedace pacienta byla postupně snižována. Pro známky nedostatečné analgezie v oblasti hrudníku byl zaveden epidurální katétr ke kontinuální aplikaci analgetik lineárním dávkovačem.
Podle potřeby byly opakovány ošetřovatelské úkony. Zdravotní stav pacienta vyžadoval dlouhodobou intenzivní péči, proto byl 14. den hospitalizace přeložen na lůžkové oddělení KARIM (Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny).
Ošetřovatelské diagnózy
Během hospitalizace pacienta na naší JIP se vyskytly tyto ošetřovatelské diagnózy: bolest (akutní), dýchání nedostatečné, hypertermie, chrup poškozený, imobilizační syndrom, infekce - riziko vzniku, inkontinence moči -urgentní hrozící, inkontinence stolice - hrozící, komunikace verbální porušená, kožní integrita porušená, obraz těla porušený, paměť porušená, péče o sebe samého nedostatečná, pohyblivost, porucha hybnosti na lůžku, polykání porušené, poranění - zvýšené riziko, posttraumatický syndrom hrozící, tkáňová integrita porušená, ústní dutina - postižení sliznice, ventilace umělá - dysfunkční odpojování, zmatenost akutní.
Závěr
Pacient byl ve Fakultní nemocnici Hradec Králové hospitalizován dva měsíce. Diagnostická a konziliární vyšetření, včetně lékařské a ošetřovatelské péče, vedla k úspěšné terapii nemocného.
SOUHRN
Kazuistika pacienta s polytraumatem, který byl hospitalizován na kardiochirurgické JIP pro traumatické pseudoaneurysma hrudní aorty.
SUMMARY
The case study of a patient with polytrauma hospitalized on cardiac surgery ICU after traumatic pseudoaneurysm of thoracic aorta.
O autorovi: Marta Exnerová, Lenka Šimonová, Kardiochirurgie JIP 1, FN Hradec Králové (dexovi@seznam.cz)