Klíčová slova
postmenopauzální osteoporóza * kostní denzitometrie * kostní markery * ibandronát * intermitentní podávání
Každé sdělení o postmenopauzální osteoporóze začíná obvykle alarmující skutečností, že osteoporóza je se zvyšujícím se věkem populace stále rozšířenější chorobou, která je kvůli chronicitě a většinou asymptomatickému průběhu predikována k nízké adherenci k léčbě, a to se všemi důsledky medicínskými, sociálními a ekonomickými, kdy samozřejmě nejzávažnější je zlomenina proximálního femuru s vysokou mortalitou již v 1. roce po fraktuře.
Prevence osteoporózy
V současné době nadále existuje obrovský dluh již v osvětě a prevenci, na kterou by měl být pochopitelně kladen největší důraz. Důkazem je, že v ordinaci praktického lékaře mnohem častěji zazní otázka „Jakou mám hladinu cholesterolu?“ než otázka „Jakou mám kostní hustotu?“. S prevencí by měli začínat již pediatři, a to nejen logickým doporučením dostatečného pohybu či příjmu vápníku a vitamínu D, ale i varováním před oblíbenými nápoji s vysokým obsahem fosfátů a před každodenním mnohahodinovým vysedáváním u počítače.
Myslet na možnost vzniku této plíživé choroby by pak v dospělosti měli praktičtí lékaři, gynekologové, traumatologové (každá pacientka po 50. roce s frakturou bez adekvátního traumatu včetně Collesovy zlomeniny by měla být vyšetřena!) i další lékaři prvního kontaktu, zejména u žen s rizikovými faktory. Raději než suchý výčet těchto faktorů si představme typickou potenciální pacientku osteologických center: štíhlá prošedivělá úřednice, která na konci pracovní doby odloží krabičku cigaret, dopije pátou černou kávu, aby se z kanceláře přesunula autem na návštěvu své osmdesátileté matky po fraktuře krčku. Bohužel se tato žena do péče osteologa dostane často až ve chvíli, kdy si při zvedání imobilní matky přivodí již první kompresivní frakturu obratle!
Diagnostika osteoporózy
Vstupní vyšetření v osteologických centrech zahrnuje vždy podrobnou anamnézu, která má za úkol odhalit rizikové faktory, klinické vyšetření, laboratorní screening zaměřený hlavně na vyloučení sekundární etiologie osteoporózy či jiné metabolické osteopatie, upřesnění stavu homeostázy vápníku, hořčíku a fosforu a stanovení úrovně kostní remodelace. Dále se obvykle provádí rtg Th, LS páteře k odhalení někdy i klinicky němých kompresí, ale hlavně v rámci diferenciální diagnostiky k posouzení dalších patologických nálezů (nejčastěji diskopatie, osteofyty, skolióza), které se především podílejí na bolestech v zádech.
Kostní denzitometrie
Se stoupajícím počtem celotělových denzitometrů se stává postupně samozřejmostí provedení dvouenergiové rentgenové absorpciometrie. DXA vyšetření L páteře, proximálního femuru, event. předloktí je v současné době standardem měření BMD v g/cm2, kdy zeslabení rtg záření po průchodu kostí je úměrné obsahu minerálu ve tkáni. Výhodou je velmi nízká radiační zátěž. Podle WHO je podmínkou pro zahájení léčby hodnota T-skóre rovna nebo nižší než -2,5 směrodatné odchylky od průměru zdravé populace osob stejného pohlaví (ve věku nad 70 let má větší význam hodnota Z-skóre, které porovnává naměřenou denzitu s průměrem osob stejného věku).
Indikace k denzitometrii se postupně uvolňují a vyšetření se stává dostupnějším pro širší část populace, aby byly včas podchyceny ženy s nižší kostní denzitou.(1) Tato metoda pochopitelně není schopna posoudit další vlastnosti kosti, neposkytuje informaci o kvalitě kostního minerálu či organické kostní hmoty, ani o mikrochitektuře trámčité a kortikální kosti. Neumožňuje tedy podchytit všechny pacienty, kteří jsou ve vysokém riziku zlomenin. Jedině stanovení individuálního absolutního rizika osteoporotické fraktury na základě znalosti rizikových faktorů umožní označit skutečně ohroženou část populace.(2)
Kostní markery
Specifické biochemické markery kostního obratu jsou ještě citlivějším ukazatelem, který může odhalit tzv. „fast loosers“, tedy asi jednu třetinu žen, která po menopauze nadměrně ztrácí kostní hmotu. Ukazují aktivitu procesu a u některých antiresorpčních léků (bisfosfonáty, raloxifen) jsou ideální pro monitoraci léčby. V současné době se dává přednost parametrům stanoveným ze vzorku krve. Jako marker osteoresorpce se obvykle stanovuje C-telopeptid kolagenu typu I CTx (ECLIA Roche, referenční hodnoty 156458 ng/l), jako ukazatel novotvorby potom osteokalcin (ECLIA Roche, referenční hodnoty 12-35 ug/l), případně P1NP.(3)
Léčba postmenopauzální osteoporózy
S ohledem na chronicitu a plíživý, často velmi dlouho asymptomatický průběh musí být léčba postmenopauzální osteoporózy především dlouhodobá a komplexní! Základem jsou vždy režimová opatření (omezení rizika pádů, tělesný pohyb a samozřejmě dostatečný přívod vápníku a vitamínu D). Nezbytnou součástí medikamentózní léčby je suplementace vápníkem a vitamínem D v dávce, která zohledňuje individuální příjem i s věkem se snižující absorpci vápníku a vitamínu D ze střeva. Obvyklá terapeutická dávka vápníku je 500 mg Ca citrátu nebo Ca karbonátu denně. U vitamínu D považujeme za dostatečnou denní dávku 400-800 IU vitamínu D3 (cholekalciferolu).
Volba ideálního léku musí být přísně individuální, právě tak jako doba léčby, event. změna preparátu v čase. HRT je jistě ideální prevencí a u žen s klimakterickým syndromem i léčbou při dodržení kontraindikací. Pacientka v následujících letech již bez návalů a bez prevalentní fraktury může významně profitovat z terapie selektivním modulátorem estrogenních receptorů raloxifenem, který působí na estrogenní receptory na osteoblastech a osteocytech jako agonista estradiolu a může dlouhodobě zlepšovat kvalitu kosti.
Velký význam mají i jeho extraskeletální účinky, snížení rizika karcinomu prsu a pokles hladiny cholesterolu a LDL-cholesterolu se snížením kardiovaskulárních komplikací u pacientek s jejich vyšším rizikem. Nejčastějšími léky postmenopauzální osteoporózy jsou bisfosfonáty, svůj největší význam mají pro pacientky ve vysokém riziku zlomeniny. Nejúčinnější jsou aminobisfosfonáty, které významně snižují kostní resorpci. Blokují dozrávání prekurzorů osteoklastů, jejich aktivaci i aktivitu a přežívání. Své postavení si uchovává již klasický lék kalcitonin v dávce 200 j. intranazálně denně především při kontraindikaci předešlých léků a u čerstvých kompresí obratlů s ohledem na analgetický účinek i na výbornou snášenlivost.
V současnosti lze užít opět hlavně u pacientek s prevalentní zlomeninou i stroncium ranelát s jedinečným duálním účinkem na kost, kdy zvyšuje kostní formaci za současného snížení kostní resorpce. Pro nejtěžší formy postmenopauzální osteoporózy je určen osteoanabolický lék teriparatid, který po subkutánní aplikaci krátkodobým zvýšením koncentrace zvyšuje syntézu organické matrix, a tím zvyšuje endokortikální i periostální apozici kosti; aplikuje se po dobu 18 měsíců, po ukončení této léčby pak lze navázat antiresorpčním preparátem.(4-6)
Ibandronát
Po alendronátu a risedronátu, které není nutno lékařské veřejnosti představovat, je již v běžné klinické praxi k dispozici další bisfosfonát určený k léčbě postmenopauzální osteoporózy. Ibandronát je aminobisfosfonát 3. generace, který ve srovnání s alendronátem má řádově vyšší biologickou účinnost a slabší vazbu na kostní minerál, která je dána druhým postranním řetězcem a pevností vazby na hydroxyapatit. Při jeho intermitentním podávání osteoresorpce mezi dvěma dávkami postupně odeznívá, interval podávání nesmí být nepřiměřený dávce léku, aby se resorpce nezvyšovala nadměrně. Resorpce ze střeva je jako u jiných bisfosfonátů velmi nízká (0,6 %), absorbovaný ibandronát se vychytává ze 40-50 % v kosti, zbytek je vyloučen močí v metabolicky nezměněném stavu v závislosti na clearence kreatininu.
Ve studii BONE byla prokázána účinnost při denním podávání 2,5 mg ibandronátu na snížení rizika zlomenin obratlů o 62 % a srovnatelné snížení bylo prokázáno při intermitentním podávání léku. Na tyto výsledky proto navazovala studie MOBILE, která porovnávala různé režimy perorální léčby ibandronátem. Aplikace 150 mg 1krát měsíčně vedla k relativně nejvyššímu vzestupu BMD v oblasti bederní páteře (+4,9 %) a proximálního femuru (+3,1 %). Studie DIVA pak prokázala signifikantně vyšší nárůst BMD při intravenózní aplikaci 2 mg za 2 měsíce nebo 3 mg za 3 měsíce (zde byl nárůst v bederní páteři o 4,8 % a v oblasti proximálního femuru o 2,4 %) než při perorálním podávání 2,5 mg ibandronátu denně.
Studie BALTO a PERSIST srovnávaly léčbu měsíčním ibandronátem a týdenním alendronátem. Ve studii BALTO bylo zjištěno, že významně vyšší procento žen (71,4 %) dává přednost léčbě ibandronátem 1krát měsíčně, ve studii PERSIST byla perzistence na léčbě významně vyšší u pacientek, které užívaly ibandronát 1krát měsíčně (po 6 měsících byl rozdíl 18 %).
Unikátní vlastnosti ibandronátu potvrzené výše uvedenými randomizovanými studiemi umožňují dávkování 150 mg per os měsíčně, event. 3 mg v intravenózní injekci 1krát za 3 měsíce se zachovaným vysokým efektem na redukci obratlových i neobratlových zlomenin a výrazně vyšší adherencí k léčbě. Ibandronát má výborný bezpečnostní profil, u některých pacientek se může objevit flu like syndrom po první dávce, poměrně výjimečně pak dyspeptický syndrom spíše horního typu. V současnosti získané poznatky ověřujeme již v rámci běžné klinické praxe, u konkrétních pacientek máme k dispozici výsledky prvního roku léčby ibandronátem 150 mg 1krát měsíčně.
Kazuistiky
Pro ilustraci stručně představíme dvě nemocné z našeho pracoviště:
Kazuistika č. 1
69letá nemocná, původně učitelka, menopauza v 54 letech, 3 porody, podstoupila v roce 2001 totální tyreoidektomii pro Graves-Basedowovu chorobu s endokrinní orbitopatií a přechodnou kortikoterapií, v r. 2005 si sama ukončila tříletou léčbu Evistou, dlouhodobě užívala jen Letrox. V srpnu 2006 byla vyšetřena na našem pracovišti s těmito výsledky: OC 49, CTx 621, na rtg Th, LS páteře levostranná skolióza Th páteře, diskopatie L3/4 a známky difúzní osteoporózy. DXA vyšetření v oblasti bederní páteře T-skóre L1-4-3,3 (změna oproti r. 2005 -1,8 %), total hip -1,6 (změna oproti r. 2005 -3,9 %).
Byla zahájena léčba Bonvivou 150 mg 1krát měsíčně, substituce vápníkem a vitamínem D v obvyklé dávce. Při kontrole v lednu 2007 byly naměřeny hodnoty OC 15, CTx 65. Léky užívala bez problémů. Po prvním roce léčby v srpnu 2007 byly hodnoty kostních markerů 7 dní po spolknutí tablety OC 12, CTx 37, 1 den před spolknutím následující tablety hodnoty OC 10, CTx 42. DXA vyšetření prokázalo nárůst v bederní páteři L1-4 +7,5 %, total hip +6,4 %. Léčba ponechána beze změn.
Kazuistika č.2
72letá nemocná, původně dělnice, menopauza v 50 letech, 2 porody, byla dlouhodobě léčena pro hypertenzní nemoc, ICHS s perzistující řbrilací síní, hyperlipoproteinémii, DM II. typu touto chronickou terapií: Warfarin, Digoxin, Tenaxum, Lozap, Diaprel, Milurit, Vasocardin, Stugeron, Neurol, Simvor. K osteologickému vyšetření byla odeslána pro významné bolesti v oblasti hrudní i bederní páteře. V září 2006 byly zjištěny tyto výsledky: OC 36, CTx 807, na rtg Th, LS páteře prokázány komprese Th8, L1. DXA vyšetření T-skóre v lumbální páteři L2-4 -2,4, total hip -2,0.
Zahájena léčba Bonvivou 150 mg 1krát měsíčně, substituce vápníkem a vitamínem D v obvyklé dávce. Při kontrole v březnu 2007 výrazně ustoupily bolesti v zádech, léčbu užívala bez problémů, byly naměřeny hodnoty OC 12, CTx 66. Po prvním roce léčby v září 2007 byly hodnoty kostních markerů 7 dní po spolknutí tablety OC 13, CTx 70, 1 den před spolknutím následující tablety OC 13, CTx 85. DXA vyšetření prokázalo nárůst v bederní páteři L2-4 +4,4 %, total hip +2,6 %.
Léčba ponechána beze změn. Vzhledem k významné polypragmazii dávkovací schéma ibandronátu zajistilo dostatečnou adherenci k léčbě. U obou nemocných byl zaznamenán příznivý nárůst kostní denzity při kontrolní denzitometrii, došlo k významnému poklesu markerů kostní remodelace již při půlroční kontrole, po roce léčby se hodnota OC neměnila, hodnota CTx byla nižší 7. den po spolknutí ibandronátu než den před podáním další dávky.
Závěr
Ibandronát je se svými unikátními vlastnostmi a možností intermitentního podávání vysoce kvalitní bisfosfonát pro léčbu postmenopauzální osteoporózy, s významnou redukcí obratlových i neobratlových zlomenin a podstatně vyšší adherencí k léčbě při současně výborném bezpečnostním profilu, což potvrzují již zcela konkrétní zkušenosti z prvního roku léčby. Možnost intravenózní aplikace otvírá možnost léčit i ty pacientky, které by perorální formou bisfosfonátu léčeny být nemohly!
MUDr. Erika Vlčková Městská nemocnice Plzeň, PRIVAMED, a. s., Osteologické centrum e-mail: evlckova@privamed.cz
Literatura
1. BROULÍK, P. Osteoporóza a její léčba. Maxdorf, 2007, 136 s.
3. EMKEY, R. Patient preference for one-monthly ibandronate versus once weekly alendronate in a randomized, open label, cross over trial BALTO. Curr Med Res Opin, 2005, 21, p. 1895-1903.
4. EMKEY, R., ZAIDI, M., et al. Two year efficacy and tolerability of intermittent intravenous ibandronate injections in postmenopausal osteoporosis: the DIVA Study In American College of Rheumatology. 69th Annual Scientific Meeting, San Diego, 2005.
5. REGINSTER, JY., ADAMI, S., LAKATOS, P., et al. Efficacy and tolerability of once monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE Study. Ann Rheum Dis, 2006, 65, p. 654-661.
6. ŠTĚPÁN, J. Monitorování léčby osteoporózy. Česká revmatologie, 2007, 15, s. 91-98.
7. ŠTĚPÁN, J., PAYER, J., ABRAHÁMOVÁ, J. Stratiřkace léčby postmenopauzální osteoporózy. Praktický lékař, 2004, 84, s. 500-505.