Posttraumatická stresová porucha je reakcí na extrémně stresující událost. Vyvolávajícími událostmi mohou být např. autohavárie, přepadení, výbuch bomby, ale také resuscitace spolupacienta, bolestivý zákrok, sdělení infaustní prognózy apod. Její rozvoj je spojen s rozvojem dotírajících vzpomínek (flashbacků), rozvojem vyhýbavého chování, podrážděností, vegetativní hyperaktivací, emocionálním stažením a tendencí se izolovat. Posttraumatická stresová porucha se může objevit u onkologických pacientů, pacientů léčených pro popáleniny, po kardiochirurgických a neurochirurgických zákrocích, pobytech na anesteziologickoresuscitačních odděleních, po náhlých zdravotních potížích či konfrontaci se závažnou diagnózou. Jestliže se během léčby somatického onemocnění objeví posttraumatická stresová porucha, má ohleduplné a nezraňující chování ošetřujícího personálu zásadní důležitost. Vždy by měl být přizván konziliární psychiatr. Rozpoznána a diagnostikována by měla být co možná nejdříve a léčba zahájena ihned poté. V léčbě můžeme volit jak z psychoterapeutických, tak farmakoterapeutických možností.
Klíčová slova
posttraumatická stresová porucha • flasbacky • vyhýbání • somatická onemocnění • psychoterapie • SSRI
Termín posttraumatická stresová porucha (PTSD) je používán pro úzkostnou poruchu, která se rozvíjí po emočně těžké, stresující události, která svojí závažností přesahuje obvyklou lidskou zkušenost a bývá traumatickou pro většinu lidí (např. výbuch bomby, válečné události, zemětřesení, záplavy, výbuch sopky, vichřice, traumata způsobená lidmi: přepadení, znásilnění, ale i autohavárie apod.). Porucha se rozvíjí zřídka záhy po traumatické události, zpravidla do půl roku. Roční prevalence je v Evropě udávána od 0,92 do 1,3 %.(1) Ovšem ne u každého, kdo zažije těžkou traumatickou událost, se rozvine PTSD.(2) Většina lidí se po přechodném období psychické nestability dokáže zkompenzovat. I když je pravda, že závažnější traumatické události vedou k závažnějším projevům a více osob po nich onemocní PTSD, zdá se, že subjektivní individuální reakce na trauma má větší vliv než závažnost traumatické události samotné. PTS vzniká s časovým odstupem od stresujícího zážitku a rozvíjí se postupně. Příznaky, které typicky předcházejí rozvoji PTSD, jsou uvedeny v Tab. 1.
Typickými příznaky jsou epizody opakovaného znovuprožívání traumatu v dotírajících vzpomínkách (flasbacky) nebo ve snech, které se objevují na pozadí stálého pocitu „necitlivosti“ a emočního otupění, stranění se lidí, nereagování na okolí, ztráty radosti. Dále je tato porucha charakterizována zvýšeným nabuzením, vzrušivostí a podrážděností. Tyto reakce souvisí s automatickým očekáváním organismu, že se opět může něco zlého stát. Postižený jako by byl stále připraven, že se hrůzná událost může opakovat. Podrážděnost souvisí se stálou úzkostí a napětím. „Čekání na ohrožení“ vede k tomu, že všechno nečekané či nové ruší, rozčiluje, vyvádí z míry. Někdy k tomu stačí drobné podněty, které v době před traumatickou událostí zůstávaly bez povšimnutí. Postižené lidi to často nutí stavět se do opozice, hádat se nebo se tvářit znechuceně a otráveně. Snadno se pak dostávají do konfliktu s jinými lidmi, doma i v práci, a ztrácejí přátele. Před cizími lidmi se nicméně, alespoň zpočátku, snaží nadměrně ovládat, protože se bojí přehnané reakce a odmítnutí. Obvykle se objevuje zvýšená dráždivost, přehnané úlekové reakce a nespavost, obvyklé jsou i noční můry. Typicky se objevuje řada vegetativních reakcí, jako jsou bušení srdce, tlak na hrudi, pocení, třes, lapání po dechu a zrychlené dýchání, brnění v končetinách, závratě, pocity na zvracení, bolesti břicha, hlavy a řada dalších. Tyto příznaky jsou sice neškodné a odpovídají přípravě organismu na „boj, nebo útěk“, nicméně mohou postižené vyděsit, vyvolat v nich strach o tělesné zdraví a někdy vedou k opakovaným návštěvám u lékařů. Vzácně může docházet i k rychlým dramatickým výbuchům strachu, paniky nebo agrese, spuštěným podněty, které náhle vyvolají vzpomínku nebo znovuvybavení traumatu (nebo původní reakce na něj).
Objevuje se vyhýbání se stimulům, činnostem a situacím, které připomínají trauma.(3) V prvé řadě jsou to aktivity nebo místa, které nějakým způsobem vzpomínku na traumatickou událost evokují. Takovým podnětem může ale být také nemocnice, bílý plášť, pohled na chirurgické nástroje, pokud traumatická událost souvisela se zážitkem spojeným s léčbou. Když si postižení událost připomenou, mohou mít pocit, že ji prožívají znovu. Postižení se také vyhýbají řadě činností, při kterých dochází ke kontaktu s lidmi, větším úkolům nebo činnostem, které vyžadují větší námahu. Dalším typickým vyhýbáním je tzv. „mentální vyhýbání“. Pokud se spontánně objeví vzpomínka na traumatickou událost, postižený se ji snaží co nejrychleji zablokovat(4) a odvést pozornost jinam. Protože vzpomínky mají tendenci se vracet, jde o velmi vysilující boj. Součástí neúmyslného mentálního vyhýbání může být i neschopnost vzpomenout si na některé důležité aspekty traumatické události – ztráta některých vzpomínek. Patří sem také vyhýbání se blízkému vztahu. Postižení se vyhýbají projevování vřelých emocí, mají strach se svěřit a otevřít druhému člověku. Ve vztazích často propadají nedůvěře a snadno podléhají pocitu, že je někdo zradil, i když k tomu není důvod. Tato nedůvěra a potíže s vřelostí ve vztahu vedou k pocitům odcizení od lidí („jako bych přišel z jiné planety“) a někdy následně k izolaci. Druhotně může vzniknout strach vůbec s lidmi mluvit. Jiní lidé, zejména oběti válečného násilí či přírodních katastrof, se vyhýbají převzetí odpovědnosti za druhé (např. za děti), protože se bojí, že jim nedokáží zajistit dostatek bezpečí. Stav se často zhoršuje, když se blíží výročí události nebo když se dostanou na podobné místo. Vzácně může v takové situaci dojít k rychlému dramatickému výbuchu strachu, paniky nebo agrese. Na druhou stranu nedovedou postižení lidé dostatečně plně vyjádřit silné emoce, týkající se samotného traumatu. Mají tendenci se silným emocím vyhýbat či je plně potlačit. S pokusy potlačit v sobě tyto silné nepříjemné emoce však dochází k potlačení emocí vůbec. Trpí tím hlavně emoce pozitivní. Boj s úzkostí, potlačování vzpomínek, nadměrná potřeba kontrolovat okolí a snaha nepodléhat prudkým emocím spojeným se vzpomínkami vedou k pocitům vyčerpání, únavy a bezmoci. Dochází k emocionálnímu stažení a k tendenci se izolovat. Postižení pak mohou mít pocit ztráty emocí, nemožnosti prožívat radost nebo jiné příjemné pocity. Dále mohou trpět stálými pocity znechucení, nudy, otupělosti nebo naštvání, připadají si vyhaslí a chladní. Jen monotónně vykonávají rutinní činnosti a vyhýbají se příjemným aktivitám. Znovuprožívání se tedy zpravidla objevuje na pozadí trvalého pocitu „necitlivosti“ a emočního otupění, stranění se lidí, nereagování na okolí a ztráty radosti. Od toho je jen krok k depresi. S depresí a bezmocí často souvisí pocity viny. Velmi často jde o nereálné sebeobviňování, že člověk měl udělat něco jiného, než udělal, nebo si vyčítá, že sám situaci přežil a jiný zemřel. Jindy si může vyčítat, že někomu nepomohl nebo pomohl nedostatečně. Diagnóza posttraumatické stresové poruchy v souvislosti s tělesným onemocněním
PTSD (podle DSM-IV,(5) nikoliv podle MKN-10 1996(6)) může být akutní, pokud její příznaky trvají 1–3 měsíce, nebo chronická, pokud trvá déle. Pokud se příznaky neobjeví do 6 měsíců po traumatické události, ale později, mluvíme o odloženém začátku (dle MKN-10 na rozdíl od DSM-IV však už nesplňuje kritéria PTSD).
Pro diagnózu poruchy musí být splněno, že postižený byl vystaven stresující události nebo situaci, krátkého nebo dlouhého trvání, výjimečně nebezpečného nebo katastrofického charakteru, která by pravděpodobně způsobila hluboké rozrušení téměř u kohokoliv. Dále je typicky přítomno neodbytné „znovuvybavování“ nebo „znovuprožívání“ stresu v podobě rušivých „flashbacků“, živých vzpomínek či opakujících se snů, nebo prožívání úzkosti při expozici okolnostem připomínajícím nebo spojeným se stresorem a postižený se musí vyhýbat nebo dává přednost vyhýbání se okolnostem, které připomínají nebo jsou spojené se stresorem, přičemž toto vyhýbání nebylo přítomno před expozicí stresoru. Kromě výše uvedeného musí být přítomna některá z následujících kritérií: 1. neschopnost vybavit si buď částečně, nebo kompletně některé důležité momenty z období traumatu; 2. jsou přítomny kterékoli dva z následujících příznaků zvýšené psychické citlivosti a vzrušivosti, které nebyly přítomny před expozicí stresoru: a) obtíže s usínáním nebo udržením spánku; b) podrážděnost nebo návaly hněvu; c) obtíže s koncentrací; d) hypervigilita; e) přehnané úlekové reakce. Kritéria pro posttraumatickou stresovou poruchu uvádíme pro přehled v Tab. 2.
Epidemiologie posttraumatické stresové poruchy u tělesně nemocných
Příznaky PTSD jsou běžné u lidí, kteří zažili akutní tělesné trauma. Například mezi lidmi, kteří utrpěli vážné popáleniny, je riziko rozvoje PTSD až 70%.(7) Ve studii pacientů po autohavárii se objevily posttraumatické příznaky u 30–40 % postižených, hodnocených za měsíc po nehodě.(8)
Posttraumatická stresová porucha se také objevuje u pacientů s onemocněním srdce, výskyt PTSD se zde udává mezi 0 a 38 %.(9) U pacientů léčených na oddělení ARO se PTSD objevuje až ve 25 %.(10) Může se objevit i po náhlých zdravotních příhodách, jako jsou infarkt myokardu, mozková příhoda, ale také po intenzívní biologické léčbě, jako jsou radioterapie nebo chemoterapie u onkologických a hematologických onemocnění, nebo po konfrontaci se závažnou diagnózou (např. HIV). Agresivní diagnostické a léčebné zákroky, které zachraňují pacientovi život, mohou pro něj na druhé straně být natolik psychotraumatizující, že se mu vzpomínky na ně vracejí jako flasbacky. K rozvoji PTSD může také dojít po děsivých zážitcích v nemocnici, jako jsou pohled na resuscitaci spolupacienta na pokoji, umělé přerušené těhotenství, těžký porod, porod mrtvého plodu apod.(11) Incidence poporodní PTSD je kolem 1,5 %. Dle literatury se po potratu se rozvine PTSD do 1 měsíce až u 25 % žen.(12) PTSD se však může objevit i po porodu, ve studii Modarresové et al.(13) byl traumatický porod spojen s rozvojem PTSD ve 20 %. PTSD trpí kolem 27 % pacientů s onkologickými onemocněními, u 18 % se pak objevují parciální příznaky PTSD.(14) Pravděpodobnost rozvoje příznaků PTSD u onkologických pacientů narůstá u těch, kteří zažili už před rozvojem nemoci jiné trauma, trpěli psychickou poruchou, mají nedostatečnou sociální podporu a byli už před rozvojem onkologického onemocnění v silném stresu.(15, 16) Ukázalo se, že jak samotná nepříznivá diagnóza a okolnosti jejího sdělení, tak intenzívní léčba se mohou vracet v intruzívních vzpomínkách a vést k dalším příznakům podobným PTSD. Stres související s léčbou může také provokovat vzpomínky na traumata, která se odehrála v minulosti. U 9 % pacientek, léčených pro nádor prsu, byla po dvou letech od stanovení diagnózy zjištěna posttraumatická porucha. Pacientky prožívaly vtíravé vzpomínky na okolnosti léčby, měly děsivé sny a prožívaly depersonalizaci a pocity vlastní zbytečnosti.(17) Příznaky zvýšené úzkosti při vzpomínkách na diagnostiku, léčbu, svěření se doma apod. však udávalo po dvou letech až 24 % pacientek. Kangas et al. ve svém přehledu z roku 2002(18) shrnuli výsledky 10 studií zkoumajících incidenci PTSD u pacientek s rakovinou prsu v různých stadiích, incidence PTSD se pohybovala mezi 1,9 a 32 %. Velké rozmezí incidence se dá vysvětlit tím, že se studie od sebe lišily závažností nádorového onemocnění (a tím pádem i léčbou a prognózou pacientek).
Zdravotní důsledky léčby (např. parestézie po poškození nervu) mohou fungovat jako spouštěče traumatických vzpomínek na léčbu.(19) Kupodivu závažnost onkologického onemocnění není významnějším prediktorem rozvoje PTSD.
Jestliže se během léčby somatického onemocnění objeví posttraumatická stresová porucha, má ohleduplné a nezraňující chování ošetřujícího personálu zásadní důležitost. Vždy by měl být přizván konziliární psychiatr. Rozpoznána a diagnostikována by měla být co možná nejdříve a léčba zahájena ihned poté. V prospektivní studii Haagsmové et al.(20) sledovali 332 pacientů se závažným traumatem. Po roce sledování mělo vysoké riziko rozvoje PTSD 23 % a po dvou letech 20 % ze sledovaných pacientů. Z pacientů, kteří byli v riziku po prvním roce, bylo v riziku i ve druhém roce sledování 79 %. Incidence PTSD se tedy v průběhu času příliš neliší, a proto je na místě vyžadovat konziliární psychiatrické vyšetření u všech pacientů se závažným traumatem.
Etiologie a patogeneze
Etiologie PTSD není plně známá. U rozvinuté PTSD se předpokládá dysfunkce v serotonergním a noradrenergním systému v mozku, narušení regulace hypotalamohypofyzárně-adrenergní osy vlivem těžkého stresu a postižení hipokampu. PTSD se nerozvine u každého. Závisí na individuální, pravděpodobně geneticky podmíněné zranitelnosti, a na závažnosti traumatu, stejně jako na kapacitě podpůrné sociální sítě a její schopnosti trauma psychologicky ošetřit.
Zdravotní stav jako stresor
Zdravotní stav může být pro člověka stresující obzvláště v případech, kdy je pacient ohrožen na životě nebo je vystaven situacím, které vnímá jako silně ohrožující. Tyto události tím více traumatizují, čím větší strach, bezmoc a stres postižený prožívá (včetně sledování úmrtí jiné osoby v nemocnici), čím má menší podporu (zdravotního personálu i důležitých blízkých) a čím více je oslabený (psychicky, např. premorbidní psychickou poruchou, interpersonálními konflikty, nebo tělesně, např. vyčerpáním). Náhlé zdravotní změny (například mozková příhoda) mohou vést k rozvoji PTSD i u příbuzných, kteří jsou přítomní. Nemocní mohou reagovat rozvojem PTSD po akutních bolestivých či zneschopňujících příznacích, zjištění závažné diagnózy, stresujících vyšetřeních nebo zákrocích. Jak zjištění závažné diagnózy, tak frustrující léčba se mohou stát obsahem reminiscencí, děsivých snů a mohou vést k vyhýbání se dalším krokům v léčbě. PTSD může být také aktivována u umírajících pacientů, kdy dochází k reminiscencím hrůzných vzpomínek na traumatické události v minulosti (např. zážitky ohrožení života, z války, z koncentračního tábora apod.). Pokročilejší nemoc a delší hospitalizace jsou častěji spojeny s PTSD.(16) Zdravotní důsledky léčby (např. parestézie po poškození nervu) mohou fungovat jako spouštěče traumatických vzpomínek na léčbu.(19)
U části pacientů s maligním lymfomem dochází k rozvoji posttraumatické stresové poruchy. Např. po transplantaci kostní dřeně se většina dlouhodobě přežívajících pacientů svým dalším možnostem přizpůsobí. U části pacientů se však rozvine výrazná psychosociální morbidita se značnou vulnerabilitou k psychosociálním stresům. Odhaduje se, že až třetina dlouhodobě přežívajících pacientů po transplantaci má různě vyjádřenou psychiatrickou symptomatologii: výrazné úzkostné stavy, deprese, posttraumatické stresové poruchy apod.(21) Stresorem může být i zdravotní stav blízkých, jedním z nejvýznamnějších stresorů se ukázal být život ohrožující zdravotní stav dítěte.(22)
Diferenciální diagnóza a komorbidita
PTSD bývá doprovázena komorbidními poruchami. Nejčastější je komorbidita s depresivními a úzkostnými poruchami, užíváním návykových látek a poruchami osobnosti.(23, 24)
Skutečnost, že astmatické záchvaty jsou provokovány psychologickým stresem, potvrdil 27% nárůst závažnosti příznaků u astmatických pacientů v New Yorku 5–9 týdnů po útocích z 11. září 2001.(25) Navíc následná posttraumatická stresová porucha byla rovněž signifikantně spojena s rozvojem astmatu.(26) Dále se ukázalo, že přítomnost komorbidního onemocnění zvyšuje riziko rozvoje PTSD.(20)
Léčba PTSD u somaticky nemocných pacientů
Léčba PTSD obvykle není jednoduchá. Jádrem je empaticky podporovaná postupná abreakce (expozice vzpomínkám) traumatické zkušenosti v bezpečném prostředí individuální nebo skupinové psychoterapie a mobilizace zdrojů bezpečí v pacientovi i jeho okolí. Psychoterapeutické přístupy k PTSD zahrnují podpůrnou psychoterapii, psychodynamickou psychoterapii, kognitivněbehaviorální terapii (KBT) a hypnózu. Nejvíce prokázaná je účinnost kognitivně behaviorální terapie.(27, 28, 29) Ve všech přístupech je zdůrazněna potřeba rekonstrukce traumatické události, expozice vzpomínkám na ni, abreakce a podpora pacienta, vedoucí k jeho pocitu bezpečí. Často je potřebná přídatná medikace. Základní skupinou léků pro léčbu PTSD jsou antidepresiva ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Alternativní volbou při dominujícím nadměrném vybuzení jsou tymoprofylaktika nebo tricyklická antidepresiva (TCA)(30) či přidání nízkých dávek antipsychotik.(31, 32, 33) I při farmakoterapii je vždy na místě psychoterapie, protože pacient traumatickou událost a její důsledky zpracovat potřebuje.
PSYCHOTERAPIE
Všeobecný souhlas panuje v tom, že pacienti s PTSD potřebují nějakou formu psychoterapie.(34, 35) Důležitá je psychoedukace pacienta o tom, co se s ním děje a jak je možno tuto poruchu léčit. PTSD se zabývá většina psychoterapeutických směrů, které popisují jednotlivé postupy a uvádějí kazuistiky úspěšně léčených pacientů.
Nejvíce jsou prostudovány a ověřeny kognitivně behaviorální terapeutické přístupy, které se opírají o četné randomizované kontrolované studie. Mezi základní principy při léčbě PTSD patří vytvoření terapeutického vztahu, vysvětlení a edukace o tom, co se s pacientem děje, a zmírnění či odstranění stigmatizace. Edukace a destigmatizace jsou zpravidla potřebné také u rodinných příslušníků, pokud k tomu pacient svolí. KBT pracuje s pacientem strukturovaně krok za krokem. Je edukován o bludném kruhu úzkosti, na jehož udržování se podílí zejména úzkostné vzpomínky a myšlenky, připomínající traumatickou událost. Ty vedou k rozvoji úzkosti, napětí či strachu. Emoce bývají doprovázeny vegetativními příznaky. Úzkostné myšlenky, emoce a vegetativní reakce jsou doprovázeny úzkostným chováním: těkání, pobíhání, vyhýbání se, ujišťování, hledání pomoci. Myšlenky a představy, emoce, vegetativní reakce a chování – to vše se stále navzájem ovlivňuje a posiluje.
Pacient se učí nejdříve diskutovat se svými negativními myšlenkami, které ho obviňují nebo značkují a souvisí s nedůvěrou ke světu, exponovat se jak vzpomínkám na trauma, tak situacím, kterým se vyhýbá, relaxovat a řešit svoje problémy v životě. Programy terapeutických expozic u pacientů s PTSD typicky zahrnují jak expozice v imaginaci, tak expozice in vivo a jsou zaměřená na to, aby pomohly postiženému emočně zpracovat traumatickou událost.
Hlavní fází léčby je vzpomínání na podrobnosti traumatické události a akceptace ztrát s ní spojených. V bezpečném prostředí terapeut pacienta vyzve k tomu, aby vyprávěl a postupně rekonstruoval celý příběh traumatické události. Postupně, jak traumatizovaný člověk líčí další a další hrozivé detaily traumatu, se vzpomínky začínají transformovat, propojovat s klidem a bezpečím situace, ve které k rozpomínání dochází. Rozpomínání se střídá se „slepými místy“, které si nelze ihned vybavit. Ale terapeut vede pacienta k tomu, aby vyprávěl trauma co nejživěji, jako film na filmovém plátně, a aby si přitom vzpomněl na každou podrobnost, včetně svého vnitřního stavu, chování druhých osob, vlastních reakcí apod. Úkolem pacienta je popsat nejen to, co přesně viděl, slyšel nebo cítil, ale také své reakce na to všechno: hrůzu, odpor, nevolnost, bezmoc. Smyslem tohoto vyprávění je převést vzpomínky do slov: to znamená zachytit i ty části vzpomínky, které se možná oddělily a ve vědomém vybavování traumatu chybí. Převedením smyslových podrobností a pocitů do slov se zesílí kontrola nad těmito vzpomínkami. Také tím dojde k propojení hrůzných vzpomínek s bezpečím a klidem terapeutického prostředí – postupně pak ztrácejí svůj silný emoční náboj. Terapeut zpravidla zpomaluje postup vyprávění tak, aby pacient své negativní emoce mohl unést. V této fází terapie probíhá proces emočního učení převážně skrze znovuprožívání události a s ní spojených reakcí, avšak tentokrát v bezpečném prostředí, ve spolupráci s terapeutem, kterému důvěřujete. Postupně v pacientovi narůstá pocit, že vzpomínky na traumatickou událost mohou být prožívány v bezpečí a nemusí je vždy provázet nezvládnutelný strach. Expozice se zpravidla opakuje mnohokrát. Mluvení o traumatické události vyvolává silnou úzkost a vegetativní příznaky. Jakoby se traumatická událost prožívala znovu a naplno. Zpočátku postižený ze studu řadu věci zatají. Na řadu věcí si však ani nevzpomene. Postupně dochází k rozpomínání a traumatická událost se v paměti kompletuje. Trauma postupně ztrácí svůj silný emoční náboj a zůstává jen nepříjemnou vzpomínkou. Přestává zasahovat do každodenního života.
Expozice in vivo mají zpravidla formu domácího úkolu. Jde o prolongované opakované konfrontace s externími situacemi, místy nebo aktivitami, které spouštějí strach a úzkost spojené s traumatem. K expoziční léčbě patří další terapeutické komponenty, jako jsou psychoedukace o smyslu expozice a jejím průběhu, nácvik kontrolovaného dýchání ke snížení tělesných příznaků, opakované procházení traumatické události v imaginaci, povzbuzování v systematické konfrontaci s traumatem souvisejících míst, situací a činností.
Podobně je častým domácím úkolem písemná expozice. Pacient dostává jako zadání popsat co nejvíce detailů traumatické události, svoje myšlenky a emoce během ní. Zpravidla první popis je velmi stručný, další jsou stále plnější. Důležité je úkol strukturovat – nejdříve chceme, aby popisoval zejména zevní události, pak přecházíme k popisu vnitřního dění. Důležité je napsat pokud možno i to, za co se člověk sám obviňuje nebo za co se stydí. Bez popisu nejniternějších reakcí zpravidla nemůže dojít k uvolnění traumatu. Během sezení pacienta žádáme, aby nám celý popis četl.
Modernějším přístupem pro emoční zpracování traumatu je reskripce traumatické události. Tento přístup může plně nahradit namáhavou a emočně zatěžující expoziční léčbu a pomoci snížit stres pacienta i terapeuta během léčby. Pacient si vzpomíná na počátek traumatické události, ale její průběh imaginuje jiným způsobem, než se stal – přestavuje si, že někdo přišel a pomohl mu ochránit před traumatem a dodal bezpečí, nebo jinak situaci zvládl (byl větší, silnější, odvážnější, duchapřítomnější apod.). Přesto, že se tomu tak ve skutečnosti nestalo a pacientovi je jasné, že jde o nový výtvor, po několika přepisech začnou mizet flashbacky i emoční reakce na spouštěcí podněty a vymizí noční můry.
Cílem kognitivní rekonstrukce u pacientů trpících PTSD není ani tak změnit jednotlivé myšlenky, ale spíše změnit chápání toho, co se stalo, uchopit „příběh“ tak, aby vnímali traumatickou událost jako těžkou životní zkušenost, která však již patří minulosti, a sebe nikoli jako oběť, ale jako „toho, kdo to přežil, vydržel“ a kdo dokáže své nynější problémy – navzdory či dokonce díky této události – aktivně zvládat. Dalším cílem práce s myšlenkami je zmírnit pocity viny nebo stigmatizace traumatickou událostí. Pro snížení pocitu viny je možné použít „koláč viny“, do kterého do kruhu pacient udělá různě velké výseče, které označují, kolik procent viny nesou za událost okolnosti, jiní lidé, neznalost a na kolik procent si nese vinu on sám. Po zmírnění příznaků, kterému sloužily předešlé kroky, je potřebné řešit problémy, které PTSD přinesla do jeho rodinného a pracovního života. Řada z nich se totiž může podílet na udržování PTSD (např. ztráta majetku, práce, manželské problémy, sexuální dysfunkce). Řešení problémů je komplexní strategie, s jejímž využitím se věnujeme předem definovaným oblastem klientova života. Přidání farmakoterapie k psychoterapii má výrazně pozitivní efekt na výsledek léčby až u 70 % pacientů.(36) Čím závažnější je symptomatologie, tím více se uplatňuje podporující účinek farmak na schopnost pacienta traumatickou událost propracovat a řešit aktuální problémy v životě. Základní zásady v léčebném postupu lze vyjmenovat následujícím způsobem: • U lehké a středně těžké PTSD bez komorbidity s jinou poruchou preferovat specifickou psychoterapii (KBT). Pokud není dostupná, je na prvním místě volba antidepresiva a podpůrná psychoterapie. • Psychoterapie se zaměřuje zejména na zpracování traumatické události, postojů k sobě a druhým, které z ní vyplývají a jejich následků v životě pacienta.
FARMAKOTERAPIE
Základní skupinou léků pro léčbu PTSD jsou SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), zejména nejlépe prostudované sertralin a paroxetin. Nic však nesvědčí pro to, že by ostatní preparáty z této skupiny byly méně účinné. Alternativní volbou při problémech se spánkem je trazodon a při dominujícím nadměrném vybuzení tymoprofylaktika (lithium, lamotrigin, karbamazepin, valproát) nebo tricyklická antidepresiva (imipramin, amitriptylin).
První týden je vesměs doporučováno podávat poloviční dávku doporučené základní dávky léků (např. 25 mg sertralinu, 10 mg paroxetinu) a až ve druhém týdnu vystoupit na základní dávku. V dalších týdnech je pak dávka titrována až do plné výše, pokud ji pacient dobře snáší. Užívány jsou vesměs vyšší antidepresivní dávky. Pokračujeme pak v podávání léků v optimální dávce nejméně 8–12 týdnů. Pokud pacient při této dávce dosáhne remise, je vhodné ho udržovat na tomto léku a dávce dalších 12–18 měsíců. Někteří extrémně úzkostní pacienti mohou potřebovat přídatnou anxiolytickou medikaci v počátečních týdnech léčby, například alprazolam, dokud antidepresiva nezačnou účinkovat. Pokud u pacienta nedojde po 8–12 týdnech k dostatečnému zmírnění příznaků PTSD, je na místě uvažovat o změně na jiné SSRI či TCA nebo tymoprofylaktikum. Při částečném zlepšení je vhodné augmentovat dalším lékem, preparát volíme podle převažující symptomatologie pacienta:
• při poruchách spánku přidáváme na večer TCA nebo trazodon;
• při hyperarousalu či impulzivitě tymoprofylaktika;
• při výrazných tělesných příznacích buspiron či krátkodobě benzodiazepiny;
• při flashbacích, vtíravých myšlenkách nebo psychotických přídatných příznacích antipsychotikum.
Každý z těchto farmakoterapeutických přístupů trvá 8–12 týdnů s dosažením maximálních dávek, které pacient toleruje, pak zvažujeme, zda pokračovat nebo strategii změnit. Při nedostatečné reakci můžeme v dalším postupu kombinovat dvě antidepresiva (pozor na interakce), nebo podávat trojkombinaci antidepresivum plus antipsychotikum plus tymoprofylaktikum či jinou.
Po roční udržovací léčbě opět zvážíme pečlivě kvalitu dosažené remise. Při vysazení léků dříve hrozí relaps či recidiva až u 50 % pacientů. Pokud je pacient v plné remisi, je na místě postupně léky vysazovat. Vzhledem k tomu, že většina SSRI má při vysazování příznaky z vysazení (i když ty nejsou zdravotně nebezpečné, jenom nepříjemné), je vhodné vysazovat velmi pozvolna, ne rychleji než o polovinu nejnižší dávky za týden (Praško, 2008).
Závěr
Termín posttraumatická stresová porucha (zkratka PTSD – posttraumatic stress disorder) je používán pro úzkostnou poruchu, která se typicky rozvíjí po emočně těžké, stresující události, která svojí závažností přesahuje obvyklou lidskou zkušenost a bývá traumatickou pro většinu lidí. Léčbou volby u PTSD je psychoterapie (zejména kognitivně behaviorální terapie), terapie antidepresivy (SSRI, TCA) nebo antikonvulzívy, v případě psychotických rysů antipsychotiky. Mezi základní principy při léčbě PTSD patří vytvoření terapeutického vztahu, vysvětlení a edukace o tom, co se s pacientem děje a zmírnění či odstranění stigmatizace. Edukace a destigmatizace jsou zpravidla potřebné také s rodinnými příslušníky, pokud k tomu pacient svolí. KBT pracuje s pacientem strukturovaně krok za krokem. Pacient se učí nejdříve zvládat své příznaky, diskutovat se svými negativními myšlenkami, které ho obviňují nebo značkují a souvisí s nedůvěrou ke světu, exponovat se jak vzpomínkám na trauma, tak situacím, kterým se vyhýbá, relaxovat a řešit svoje problémy v životě.
Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. WITTCHEN, HU., JACOBI, F. Size and burden of mental disorder in Europe: a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol, 2005, 15, p. 357–376.
2. SANTIAGO, PN., URSANO, RJ., GRAY, CL., et al. A Systematic Review of PTSD Prevalence and Trajectories in DSM-5 Defined Trauma Exposed Populations: Intentional and Non-Intentional Traumatic Events. PLoS ONE, 2013, 8, e59236. doi:10.1371/journal. pone.0059236 3. Van der KOLK, BA. Psychopharmacological issues in posttraumatic stress disorder. Hosp Comm Psychiatry, 1983, 34, p. 683–691.
4. POLAK, AR., WITTEVEEN, AB., VISSER, RS., et al. Comparison of the effectiveness of trauma-focused cognitive behavioral therapy and paroxetine treatment in PTSD patients: design of a randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 2012, 12, p. 166. doi: 10.1186/1471244X-12-166.
5. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed, Text Revision, Washington, DC.
6. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. Praha : Psychiatrické centrum, 1996, Zprávy č. 134, 179 s.
7. EHMER-AL-LBRAN, MEMON, AA., ADIL, SE., et al. Post-traumatic stress disorder in patients with acute burn injury. J Pak Med Assoc, 2013, 63, p. 888–892.
8. ZATZICK, DF., KANG, SM., MULLER, HG., et al. Predicting posttraumatic distress in hospitalized trauma survivor with acute injuries. Am J Psychiatry, 2002, 159, p. 941–946.
9. SPINDLER, H., PEDERSEN, SS. Posttraumatic stress disorder in the wake of heart disease: prevalence, risk factors, and future research directions. Psychosom Med, 2005, 67, p. 715–723.
10. DAVYDOV, DS., ZATZICK, DF., RIVARA, FP., et al. Predictors of posttraumatic stress disorder and return to usual major activity in traumatically injured intensive care unit survivors. General Hospital Psychiatry, 2009, 31, p. 428–435.
11. TEDSTONE, JE., TARRIER, N. Posttraumatic stress disorder following medical illness and treatment. Clin Psychol Rev, 2003, 23, p. 409–448.
12. ENGELHARD, IM., Van den HOUT, MA., VLAEYEN, JW. The sense of coherence in early pregnancy and crisis support and posttraumatic stress after pregnancy loss: a prospective study. Behav Med, 2003, 29, p. 80–84.
13. MODARRES, M., AFRASIABI, S., RAHNAMA, P., et al. Prevalence and risk factors of childbirth-related post-traumatic stress symptoms. BMC Preg Child, 2012, 12, p. 88. doi:10.1186/1471-2393-12-88.
14. GOLD, JI., DOUGLAS, MK., THOMAS, ML., et al. The Relationship Between Posttraumatic Stress Disorder, Mood States, Functional Status, and Quality of Life in Oncology Outpatients. J Pain Sympt Man, 2012, 44, p. 520–531.
15. GREEN, BL., KRUPNICK, JL., ROWLAND, JH., et al. Trauma history as a predictor of psychologic symptoms in women with breast cancer. J Clin Oncol, 2000, 18, p. 1084–1093.
16. JACOBSEN, PB., SADLER, IJ., BOOTH-JONES, M., et al. Predictors of posttraumatic stress disorder symptomatology following bone marrow transplantation for cancer. J Consult Clin Psychol, 2002, 70, p. 235–240. 17. PITMAN, RK., LANES, DM., WILLISTON, SK., et al. Psychophysiologic assessment of post-traumatic stress disorder in breast cancer patients. Psychosomatics, 2001, 42, p. 133–140.
18. KANGAS, M., HENRY, JL., BRYANT, RA. Posttraumatic stress disorder following cancer. A conceptual and empirical review. Clin Psychol Rev, 2002, 22, p. 499–524.
19. KORNBLITZ, AB., HERNDON, JE., WEISS, RB., et al. Long-term adjustment of survivors of early stage breast carcinoma, 20years aftet adjuvant chemotherapy. Cancer, 2004, 98, p. 679–689.
20. HAAGSMA, JA., RINGBURG, AN., Van LEISHOUT, EMM., et al. Prevalence rate, predictors and long-term course of probable posttraumatic stress disorder after major trauma: a prospective cohort study. BMC Psychiatry, 2012, 12, p. 236, doi:10.1186/1471-244X-12-236. 21. HOFFMAN, R., BENZ, EJ., Jr., SHATTIL, SJ., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed, Philadelphia : Elsevier Saunders, 2005.
22. BRESLAU, N., KESSLER, RC. The Stressor Criterion in DSM-IV Posttraumatic Stress Disorder: An Empirical Investigation. Biol Psychiatry, 2001, 50, p. 699–704. 23. BRADY, KT., KELLEEN, TK., BREWERTON, T., et al. Comorbidity of psychiatric disorder and posttraumatic stress disorder. J Clin Psych, 2000, 61, p. 22–32.
24. FRIBORG, O., MARTINUSSEN, M., KAISER, S., et al. Comorbidity of personality disorder in anxiety disorders: A meta-analysis of 30 years of research. J Affect Dis, 2013, 145, p. 143–155.
25. Centers for Disease Control and Prevention. Self-reported increase in asthma severity after the September 11 attacks on the World Trade Center-Manhattaan, New York, 2001. MMWR MorbMortal Wkly Rep, 51, p. 781–784.
26. FAGAN, J., GALEA, S., AHERN, J., et al. Relationship of self-reported asthma severity and urgent health care utilization to psychological sequelae of the September 11, 2001 terrorist attacks on the World Trade Center among New York City area residents. Psychosom Med, 2003, 65, p. 993–996.
27. BANDELOW, B., SHER, L., BUNEVICIUS, R., et al. WFSBP Task Force on Mental Disorders in Primary Care; WFSBP Task Force on Anxiety Disorders, OCD and PTSD: Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract, 2012, 16, p. 77–84.
28. JEFFREYS, M., CAPEHART, B., FRIEDMAN, MJ. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: review with clinical applications. J Rehabil Res Dev, 2012, 49, p. 703–715.
29. LASKA, KM., SMITH, TL., WISLOCKI, AP., et al. Uniformity of evidence-based treatments in practice? Therapist effects in the delivery of cognitive processing therapy for PTSD. J Couns Psychol, 2013, 60, p. 31–41.
30. PRAŠKO, J. Postraumatická stresová porucha In SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HORÁČEK, J., HOSCHL, C. (Eds.), Postupy v léčbě psychických poruch. Praha : Academia Medica Pragensis, 2008, s. 343–364.
31. CAREY, P., SULIMAN, S., GANESAN, K., et al. Olanzapine monotherapy in posttraumatic stress disorder: efficacy in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Hum Psychopharmacology, 2012, 27, p. 386–391.
32. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., GRAMBAL, A., et al. Off-Label Use of Second Generation Antipsychotics in Anxiety Disorders and Obsessive Compulsive Disorder. Act Nerv Super Rediviva, 2010, 52, s. 229–240.
33. SEARCY, CP., BOBADILLA, L., GORDON, WA., et al. Pharmacological prevention of combat-related PTSD: a literature review. Military Medicine, 2012, 77, p. 649–654.
34. ULMER, CS., EDINGER, JD., CALHOUN, PS. A multicomponent cognitive-behavioral intervention for sleep disturbance in veterans with PTSD: a pilot study. J Clin Sleep Med, 2011, 7, p. 57–68.
35. SCHAFFER, A., McINTOSH, D., GOLDSTEIN, BI,. et al.; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Task Force. The CANMAT task force recommendations for the management of patients with mood disorders and comorbid anxiety disorders. Ann Clin Psychiatry, 2012, 24, p. 6–22.
36. HETRICK, SE., PURCELL, R., GARNER, B., et al. Combined pharmacotherapy and psychological therapies for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD007316.
e-mail: klara.latalova@fnol.cz
Tab. 1 Příznaky, které předcházejí rozvoji PTSD
• dlouhodobá reakce na traumatickou událost
• znovuprožívání traumatické události ve formě flashbacků, myšlenek, imaginací a snů,
ale i tělesných příznaků
• ztráta pozitivních emocí a pocit emočního otupění, odcizení
• vyhýbání se podnětům, situacím a činnostem připomínajícím trauma
• zvýšení arousalu ve fyziologických reakcích i psychice.
Tab. 2 Diagnostická kritéria pro PTSD dle MKN-10
A. Postižený musel být vystaven stresové události nebo situaci, krátkého nebo dlouhého
trvání, výjimečně nebezpečného nebo katastrofického charakteru, která by pravděpodobně
způsobila hluboké rozrušení téměř u kohokoliv.
B. Je přítomno neodbytné znovuvybavování nebo „znovuprožívání“ stresu v podobě
rušivých „ flashbacků“, živých vzpomínek či opakujících se snů, nebo prožívání úzkosti
při expozici okolnostem připomínajícím nebo spojeným se stresorem.
C. Postižený se musí vyhýbat nebo dává přednost vyhýbání se okolnostem, které připomínají
nebo jsou spojené se stresorem, přičemž toto vyhýbání nebylo přítomno před expozicí
stresoru.
D. Musí být přítomno některé z následujících kritérií:
1. neschopnost vybavit si buď částečně, nebo kompletně některé důležité momenty
z období traumatu,
2. jsou přítomny kterékoli dva z následujících příznaků zvýšené psychické citlivosti
a vzrušivosti, které nebyly přítomny před expozicí stresoru:
a) obtíže s usínáním nebo udržením spánku,
b) podrážděnost nebo návaly hněvu,
c) obtíže s koncentrací,
d) hypervigilita,
e) přehnané úlekové reakce.
E. Kritéria B, C a D musí být splněna v průběhu 6 měsíců od stresové události
nebo od konce období stresu.
Někdy může být účelné diagnostikovat poruchu i po období delším než 6 měsíců,
ale důvody musí být zřetelně specifikovány.
Summary
Latalova, K., Kamaradova, D., Prasko, J. Posttraumatic stress disorder in patients with somatic illness Posttraumatic stress disorder is a reaction to extremely stressful event. It can develop after a traumatic event including: car accident, assault, bomb explosion, or resuscitation of patient, harmful intervention, assessing of prognosis, etc. It is associated with development of flashbacks, avoidance, irritability, vegetative hyperactivation, emotional withdrawal and tendency to isolate. PTSD can occur in oncologic patients, patients treated for burns, after cardiac surgery or neurosurgery, treatment in ICU, after sudden health problems or confrontation with severe diagnosis. If PTSD appears during the treatment of somatic illness, thoughtful and non-harmful behavior of nursing staff play important role. Consultation of psychiatrist should be carried out. The diagnosis should be made and the treatment should start as soon as possible. Both psychotherapy and pharmacotherapy can be used for treatment.
Key words
posttraumatic stress disorder • flashbacks • avoidance • somatic illness • psychotherapy • SSRI
O autorovi| Doc. MUDr. Klára Látalová, Ph. D., MUDr. Dana Kamarádová, Ph. D., prof. MUDr. Ján Praško, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika psychiatrie