Prof. MUDr. Věra Semrádová, CSc.
Masarykova univerzita v Brně, LF a FN u sv. Anny, I. dermatovenerologická klinika
Klíčová slova
psoriáza • místní terapie • fototerapie • systémová terapie
Psoriáza (lupénka) patří mezi choroby, které výrazně snižují kvalitu života svých nositelů a proto hledání účinných léků bylo vždy v centru zájmu dermatologů. V minulosti byly k dispozici většinou léčebné přípravky barevné, event. zapáchající, a jejich aplikace znamenala pro pacienty další pracovní i společenské omezení. V současnosti vede hlubší pochopení patogeneze psoriázy a centrální úlohy T-lymfocytů k přehodnocení mechanismu léčebných účinků řady léků a otevírá dveře k racionálnímu vývoji nových léčebných postupů. Při volbě optimální léčby u konkrétního pacienta musíme myslet i na to, že dobrý terapeutický výsledek antipsoriatické léčby není založen jen na účinku zvoleného léčebného postupu, ale i na dobré spolupráci nemocného. Studie zabývající se hodnocením kvality života psoriatiků dokladují, že na jejím ovlivnění se spolupodílejí jak psoriáza, tak její terapie.
U psoriázy můžeme terapeuticky zasáhnout v podstatě třemi způsoby: lokální terapií, působením ultrafialového (UV) záření nebo terapií systémovou. K této klasické terapii psoriázy se řadí některé méně obvyklé způsoby, zaměřené buď na konkrétního pacienta (jako v případě antibiotické terapie), nebo patřící do léčebné palety jen v některých zemích (např. estery kyseliny fumarové v Německu) (Tab.1).
Mezi dosud experimentální způsoby terapie patří nová imunosupresíva, a to jak látky působící specificky u psoriázy, tak nespecifická imunosupresíva uplatňující se v léčbě řady dalších dermatóz (Tab. 2).
Lokální terapie
K nejstarším antipsoriatikům (Tab. 3) patří dosud široce používaný ditranol, známý též pod názvy antralin nebo cignolin, jehož účinnou látkou je chrysarobin. Antipsoriatický efekt chrysarobinu byl zjištěn již v r. 1876. Ditranol inhibuje syntézu DNA, tvorbu buněčných enzymů a mitochondrií, snižuje aktivitu proteinkinázy C a alteruje cytokinový profil. Je vhodný k léčbě chronických psoriatických terčů a aplikuje se buď v nízkých koncentracích (0,01–0,25 %) po dobu 12 h denně, nebo jako tzv. minutová terapie ve stoupajících koncentracích (0,5–2,0 % ) v intervalu od 10 do 30 min. Nevýhodou ditranolu je nestabilní molekula, častá iritace a hnědé zbarvení kůže i prádla. Terapie ditranolem bývá kombinována s kortikosteroidy, které mohou snížit iritaci a zrychlit hojení psoriázy. Kombinace s dehtem se používá k redukci iritace, ale léčebný efekt je menší, více se osvědčila kombinace se 17% ureou, která snižuje iritaci i zbarvení kůže. Kombinace urey s ditranolem bývá někdy doplňována ještě 0,01% tretinoinem. Kombinace se zářením jsou v poslední době zpochybňovány, neboť v polostranném srovnávání nebyl zjištěn rozdíl mezi účinkem jednotlivých způsobů léčby a jejich kombinací(1, 2, 3).
Od 50. let minulého století se v terapii psoriázy široce používají kortikosteroidní externa. Podkladem pro rozvinutí účinku kortikosteroidu je jeho vazba na cytoplazmatické kortikosteroidní receptory. Po vazbě na transferové molekuly proniká do buněčného jádra, kde ovlivňuje syntézu mRNA, a tím produkci proteinů, zvláště enzymů a imunologicko-biologicky aktivních molekul. Výsledem je nespecifický protizánětlivý a imunomodulační účinek a antiproliferativní efekt. Intenzita těchto účinků je různá podle kortikosteroidní sloučeniny a výsledný léčebný efekt závisí i na koncentraci kortikosteroidu a lékové formě. Ke zvýšení antiproliferativního účinku, který je u psoriázy žádoucí, je doporučeno ošetření ve večerních hodinách. Léčba kortikosteroidními externy je indikována zejména u psoriázy ve vlasaté části hlavy, na dlaních a ploskách a na chronické terče na loktech a kolenou. V těchto indikacích jsou doporučeny kortikosteroidy se silným až velmi silným účinkem, krátkodobě i s použitím okluze. Výběr kortikosteroidních extern v jiných lokalizacích je nezbytné přizpůsobit místu aplikace, aktivitě choroby a věku pacienta tak, aby nedošlo k nežádoucím účinkům (Tab. 4). Při postižení větších ploch kůže je vhodná intervalová aplikace na omezené části těla v kombinaci s nesteroidním externem. Nevýhodou lokální kortikosteroidní terapie je výskyt „rebound“ fenoménu, což znamená časté recidivy po ukončení léčby. Proto je výhodné kortikosteroidní externa kombinovat s jinými formami antipsoriatické terapie(1, 2, 3, 4).
Několikaleté zkušenosti jsou s terapií psoriázy deriváty vitamínu D3.Tyto látky potlačují proliferaci keratinocytů, indukují jejich diferenciaci a snižují počet Langerhansových buněk. V současné době jsou k dispozici dva deriváty vitamínu D3, a to kalcipotriol a takalcitol. Na základě dosavadních zkušeností je možno konstatovat, že se jedná o léky bezpečné a účinné při léčbě chronické lupénky. Kalcipotriol se aplikuje 2krát denně, u takalcitolu stačí jen jedna aplikace denně. Účinek se projeví obvykle až po prvním týdnu léčby a výrazné zlepšení je patrné za 8 týdnů. Je doporučováno nepřekročit dávku 100 g týdně, aby nedošlo k systémovému ovlivnění metabolismu kalcia. Po přerušení terapie nedochází na rozdíl od kortikosteroidů k exacerbaci psoriázy. Při kombinované terapii s kortikosteroidy je možno oba léky aplikovat souběžně, a to: kalcipotriol ráno a kortikosteroid večer, nebo předléčit dva týdny kalcipotriolem a potom přidat kortikosteroid, nebo je doporučováno aplikovat ve všedních dnech kalcipotriol a o víkendových dnech potentní kortikosteroid. Na malé oblasti je rovněž doporučována pro zvýšení účinku okluze. Při kombinaci kalcipotriolu 2krát denně s UVB zářením je doporučováno UVB záření 2krát týdně. Tato kombinace musí být zahájena současně, neboť při dodatečné aplikaci kalcipotriolu dochází k iritaci kůže. Při kombinaci s PUVA je doporučováno 14denní předléčení kalcipotriolem ke snížení kumulativní dávky záření potřebné k vyhojení psoriatických lézí. Také ke snížení celkové dávky cyklosporinu je doporučována kombinace s kalcipotriolem, protože při polostranném srovnávání byla tato kombinace účinnější než cyklosporin samotný. Stejně tak bylo prokázáno, že kombinace kalcipotriolu s acitretinem má po 12týdenním sledování výraznější efekt než pouze acitretin. Jako nežádoucí účinek terapie kalcipotriolem je uváděna iritace kůže asi u 15 % léčených nemocných a nejčastěji se vyskytuje v obličeji. Vzniká obvykle při zahájení terapie a nezhoršuje se při další aplikaci(1, 5, 6, 7).
Vzhledem k teratogenním účinkům systémově podávaných retinoidů je velká naděje vkládána do retinoidů, určených k lokální aplikaci. Pro léčbu psoriázy je to tazaroten, který existuje v formě gelu v 0,05 a 0,1% koncentraci. Podle výsledků klinických studií byl účinek tazarotenu 1krát denně po 12týdenní aplikaci srovnatelný s terapií potentním kortikosteroidem fluocinonidem 2krát denně. Terapeutický efekt fluocinonidu sice nastoupil mnohem dříve než u tazarotenu, ale relapsy při léčbě tazarotenem byly signifikantně méně časté. Jediným nežádoucím účinkem je iritace, projevující se erytémem, pruritem, pálením a bolestivostí kůže. Frekvence a intenzita této reakce je závislá na dávce a četnosti aplikací tazarotenu a vyskytuje se až u 30 % nemocných. K omezení této iritace se používají kombinace s lokálními kortikosteroidy – buď oba preparáty 1krát denně, nebo intervalově, např. tazaroten v pondělí, ve středu a v pátek a kortikosteroid v úterý a ve čtvrtek(1, 3 ,8).
Důležitou součástí léčby psoriázy je fototerapie (Tab. 5). Z fototerapeutických možností, které máme k dispozici, je nejúčinnější PUVA (aplikace psoralenů s následným ozářením UVA spektrem), se kterou je téměř srovnatelný antipsoriatický účinek úzkého pruhu UVB spektra o vlnové délce 311 nm. UVB 311 nm má sice třikrát větší kancerogenní potenciál než široké UVB spektrum, vzhledem k třikrát vyšší účinnosti se však tento rozdíl srovnává. Při více než 260 ozářeních metodou PUVA se zvyšuje pravděpodobnost vzniku spinocelulárního karcinomu 11–13krát a bazocelulárního karcinomu 3,7krát.
Účinky UVB záření jsou jednak antiproliferativní, jednak má celou škálu účinků imunointervenčních, mezi něž patří zvýšení produkce protizánětlivých a imunosupresívních mediátorů, modulace exprese adhezívních molekul a buněčných receptorů a indukce apoptózy. Rozdíl je v indukci apoptózy, kdy široké spektrum UVB působí pouze v rozsahu epidermis, zatímco úzký pruh zasahuje i do dermis, což vysvětluje jeho větší účinnost při léčbě psoriázy. UVB 311 nm ve srovnání s PUVA má prakticky stejné účinky, není nutná aplikace psoralenů, a tím krytí očí, lze je použít i u těhotných žen a dětí a je méně karcinogenní. UVB lze kombinovat prakticky se všemi typy lokální terapie a doporučována je i kombinace s retinoidy(1, 9, 10).
Při fotochemoterapii PUVA dochází k normalizaci počtu, maturace a aktivace keratinocytů, k redukci počtu antigen prezentujících buněk, k reorganizaci vaskulární architektury a k vymizení infiltrátů z polynukleárů a lymfocytů. Jsou tedy ovlivněny všechny patologické změny, patrné při histopatologickém vyšetření psoriatických lézí. Podle posledních výzkumů se zdá, že ke zlepšení psoriázy dochází spíše normalizací buněčných interakcí než jednoduchým potlačením produkce zánětlivých mediátorů. PUVA terapie má celou řadu kontraidikací, které je nutné mít na zřeteli (Tab. 6). Jako fotosenzibilizátoru se používá nejčastěji 8-metoxypsoralen (8-MOP) v dávce 0,5–0,8 mg/kg per os, kdy maximální účinnosti je dosaženo za 2 hodiny po užití a v té době je nemocný ozářen UVA spektrem. Minimálně 12 hodin po aplikaci psoralenu se musí nemocný chránit před slunečním zářením včetně používání slunečních brýlí. 8-MOP lze použít také sublingválně (max. účinnost za 1 hodinu) nebo rektálně. Méně často se používá 5-metoxypsoralen (5-MOP) a 4,5,8-trimetylpsoralen (TMP). Série ozáření začíná na 50–80 % minimální fototoxické dávky, ozáření se provádí 4krát týdně a dávka se zvyšuje každé třetí ozáření asi o 30 % nebo 0,5–2,0 J/cm2. Podle evropského protokolu je doporučeno pouze 20 ozáření v jednom cyklu. Jinou variantou je dávkování záření podle fototypu (Tab. 7). Kombinace terapie PUVA s ostatními způsoby lokální i systémové léčby může zvýšit účinnost léčby a hlavně redukuje kumulativní dávku UVA. UVA záření může zničit terapeuticky aktivní deriváty vitamínu D3, proto je důležité ošetření až po ozáření. Kombinace s ditranolem je doporučována zejména na dlaně a plosky a při hospitalizaci. Léčba UVB a PUVA v alternativních dnech urychluje hojení psoriatických projevů a redukuje počet PUVA ozáření. Vysoce efektivní je kombinace retinoidů s PUVA, tzv. Re- -PUVA. Klasicky začínáme užíváním retinoidů a po 7 dnech přidáváme psoraleny s UVA(1, 10).
K významným rizikům klasické PUVA terapie patří vznik retinopatie při nedostatečné ochraně očí před slunečním zářením v průběhu 12 hodin po aplikaci psoralenů. Tuto nevýhodu nemá tzv. koupelová PUVA, kdy jsou psoraleny aplikovány ve vodní lázni a snadno penetrují do kůže. Oba používané psoraleny (8- -MOP a TMP) jsou špatně rozpustné ve vodě, proto se připravuje nejdříve koncentrovaný roztok v etanolu. Optimální doba lázně je 10–20 minut při teplotě vody 32–37 °C. Množství vody 100–200 l však představuje při dnešních cenách ekonomický problém. K ozáření při aplikaci TMP může být použito záření UVA i UVB, pro 8-MOP je jednoznačně doporučováno UVA. Nejlepší terapeutický efekt je při ozáření za 10 minut po aplikaci lázně, za 2 hodiny není již kůže zvýšeně citlivá vůči UV. Nevýhodou koupelové PUVA terapie je její časová náročnost, která řadě nemocných nevyhovuje(11).
===== Systémová terapie =====
Jako zlatý standard v terapii psoriázy se často uvádí metotrexát. V této indikaci se začal používat koncem 60. let. Je indikován u středních a těžkých forem lupénky s postižením více než 10–20 % kožního povrchu, u psoriatických erytrodermií a pustulózních forem. Metotrexát blokuje syntézu nukleových kyselin a proteinů zejména v aktivně se dělících buňkách, což je případ psoriázy, kde brzdí proliferaci keratinocytů, navozuje apoptózu aktivovaných lymfocytů a moduluje poměr Th1 a Th2, a tím i jejich cytokinových profilů. Zvýšená koncentrace adenozinu v místech zánětu vede k blokádě akumulace neutrofilů. Kontraindikace jsou jak absolutní, tak relativní (Tab. 8). Poslední z nich, ale zato velmi důležitou, je nespolehlivý pacient. Bohužel se často setkáváme s nemocnými, kteří si sami mění terapii buď z netrpělivosti s pomalým zlepšováním kožních změn, nebo při propadnutí pesimismu, že se s jejich chorobou stejně nedá nic dělat. Ne vždy nespolehlivého nemocného odhalíme při prvních vyšetřeních, proto by terapie metotrexátem měla být zavedena u nemocného, jehož reakce může ošetřující lékař pravděpodobně odhadnout. Metotrexát bývá obvykle podáván per os buď v tabletách, nebo je možno vypít injekce, 1krát týdně ve 3 dílčích dávkách (2,5–7,5 mg) po 12 hodinách. Aplikace i. m. nebo i. v. je méně obvyklá. Lékové interakce jsou známé. Laboratorní sledování je doporučováno v začátku léčby u krevního obrazu 2krát týdně, potom za 2 týdny a dále za 4–6 týdnů a v tomto intervalu sledujeme i jaterní testy. Byla vypracována doporučení pro jaterní biopsii, kdy se intervaly liší podle toho, zda se jedná o zdravého jedince, nebo rizikového pacienta (diabetes, obezita, alkoholismus). U nemocných bez rizika jaterního postižení může být jaterní biopsie provedena před dosažením dávky 1,0–1,5 g. Jestliže je biopsie normální, další kontrola je po 1,0–1,5 g, při abnormálním nálezu po 0,5–1,0 g. U rizikových nemocných je jaterní biopsie doporučována za 2–4 měsíce po zahájení terapie. Při předávkování metotrexátem, které se projevuje erozí sliznic a kůže a leukopenií, je indikována aplikace leukovorinu každých 6 hodin, podle hladiny metotrexátu v séru (Tab. 9). Přestože metotrexát patří k nejúčinnějším antipsoriatikům, mnohdy nestačí na zvládnutí všech projevů psoriázy. Často jsou na reziduální projevy lupénky současně aplikovány kortikosteroidy, kalcipotriol, tazaroten nebo ditranol. Tato externa mohou být použita souběžně s metotrexátem bez nebezpečí komplikací. Metotrexát může být kombinován s UVB nebo UVA terapií, je však nutno pamatovat na zvýšení citlivosti k UV záření při jeho aplikaci. Zásadně není doporučena kombinace se systémovými retinoidy, kombinace s cyklosporinem A je možná jen za zcela zvláštních okolností, neboť poškození ledvin cyklosporinem zhoršuje vylučování metotrexátu(12, 13, 14).
Od 90. let je u nemocných s těžkými formami psoriázy, kteří vyžadují systémovou terapii, možno použít cyklosporin A. Je to možné zejména u psoriatické erytrodermie, pustulózní a artropatické psoriázy. Hlavním nežádoucím účinkem je postižení ledvin, proto jsou nefropatie hlavní kontraindikací, stejně jako maligní onemocnění i v anamnéze. Podobně jako u metotrexátu je nutno vyloučit nespolehlivé nemocné. Cyklosporin A regulací transkripce cytokinových genů vede k potlačení aktivace T-lymfocy- tů, k potlačení antigen prezentační aktivity Langerhansových buněk, ke snížení exprese adhezívních molekul na endotelu dermálních kapilár a k blokádě uvolnění histaminu z žírných buněk. Resorpce a hladina cyklosporinu v krvi je ovlivněna řadou faktorů a vede k velkým individuálním rozdílům. Více konstantní hladiny je dosaženo při užití mikroemulgované formy. U této formy je vrchol plazmatické hladiny dosažen za 1 a 1/2 hodiny a eliminační poločas je 12 hodin. Biologická využitelnost po podání per os je kolem 30 %. Doporučená dávka se pohybuje kolem 2,5–3 mg/kg denně a neměla by překročit 5 mg/kg. Cyklosporin A je metabolizován mikrosomálním cytochromovým systémem P450 v játrech a tenkém střevě. V poslední době je doporučována krátkodobá intermitentní terapie v 12týdenních cyklech. Cyklosporin A lze podobně jako metotrexát kombinovat s lokálními způsoby terapie, kombinace s ostatními imunosupresívy není doporučována, stejně jako kombinace se zářením, která vede ke zvýšenému riziku výskytu maligního melanomu i karcinomů kůže. Nežádoucí účinky této terapie vyplývají z kontraindikací. Vzhledem k nebezpečí poškození ledvin je doporučována biopsie ledvin při terapii trvající více než 1 rok(12, 16, 17).
Další, poměrně moderní skupinou látek používaných k léčbě psoriázy jsou buněčné genové regulátory – retinoidy. První látkou úspěšně vyvinutou k systémové terapii psoriázy byl etretinát. Přestože byl s úspěchem používán na celém světě, byl v řadě zemí nahrazen aktivním metabolitem – acitretinem. V r. 1987 byly objeveny intranukleární receptory pro kyselinu retinovou, které svědčí o existenci pro tuto kyselinu specifického transkripčního faktoru. Retinoidy jsou tedy definovány jako molekuly, které se samy nebo po metabolické konverzi vážou na receptor pro kyselinu retinovou, který aktivují a tím iniciují transkripční aktivaci odpovědných genů, což vede k biologické a klinické odpovědi. Poslední výzkumy ukazují, že enzymatická aktivita, která transformuje retinol na kyselinu retinovou, je v psoriatických ložiscích ve srovnání s normální epidermis zvýšená, což by mohlo znamenat poruchu metabolismu přirozených retinoidů u psoriázy. Dosavadní zkušenosti s aplikací systémových retinoidů u psoriázy prokázaly velmi dobrou účinnost u generalizované pustulózní psoriázy, kde představují lék první volby. Dobře reagují rovněž erytrodermické, exfoliativní typy psoriázy. Daleko menší efekt je však zaznamenáván u chronických psoriatických ložisek V těchto případech je doporučována kombinace se zevní terapií nebo se zářením. Po aplikaci retinoidů dochází ke korekci porušené epidermální diferenciace, k redukci epidermální proliferace a k redukci epidermální syntézy polyaminů. Retinoidy mají menší protizánětlivou aktivitu než kortikosteroidy, neboť blokují pouze jeden ze dvou klíčových transkripčních faktorů – AP-1 a ne NF-kB, zatímco kortikosteroidy blokují oba. Acitretin, který nahradil etretinát, je aplikován v dávkách o 20–25 % nižších. Pro generalizovanou pustulózní psoriázu jsou doporučované dávky 0,5–0,75 mg/kg/den a pro lokalizované formy dávky poloviční. Pro chronickou psoriázu je doporučena dávka 50 mg/den a udává se, že účinek dávky 25 mg/den se rovná účinku placeba, pokud není doplněno dalšími způsoby léčby. Výrazně se účinek acitretinu zvyšuje při kombinaci s fototerapií jak UVA, tak UVB. Léčba acitretinem se osvědčila u psoriatiků s pozitivitou HIV, kteří pro imunodeficit nemohou užívat cytostatické preparáty. Retinoidy představují velmi zajímavou skupinu látek, jejichž přesný mechanismus účinku je stále studován a upřesňován. Stejně tak budou jistě upřesňovány a doplňovány indikace k jejich užití a vyvíjeny nové syntetické sloučeniny(12, 18, 19).
U jednotlivých terapeutických modalit byly již zmíněny možnosti kombinace (Tab. 10). Kombinace dvou i více terapeutických postupů se stále více využívají, neboť mají větší terapeutický efekt a menší nežádoucí účinky v důsledku snížení celkové kumulativní dávky jednotlivých léků. Až na výjimky, které byly uvedeny, můžeme kombinovat vše se vším. Kombinovanou léčbu budeme volit tehdy, když monoterapie není účinná, kumulativní nebo akutní toxicita obou zvolených postupů bude malá a stejně tak budou málo pravděpodobné nežádoucí účinky kombinace. Podle vlastních zkušeností nebo podle výsledků klinických studií víme, kdy můžeme očekávat lepší terapeutický efekt a přednost dáme kombinaci, kde máme možnost úpravy podle individuálních potřeb nemocného. Kombinace vybíráme samozřejmě také podle závažnosti onemocnění a respektujeme přání nemocného. Některým nemocným nevadí barevná terapie, neboť mají dobré zkušenosti z minulosti, jiní vyžadují snadnou aplikaci, nemastné ošetření apod. Důležité jsou pochopitelně anamnestické údaje o efektu předchozí terapie a nežádoucích účincích. V neposlední řadě je třeba vzít v úvahu cenu plánovaného postupu.
V posledním desetiletí se stále více setkáváme s pojmem rotační nebo také karuselová tera- pie psoriázy (Tab.11). Cílem terapeutických změn je zvýšit účinnost a bezpečnost léčby s ohledem na psychosociální i ekonomické vlivy. K rotaci přistupujeme při nové recidivě, při neúčinnosti stávající terapie, při vzniku toxických nebo nežádoucích účinků, při dosažení maximální kumulativní dávky nebo při délce terapie 12–24 měsíců. Výběr dalšího terapeutického postupu je podmíněn stejně jako u kombinací, tedy účinkem požadovaným pacientem, pravděpodobností nežádoucích účinků, zhodnocením poslední terapie a cenou. Ne každý nemocný si přeje úplné zhojení psoriatických projevů za každou cenu, míním tím jak cenu finanční, tak i cenu možného ohrožení celkového zdravotního stavu, nebo časové omezení a nepříjemný způsob terapie. Frekvence rotací se samozřejmě řídí účinkem a je závislá na stavu onemocnění – zda se jedná o léčbu aktivního onemocnění, nebo pouze o léčbu udržovací. Obecně je doporučováno měnit způsob terapie nejpozději za 2 roky(12).
Mezi specifické imunosupresívní strategie, o kterých se hovoří také jako o biologické terapii, patří monoklonální protilátky, fúzní proteiny a rekombinantní cytokiny.
Monoklonální protilátky jsou nejrozšířenější skupinou a blokují iniciální interakci mezi T-lymfocyty a Langerhansovými buňkami, jako např. efalizumab, který blokuje molekulu CD11a, jež je součástí LFA-1 neboli povrchového integrinu T-ly. Některé další blokují kostimulační signály nebo přímo uvolnění jednotlivých cytokinů. Monoklonální protilátky anti CD25, součásti receptoru interleukinu 2 (IL-2) , který je ve velkém množství exprimován právě aktivovanými T-lymfocyty v psoriatických lézích, vedou k redukci počtu aktivovaných T-lymfocytů (Tab.12).
Z druhé skupiny byl první použit fúzní toxin DAB 389 IL-2. Jedná se o rekombinantní protein, vzniklý genetickým inženýrstvím, kdy na receptoru nativního difterického toxinu je vazebná doména nahrazena IL-2. Tato látka však není vhodná pro rutinní terapii pro nepříjemný flu-like syndrom. Alefacept je fúzní protein, který se váže na CD2, čili glykoprotein přítomný na všech T-lymfocytech a NK buňkách. Nejvíce CD2 se nachází na povrchu paměťových T-lymfocytů a touto terapií dochází k jejich apoptóze.
CTLA-4Ig je rovněž rekombinantní fúzní protein, který je schopen blokovat 2. signál (akcesorní, kostimulační), potřebný k aktivaci T-lymfocytů(17).Rekombinantní interleukiny 10 a 11 navozují změny cytokinového profilu, který je u psoriázy charakterizován nadměrnou expresí Th1 cytokinů ve srovnání s relativním nedostatkem IL-10. Předpoklad, že snížená produkce IL-10 představuje centrální patologický mechanismus u psoriázy, potvrzuje i účinek terapie UV zářením, kortikosteroidy, analogy vitamínu D3 nebo ditranolem(20).
Většina těchto nových imunosupresív je ve fázi klinického zkoušení a na jejich zavedení do praxe si budeme muset ještě nějakou dobu počkat.
Literatura
1. LEBWOHL, M., ALI, S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototerapy. J Am Acad Dermatol, 2001, 45, p. 487–498.
2. LEBWOHL, M. Anthralin. Dermatol Therapy, 1999,11, p. 8–13.
3. KOO, J., LEBWOHL, M. Duration of remission of psoriasis therapy. J Am Acad Dermatol, 1999, 41, p. 51–59.
4. STERRY, W. Topical glucocrticoids. Dermatol Therapy, 1999, 11, p. 14–19.
5. van de KERKHOF, PCM., STEEGERS-THEUNISSEN, RPM., KUIPERS, MV. Evaluation of Topical Drug Treatment in Psoriasis. Dermatology, 1998, 197, p. 31–36.
6. REICHRATH, J., MÜLLER, SM., KERBER, A., et al. Biologic effects of topical calcipotriol (MC 903) treatment in psoriatic skin. J Am Acad Dermatol, 1997, 36, p.19–28.
7. VEIEN, NK., BJERKE, JR., ROSSMANN-RINGDAHL, I., et al. One daily treatment of psoriasis with tacalcitol compared with twice daily treatment with calcipotriol. A double-blind trial. Br J Dermatol, 1997, 137, p. 581–586.
8. WEINSTEIN, GD., KRUEGER, GG., LOWE, NJ., et al. Tazarotene gel, a new retinoid for topical therapy of psoriasis: Vehicle-controled study of safety, efficacy, and duration of therapeutic effect. J Am Acad Dermatol, 1997, 37, p. 85–92.
9. KRUTMANN, J. The treatment of psoriasis: UVB. Dermatol Therapy, 1999, 11, p. 32–36.
10. LEBWOHL, M., DRAKE, L., MENTER, A., et al. Consensus conference: Acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2001, 45, p. 544–553.
11. WALCHNER, M., RÖCKEN, M. Topical treatment regiments: PUVA. Dermatol Therapy, 1999, 11, p. 37–45.
12. LEBWOHL, M., ALI, S. Treatment of psoriasis. Part 2. Systemic terapies. J Am Acad Dermatol, 2001, 45, p. 649–661.
13. JEFFES, EWB., WEINSTEIN, GD. Methotrexate and other chemotherapeutic agents used to treat psoriasis. Dermatol Clin, 1995, 13, p. 875–890.
14. LINDEN, KG., WEINSTEIN, GD. Use of methotrexate in psoriasis. Dermatol Therapy, 1999, 11, p. 52–59.
15. ROENIGK, HH., AUERBACH, R., MAIBACH, H., et al. Methotrexate in psoriasis: Consensus conference. J Am Acad Dermatol, 1998, 38, p. 478–485.
16. LEBWOHL, M., ELLIS, C., GOTTLIEB A., et al. Cyclosporine consensus conference: with emphasis on the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol, 1998, 39, p. 464–475.
17. KRUEGER, JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol 2002, 46, p. 1–23.
18. KANG, S., VOORHEES, JJ. Retinoids in psoriasis. Dermatol Therapy, 1999, 11, p. 67–74.
19. SAURAT, JH. Retinoids and psoriasis: Novel issues in retinoid pharmacology and implications for psoriasis treatment. J Am Acad Dermatol, 1999, 41, p. 2–6.
20. REICH, K. Regulatory functions of IL-10 in the cutaneous immune system: a lesson to learn from experimental IL-10 therapy of inflammatory skin disease. G Ital Dermatol Venereol, 2001, 136, p. 351–370.
e-mail: vera.semradova@fnusa.cz
