Dochází k hromadění krve v dolních končetinách a vzniká žilní hypertenze s odezvou v makrocirkulaci, mikrocirkulaci a v lymfatických cévách. V současnosti má při vyšetřování pacientů s žilní insuficiencí praktický význam barevná duplexní sonografie, okrajově pletyzmografie. Cílem léčby je eliminovat nebo alespoň snížit ambulantní žilní hypertenzi. Léčbu lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léčbou jsou režimová a dietní opatření, elevace a komprese dolních končetin, celková a lokální farmakoterapie. Reflux v povrchovém žilním systému je možné zrušit pouze sklerotizací a operační léčbou (klasická chirurgická a endoskopická léčba, endovenózní laserová nebo radiofrekvenční obliterace).
Summary
Moravčíková, D., Musil, D. Venous insufficiency for general practitioners
Venous insufficiency, along with obesity, belongs among the most common civilization diseases. It is a disorder of the return of venous blood from lower extremities. This is due to reflux, obstruction, or their combination. There is an accumulation of blood in the lower extremities and venous hypertension with response in macrocirculation, microcirculation and lymph vessels occurs. Currently color duplex sonography, marginally plethysmography, are practically significant in the examination of patients with venous insufficiency. The goal of treatment is to eliminate or at least reduce ambulatory venous hypertension. Treatment can be divided into conservative and surgical. Conservative treatment consists of regime and dietary measures, elevation and compression of lower extremities, systemic and local pharmacotherapy. Reflux in surface venous system may be revoked only by sclerotization and surgical treatment (classic and endoscopic surgical treatment, endovenous laser or radiofrequency obliteration).
Žilní insuficience patří spolu s obezitou mezi nejčastější civilizační onemocnění. V dospělosti trpí různými projevy žilní insuficience 7–35 % mužů a 20–60 % žen ve věku 35–40 let a 15–55 % mužů a 40–78 % žen ve věku nad 60 let.(1) Výskyt žilní insuficience narůstá u obou pohlaví téměř lineárně s věkem. V průmyslových zemích se tak žilní insuficience stává závažným zdravotnickým, sociálním a ekonomickým problémem.
Etiologie
Etiologická klasifikace rozeznává tři kategorie žilní insuficience: kongenitální (vrozená), primární (idiopatická) a sekundární.(2, 3) Kongenitální postižení je patrné již při narození nebo se objeví během prvního roku života. Sekundární varixy mají známou vyvolávající příčinu (hluboká žilní trombóza, trauma). Primární žilní insuficience není ani vrozená a ani zde neprokážeme jednoznačnou vyvolávající příčinu. Jedná se o multifaktoriální onemocnění vyvolané kombinací různých vnitřních (genetická predispozice) a zevních faktorů (vlivy prostředí a životního stylu). U každého nemocného se jich obvykle sejde několik. U řady rizikových faktorů již byl prokázán jejich vliv na rozvoj primární žilní insuficience. Patří sem věk, genetická predispozice, obezita(4) a stání v práci (prodavačky, kuchařky, zubaři, servírky, slévači atd.).(5) Pozitivní rodinná anamnéza je v celé populaci zřejmě nejdůležitějším rizikovým faktorem.(6) Varixy se u mnoha žen poprvé objevují během těhotenství nebo se v tomto období zhoršují. Ženy, které rodily, mají v porovnání se srovnatelnou skupinou bezdětných žen mnohem vyšší prevalenci varixů.
Patogeneze
Termín žilní insuficience označuje neschopnost žilně-svalové pumpy dolních končetin odčerpat zpět k srdci všechnu do končetin přiváděnou krev. Příčinou je žilní reflux, obstrukce nebo jejich kombinace.
Správná funkce kloubů, šlach, svalů, žilní stěny a žilních chlopní zajišťuje návrat krve z dolní končetiny, mluvíme o žilně-svalové pumpě. Čerpání krve začíná v žilních pleteních nohy, odkud je krev při každém kroku vytlačována nahoru do oblasti bérce a žilní tlak v dolní končetině klesá. Klinické projevy žilní insuficience vznikají na podkladě refluxu (při svalových kontrakcích je krev vytlačována do povrchových žil, kde se hromadí a dilatuje žíly) a/nebo vnitřní či zevní žilní obstrukce (krev z končetiny volně neodtéká, žilní tlak se pod uzávěrem zvyšuje a spojkami přenáší do povrchových žil). Městnající krev dlouhodobě zvyšuje žilní tlak v dolní končetině. Vzniká žilní hypertenze.(7) Žilní tlak stoupá také při chůzi, kdy u zdravých jedinců dochází k jeho poklesu; mluvíme proto o ambulantní žilní hypertenzi (ambulantní z latinského ambulatio, f., procházka, procházení) s odezvou makrocirkulaci, mikrocirkulaci a lymfatických cévách.
Projevem žilní hypertenze v makrocirkulaci dolních končetin jsou varixy. Jde o jakékoliv dilatované, elongované nebo vinuté žíly s nefunkčními chlopněmi, bez ohledu na jejich velikost.(8) Řadíme sem jak teleangiektázie (dilatace intradermálních žilních pletení), tak retikulární a uzlovité varixy (dilatace podkožních žil). Společným znakem všech těchto patologických povrchových žil je dilatace a remodelace stěny s insuficientní funkcí žilních chlopní (žilní insuficience). Termín varixy a žilní insuficience lze proto používat promiskuitně. Tyto tři typy varixů se odlišují pouze kvantitativně, svým průměrem a hmatatelností při klinickém vyšetření.
Důsledkem žilní hypertenze v mikrocirkulaci je kapilární hypertenze. V kapilárách stagnují trombocyty, erytrocyty, leukocyty a ucpávají je. Přísun kyslíku a živin do tkání se snižuje. Leukocyty uvolňováním kyslíkových radikálů a proteolytických enzymů poškozují tkáně, rozvíjí se sterilní zánět.
Dokud se objevují intradermální a podkožní varixy, mluvíme o žilní insuficienci (C1–C3, varixy beze změn kůže a podkoží). Když malnutrice a chronický sterilní zánět poškodí kůži a podkoží, jedná se o chronickou žilní insuficienci (C4–C6, varixy + trofické změny kůže a podkoží), kde komplexní porucha výživy kůže a podkoží usnadňuje rozvoj infekce a tkáňové nekrózy, projevující se zejména lipodermatofibrózou a žilním vředem.
Klinické projevy
Klasickým symptomem žilní insuficience je otok. Měkký žilní otok v místech nejvyššího hydrostatického tlaku (nárt, kotníky) se může objevovat již v časných stadiích onemocnění v odpoledních a večerních hodinách, do rána mizí (venózní otok). Při dlouholetém trvání se žilní otok kombinuje s tuhým lymfatickým otokem (lymfo-venózní otok). Na objektivních příznacích (symptomatologii) je postavené v praxi běžně používané klinické třídění žilní insuficience v rámci CEAP klasifikace (Tab. 1) (Consensus Statement, 1995, Eklof, 2004).
Subjektivní pocity tíhy, tlaku, napětí až bolestí v dolních končetinách a noční křeče v lýtkách tvoří spolu s otoky klasickou triádu potíží spojených s žilní nedostatečností. Klinické projevy žilní insuficience shrnuje Tab. 2.
Diagnostika
Zhodnotit žilní onemocnění dolních končetin a odlišit ho od jiných nozologických jednotek je mnohem těžší než zhodnotit onemocnění tepen. Projevy žilní insuficience jsou nespecifické, pestré a proměnlivé. Nespecifické proto, že své potíže pacienti často nepřipisují zjevnému žilnímu onemocnění, a naopak, stejné příznaky jako u žilní insuficience můžeme pozorovat také u jiných chorob (postižení páteře, artróza nosných kloubů dolních končetin, flebotrombóza, tromboflebitida). Širokou škálu stesků provázejících žilní insuficienci lze někdy jen s obtížemi odlišit od vertebrogenních, neuropatických, artrotických a jiných skeletomuskulárních potíží. Závažnost subjektivních potíží nezávisí na velikosti a rozsahu varixů. Žena s drobnými venektáziemi může mít mnohem větší obtíže než muž s rozsáhlými uzlovitými varixy na obou stehnech a bércích.
Potíže spojené s žilní insuficiencí se zhoršují odpoledne a navečer, dlouhým stáním a sezením, v teplém prostředí, po větší fyzické námaze nebo psychickým stresem, na počátku menstruace a v těhotenství. Často nemocní přicházejí k lékaři pro výrazné noční bolesti a křeče v dolních končetinách, které jim nedovolí kvalitní spánek. Ke zlepšení dochází zvednutím dolních končetin, pohybem a ve studené vodě. Při fyzikálním vyšetření pátráme po varixech všech velikostí, po otocích a trofických změnách na kůži, po jizvách po proběhlých operacích varixů (Tab. 2).
Klinická klasifikace (C) žilní insuficience v rámci mezinárodní CEAP klasifikace (Tab. 1) chronických žilních onemocnění (žilní insuficience/varixy a chronická žilní insuficience) je založena na objektivních projevech onemocnění. Pokud objektivní nález doplníme o anamnestické údaje, můžeme žilní insuficienci diagnostikovat bez použití jakýchkoliv pomocných laboratorních metod. Diagnóza žilní insuficience jako nozologické jednotky je proto výhradně klinická, vychází z anamnézy a objektivního vyšetření. Na základě anamnestických údajů a objektivního nálezu na dolních končetinách můžeme vyslovit diagnózu žilní insuficience. Ovšem diagnóza patofyziologická (přítomnost refluxu, obstrukce nebo refluxu a obstrukce) a anatomická (postižení povrchového, hlubokého žilního systému, perforátorů) vyžaduje pomocná laboratorní vyšetření, v dnešní době téměř výhradně ultrazvuk.
Ultrazvukové vyšetření tak umožňuje upřesnit diagnózu žilní insuficience. Zhodnotí anatomický rozsah a závažnost onev a pomáhá lékaři rozhodovat se o způsobu léčby. Příklady ultrasonografického vyšetření na Obr. 1–3.
Zatímco v diagnostice žilní insuficience si vystačíme s anamnézou a objektivním nálezem, každý nemocný, u kterého plánujeme operační léčbu, včetně sklerotizace, musí mít předtím ultrazvukové vyšetření žilního systému dolních končetin! Výsledek ultrazvukového vyšetření nám před plánovanou operací varixů pomůže odpovědět na dvě základní otázky, které si klade jak chirurg, tak pacient: 1. Je chirurgická léčba nezbytná/vhodná?, 2. Bude chirurgická léčba úspěšná?(9)
Základní doporučení pro léčbu
Cílem léčby žilní insuficience je eliminovat nebo alespoň snížit ambulantní žilní hypertenzi. Léčbu lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léčbou jsou režimová a dietní opatření, elevace a komprese dolních končetin, celková a lokální farmakoterapie. U obézních pacientů nesmíme zapomenout na redukci tělesné hmotnosti. Tyto postupy však neřeší kauzální hemodynamickou poruchu, tedy reflux a/nebo obstrukci v žilním systému. Reflux v hlavních kmenech povrchového žilního systému je možné zrušit operační léčbou (klasická chirurgická a endoskopická léčba, endovenózní laserová nebo radiofrekvenční obliterace), u drobnějších, nekmenových varixů lze použít skleroterapii.
Kompresivní terapie musí tvořit základ léčby! Jde o tlak aplikovaný na končetinu pomocí krátkotažné či dlouhotažné bandáže, elastické nebo neelastické punčochy. Účinnost správně založené bandáže nebo kompresivní punčochy je přitom srovnatelná.(10) Venofarmaka představují symptomatickou léčbu. Od venofarmaka určitě nelze očekávat vymizení varixů, prevenci vzniku varixů nebo prevenci flebotrombózy, ale lze od něho očekávat symptomatickou úlevu a potlačení otoků. Na venofarmaka bylo dlouho nahlíženo s určitým despektem. V posledních letech však byla tato léčiva podrobena kontrolovaným klinickým studiím, které jejich účinnost potvrdily.(11) K nejrozšířenějším venofarmakům patří flavonoidy (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce), rutin, oxerutin a troxerutin, které mají při celkovém podávání minimum nežádoucích účinků, objevujících se u méně než 10 % léčených. Jde hlavně o nauzeu a bolesti břicha. Venofarmaka zlepšují žilní a lymfatický návrat, redukují tím žilní hypertenzi a mají pozitivní vliv na průtok krve mikrocirkulací, snižují viskozitu krve, agregabilitu erytrocytů, adhezi leukocytů k cévnímu endotelu, snižují propustnost kapilár, zvyšují fibrinolytickou aktivitu krve a mají membranoprotektivní působení.
Doba léčení venofarmaky není přesně stanovena, ale nesmí být příliš krátká. Podle našich zkušeností by úvodní podávání jakéhokoliv venofarmaka mělo trvat alespoň 6–8 týdnů. Někdy je u nemocných vhodné dlouhodobé intermitentní podávání, tedy 4–6 týdnů venofarmaka podávat a stejnou dobu je vynechat, jindy je vhodnější delší kontinuální podávání, zejména v letních měsících. Trvání léčby by mělo být ponecháno na úvaze ošetřujícího lékaře. Velmi výhodné a racionální je kombinovat venofarmaka s kompresivní léčbou. Oba terapeutické postupy se vzájemně doplňují a potencují. Venofarmaka se s úspěchem podávají nemocným zejména v letních měsících, kdy je nošení kompresivních punčoch velmi nepohodlné.
Zatím neexistuje vědecký důkaz o účinnosti léků a komprese na teleangiektázie a retikulární varixy. Při odstraňování teleangiektázií („metliček“) byl nejlepší výsledek zaznamenán při léčbě sklerotizací, doplněné laserem. Jde o injekční aplikaci chemických látek navozujících fibrotizaci žilní stěny s následným uzávěrem varixů (0,5 % polidocanol). Sklerotizace je ve srovnání s laserem účinnější, má lepší výsledky a nižší výskyt krátkodobých recidiv. Již po jednom sezení lze dosáhnout až 70% vizumocnění álního vymizení teleangiektázií.(12) Nověji se používá ultrazvukem kontrolovaná skleroterapie (ultrasound-guided sclerotherapy, UGS). Účinnost této léčby je asi 80%, ale část žil se časem může opět rekanalizovat. Skleroterapie je adekvátní léčbou nekmenových varixů – reziduálních varixů po operaci, lokálních varixů a varikózních přítoků do kmene zatím dobře funkční velké nebo malé safény. Krátkodobé výsledky této léčby jsou dobré, zatím ale chybí studie k posouzení dlouhodobých výsledků.
U rozsáhlých uzlovitých varixů by měla být léčbou první volby klasická chirurgická intervence formou ligace a strippingu kmene safény. Odstranění safény (stripping) je buď totální, v celém jejím průběhu na dolní končetině od třísla po vnitřní kotník, nebo subtotální, tj. odstranění žíly pouze na stehně. Často je tento výkon doplněn subfasciálním endoskopickým přerušením perforátorů (SEPS) na bérci. Mezi novější radikální léčebné metody řadíme laserovou a radiofrekvenční endovenózní obliteraci varixů. Tyto metody však zatím čekají na zhodnocení svých dlouhodobých léčebných výsledků, které je nutno srovnat s výsledky klasické chirurgie.
Žilní bércový vřed představuje tvrdý terapeutický oříšek. Ulcerace nevykazující ani po třech měsících intenzívní léčby tendenci k hojení nazýváme rezistentní vůči terapii (cca 20 % vředů). Spektrum léčby žilních bércových vředů zahrnuje fyzioterapii, kompresivní léčbu, chirurgickou léčbu, lokální a celkovou farmakoterapii, přičemž je důraz kladen na lokální a kompresivní léčbu doplněnou režimovými opatřeními.
Fyzioterapie představuje intenzívní trénink chůzí, zlepšování pohyblivosti kloubů, zvláště talokrurálního kloubu, polohování dolních končetin (co nejčastější elevace), manuální lymfatickou drenáž a intermitentní pneumatickou kompresi.
Základním kamenem léčby bércových vředů žilního původu je účinná kompresivní terapie (tlak nad kotníkem alespoň 35 mmHg), a to pro její efektivnost, cenu a dostupnost. Farmakoterapie je pouze jejím doplňkem. Přednost se dává mírně elastickým obvazům. Lokální tlak na oblast vředu se zvyšuje pomocí podložek. Ty jsou zvláště důležité pro vředy v retromaleolární jamce. Kontraindikací komprese je tepenná obliterující nemoc s tlakem v úrovní kotníku 60–80 mmHg.
Lokální terapie má za cíl podpořit hojení. Nekrotická tkáň musí být vždy odstraněna. K vyčištění vředů se doporučuje sterilní fyziologický roztok. Zatím nebylo prokázáno, že by nějaký druh baktérií kontaminujících vřed ovlivnil diagnostiku, terapii nebo prognózu floridního žilního bércového vředu. V kontrolovaných studiích se vředy léčené antibiotiky hojily stejně rychle jako vředy léčené pouze účinnou kompresí. Systémová farmakoterapie (aspirin, pentoxifylin, prostaglandiny, flavonoidy, atd.) zatím sehrává pouze pomocnou úlohu.
Kazuistiky
Muž 32 let – varixy na LDK od svých 15 let, nikdy neměl žádné subjektivní potíže ani otoky, netrpěl záněty povrchových žil ani bércovým vředem, flebotrombózu neprodělal. Nebyl vážněji nemocen. Pro zvětšování varixů na LDK podstoupil před 5 lety operaci. Dva roky po operaci se varixy na LDK začaly opět objevovat. Přichází proto k vyšetření. Subjektivně bez potíží. Nekuřák, pracuje jako údržbář, v rodině varixy u otce. Objektivně BMI 31 kg/m2, retikulární a uzlovité varixy na mediální straně levého bérce a stehna, klidné, bez známek zánětu, LDK bez otoků a trofických změn na kůži. Možné rizikové faktory pro rozvoj žilní insuficience: obezita (BMI 31 kg/m2), pozitivní rodinná anamnéza. Duplexní sonografie žil LDK: st. p. strippingu velké safény na stehně a bérci, in situ však ponechána akcesorní velká saféna, která je dilatovaná, s výrazným refluxem propagujícím se z třísla do distální třetiny bérce, žíla vytváří na stehně a bérci četné varixy, malá saféna je bez dilatace a průkazu refluxu. Terapie: doporučena reoperace LDK k odstranění dilatované a insuficietní akcesorní velké safény, zatím kompresivní stehenní punčochy, při subjektivních potížích a otocích venofarmaka. Terapeutická chyba: při první operaci byla přehlédnuta a ponechána akcesorní velká saféna na stehně a bérci, která v té době ještě nebyla výrazněji dilatována. Tehdy nebyla provedena předoperační barevná duplexní sonografie, která by chirurga upozornila na existenci této žíly. Akcesorní saféna je častým nálezem a může být příčinou nepravé recidivy onemocnění. Sami jsme duplexní sonografií prokázali akcesorní velkou safénu u 58,5 % dolních končetin s pooperační recidivou varixů.(12)
Žena 39 let – asi 4 měsíce odpoledne a navečer brnění a mravenčení pravého lýtka, pocity tíhy a vnitřního napětí v pravém bérci, bez otoků, občasné mírné noční křeče v lýtku. Poslední týdny se potíže tak zhoršily, že není schopna odpoledne fungovat v domácnosti, věnovat se rodině a pracovat u kuchyňské linky. Praktickým lékařem proto vystavena neschopenka. Záněty povrchových žil neprodělala, neměla flebotrombózu, operace ani úrazy DK. V anamnéze jeden spontánní porod, pracuje vsedě u počítače, nekuřačka, 7 let užívá hormonální antikoncepci, v rodině matka po operaci varixů, otec a babička bércový vřed. Objektivně BMI 24 kg/m2, klidné retikulární varixy v pravém podkolení a na zadní straně pravého lýtka, PDK bez otoku a trofických změn kůže. Možné rizikové faktory pro rozvoj žilní insuficience: výrazně pozitivní rodinná anamnéza (genetická predispozice?), hormonální antikoncepce, sedavé zaměstnání, porod. Duplexní sonografie: vpravo dilatace a výrazná insuficience velké safény na stehně a bérci s tvorbou varixů na lýtku, malá saféna bez dilatace a refluxu. Terapie: doporučeno operační řešení – totální stripping velké safény. K okamžitému ovlivnění subjektivních potíží nasazeny kompresivní stehenní punčochy, lokální a celková venofarmaka a vitamín E 200 mg. Při kontrole za 2 měsíce od prvního vyšetření nemocná udává výrazné subjektivní zlepšení. Ustoupily bolesti a křeče v pravém lýtku. V domácnosti opět normálně funguje. Pravidelně nosí kompresivní punčochy a užívá venofarmaka a vitamín E. Operaci zatím odmítá.
Žena 67 let – na naší ambulanci za poslední 2 roky třikrát ošetřena pro akutní tromboflebitidu pravého bérce a stehna. Potíže vždy ustoupily po několikatýdenní standardní léčbě (chůze, komprese, analgetika, antiflogistika, venotonika). Sonograficky naposledy zjištěny chronické posttrombotické nástěnné změny v kmeni velké a malé safény s výraznou insuficiencí těchto žil, echogenní uzávěr některých varixů na stehně a bérci. Flebotrombóza nebyla nikdy prokázána. Nemocná nyní přichází pro asi 3 týdny trvající zejména klidové, noční bolesti, brnění a pálení pravého lýtka. Pro bolesti nemůže spát. Během dne se objevuje pocit napětí v celém bérci. Otok pravého bérce se zvětšuje. Navečer pozoruje zarudnutí bérce. Při chůzi do schodů a ze schodů je výrazná bolest kolena a v podkolení. Teploty nemá. Dva týdny užívá venofarmaka a nosí kompresivní podkolenky bez většího efektu. Objektivně BMI 29 kg/m2, kardiopulmonálně kompenzovaná, uzlovité varixy na obou dolních končetinách, trofické změny kůže na obou bércích – hyperpigmentace a lipodermatofibróza distální poloviny pravého bérce a hyperpigmentace dolní třetiny levého bérce. Otok distální poloviny pravého bérce. Duplexní sonografie: volně průchodný hluboký žilní systém, staré posttrombotické změny a výrazná insuficience velké a malé safény, v podkolení mediálně od cévního svazku veliká Bakerova cysta (15x3x2 cm) anechogenního obsahu s echogenními stíny. Závěr: příčinou potíží nemocné byla Bakerova cysta jako projev dekompenzované gonartrózy. Zvláště Bakerova cysta větších rozměrů velmi často imituje žilní onemocnění. Někdy samotné artrotické potíže s kolenem, promítající se do bérce, svedou lékaře na falešnou stopu žilní insuficience. Echogenní hmoty v cystě mohly být známkou proběhlého krvácení do cysty, které subjektivní potíže nemocné (bolesti, omezení hybnosti, otok) ještě zhoršilo. Doporučen klid, ledování pravého kolena, analgetika a nemocná byla odeslána na ortopedii, kde provedena punkce a evakuace cysty.
Žena 45 let – přichází do ordinace PL pro akutní virózu, při kontrole za týden udává zlepšení, ale přetrvávají bolesti, spíše trnutí lýtek, více vpravo, které se zhoršují při chůzi ze schodů, dále si stěžuje na noční křeče v lýtkách, které jí budí. Úlevu přináší antimigrenika, bolesti bederní páteře neudává. Objektivně: afebrilní, BMI 23,7 kg/m2, dolní končetiny bez otoků a zarudnutí, na obou lýtkách venektázie, kůže a svaly bez trofických změn, páteř pohyblivá bez omezení, nebolestivá. Možné rizikové faktory pro žilní insuficienci: pozitivní osobní anamnéza – povrchová flebitida pravého lýtka v r. 2005, varixy u matky, pracuje jako laborantka a při práci celý den stojí. Kompletní laboratoř včetně zánětlivých markerů a revmatických faktorů negativní. V angiologické ambulanci barevná duplexní sonografie žil dolních končetin s negativním nálezem, pouze v pravém podkolení zjištěna drobná Bakerova cysta, známka dekompenzované gonartrózy, která by mohla být příčinou potíží nemocné. Pacientka zůstává v pracovní neschopnosti, užívá nesteroidní antiflogistika, za týden při další kontrole zlepšení, pravé lýtko již nebolí, ale přetrvávají bolesti levého lýtka. Nemocná proto odeslána k neurologickému vyšetření, zde zjištěn radikulární syndrom bederní páteře se senzitivně-iritační symptomatologií v dermatomu S1 na levé dolní končetině a doporučena elektroléčba. Do 3 dnů po neurologickém vyšetření byla pacientka akutně odeslána na neurochirurgii pro retenci moče, kde konstatován syndrom kaudy. Podle CT a MR vyšetření masivní protruze intervertebrálního disku L5–S1. Provedena urgentní operace. Závěr: u pacientky se sešly hned dvě příčiny bolestí DK, které popisovala téměř shodně, a v diferenciální diagnostice připadala v úvahu také žilní insuficience. Vpravo byla příčinou potíží Bakerova cysta, známka dekompenzované gonartrózy (bolesti lýtka v noci a při chůzi po schodech, úleva po analgeticích), vlevo protruze intervertebrálního disku L5–S1 s kořenovou iradiací do LDK.
Poslední dvě kazuistiky jsme uvedli hlavně proto, aby si praktičtí lékaři uvědomili, že stejné příznaky jako u žilní insuficience můžeme pozorovat také u jiných chorob a jak širokou škálu stesků provázejících žilní insuficienci lze někdy jen s obtížemi odlišit od vertebrogenních, neuropatických, ortopedických a jiných skeletomuskulárních potíží. V těchto případech je nutná spolupráce praktického lékaře s angiologem, neurologem a ortopedem.
O autorovi: 1MUDr. Dana Moravčíková, 2MUDr. Dalibor Musil, Ph. D.
1Ambulance praktického lékaře, Olomouc
2Interní a cévní ambulance, Olomouc
e-mail: dana.moravcikova@medicina.cz