Radiační onkologie v posledních desetiletích zaznamenala rozvoj. V současnosti jsou za velmi rychlý standardní vybavení radioterapeutických pracovišť považovány lineární urychlovače, které léčí brzdným zářením (fotonové záření, X-záření) a elektronovými svazky.
Nyní je v České republice v provozu 44 lineárních urychlovačů (zahrnut je i X-nůž v Masarykově onkologickém ústavu), jeden robotický lineární urychlovač cyberknife (Ostrava) a jeden Leksellův gama-nůž (Praha). Tedy diametrálně odlišná situace v pozitivním smyslu při srovnání se situací na konci minulého století. Ale stále ne optimální.
Názor evropských odborníků
V loňském dubnovém čísle prestižního časopisu Evropské radioterapeutické společnosti (ESTRO) Radiotherapy and Oncology vyšlo několik prací zabývající se problematikou protonové terapie. Zvláště přehledový článek předních evropských radioterapeutů (Ruysscher et al.) se snaží podat ucelený a objektivní pohled na využití léčby pomocí nabitých částic, tedy i protonů, v klinické praxi.
V textu se uvádí, že stále nejsou k dispozici definitivní závěry, neboť za posledních 5 let nebyla provedena žádná klinická studie fáze III a z mnoha retrospektivních i několika prospektivních studií není možné určit, zda jsou protony opravdu lepší než fotonová terapie. Navíc řada publikovaných klinických studií byla provedena v době, kdy nebyly dostupné současné radioterapeutické technologie, včetně nejnovějších zobrazovacích metod.
Autoři souhrnu nemohou potvrdit, že terapie protony umožňuje eskalaci dávky záření vedoucí k vylepšení lokální kontroly tumoru a k prodloužení přežití bez zvýšení vedlejších účinků. Výhody protonové terapie jsou omezeny pouze na redukci dávky, jež zasáhne okolní orgány. Kromě vzácných indikací, jako jsou dětské nádory, stále platí předchozí závěry autorů, tj. že zisk z použití protonů v praxi zůstává kontroverzní a nejasný. V závěru článku autoři doporučují podporu dalšího výzkumu protonové terapie v léčebných centrech k získání dostatku validních dat.
Pohled ze zámoří
Ve stejném čísle časopisu Radiotherapy and Oncology jsou publikována doporučení Americké radioterapeutické společnosti (ASTRO) k protonové terapii (Allen et al.). Zveřejněná data zatím neposkytují dostatečné důkazy o výhodě protonové terapie v léčbě bronchogenních karcinomů, karcinomů hlavy a krku, zhoubných nádorů trávicího traktu ani dětských malignit mimo nádory centrální nervové soustavy. V případě časných stadií bronchogenních nádorů (stadium I), které nebyly určeny k chirurgické léčbě, má protonová terapie stejné výsledky v lokální kontrole jako stereotaktická radiochirurgie lineárními urychlovači (80–90% lokální kontrola).
Při použití protonové terapie je však menší riziko ozáření druhostranné plíce. U karcinomů prostaty a hepatocelulárního karcinomu jater jsou dostupná data o efektivitě protonové terapie, která nejsou lepší než radioterapie brzdnými svazky (X-záření), nicméně při ozařování protony jsou okolní zdravé tkáně zasaženy méně. V léčbě nádorů centrálního nervového systému dětského věku se předpokládají lepší výsledky protonové terapie než při ozařování fotony, ale výsledky jsou předběžné, chybějí data z klinických studií. V případě ozařování rhabdomyosarkomu v očnici u dětských pacientů je popsána 85% lokální kontrola a zvýšené šetření druhostranné orbity a zrakových drah.
Riziko vzniku sekundárních nádorů u dětí ozařovaných protonovými svazky se snižuje asi o polovinu, metaanalýza uvádí hodnotu rizika 6,4 %. Zlepšené léčebné výsledky se ukazují v léčbě chordomů (až 80% lokální kontrola) a očních melanomů (95% lokální kontrola při 90% zachování zraku) protonovými svazky. Srovnatelné výsledky s radiochirurgií fotonovými svazky byly publikovány v léčbě meningeomů. Pro další zhodnocení radioterapie urychlenými částicemi chybí data z prospektivních a randomizovaných studií fáze III, nicméně předběžná data protonové terapie, moderními technikami, naznačují optimistický potenciál do budoucna.
Zlepšení ve vybraných indikacích
Protonová terapie, respektive radioterapie urychlenými částicemi, znamená významný technický pokrok v radioterapii zhoubných nádorů. Ve správných indikacích lze předpokládat snížení vedlejších účinků záření a u vybraných nádorů i zlepšení léčebných výsledků ve smyslu lokální kontroly a prodloužení přežití (chordomy, oční melanomy, dětské nádory centrální nervové soustavy). Srovnatelné výsledky s moderní léčbou X-zářením protonová terapie prokazuje v léčbě karcinomů prostaty, stejně tak ve srovnání s radiochirurgií lineárními urychlovači v případě léčby nádorů plic časného stadia a meningeomů.
Dále se protonová terapie používá v léčbě nádorů hlavy a krku, trávicího traktu a vyšších stadií karcinomu plic, sarkomů a nádorů mozku. U těchto diagnóz jsou výsledky léčby zatím kontroverzní. Bohužel ke statistickému vyhodnocení léčebné a ekonomické efektivity protonové terapie chybí validní data z randomizovaných studií fáze III. Určitě však protonová léčba nemá významně lepší léčebné výsledky v léčbě nádorů hlavy a krku oproti IMRT technice ozařování moderními lineárními urychlovači. Také v případě léčby karcinomu pankreatu ozařováním jsou výsledky radioterapie fotony, protony i kybernetickými noži srovnatelné a nejsou převratné – tedy celkově špatné. Analgetický efekt záření u karcinomu pankreatu nelze udávat jako zlepšení léčebných výsledků.
Jednoznačnou výhodou protonové terapie je snížení dávky záření mimo cílový objem. To může vést ke snížení rizika vzniku sekundárních nádorů po léčbě zářením. Avšak ani protonová terapie nezabrání riziku pozdních následků v ozářeném objemu, a to i v případě dětských pacientů. Ozářením kraniospinální osy u dětí s meduloblastomem se sníží riziko trvalého poškození srdce, plic a štítné žlázy, riziko růstových deformit u ozářených obratlů je však obdobné jako při ozařování brzdným svazkem urychlovače, možná i vyšší.
Protony v Česku – unikátní šance
Otevřením protonového centra v Praze se nám naskýtá unikátní možnost zařadit naše pacienty do výzkumu a zcela jistě se mohou uskutečnit i srovnávací studie pro vybrané diagnózy nebo pilotní projekty. Kontrolní skupinou ve studiích mohou být pacienti léčení moderní fotonovou terapií v komplexních onkologických centrech. Vzhledem k absenci srovnávacích studií protonového ozařování a nejmodernější fotonové léčby se tak nabízejí značné možnosti spolupráce mezi odborníky v protonovém centru a ostatních radioterapeutických centrech.
Základem léčby zářením v České republice i po zprovoznění protonového centra v Praze zůstanou lineární urychlovače. Komplexní onkologická centra disponují ověřenou technologií radioterapie na vysoké úrovni, vybraná pracoviště navíc poskytují špičkové způsoby radioterapie, které nelze nahradit ani protonovými svazky.
Zcela určitě budou v onkologických centrech zůstávat v léčbě pacienti s nádory prsu, konečníku, plic, kůže, gynekologickými a hematologickými nádory atd., tedy s nejčastěji se vyskytujícími malignitami.
Je na kompetentních orgánech státní správy a zdravotních pojišťovnách, aby tuto situaci braly v úvahu při rozdělování dotací a úhrad zdravotní péče, neboť drtivá většina pacientů bude i nadále léčena v onkologických centrech lineárními urychlovači.
Zde je nutné připomenout, že i na těchto pracovištích bude nutností další modernizace ozařovacích a plánovacích systémů. Již nyní se opět ukazuje nedostatek moderních ozařovacích přístrojů, což souvisí především s časovou náročností provádění špičkových technik radioterapie – IMRT, IGRT, radiochirurgie. Cena nových moderních urychlovačů je v České republice stále vysoká (dokonce vyšší než ve vyspělé západní Evropě), nelze tedy snížit úhradu výkonů radioterapie urychlovači a jinými ozařovacími přístroji na úkor proplácení ozařování protonovými svazky.
prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.