Snímky z magnetické rezonance ukazují významně nižší počet zánětlivých ložisek u pacientů s roztroušenou sklerózou, kteří se podrobili psychoterapii. Jde o první vědecky relevantní důkaz efektu metod, které jsme považovali jen za podpůrné, málo efektivní a mnozí z nás za nefungující. Pacient s RS je totiž velmi specifický. Onemocnění probíhá v atakách nepředvídatelného rozsahu. V mladém věku je člověk konfrontován s nevyléčitelnou chorobou zánětlivého autoagresivního charakteru, kterou lze včasně nasazenými moderními léky pouze zpomalit. Tato realita často zasáhne jeho rodinnou, pracovní a sociální situaci, ve které mu není nabídnuta zdravotnickým systémem v podstatě žádná pomoc. Jeho představy o budoucím životě se zhroutily. Zoufale potřebuje nové nastavení životních hodnot a o těchto bolestných věcech s ním většinou nikdo nemluví. Kromě onkologie, která ve své koncepci již psychoterapeutickou pomoc má, se jiné obory tomuto problému věnují jen vzácně.
Krize identity
Z medicínského hlediska se jedná o onemocnění nevyléčitelné a tedy provázející pacienta po zbytek jeho života. Diagnóza roztroušené sklerózy představuje pro nemocného nutnost přehodnotit budoucnost. To je nesnadný úkol, který může být spojen s krizí identity (vnímání sebe sama) i ztrátou pocitu významnosti a vlastní role. Následkem bývá uzavření se do sebe, deprese, a v závažných případech dokonce sebevražedné myšlenky či jednání.
Pro pacienta i psychoterapeuta, ale i pro ošetřujícího lékaře je velmi výhodné, pokud má pacient možnost psychoterapie od samého začátku onemocnění. Psychoterapeutická péče je pak součástí léčby a pacient se ji naučí využívat podle svých potřeb. Adherence je klíčovým pojmem současné medicínské péče o pacienty. Tam, kde se setkáváme s dlouhodobým, progredujícím chronickým onemocněním, je schopnost cíleného pozitivního ovlivňování zásadní. Při psychoterapeutické práci s pacienty se setkáváme s pestrou škálou postojů k nemoci a k sobě samému. Je důležité pracovat paralelně na podpoře pacientova sebevědomí a sebehodnoty a zároveň se věnovat jeho doprovázení procesem vyrovnávání se s diagnózou, případně s progresí nemoci. Dobře vedenou psychoterapeutickou péči je možné stavět na pacientově zkušenosti. Lze tak podpořit rozvoj jeho potenciálu a pomoci mu, aby překonal kritická období atak či zhoršení stavu a aby žil aktivně v rámci svých možností a potřeb.
Lepší výsledky na MR
Psychoterapie může v těchto krocích i v edukaci pacienta významně pomoci. Nastavení důvěry vůči ošetřujícímu personálu, vytvoření pocitu bezpečí a plánu, jak se s chorobou a jejím prožíváním snáze vyrovnat, jsou cíle, které celý ošetřující tým sdílí. Nedílnou součástí práce je poskytování věrohodných zdrojů informací pro pacienta. Přestože jsou pacienti v kontaktu s lékaři a dostávají potřebné informace, v daném momentu nejsou schopni je přijmout, natož si vše zapamatovat. Mají-li však možnost o svých pocitech mluvit s psychologem, tříbí si myšlenky, ujasňují si, co je nejvíce trápí nebo čemu nerozumí. Navíc některé symptomy se daleko snáze ovlivní fyzioterapií a psychoterapií. Leckdy se pacienti či rodinní příslušníci obávají svěřit lékaři, protože své starosti považují za příliš intimní. Jindy má klient obavu, že jeho zdlouhavé vyprávění by lékaře okrádalo o vzácný čas.
Psychický stav pacienta má vliv na průběh choroby. Lidé přistupující aktivně ke své nemoci progredují pomaleji. Pokud absolvovali pravidelnou psychoterapii, měli na magnetické rezonanci (MR) méně enhancujících ložisek než kontrolní skupina. Až tak zásadně může psychika ovlivnit chorobu. Psychoterapie nevede tedy jen k tomu, že se pacient se svou závažnou chorobou cítí lépe.
Zakázka: Odžití emocí
Psychoterapie tu není od toho, aby za pacienta „řešila problém“ nebo aby mu dávala rady do života. Spíš má člověku pomoci uvědomit si souvislosti svých potíží a naučit se svůj vlastní potenciál využívat efektivněji. V užším smyslu jde o změny postojů, o sebeuvědomění a rozvinutí aktivního přístupu k léčbě či vytvoření nového zdravějšího životního stylu s respektem k nemoci a k sobě samému. Uslyšet diagnózu RS není radostný zážitek. Nově diagnostikovaní pacienti mnohdy potřebují hlavně prostor ke sdílení emocí, naslouchání a provázení. Mohou si k psychoterapeutovi přijít pro podporu, informace, vyvztekat se, vyplakat se, popřemýšlet, hledat odpovědi, srovnat myšlenky, najít motivaci a sílu.
Psychoterapie probíhá jako strukturovaná a vědecky podložená interakce mezi terapeutem a klientem, v průběhu které dochází k rozšíření a prohloubení sebepoznání a která vede k omezení sebezničujícího chování, k účinnému zvládání problémů, konfliktů i životních úkolů. K jejím prostředkům patří slova, rozhovor, neverbální chování, práce s emocemi a uvědomováním či vytvoření terapeutického vztahu. Pomáhá pacientům lépe se přizpůsobovat životním situacím, získat náhled (porozumění souvislostem a neuvědomovaným motivům), vytěžit nové informace, učit se chybějícím sociálním dovednostem. Psychoterapie má vést k pocitům sebeuplatnění a seberealizace, k uskutečňování vlastních možností a naplňování životního smyslu, k pocitu vyrovnanosti a spokojenosti a tím i k celkovému zvýšení kvality života.
Průběh terapie
Pro pacienty s RS je vhodná úvodní provázející terapie, která přechází ve střednědobou (asi tříměsíční, hodinová konzultace jednou za týden) individuální psychoterapii, tematicky definovanou pacientovou zakázkou. Na začátku psychoterapie je vždy žádoucí, aby klient za pomoci terapeuta přesně určil svůj aktuální problém – tzv. zakázku nebo kontrakt – čili s čím klient vlastně přichází, co by chtěl změnit, na čem potřebuje pracovat. Formují se tak reálná očekávání, která mohou redukovat klientovy problémy, čímž se také psychoterapie sama stává účinnější.
Později je vhodná skupinová psychoterapie, která využívá skupinovou dynamiku, a tím nabízí prožití širší roviny než terapie individuální. Nejdůležitějšími faktory jsou volná možnost sebeprojevení a zpětná vazba, emoční podpora, projekce, sdílení problémů, naslouchání a čerpání inspirace. Podle potřeby a přání pacienta probíhá i párová či rodinná terapie.
Multidisciplinární přístup
Začít intenzivně spolupracovat na komplexní péči o naše pacienty má veliký smysl. Ve světě je běžnou věcí multidisciplinární tým odborníků (lékař, psycholog, fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut, zdravotní sestra a v neposlední řadě i pacient a jeho rodina). Ti mezi sebou úzce spolupracují, radí se a diskutují o nejvhodnější terapii. V našich krajích jde zatím o komfort. Všichni společně pak otevírají cestu k celostnímu přístupu, ze kterého pramení všechny aktivity směřující k stabilizaci nemoci, nalezení a udržení kvality života. V centrech vysoce specializované péče by sami pacienti měli vyžadovat psychoterapii a fyzioterapii jako součást svého léčebného programu.
Nejčastější zakázky pacientů:
odžití emocí * získání informací * zmapování osobní situace * nácvik podpůrných dovedností (asertivita, autogenní trénink, Jakobsonova progresivní relaxace, strategie zvládání stresu) * vyrovnání se s nemocí * poznání sebe sama * nastavení nového fungování v zaměstnání, v rodině, ve vztazích * výuka komunikace * nevytváření stresu * nalezení jiného úhlu pohledu * učení “mít se rád”
O autorovi| Renáta Malinová, psychoterapeutka, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN