Na základě tlumení lokální imunity respiračního epitelu viry „otevírají bránu bakteriím“ a u části pacientů vzniká bakteriální superinfekce. Je důležité tento přechod včas rozpoznat a taky nezapomenout na predispoziční faktory, jako je věk pacienta a imunokompromitující okolnosti (imunosupresivní léčba, chronické onemocnění apod.) Při léčbě chronických nemocí (např. sinusitid, otitid, tonzilitid) postupuje ORL lékař podle zvláštního schématu pro jednotlivá onemocnění s přihlédnutím k celkovému stavu pacienta a individuálnímu průběhu onemocnění u jednotlivých pacientů. Léčba je často kombinací různých přístupů. Někdy jsou jednotlivá ATB nasazena empiricky. Např. chronická tonzilitida se přeléčí pomocí PNC, a pokud jsou hodnoty ASLO i v kontrolním odběru vysoké, zvažuje se tonsilektomie. Nebo se ATB nasazují až po výsledku kultivace, např. při otitis media chronica – při opakovaných akutních exacerbacích.
Nejčastější akutní onemocnění
• Rhinitis a rhinopharyngitis acuta Jedná se o postižení sliznice nosní a často i sliznice nosohltanu, kdy hovoříme o rinofaryngitidě. Původcem onemocnění jsou nejčastěji respirační viry a z bakteriálních Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.
Po inkubační době 24–72 hodin pacient udává bolest a pocit plnosti v hlavě, zduřené nosní sliznice, serózní výtok z nosu, pocit škrabání v krku, zalehnutí v uších, subfebrilie. Příznaky dosahují vrcholu 3. den, nekomplikovaný průběh trvá 7–10 dní. Stav se může komplikovat sinusitidou, otitidou, laryngitidou nebo rozšířením infekce na dolní dýchací cesty.
Léčba nekomplikovaného průběhu onemocnění je symptomatická. Důležité je zachování nosní průchodnosti lokální aplikací nosních kapek, které působí dekongestivně na nosní sliznici. Analgetika a antipyretika zmírňují celkové příznaky. Bolest v krku zmírňují lokální přípravky s antiseptickým účinkem a kloktání. Důležité je dodržení pitného a klidového režimu a dostatek vitaminů. Při nekomplikovaném průběhu onemocnění není antibiotická léčba indikována.
• Rhinosinusitis acuta Nejčastěji vzniká jako bakteriální komplikace rhinitis acuta. Méně časté je odontogenní, vzácně je šíření infekce hematogenně a traumaticky. Nejčastějším původcem onemocnění jsou Streptococcus pneumonie a pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, při mykotické infekci nejčastěji Aspergillus, odontogenní záněty způsobují hlavně anaeroby.
Základní trias příznaků je bolest v obličeji, nosní kongesce a purulentní sekrece. K nim se obvykle přidává cefalea, porucha čichu a celkové příznaky jako febrilie, únava, celková slabost. Bolest se zhoršuje při předklonu, může vyzařovat do ucha, oka či horní dentice. Lokalizace bolesti závisí na tom, které dutiny jsou postiženy. Při zánětu zubního původu sekrece nápadně zapáchá.
Terapie je orientovaná na dva základní problémy – potlačení infekce a obnovení funkce ostií. V kauzální léčbě empiricky užíváme širokospektrá penicilinová antibiotika a cefalosporiny I. generace. Symptomatická léčba se neliší od léčby rhinitis acuta, důležitá je hlavně dekongescence sliznic podáváním nosních kapek a perorálních dekongestiv.
• Pharyngitis et tonsillopharyn gitis acuta Hlavním příznakem je bolest v krku zejména při polykání a zduření tonzil a okolitých struktur v oblasti faryngu. Běžné faryngitidy bývají v 80 % vyvolané viry a projevují se katarálními změnami sliznic faryngu, případně i tonzil, laryngu a bronchů. Hlavním terapeutickým postupem je symptomatická terapie – stejná jako u rinofaryngitidy. Tonzilitidy, zejména folikulární a povlakové, bývají vyvolané převážně bakteriemi, nejčastějším původcem je Streptococcus pyogenes. Onemocnění vzniká náhle, projeví se horečkou a polykacími obtížemi. Při streptokokové etiologii jsou sliznice tonzil a faryngu tmavě červeně zbarvené, prosáklé s bílými povlaky nebo žlutavým sekretem.
Léčba je primárně antibiotická, lékem první volby v případě streptokokové angíny je V-penicilin, možno použít i cefalosporiny I. a II. generace. Doba užívání je 7–10 dní. Souběžně léčíme i symptomaticky: antipyretika, analgetika, kloktadlo, Priessnitzův obklad na krk, dostatek tekutin. V diferenciální diagnostice tonzilitid je důležité odlišit nebakteriální virové angíny, hlavně infekční mononukleózu a dále Plautovu-Vincentovu angínu, způsobenou směsí aerobních a anaerobních mikrobů a spirochet, projevující se jako jednostranná tonzilitida s ulcerací krytou pablánou.
• Laryngitis acuta Nejčastěji se projevuje současně s rhinitis acuta, rhinopharingitis nebo pharyngitis acuta. Také zde jsou nejčastějšími původci respirační viry, bakterie se vyskytují zejména při superinfekci a jsou to především Haemophilus influenzae a Streptoccocus pneumoniae a pyogenes. Příznaky zánětu hrtanu jsou škrabání a bolest v krku, chrapot, suchý, dráždivý, štěkavý kašel, který se v průběhu několika dnů mění na produktivní. V celkových příznacích dominují bolesti kloubů a svalů, únava, subfebrilie.
Léčba je u nekomplikovaného průběhu onemocnění symptomatická. Analgetika, antipyretika, inhalační léčba, dostatek tekutin, hlasový klid, tlumení suchého dráždivého kašle a při produktivním kašli expektorancia. U nekomplikovaných laryngitid není indikovaná antibiotická léčba. Mezi závažné komplikace, postihující obvykle menší děti, patří otok sliznic v subglotické oblasti, který se projeví inspiračním stridorem a inspirační dušností. Stav vyžaduje hospitalizaci. Podáváme nebulizace s příměsí mukolytik, systémovou aplikaci kortikoidů, při podezření na bakteriální infekci antibiotika. Při hrozbě sufokace je indikována intubace nebo tracheostomie.
• Epiglotitis acuta Jedná se primárně o bakteriální onemocnění, jehož původcem je nejčastěji Haemophilus influenzae nebo Streptococcus haemolyticus. Nemocný je schvácený, febrilní, stěžuje si na bolest v krku s akcentací při polykání, při plně rozvinuté nemoci nemůže polknout ani sliny. Pacienta je nutné hospitalizovat, podávají se intravenózně kortikoidy a antibiotika. Volbou jsou širokospektrá intravenózní antibiotika – peniciliny s rozšířeným spektrem působnosti nebo cefalosporiny II. a III. generace. Při hrozbě sufokace je indikována intubace nebo tracheostomie.
• Otitis media acuta Nejčastější šíření infekce je tubární cestou, vzácně hematogenní. Onemocnění bývá zprvu virové etiologie a je způsobeno nejčastějšími respiračními viry. Bakteriální superinfekci vyvolávají Haemophilus influenzae, Streptoccocus pyogenes, Streptoccocus neumoniae, Staphyloccocus aureus a Pseudomonas aeruginosa. Zpravidla se objevuje výrazný katar horních dýchacích cest, následně zalehnutí ucha, které prorůstá do výrazné bolestivosti, mohou se přidat subfebrilie až febrilie.
Léčba závisí na stadiu nemoci. Při otoskopickém nálezu infiltrativního stadia, kdy je bubínek nastříklý bez vyklenutí, je léčba symptomatická jako u akutní rinofaryngitidy s důrazem na dekongestivní terapii. Při nálezu vyklenutého bubínku provádíme paracentézu a podle nálezu sekretu indikujeme další léčbu. V případě serózní či mukózní sekrece provádíme odsátí sekretu a lokálně aplikujeme dezinficiencia a antiseptika do zvukovodu. Antibiotika jsou plně indikována při nálezu purulentní sekrece, při protrahovaném průběhu onemocnění, při předpokladu možné komplikace, např. u imunokompromitovaných pacientů, a při komplikovaném průběhu anamnesticky. Nejčastěji užíváme širokospektrá penicilinová antibiotika a cefalosporiny I. generace. U všech stadií otitid je léčba symptomatická jako u akutní rinofaryngitidy s důrazem na dekongestivní terapii, zánětlivé příznaky a bolest lze zmenšit přikládáním chladivých obkladů na planum mastoideum.
Shrnutí
Nejčastěji jsou onemocnění v ORL oblasti primárně virové etiologie. Mezi časté bakteriální onemocnění patří tonsillitis acuta, kde je důležitá správně indikovaná ATB terapie.
V případě primárně virové infekce je na místě symptomatická léčba a včasné rozeznání bakteriální superinfekce s následným zahájením ATB terapie.
Neindikovaná ATB terapie je příčinou vzniku rezistencí, která se stává globálním zdravotnickým problémem.
Z důvodu narůstající antimikrobiální rezistence je proto třeba se při léčbě infekcí v ORL oblasti řídit principy racionální ATB terapie.
O autorovi| MUDr. Zuzana Hornáčková, ORL klinika 3. LF UK a FNKV Praha