Včasná rekanalizace symptomatického uzávěru mozkové tepny je klíčová pro klinické zlepšení a zotavení po ischemickém iktu. Metody rekanalizační terapie dělíme na farmakologické a mechanické. Mezi farmakologické patří intravenózní a intraarteriální trombolýza. Z mechanických metod má největší praktický význam endovaskulární trombektomie. Nejvyšší technické úspěšnosti a nejlepších klinických výsledků dosahuje kombinace obou přístupů. Jedná se o vysoce specializovanou léčbu prováděnou ve vybraných centrech, kam by měli směrováni všichni pacienti s akutním ischemickým iktem.
Klíčová slova ischemická cévní mozková příhoda • rekanalizační terapie • intravenózní trombolýza • intraarteriální trombolýza • mechanická trombektomie
Summary
Sanak, D. Recanalization therapy of ischemic ictus Early recanalization of the symptomatic occlusion of cerebral artery is crucial for the clinical improvement and recovery after an ischemic stroke. Recanalization therapy involves both pharmacological and mechanical methods. Intravenous and intra-arterial thrombolysis represent the pharmacological approach. Endovascular thrombectomy is the most important mechanical method. The combination of both therapeutic approaches allows to reach the greatest technical success and the best clinical results. This combined recanalization therapy is a highly specialized treatment, which should be performed only at centres with highly specialised staff and all acute ischemic stroke patients should be referred there.
Key words ischemic stroke •recanalization therapy • intravenous thrombolysis • intra-arterial thrombolysis • mechanical thrombectomy Ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) patří celou řadu let na jedno z čelních míst příčin mortality a morbidity ve vyspělých zemích včetně České republiky. Mortalita se pohybuje v rozmezí 20–30 % a u většiny přeživších pacientů zůstávají po prodělaném ischemickém iktu trvalé následky, které způsobují závažné omezení nebo trvalou invaliditu. Většina pacientů po prodělané iCMP trpí také duševními poruchami, zejména jsou to deprese, změny osobnosti a poruchy chování.
Mozkový infarkt vzniká na podkladě uzávěru mozkové tepny zásobující krví příslušnou část mozkové tkáně. Může se jednat o uzávěr přímo některé z hlavních tepen Willisova okruhu (nejčastěji arteria cerebri media, ACM), nebo o uzávěr drobné perforující arterioly (perforátor), většinou však zásobující strategická místa z pohledu mozkové funkce. Méně často dochází k okluzi krčních tepen – arteria carotis interna (ACI) a a. vertebralis (AV). Fatální průběh mívá mozkový infarkt na podkladě uzávěru arteria basilaris (AB), kdy mortalita dosahuje téměř 100 %.
Nejčastější příčiny uzávěru tepny způsobující mozkovou ischémii jsou uvedeny v Tab. 1, méně časté pak v Tab. 2. Kardioembolizační příčiny iktu (Tab. 3) představují 25–45 % všech příčin ischemických CMP, přičemž mnozí předpokládají ještě vyšší podíl (?? 50 %).(1) Nejčastější kardioembolizační příčinu (?? 85 %) představuje fibrilace síní (FiS).(2) Rizikové faktory pro vznik ischemického iktu můžeme rozdělit do dvou základní skupin, a to na faktory neovlivnitelné a faktory ovlivnitelné (Tab. 4).
Klasifikace příčin ischemických CMP
Ischemické CMP jsou heterogenní skupinou onemocnění s celou řadou vyvolávajících příčin. Stanovení etiologie iCMP má zásadní vliv na volbu léčebné strategie, hraje významnou roli při stanovení prognózy i určení rizika recidivy iktu. Kategorizace iCMP je založena zejména na patofyziologii vzniku iktu. V klinické praxi je nejrozšířenější TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) klasifikace, která vychází z klinického obrazu, nálezu při zobrazení mozku a mozkových tepen a z výsledků dalších vyšetření (např. kardiologické a hematologické vyšetření).(3) Jednotlivé podskupiny iCMP dle klasifikace TOAST jsou uvedeny v Tab. 5.
V roce 2009 byla publikována nová fenotypická klasifikace A-S-C-O, která je založena na průkazu přítomnosti čtyř základních skupin chorob u každého pacienta: „A“– atherosclerosis, „S“– small vessel disease, „C“– cardioembolism, „O“ – other. Navíc je každá příčina, která je v kauzalitě s iktem, rozdělena dle pravděpodobnosti do dalších tří podskupin: 1. příčina iktu jistá, 2. nejistá, 3. onemocnění je přítomno, ale kauzalita s iktem je nepravděpodobná.(4) Jde o poměrně složitý klasifikační systém, v praxi zatím málo využívaný. Poslední navrhovaná klasifikace CCS (Causative Classification of Stroke System) v sobě spojuje oba dříve zmíněné klasifikační systémy.(5)
Klinické projevy ischemické CMP
Ischemická CMP se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskově neurologické symptomatologie podle teritoria postižené mozkové tepny. Klinicky obraz může být velmi rozmanitý a závisí nejen na povodí postižené tepny, ale také na vývoji mozkové ischémie, jejím rozsahu a na kompenzačních mechanismech. Základní klinické rozdělení mozkových ischémií na supratentoriální a infratentoriální je důležité pro topické rozlišení dvou hlavních povodí: karotického a vertebrobazilárního. Mezi nejčastější příznaky mozkové ischémie v karotickém povodí patří kontralaterální hemiparéza doprovázená často poruchami čití a poruchami řeči. Při postižení vertebrobazilárního povodí dochází často k rozvoji hemiparézy nebo kvadruparézy se současným postižením hlavových nervů (okohybné poruchy, poruchy polykání, artikulace), doprovázeným závratí, poruchami koordinace a rovnováhy. Při uzávěru arteria basilaris se současně dostavuje narůstající kvantitativní porucha vědomí.
Léčba
Management léčby akutního stadia ischemického iktu je řešen Věstníky MZ ČR č. 8/2010 a č. 10/2012. Všichni pacienti s podezřením na akutní CMP splňující daná kritéria (tzv. triáž pozitivita, Tab. 6) musí být neodkladně vezeni do nejbližšího komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) nebo iktového centra (IC) podle určených spádových oblastí jednotlivých center (Věstník MZ ČR č. 10/2012). Centra poskytují těmto pacientům neodkladnou péči, časnou diagnostiku a specializovanou léčbu včetně rekanalizační terapie. Aktuální seznam center je uveden na webových stránkách MZ ČR a Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS JEP.
SPECIFICKÁ LÉČBA – REKANALIZAČNÍ TERAPIE
Mozkový infarkt vzniká na podkladě uzávěru mozkové tepny zásobující krví příslušnou část mozkové tkáně. Cílem rekanalizační terapie je včasné zprůchodnění uzavřené mozkové tepny, přičemž rychlost rekanalizace je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů pro dosažení soběstačnosti pacienta po prodělaném ischemickém iktu. Reperfúze představuje dosud nejúčinnější terapii mozkového infarktu. V současnosti se stále hledají optimální metody rekanalizace spojené s vysokou účinností a současně nízkým rizikem komplikací. Mimo farmakologické možnosti urychlení spontánní endogenní fibrinolýzy se experimentálně zkouší také mechanické metody rekanalizace, přičemž lze očekávat obdobný trend jako v kardiologii, kde tyto metody jasně předčily metody farmakologické. Mezi farmakologické metody patří systémová a lokální trombolýza s použitím rt-PA. Podání trombolýzy lze kombinovat ve formě tzv. „bridging therapy“. Mechanické metody zahrnují různé typy retrieverů, endovaskulární laser či ultrazvuk, primární intrakraniální angioplastiku, ultrazvukovou trombotripsi, sono-trombolýzu a desobliteraci karotidy. Mechanické metody lze také kombinovat s farmakologickými – tzv. „kombinovaná léčba“.
VÝZNAM ZOBRAZOVACÍCH METOD PRO REKANALIZAČNÍ TERAPII
Pro stanovení diagnózy iCMP a vyloučení jiných příčin akutní neurologické symptomatologie je nezbytné urgentní zobrazení mozku. K detekci okluze, stenózy či jiné patologie krčních a mozkových tepen slouží také ultrazvukové vyšetření. Včasná diagnostika je nezbytným předpokladem úspěšné terapie. K základním zobrazovacím metodám patří počítačová tomografie (computed tomography, CT) mozku. Nativní (nekontrastní) CT mozku je v současnosti iniciální metodou ve většině center. Je přínosné především pro vyloučení intrakraniálního krvácení (druhá nejčastější příčina akutního neurologického deficitu), případně dalších příčin, jako jsou tumor nebo absces. Nativní CT je v určitých případech schopno zobrazit i tzv. časné ischemické změny – známky, které charakterizují počínající ischemické poškození mozku v prvních hodinách po vzniku iktu.(6) Mezi tyto změny řadíme setření hranice mezi šedou a bílou hmotou kortikálních a subkortikálních struktur, zúžení sulků, vyhlazení gyrifikace a snížení denzity postižené mozkové tkáně ve srovnání s druhou stranou. Rozsah těchto změn může mít vliv na klinický výsledek pacientů po rekanalizační terapii.(7) Mimo časné ischemické změny lze na nativním CT detekovat také hyperdenzní změny v oblasti průběhu střední mozkové tepny (media sign, dense artery sign). Jedná se o velmi specifickou známku trombembolické okluze střední mozkové tepny.(8) Použití CT angiografie umožňuje přesné a spolehlivé zobrazení cévního řečiště, což je nezbytným předpokladem pro výběr správné metody rekanalizační terapie akutní iCMP. Na některých pracovištích je používáno také CT perfúzní vyšetření mozku, které díky detekci průtoku kontrastní látky mozkem umožňuje kvantitativní hodnocení mozkové perfúze pomocí několika parametrů: cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV), mean transit time (MTT) a time-to-peak (TTP), a to ve formě barevných map. Tyto mapy umožňují odlišit pouze hypoperfundované oblasti od tzv. „jádra infarktu“, kde je již přítomna nekróza.
Magnetická rezonance (MR) je oproti CT schopná zobrazit hyperakutní ischemické změny, a to již několik minut po vzniku mozkové ischémie pomocí difúzí vážených obrazů (DWI). MR navíc dokáže také velmi přesně detekovat další příčiny akutních neurologických příznaků, jako jsou nádory, absces, zánět apod. Velmi výhodné je použití MR v případě podezření na postižení mozkového kmene. MR angiografie spolehlivě zobrazí případný uzávěr nebo stenózu mozkové tepny. MR perfúzní vyšetření (PWI) mozku umožňuje podobně jako CT kvantitativní hodnocení mozkové perfúze ve formě barevných map při použití stejných perfúzních parametrů. Kombinace sekvencí DWI a PWI se někdy používá k zobrazení tzv. ischemické penumbry – oblasti v riziku rozvoje infarktu. Velikost penumbry může být přínosná pro indikaci rekanalizační terapie po standardním terapeutickém okně. Nevýhodou MR je její omezená dostupnost a limitace vyšetření u neklidných a nespolupracujících pacientů nebo při nutnosti umělé plicní ventilace. V případě nedostupnosti CT/MR angiografie bývá v rámci akutní diagnostiky iCMP prováděno ultrazvukové vyšetření krčních a mozkových tepen, které je rovnocenné k výše jmenovaným zobrazovacím metodám. Poslední zobrazovací možnost cévního řečiště představuje digitální subtrakční angiografie (DSA), která je v současnosti prováděna v akutním stadiu iCMP jen u pacientů indikovaných k mechanické rekanalizaci nebo při podezření na tepennou disekci nebo trombózu mozkového splavu, pokud je nebylo možno s jistotou potvrdit či vyloučit při CTA, MRA nebo ultrazvukovém vyšetření.
INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA
Intravenózní trombolýza (IVT) je standardní léčba akutní ischemické CMP do 4,5 h od začátku prvních příznaků (Třída I, Úroveň A dle European Stroke Organization) pomocí rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (rt-PA).(9) Výjimku představuje uzávěr a. bazilaris, kdy je možno IVT podat i po 4,5 h.(9) Doporučené dávkování rtPA (Actilyse®) je 0,9 mg/kg tělesné váhy s maximem 90 mg. Deset procent dávky se podává jako bolus a zbylých 90 % v následné 60minutové infúzi. V běžné klinické praxi je však mnohdy obtížné přesné zvážení pacienta, proto se váha jen odhaduje.
Management IVT
Každý pacient s akutními klinickými příznaky rychle se rozvíjejícího ložiskového postižení mozku je kandidátem léčby IVT až do okamžiku, kdy je tato léčba na základě anamnestických, klinických, zobrazovacích a laboratorních dat potvrzena nebo vyloučena. Je doporučeno, aby kandidát léčby IVT byl v rámci přednemocniční triáže neodkladně transportován do KCC nebo IC.(10) Po příjezdu pacienta do nemocnice by měly být neodkladně provedeny následující diagnostické testy a vyšetření: a) zajištění a monitorace vitálních funkcí; b) neurologické vyšetření včetně škálování deficitu pomocí škály NIHSS; c) laboratorní vyšetření: krevní obraz, biochemický screening a koagulace; d) zobrazení mozku vč. cévního řečiště; e) EKG.(11) U všech pacientů indikovaných k IVT je velmi důležité monitorování krevního tlaku (TK). Hodnota TK ?? 185/110 mmHg je kontraindikací podání IVT a je nutno jej snížit pod tuto hranici. Podání IVT má celou řadu kontraindikací (Tab. 7, 8), takže velké části pacientů léčba nakonec není podána.
Pacient léčený IVT musí být hospitalizován na JIP iktové jednotky po dobu minimálně 24 hodin.(11) K obecným opatřením neurointenzívní péče u těchto pacientů patří: a) monitorování vitálních a neurologických funkcí na jednotce
intenzívní péče; b) zajištění funkce plic a průchodnosti dýchacích cest, případně
oxygenoterapie; c) péče o kardiovaskulární systém, včetně léčby přidružených a nových srdečních onemocnění, zejména arytmií a srdečního selhání; d) monitorování a event. úprava TK; e) monitorování metabolismu glukózy, při hladině cukru v krvi
nad 10 mmol/l je doporučena léčba inzulínem; f) monitorování tělesné teploty, antipyretika se podávají při
tělesné teplotě nad 37,5 °C. Nutná je okamžitá léčba infekce; g) zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin; h) polohování pacientů, prevence dekubitů, zahájení včasné
rehabilitace a event. logopedie.
Po zahájení trombolytické terapie je zakázána aplikace intramuskulárních injekcí po dobu infúze trombolytika a následně 60 minut od ukončení terapie, event. déle dle koagulačních parametrů, pacient nesmí být katetrizován po dobu infúze trombolytika a nejméně dalších 30 minut od ukončení terapie. Do normalizace koagulačních parametrů po IVT nesmí být zavedena nazogastrická sonda nebo centrální žilní katétr. U rizikových pacientů je doporučeno provádět pravidelné odběry krevního obrazu a hemokoagulace po zahájení systémové trombolýzy každých 6 hodin v prvních 24 hodinách.
U všech pacientů s mozkovým infarktem je indikována antiagregační nebo antikoagulační medikace až po 24 hodinách po IVT. Obecně se použití plné dávky heparinu, nízkomolekulárního heparinu či heparinoidů po IVT nedoporučuje. U vybraných indikací (např. fibrilace síní, jiné srdeční zdroje s vysokým rizikem opakované embolizace, arteriální disekce či závažná symptomatická arteriální stenóza) lze použít heparin v plné dávce, obvykle po 72 hodinách po IVT.(11) Kontrolní CT vyšetření by mělo provedeno po 22 až 36 hodinách od podání IVT a kdykoliv při klinickém zhoršení pacienta (zhoršení o 4 a více bodů v NIHSS škále).(11)
Komplikace IVT
Nejčastější komplikaci po IVT představuje krvácení. Obvykle nezávažné je krvácení v místě vpichu, z dásní, v moči, stolici nebo ve zvratcích, nevyžaduje specifickou terapii a není důvodem k ukončení podání trombolýzy. Při dodržení správného způsobu podání rt-PA dochází jen k malému poklesu hladiny fibrinogenu a dalších koagulačních faktorů v krvi, takže již krátce po ukončení aplikace rt-PA lze přikročit k event. chirurgickému výkonu.
V případě masivního systémového nebo intracerebrálního krvácení se IVT okamžitě přerušuje. Substituce koagulačních faktorů není vzhledem ke krátkému biologickému poločasu léku zpravidla nutná a krvácení se léčí symptomaticky s event. podáním čerstvě zmrazené plazmy.(11) Vyšší riziko krvácení bylo opakovaně popsáno u pacientů starších 80 let, dále u pacientů léčených antiagregačními preparáty v případě kombinační terapie kyselinou acetylsalicylovou a klopidogrelem.
Riziko symptomatického mozkového krvácení po IVT je zvýšené především u pacientů: a) se zvýšenou glykémií, b) s diabetes mellitus, c) s těžkým neurologickým deficitem, d) s vyšším věkem, e) s prodlouženým časem do podání IVT, f) užívajících antiagregaci (především kombinaci kyseliny acetylsalicylové a klopidogrelu), g) s městnavým srdečním selháním.
Mezi relativně vzácné komplikace patří anafylaktoidní reakce, která se projevuje zejména náhle vzniklým masivním zduřením jazyka či rtu vedoucím ke značnému dyskomfortu nemocného a obavám z dušení. Tento jev bývá označován jako orolingvální angioedém, který je sice vzácný, ale vzhledem ke své lokalizaci může mít dramatický průběh i s možnými fatálními důsledky.(12) Prevalence u CMP se pohybuje mezi 1–5 %.
INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA
Intraarteriální trombolýza (IAT) představuje další možnost urychlení rekanalizace uzavřené mozkové tepny. Intraarteriální podání fibrinolytika přímo do místa tepenného uzávěru zvyšuje šanci na rychlejší a účinnější rozpuštění trombu při snížení rizika celkových nežádoucích účinků fybrinolytika, zejména krvácení. V otevřených klinických studiích bylo při intraarteriálním
podání trombolytika (rt-PA nebo prourokinázy) dosaženo vyššího počtu časných rekanalizací ve srovnání s intravenózním (systémovým) podáním (50–80 % při intraarteriálním podání vs. 30–50 % při podání intravenózním).(13, 14) Nevýhodou IAT je omezená dostupnost zkušeného neurointervenčního týmu a nutnost manipulace katétrem v mozkové tepně k dosažení místa uzávěru, což může vést ke zpoždění vlastního podání fybrinolytika a zvyšovat riziko poškození tepny. Nutné preventivní podání heparinu pro zabránění vzniku trombu na katétru může být za určitých okolností také rizikové, zejména je-li heparin podán ve vyšší dávce.
Jedinou dosud provedenou multicentrickou randomizovanou studií je studie PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism), která prokázala vyšší počet dosažených rekanalizací u pacientů léčených lokálním podáním trombolytika (prourokináza) ve srovnání s kontrolní skupinou (66 vs. 18 %).(14) Ve skupině léčené IAT bylo také více soběstačných pacientů (40 vs. 25 %). Intraarteriální podání prourokinázy však vedlo k významnému zvýšení počtu mozkových krvácení (46 vs. 16 %), a to včetně symptomatických (10 vs. 2 %) spojených s klinickým zhoršením. Je třeba však zmínit, že ve studii nesmělo být trombolytikum podáváno přímo do trombu, což je v současnosti běžnou praxí, ale pouze před uzávěr.
Další převážně prospektivní observační studie pak potvrdily vysokou efektivitu lokálního podání dalšího trombolytika – rt-PA. Na základě publikovaných pozitivních výsledků došlo po roce 2000 k významnému rozšíření této metody.(15) V současnosti je IAT doporučena pro léčbu uzávěru střední mozkové tepny do 6 hodin od vzniku iktu (European Stroke Organization 2008). IAT je možno použít také u vybraných pacientů v případě okluze a. bazilaris, kdy není stanovené pevné časové terapeutické okno pro závažnost diagnózy spojené s téměř 100% mortalitou. Vlastní technika IAT spočívá v transfemorální katetrizaci s následnou diagnostickou angiografií, která umožní detekci uzávěru tepny a zobrazení kolaterálního oběhu. Poté je zaveden mikrokatétr až do místa uzávěru, přičemž mikrovodič je opatrně zaveden distálně za trombus k posouzení délky uzávěru a periferní cirkulace. Trombolytikum je pak aplikováno přímo do trombu. Na některých pracovištích jsou mimo rt-PA podávány také inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa (abciximab, eptifibatid), které blokují krevní destičky. V současnosti probíhá klinické testování dalších látek s fibrinolytickým potenciálem (např.
plazmin).(16, 17)
KOMBINOVANÁ INTRAVENÓZNÍ-INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA
Další přístup v rekanalizační terapii ischemického iktu představuje kombinované intravenózní/intraarteriální podání trombolytika. Tento přístup kombinuje výhody jednoduchého a rychlého podání IVT a následné účinnější IAT.(18, 19) Pracoviště, na kterých je kombinovaná terapie prováděna, používají různé protokoly lišící se zejména v dávkovacím schématu intravenózně podávaného rt-PA. V některých centrech je podávána redukovaná dávka rt-PA 0,6 mg/kg, v jiných pak plná – tj. 0,9 mg/kg. Jiná pracoviště maximální celkovou dávku 90 mg podaného rt-PA nepřekračují (IV + IA trombolýza). Různí se také interval, po kterém je zahajována intraarteriální trombolýza; některá pracoviště vyčkávají určitou dobu po zahájení intravenózní trombolýzy na případné klinické či radiologické známky časné rekanalizace uzavřené tepny, jinde IAT plynule navazuje. V důsledku omezené dostupnosti neurointervenčního týmu je však ve většině případů pacient po zahájení IVT transportován do centra, kde je provedena IAT (koncept „drip and ship“).(20) Výhodou kombinované trombolýzy je také možnost kombinace s mechanickými zařízeními k dosažení rychlejší rekanalizace uzavřené mozkové tepny.(19) Jiný typ kombinované trombolýzy zahrnuje intravenózní použití blokátorů destičkového glykoproteinu IIb/IIIa a lokální podání rt-PA.(16) Blokátory brání růstu trombu a mohou po určitou dobu udržovat leptomeningeální kolaterální cirkulaci. V důsledku blokády trombocytů mohou mít blokátory větší rekanalizační potenciál v případě čerstvých trombů a jsou výhodné i v případě následného stentingu pro snížené riziko trombózy na stentu. Klinicky byl koncept kombinované IV-IA trombolýzy nejdříve testován při použití redukované dávky intravenózní rt-PA (0,6 mg/kg) ve dvou kontrolovaných pilotních studiích (Emergency Management of Stroke Trial a Interventional Management of Stroke, IMS I), které prokázaly benefit kombinované terapie ve srovnání s samotnou IVT.(21, 22) Výsledky nerandomizované observační studie RECANALISE (REcanalisation using Combined intravenous Alteplase and Neurointerventional ALgorithm for acute Ischemic StrokE) potvrdily významně větší počet dosažených časných rekanalizací u pacientů léčených kombinovanou trombolýzou.(23) Ačkoliv nedávno publikovaná randomizovaná studie IMS III neprokázala klinickou superioritu kombinované terapie oproti samotné intravenózní trombolýze, její subanalýza ukázala, že pokud byla zahájena kombinovaná terapie dostatečně brzy (IVT do 120 min a punkce třísla do 90 min po zahájení IVT) u pacientů s těžším iktem (NIHSS ? 20), byly dosažené klinické výsledky významně lepší oproti samotné IVT.(24) Velká metaanalýza 15 klinických studií kombinované „bridging“ terapie ukázala, že částečné nebo kompletní rekanalizace uzavřené tepny bylo častěji dosaženo při dřívějším zahájení IVT a s nižší mortalitou. Uvedená metaanalýza také neprokázala závislost mezi dávkou rt-PA podanou během IVT (0,9 vs. 0,6 mg/kg) na straně jedné a úspěšností rekanalizace, výsledným klinickým stavem, mortalitou a výskytem SICH na straně druhé.(25)
MECHANICKÁ REKANALIZACE
Časná rekanalizace uzavřené mozkové tepny je klíčová pro dosažení soběstačnosti po třech měsících a snížení mortality u pacientů s akutní iCMP.(26) Z tohoto důvodu se v posledním desetiletí testují další metody urychlení rekanalizace mozkové tepny. Na předním místě jsou to mechanické (endovaskulární, neurointervenční) metody, kdy je pomocí speciálních extrakčních zařízení (retrievery) odstraněn trombus z uzavřené mozkové tepny – trombektomie. Většina používaných zařízení je založena na principu zachycení a vytažení trombu z tepny, případně jeho aspirace či fragmentace.
Historicky prvním mechanickým zařízením testovaným v mozkovém cévním řečišti byl Merci Retriever®, který byl schválen k použití v USA již v roce 2004.(27, 28) Dominantní postavení v posledních letech získaly tzv. stent-retrievery, a to díky svým unikátním vlastnostem, které umožňují po naložení stentu v místě uzávěru dočasný intrakraniální bypass vedoucí k okamžitému obnovení toku přes místo uzávěru tepny, a následně jednoduché zachycení trombu a jeho vytažení z tepny.(29–32) Výhodou je, že tuto proceduru lze v případě neúspěchu několikrát zopakovat až do dosažení plné rekanalizace. V případě, že není možno trombembolus stáhnout, lze stent ponechat v místě uzávěru podobně jako při angioplastice a stentingu. V současnosti jsou nejpoužívanějšími stent-retrievery Solitaire™ AB (FR) (Covidien) a Trevo System® (Concetric Medical), a to na základě velmi pozitivních výsledků celé řady nerandomizovaných, převážně observačních studií, ve kterých stenty dosahovaly vysoké technické úspěšnosti. Výsledky nedávných randomizovaných klinických studií (SWIFT a TREVO 2) srovnávajících tyto stent-retrievery s MERCI retrieverem prokázaly významně vyšší technickou úspěšnost a lepší klinické výsledky při použití těchto stentů u pacientů s akutní iCMP.(33, 34) I přes tyto optimistické výsledky pokračuje další vývoj těchto zařízení. Jedním z posledních v řadě je BONnet Intracranial Flow Restoration Device® (Phenox), který je vysoce flexibilní, čímž umožňuje zavedení i do velmi vinutých a menších tepen.
EkoSonicTM Endovascular System (EKOS) je endovaskulární zařízení, které umožňuje cílené lokální podání rt-PA a současně aplikaci vysokofrekvenčního, nízkoenergetického ultrazvukového vlnění do místa uzávěru tepny s cílem urychlit průnik fibrinolytika do nitra trombu jeho mechanickým narušením pomocí ultrazvukových vln. Systém EPAR® (Endovasics) využívá efektu laseru na trombus, jehož výsledkem je fragmentace na částice o průměru menším než kapiláry.
Počátkem roku 2013 byly publikovány výsledky tří randomizovaných studií, které srovnávaly mechanickou endovaskulární léčbu uzávěru mozkové tepny s IVT.(24, 35, 36) Ačkoliv primární výsledky neprokázaly superioritu endovaskulární léčby, sekundární analýzy ukázaly, že pokud byla endovaskulární léčba zahájena dostatečně brzy, pacienti dopadli podstatně lépe než při samotné IVT.
K mechanické endovaskulární léčbě jsou zpravidla indikováni pacienti s prokázaným symptomatickým akutním uzávěrem mozkové tepny (střední mozková tepna, vnitřní krkavice, bazilární tepna) do 6–8 hodin od vzniku iCMP. Je však nutno zdůraznit, že čím později dojde k rekanalizaci tepny, tím menší je šance na klinické zlepšení pacienta, přičemž se zvyšuje riziko následného rozvoje mozkového krvácení v rámci hyperperfúzního syndromu.
Řada předních iktových center začala v poslední době využívat koncept kombinované farmakologické a mechanické endovaskulární terapie. Při této léčbné strategii je po zahájení IVT v co nejkratším čase prováděna mechanická trombektomie, případně v kombinaci s lokálním podáním rt-PA do místa tepenného uzávěru. Tento koncept spojuje výhody všech metod a zvyšuje šanci na rychlé dosažení rekanalizace.
Endovaskulární léčba akutní iCMP bývá prováděna zpravidla v analgosedaci, použití celkové anestézie s orotracheální intubací by mělo být pečlivě zvažováno pro možné nežádoucí účinky, které zvyšují riziko mortality a komplikací po intervenci. V celkové anestézii by měli být intervenováni pacienti nespolupracující, neklidní, s těžkým neurologickým deficitem, poruchou vědomí a s rizikem aspirace. Po mechanické rekanalizaci je indikováno kontrolní zobrazení mozku po 24 hodinách k vyloučení mozkového krvácení. Specializovaná centra mají vypracován podrobný algoritmus následné péče vč. monitorace případných komplikací v souvislosti s intervencí. Ve většině vyspělých zemí včetně ČR vznikly registry pacientů léčených mechanickou trombektomií. Výsledky z těchto registrů jsou pravidelně publikovány na mezinárodních odborných konferencích.
Závěr
Včasná rekanalizace akutního symptomatického uzávěru mozkové tepny významně zvyšuje šanci na dobrý klinický výsledek a zotavení po prodělaném ischemickém iktu. V současnosti je dostupných několik metod, přičemž mechanická trombektomie se zdá být technicky nejúčinnější. Její kombinace s farmakologickými metodami zvyšuje šanci na rychlé dosažení rekanalizace. Každý pacient s akutním ischemickým iktem by měl být primárně směřován do center, která těmito léčebnými metodami disponují.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura:
1. KIMURA, K., MINEMATSU, K., YAMAGUCHI, T. Atrial fibrillation as a predictive factor for severe stroke and early death in 15,831 patients with acute ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005, 76, p. 679–683.
2. HYLEC, EM., GO, AS., CHANG, Y., et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med, 2003, 349, p. 1019 –1026. 3. ADAMS, HP., JR., BENDIXEN, BH., KAPPELLE, LJ., et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 1993, 24, p. 35–41.
4. AMARENCO, P., BOGOUSSLAVSKY, J., CAPLAN, LR., et al. New approach to Stroke Subtyping: The ASCO (Phenotypic) Classification of Stroke. Cerebrovasc Dis, 2009, 27, p. 502–508.
5. ARSAVA, EM., BALLABIO, E., BENNER, T., et al. The Causative Classification of Stroke System. Neurology, 2010, 75, p. 1277–1284.
6. Von KUMMER, R., NOLTE, PN., SCHNITTGER, H., et al. Detect ability of cerebral hemisphere ischaemic infarcts by CT within 6 h of stroke. Neuroradiology, 1996, 38, p. 31–33.
7. Von KUMMER, R., HOLLE, R., GIZYSKA, U., et al. Interobserver agreement in assessing early CT signs of middle cerebral artery infarction. Am J Neuroradiol, 1996, 17, p. 1743–1748.
8. Von KUMMER, R., MEYDING-LAMADE, U., FORSTING, M., et al. Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk. Am J Neuroradiol, 1994, 15, p. 9–15.
9. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Should the time window for intravenous thrombolysis be extended? http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.
10. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Péče o pacienty s cerebrovaskularním onemocněním v České republice. Věstnik Ministerstva zdravotnictví České republiky, 2012, 10, s. 2–21.
11. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ichaemic attack. Cerebrovasc Dis, 2008, 25, p. 457–507.
12. LAUBINGER, R., GUTHKE, K., ERDMANN, U., KLEIN, U. Angioneurotic orolingual edema associated with the use of rtPA following a stroke. Anaesthesist, 2007, 56, p. 1024–1027.
13. ARNOLD, M., SCHROTH, G., NEDELTCHEV, K., et al. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion. Stroke, 2002, 33, p. 1828–1833.
14. FURLAN, A., HIGASHIDA, R., WECHSLER, L., et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke: the PROACT II study: a randomized controlled trial: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA, 1999, 282, p. 2003–2011.
15. HIGASHIDA, RT., FURLAN, AJ. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke, 2003, 34, p. 109–137. 16. ECKERT, B., KOCH, C., THOMALLA, G., et al. Aggressive therapy with intravenous abciximab and intra-a.l rtPA and additional PTA/stenting improves clinical outcome in acute vertebrobasilar occlusion: combined local fibrinolysis and intravenous abciximab in acute vertebrobasilar stroke treatment (FAST): results of a multicenter study. Stroke, 2005, 36, p. 1160–1165.
17. BARRETO, AD., ALEXANDROV, AV. Adjunctive and Alternative Approaches to Current Reperfusion Therapy. Stroke, 2012, 43, p. 591–598.
18. MAZIGHI, M., LABREUCHE, J. Bridging therapy in acute ischemic stroke: are we ready for a new standard of care? Stroke, 2011, 42, p. 880–881.
19. RUBIERA, M., RIBO, M., PAGOLA, J., et al. Bridging intravenous-intra-arterial rescue strategy increases recanalization and the likelihood of a good outcome in nonresponder intravenous tissue plasminogen activator-treated patients: a case-control study. Stroke, 2011, 42, p. 993–997.
20. PFEFFERKORN, T., HOLTMANNSPOTTER, M., SCHMIDT, C., et al. Drip, ship, and retrieve: cooperative recanalization therapy in acute basilar artery occlusion. Stroke, 2010, 41, p. 722–726.
21. LEWANDOWSKI, CA., FRANKEL, M., TOMSICK, TA., et al. Combined intravenous and intra-a.l r-TPA versus intra-arterial therapy of acute ischemic stroke: Emergency Management of Stroke (EMS) Bridging Trial. Stroke, 1999, 30, p. 2598–2605.
22. IMS Study Investigators. Combined intravenous and intra-arterial recanalisation for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study. Stroke, 2004, 35, p. 904–911.
23. MAZIGHI, M., SERFATY, JM., LABREUCHE, J., et al. REcanalisation using Combined intravenous Alteplase and Neurointerventional ALgorithm for acute Ischemic StrokE (RECANALISE). Lancet Neurol, 2009, 8, p. 802–809.
24. BRODERICK, JP, PALESCH, YY., DEMCHUK, AM., et al. Endovascular therapy after intravenous tPA versus tPA alone for stroke. N Engl J Med, 2013, 368, p. 893–903. 25. MAZIGHI, M., MESEGUER, E., LABREUCHE, J., et al. Bridging therapy in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke, 2012, 43, p. 1302–1308. 26. RHA. JH., SAVER, JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke, 2007, 38, p. 967–973.
27. NOGUEIRA, RG., LIEBESKIND, DS., SUNG, G., et al. Predictors of Good Clinical Outcomes Mortality and Successful Revascularization in Patients With Acute Ischemic Stroke Undergoing Thrombectomy Pooled Analysis of the Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) and Multi MERCI Trials. Stroke, 2009, 40, p. 3777–3783.
28. NOGUEIRA, RG., SMITH, WS., SUNG, G., et al. Effect of time to reperfusion on clinical outcome of anterior circulation strokes treated with thrombectomy: pooled analysis of the MERCI and Multi MERCI trials. Stroke, 2011, 42, p. 3144–3149.
29. CASTANO, C., DORADO, L., GUERRERO, C., et al. Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in large artery occlusions of the anterior circulation: a pilot study. Stroke, 2010, 41, p. 1836–1840.
30. COSTALAT, V., MACHI, P., LOBOTESIS, K., et al. Rescue combined and stand-alone thrombectomy in the management of large vessel occlusion stroke using the solitaire device: a prospective 50-patient single-center study: timing safety and efficacy. Stroke, 2011, 42, p. 1929–1935.
31. BAE, GS., KWON, HJ., KANG, CW., et al. Mechanical thrombectomy using a solitaire stent in acute ischemic stroke; initial experience in 40 patients. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 2012, 14, p. 164–169.
32. MACHI, P., COSTALAT, V., LOBOTESIS, K., et al. Solitaire FR thrombectomy system: immediate results in 56 consecutive acute ischemic stroke patients. J Neurointerv Surg, 2012, 4, p. 62–66.
33. SAVER, JL., JAHAN, R., LEVY, EI., et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet, 2012, 380, p. 1241–1249.
34. NOGUEIRA, RG., LUTSEP, HL., GUPTA, R., et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet, 2012, 380, p. 1231–1240.
35. KIDWELL, SC., JAHAN, R., GORNBEIN, J., et al. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke. N Engl J Med, 2013, 368, p. 914–923. 36. CICCONE, A., VALVASSORI, L., NICHELATTI, M., et al. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med, 2013, 368, p. 904–913.
e-mail: daniel.sanak@fnol.cz
Tab. 1 Nejčastější příčiny uzávěru krční a mozkové tepny
Proces Lokalizace
ateroskleróza krční a mozkové tepny (ACI, ACM)
embolizace (aorta, srdce, mozkové tepny
aterosklerotické pláty)
mikroangiopatie drobné mozkové tepny (perforátory)
Tab. 2 Méně časté příčiny uzávěru krční a mozkové tepny
disekce krční tepny (ACI, AV): traumatická, spontánní
trombofilní stavy
vaskulitidy a vaskulopatie při systémových nemocech pojiva
vazospazmy (např. při SAH)
arterio-arteriální embolizace z vaku částečně trombotizovaného
aneuryzmatu
ACI – arteria cerebri media, AV – arteria vertebralis, SAH – subarachnoidální krvácení
Tab. 3 Kardioembolizační příčiny iktu
velmi často fibrilace a flutter síní, trombus v levé síni a v levé
komoře
méně časté chlopenní vady a náhrady, spontánní echokontrast,
aterosklerotické změny ascendentní aorty
vzácné intrakardiální tumory, plicní arteriovenózní
malformace, perzistující levostranná horní dutá žíla
s anomálním vyústěním do levé síně
nejisté abnormity síňového septa (patentní foramen ovale,
defekty, aneuryzma)
Tab. 4 Rozdělení rizikových faktorů pro vznik ischemického iktu
Neovlivnitelné Ovlivnitelné rizikové faktory
rizikové faktory
rasa, věk, pohlaví, kardiopatie, hypertenze, diabetes, kouření,
rodinná zátěž, dyslipidémie, syndrom inzulínové rezistence,
geografie, obezita, fyzická inaktivita, alkoholismus,
meteorologické hormonální substituční terapie,
vlivy hyperhomocysteinémie, trombofilie, infekce,
zánět, zvýšené hodnoty hemoglobinu
a hematokritu
Tab. 5 TOAST klasifikace ischemických CMP
Podskupina
AS velkých tepen – large vessel disease (trombus/embolus)
kardioembolismus
(zdroje s vysokým/středním rizikem)
okluze malých tepen – small vessel disease (lakuny)
iCMP z jiných určených příčin – other determined stroke
iCMP z neurčených příčin – undetermined stroke
a) dvě a více možných příčin
b) příčina nezjištěna
c) nekompletní vyšetření
Charakteristika
• AS okluze nebo stenóza nad 50 % v intra-/extrakraniálním úseku krční/mozkové
tepny verifikovaná UZ/CTA/MRA
• velikost infarktu > 15 mm na CT/MR mozku v teritoriu postižené tepny
• přítomnost kardiálního zdroje s vysokým nebo středním rizikem embolizace
• neprokázán AS velkých cév
• předchozí TIA nebo iCMP a CT/MR léze ve > 1 povodí podporuje
kardioembolizaci
• normální CT/MRI nález nebo přítomnost klinicky relevantních subkortikálních lézí
hemisferálně/v mozkovém kmeni < 15 mm
• není AS velkých tepen a kardioembolizace
• anamnéza diabetu a hypertenze podporuje dg.
• neaterosklerotické vaskulopatie
• arteriální disekce, vazospazmy
• hematologická onemocnění, koagulopatie, trombofilní stavy
• příčina nezjištěna i přes extenzívní screening (kryptogenní iktus) nebo prokázán
více než 1 možný vyvolávací faktor (např. současně FiS a stenóza krkavice),
popř. etiologie nebyla stanovena pro nekompletní vyšetření
TIA – tranzitorní ischemická ataka, iCMP – ischemická cévní mozková příhoda, AS – ateroskleróza, FiS – fibrilace síní
Tab. 6 Směrování pacienta s akutní cévní mozkovou příhodou do zdravotnického zařízení
Místo příhody
místo příhody je ve spádové
oblasti KCC
Doba vzniku příznaků
pokud doba začátku příznaků (doba, kdy byl pacient
naposledy zdravý, event. byl viděn zdravý)
prokazatelně nepřesahuje 24 hodin
pokud doba začátku příznaků (doba, kdy byl pacient
naposledy zdravý, event. byl viděn zdravý) přesahuje
24 hodin nebo je zcela neznámá
Směřování
pacient je po telefonickém oznámení převezen do nejbližšího
KCC schopného poskytnout neurointervenční/neurochirurgické
zákroky i systémovou trombolýzu (1. stupeň
podle Věstníku 2/2010), které je povinno pacienta převzít
pacient je převezen do nejbližšího zdravotnického zařízení
s akutní lůžkovou péčí v oboru neurologie, které je povinno
pacienta převzít
místo příhody je ve spádové
oblasti IC
pokud doba začátku příznaků (doba, kdy byl pacient
naposledy zdravý, event. byl viděn zdravý) prokazatelně
nepřesahuje 8 hodin
pokud doba začátku příznaků (doba, kdy byl pacient
naposledy zdravý, event. byl viděn zdravý) přesahuje
8 hodin, ale prokazatelně nepřesahuje 24 hodin
pokud doba začátku příznaků (doba, kdy byl pacient
naposledy zdravý, event. byl viděn zdravý) přesahuje
24 hodin nebo je zcela neznámá
telefonicky je přednostně kontaktováno nejbližší KCC
schopné poskytnout neurointervenční/neurochirurgické
zákroky (pokud to není technicky možné, pak nejbližší
IC); pokud lékař KCC rozhodne, že pacient není indikován
k transportu do KCC, je pacient po telefonickém oznámení
převezen do nejbližšího IC schopného poskytnout systémovou
trombolýzu (2. stupeň podle Věstníku 2/2010),
které je povinno pacienta převzít; v regionech, kde je rozdíl
vzdálenosti mezi KCC a IC významný, může byt tento postup
dále upřesněn prováděcím pokynem
pacient je po telefonickém oznámení převezen do nejbližšího
IC, které je povinno pacienta převzít
pacient je převezen do nejbližšího zdravotnického zařízení
s akutní lůžkovou péčí v oboru neurologie, které je povinno
pacienta převzít
IC – iktové centrum, KCC – cerebrovaskulární centrum
Tab. 7 Absolutní kontraindikace podání systémové trombolýzy
nálezy při zobrazovacím • průkaz intrakraniálního krvácení na CT nebo MR
vyšetření • průkaz jiného onemocnění mozku než ischémie jako příčiny akutního neurologického deficitu
• přítomnost jasných hypodenzních změn, které odpovídají akutní mozkové ischémii ve více než 1/3 povodí arteria
cerebri media na CT mozku
klinické nálezy • podezření na subarachnoidální krvácení nebo klinické příznaky naznačující subarachnoidální krvácení, a to i v případě
negativního nálezu na CT mozku
• akutní vnitřní krvácení
• nekontrolovatelný systolický TK nad 185 mmHg nebo diastolický TK nad 110 mmHg; za nekontrolovatelný TK
se považuje takový stav, kdy i přes adekvátní antihypertenzní léčbu není možno udržet hodnoty TK < 185/110 mmHg
před zahájením IVT; jednorázové, bolusové podání antihypertenzív i následná kontinuální aplikace není kontraindikací
IVT, pokud je TK < 185/110 mmHg v době zahájení IVT
anamnestické údaje • ischemická CMP nebo kraniocerebrální či spinální poranění v posledních 3 měsících u pacientů se závažným
reziduálním klinickým nebo radiologickým nálezem
• intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících
• manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech, včetně krvácení do gastrointestinálního
nebo urogenitálního traktu
• známá hemoragická diatéza
• známá arteriovenózní malformace nebo známé tepenné aneuryzma
• intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech
• arteriální punkce na nekomprimovatelném místě v posledních 7 dnech
• porod v posledních 10 dnech nebo třetí trimestr s iminentním porodem
• ostatní známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného nebo život ohrožujícího krvácení
laboratorní nálezy • glykémie méně než 2,7 mmol/l
• INR > 1,7; platí i pro pacienty, kteří užívají kumarinová antikoagulancia; pacienti, kteří užívají warfarin, nemají zvýšené
riziko symptomatického intrakraniálního krvácení, pokud INR je pod 1,7; užívání warfarinu je absolutní kontraindikací
IVT, pokud INR je nad 1,7
• počet trombocytů pod 100 000/µl; u pacientů bez známé trombocytopenie je možné zahájit IVT i bez znalosti počtu
trombocytů, pokud by jejich stanovení a vyhodnocení vedlo k prodlevě zahájení IVT; při zjištění počtu trombocytů pod
100 000/µl musí být IVT okamžitě ukončena
• terapie heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v posledních 48 hodinách a se zvýšenou hodnotou
aPTT nad horní limit laboratoře
• abnormní koagulační testy při léčbě novými perorálními antikoagulačními léky:
dabigatran: hodnota aPTT nad horní limit laboratoře nebo Hemoclot > 50 ng/l,
apixaban, rivaroxaban, edoxaban: prodloužený trombinový čas nebo zvýšená hodnota spefického antiXa testu
dle normy laboratoře
Tab. 8 Relativní kontraindikace podání systémové trombolýzy
neurologický deficit menšího rozsahu s hodnotou NIHSS 1–4 body nebo rychle se zlepšující klinické příznaky s hodnotou NIHSS < 4 body;
IVT je akceptována u pacientů, u kterých lze očekávat prospěch z jejího užití (neurologický deficit je funkčně významný a může být příčinou trvalé
invalidity nebo snížené soběstačnosti), nebo u kterých je prokázána akutní okluze intrakraniální tepny; pacienty, u kterých není IVT provedena
z důvodu rychle se zlepšujícího neurologického deficitu, je žádoucí pravidelně monitorovat s možností podání rt-PA při zhoršení neurologického
deficitu v době časového okna pro IVT
těžký neurologický deficit s hodnotou NIHSS > 25 bodů u pacientů v časovém okně mezi 3–4,5 hodiny od začátku rozvoje příznaků;
závažná iCMP s hodnotou NIHSS > 25 bodů je prediktorem horšího výsledného klinického stavu a je spojena s vyšším rizikem
intrakraniálního krvácení; metaanalýza studií NINDS, ECASS a Atlantis však prokázala benefit IVT i u těchto pacientů
glykémie nad 22,2 mmol/l
epileptický záchvat na počátku rozvoje příznaků a s přetrvávajícím ložiskovým neurologickým deficitem, pokud má tento deficit vztah k akutní
mozkové ischémii (především při průkazu okluze intrakraniální tepny nebo při nálezu ischémie mozku na sekvencích MR DWI či při vyšetření
perfúzní CT)
předchozí CMP nebo jiné neurologické onemocnění s přetrvávajícím těžkým neurologickým deficitem (hodnota modifikované Rankinovy škály
[mRS] > 4)
diabetes mellitus (DM) a předchozí ischemický iktus; publikované studie neprokazují, že pacienti s DM a předchozím iktem mají signifikantně horší
prognózu a vyšší riziko krvácení než pacienti s DM a bez předchozího iktu
infarkt myokardu v posledních třech měsících; nedávný infarkt myokardu může být spojen s vyšším rizikem ruptury srdeční stěny se srdeční
tamponádou u pacientů léčených IVT
velký chirurgický výkon nebo závažný úraz v posledních 14 dnech
nedávná biopsie, punkce větších cév nebo nepřímá srdeční masáž při resuscitaci nejsou kontraindikací IVT, pokud u daného pacienta převažuje
léčebný prospěch ve srovnání s možným rizikem závažných komplikací
těhotenství; dle publikovaných případů těhotných žen není IVT spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení a úmrtí oproti ženám, které
nebyly těhotné a neměly kontraindikace IVT; při zohlednění míry závažných krvácivých komplikací a vzhledem k faktu, že rt-PA neprochází
placentou, není těhotenství absolutní kontraindikací léčby IVT; těhotné ženy schopné dát souhlas s podáním IVT mají právo léčbu odmítnout
na základě informací, že v publikovaných případech byla zřídka zaznamenána uterinní krvácení a úmrtí plodu
intrakraniální tumor; v současné době je k dispozici jen málo dat o bezpečnosti IVT u pacientů s intrakraniálními nádory; IVT může být podána
pacientům s extraaxiálními tumory (např. meningeom), ale nedoporučuje se pacientům s intraaxiálními nebo metastatickými tumory
IVT – intravenózní trombolýza
O autorovi| Doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum