Studie s katétrovou renální denervací neprokázaly její dostatečný efekt v léčbě rezistentní arteriální hypertenze. Tato metoda nemá aktuálně místo v běžné každodenní praxi a její výzkum by měl být soustředěn pouze ve specializovaných centrech.
KLÍČOVÁ SLOVA
arteriální hypertenze • rezistentní hypertenze • katétrová renální denervace
SUMMARY
Rosa, J., Widimsky, J. Renal denervation in 2016 – what to do next?
Results of trials with catheter-based renal denervation did not prove satisfactory effect in blood pressure reduction. Currently, this method cannot be implemented to routine practice and should only be reserved for research in specialized hypertension centers.
KEY WORDS
arterial hypertension • resistant hypertension • catheter-based renal denervation
Arteriální hypertenze patří mezi nejčastější kardiovaskulární onemocnění dospělé populace – její prevalence je 30–40 %.(1) I přes zlepšující se trendy dosahuje uspokojivé kompenzace krevního tlaku (TK) pouze přibližně 25 % pacientů s hypertenzí.(1) Nedaří-li se dosáhnout cílové hodnoty TK i přes alespoň trojkombinaci antihypertenzív včetně diuretika, mluvíme o rezistentní hypertenzi (RH). V literatuře jsou k dispozici různé údaje o její prevalenci, a to v rozmezí 5–30 %.(2) Z klinického hlediska je důležité systematické vyšetřování těchto pacientů s posouzením přispívajících faktorů RH. Příčinou mohou být chyby na straně zdravotnického personálu, například volení nevhodných kombinací antihypertenzív, poddávkování diuretik(3) nebo tzv. „clinical inertia“, kdy i přes nedosažení cílových hodnot není léčba dále upravovaná. Za nemalé procento však jistě může non-compliance pacientů k léčbě. Ukazuje se, že až 47 % pacientů v preselektované populaci neužívá některé anebo žádné z doporučených antihypertenzív.(4) U 5–10 % všech hypertoniků je za arteriální hypertenzi zodpovědná sekundární etiologie (například primární hyperaldosteronismus jako nejčastější příčina), kdy při její správné identifikaci může vést specifická léčba ke zlepšení kontroly nebo až k normalizaci TK. Po eliminaci těchto faktorů je opravdu refrakterní hypertenze méně častá – prevalence tzv. „true-resistant hypertenze“ se pohybuje kolem 14 %.(5) Identifikace skutečně rezistentních hypertoniků nabývá významu s implementací nových nefarmakologických terapeutických přístupů, jako jsou katétrová renální denervace (RDN) (Obr. 1) nebo stimulace baroreflexu. V minulosti, kdy nebyla k dispozici farmakologická léčba hypertenze, se zkoušela řada nefarmakologických intervencí. Kromě venepunkce to bylo například i ozařování nadledvin. Myšlenka přerušení či poškození sympatických nervových pletení v oblasti ledvin s cílem snížení dlouhodobě zvýšeného TK vedla k chirurgické sympatektomii a v 50. letech minulého století byla vůbec první metodou, která vedla ke snížení tlaku u pacientů s maligní hypertenzí. Byla však spojena s rizikem úmrtí, řadou chirurgických komplikací a nežádoucích účinků (posturální hypotenze, poruchy střevní motility, erektilní dysfunkce).(6) V současné době se s rozvojem endovazálních katetrizačních technik s radiofrekvenční ablací dočkala myšlenka přerušení sympatiku ledvin renesance a poprvé byla RDN představena dr. Schlaichem a jeho kolektivem v Melbourne r. 2009.(7) Později byly publikovány nadějné výsledky studie Symplicity HTN-1 a posléze i HTN-2.(8–10) Metoda se začala velmi rychle šířit a RDN podstoupilo celosvětově několik tisíc pacientů. V některých zemích, například Německu, začala být renální denervace hrazena i zdravotními pojišťovnami. Česká kardiologická společnost a Česká společnost pro hypertenzi zastala v roce 2012 racionální stanovisko a tuto metodu ponechala rezervovanou jen pro pacienty s opravdu RH v rámci vědeckých projektů a nepodpořila rozšíření této metody do rutinní praxe.(11) I přes rozporuplné výsledky různých prací se situace a pohled na RDN zásadně změnil až koncem března 2014, kdy byly publikovány výsledky studie Symplicity HTN-3. V roce 2015 bylo Českou společností pro hypertenzi stanovisko k RDN aktualizováno, kdy potvrdila stanovisko předchozí a nedoporučila rozšíření RDN do rutinní klinické praxe.(12) Pojďme se na jednotlivé studie podívat detailněji.
Studie Symplicity HTN-1 a Symplicity HTN-2 ukázaly, že touto metodou je možné snížit TK skupině pacientů s nejtěžšími formami rezistentní hypertenze (klinický TK 180/100 mmHg a více při pětikombinaci antihypertenzív) a že toto snížení přetrvává minimálně po dobu dvou let.(9, 13) K poklesu TK nedocházelo okamžitě, klesal pozvolna, první snížení bylo možné pozorovat 3–6 měsíců po zákroku. Studie však byly příliš malé (především Simplicty HTN-1) a měly několik metodologických nedostatků, takže nemohly být považovány za konečný důkaz, že nová metoda skutečně funguje. První z těchto studií neměla kontrolní skupinu. Přesnější interpretaci účinnosti renální denervace znesnadňovaly změny farmakologické antihypertenzní léčby ve smyslu posílení i redukce.(10) V roce 2011 publikovali investigátoři studie Simplicity HTN-1 práci s cílem zhodnotit dvouleté sledování po RDN. Práce popisuje osud 153 zařazených pacientů. Po dvou letech sice došlo k redukci klinického krevního tlaku o 32/14 mmHg, ale výsledky po dvou letech byly k dispozici pouze u 18 pacientů, což představovalo 12 % z celkového počtu. Tento „drop-out“ byl jistě „podezřelý“ a je otázkou, zda za to mohla pouze nespolupráce části pacientů a fakt, že v době sepisování výsledků ještě neuběhly u částí pacientů dva roky od výkonu.(10) Studie Symplicity HTN-2 byla již otevřená, kontrolovaná, s randomizací k denervaci nebo do kontrolní skupiny. Hodnotila efekt RDN po 6 a 12 měsících. Soubor pacientů rovněž nebyl velký (denervaci podstoupilo celkem 52 pacientů), k vyšetření po šesti měsících se tentokrát nedostavili tři pacienti, po 12 měsících
pět pacientů. Zjištěný rozdíl TK mezi skupinami byl 32/12 mmHg po šesti měsících a 28/9 mmHg po 12 měsících. U 16 % pacientů po renální denervaci nebylo dosaženo ani poklesu o 10 mmHg systolického krevního tlaku, naopak pokles systolického krevního tlaku nejméně o 10 mmHg byl i u 35 % pacientů kontrolní skupiny. K normalizaci krevního tlaku došlo u 39 % pacientů po RDN. Zmiňovaných 52 výkonů provedlo 24 center. Na centrum tak v průměru připadaly 2,2 denervace, což není mnoho. V žádné z publikací nebyla podrobně rozebraná diuretická léčba zařazených pacientů a i v této studii docházelo ke změnám medikace. Compliance pacientů nebyla nejspíše ověřována vůbec. Nebyl spolehlivě vyloučen fenomén bílého pláště, 24h monitorování krevního tlaku (24h AMTK) bylo provedeno pouze u 20 pacientů (38 %) ve skupině s denervací a u 25 pacientů (46 %) v kontrolní skupině. U všech pacientů byla opomenuta i problematika sekundární etiologie hypertenze (zejména již zmiňovaný primární hyperaldosteronismus, kde by měla být terapeutickým cílem adrenalektomie nebo léčba blokátory mineralokortikoidních receptorů). Nezodpovězen zůstal možný vznik patologických změn renálních tepen s odstupem po výkonu. Z 52 pacientů mělo šest měsíců po intervenci alespoň nějaké vyšetření renálních tepen 43 pacientů (83 %), z toho 37 bylo vyšetření ultrazvukových. Magnetická rezonance renálních tepen anebo CT angiografie byly provedeny pětkrát. Další otázkou je, zda pokles krevního tlaku v důsledku RDN povede i k redukci morbidity a mortality. Z minulosti je známá řada antihypertenzív, která sice krevní tlak pěkně snižovala, ale nevedla ke snížení morbidity a mortality.
Kromě těchto dvou studií byla publikovaná řada vesměs krátkodobých studií zkoumajících antihypertenzní účinky renální denervace. Začátkem roku 2013 byl uveřejněn přehled 19 studií u celkem 683 osob s RH.(14) Rozsah délky sledování v těchto studiích byl rozdílný a činil 1–24 měsíců. Všechny citované studie v tomto přehledu popsaly významné snížení klinického systolického (18–36 mmHg) i diastolického krevního tlaku (9–15 mmHg) po RDN. Do tohoto přehledu byly zavzaty i studie s katétry od různých společností, nejen katétr Symplicity (Ardian Inc, Palo Alto, CA). Trvající antihypertenzní účinky denervace po jednom roce sledování byly popsány u pěti studií a nebylo zaznamenáno zhoršení renálních funkcí. Jiná, menší analýza belgických autorů se 106 pacienty (z deseti evropských center včetně pražského Kardiocentra 3. LF UK a FNKV a Centra pro hypertenzi 1. LF UK a VFN) pozorovala šestiměsíční pokles klinického krevního tlaku o 18/7 mmHg. U 24h AMTK byl ale tento pokles již pouze o 6/4 mmHg.(15) Nejakutálnější metaanalýza norských kolegů, kde bylo screenovaných celkem 5652 pacientů, z toho randomizovaných 985 (17,4 %) – do kontrolní skupiny 397 a k RDN pomocí Symplicity katétrů 588 pacientů – však neprokázala významný pokles TK u RDN.(16) Během šesti měsíců byl rozdíl poklesu (pokles u kontrolní skupiny mínus pokles u RDN) pouze –5/-4 mmHg u klinického TK a –3/-2 mmHg u 24h AMTK. Tato metaanalýza zahrnovala celkem sedm studií, Symplicity HTN-2 již byla zmíněna, některé budou detailněji zmíněny v dalším textu (Symplicity HTN-3, Prague-15, DENERHTN, studie německých autorů).
Studie Symplicity HTN-3 byla naplánovaná k překonání největších výhrad z předchozích studií.(17) Byla první prospektivní, slepou studií, ve které byl efekt RDN srovnáván proti tzv. „klamné“ intervenci, kdy byla provedena pouze angiografie renálních tepen bez vlastní intervence. Studie zařadila celkem 535 pacientů s randomizací v poměru 2 : 1 ve prospěch pacientů s RDN. Probíhala v 88 centrech ve Spojených státech. Výsledky prezentované koncem března 2014 byly pro velkou část odborné veřejnosti překvapivé. Skupina léčená pomocí RDN měla pokles klinického krevního tlaku o 14/7 mmHg oproti 12/5 mmHg ve skupině s klamnou intervencí (byla provedena pouhá angiografie renálních tepen). Při 24h AMTK došlo během šesti měsíců k poklesu o 7/4 mmHg u skupiny s RDN proti 5/3 mmHg u skupiny „léčené“ klamnou intervencí. Rozdíly v poklesu nebyly mezi skupinami významné. Jediným pozitivním výsledkem této studie byl průkaz bezpečnosti renální denervace v horizontu šesti měsíců. Nicméně i tato studie měla některé nedostatky. Jistě pozitivní bylo, že před zařazením již byla tíže hypertenze ověřována pomocí 24h AMTK. Nicméně sekundární etiologie hypertenze nebyla systematicky vyšetřována. Vylučovacím kritériem byla pouze zmínka o sekundární etiologii v anamnéze (což automaticky samozřejmě neznamená, že tato byla vylučována). Navíc nebyla řádně posuzována a vyšetřována adherence k léčbě. Autorům postačovaly informace z pacienty vyplněných dotazníků, i když za nejspolehlivější metodu k ověření compliance k léčbě je v současnosti považováno kvantitativní testování hladin léku v krvi,(4) anebo kvalitativní stanovení v moči.(18) Autoři nemohli tedy zodpovědně prohlásit, že do této studie byli zařazeni opravdu rezistentní hypertonici. Později prezentované roční výsledky (k dispozici data u 460 pacientů) této studie jen potvrdily ty předchozí.(19) Klinický TK po RDN sice dále klesal (o 19/8 mmHg oproti začátku), nicméně hodnoty při 24h AMTK se již neměnily (pokles o 8/5 mmHg oproti začátku).
V červnu 2014 byly poprvé prezentovány výsledky české studie s renální denervací Prague-15.(20) Celkem bylo zavzato 106 pacientů ze tří českých center (Kardiocentrum 3. LF UK a FNKV a Centrum pro hypertenzi 1. LF UK a VFN, Kardiocentrum Nemocnice Podlesí Třinec, Kardiocentrum Fakultní Nemocnice Olomouc). Studie srovnávala efekt RDN oproti intenzifikované medikamentózní léčbě s nasazením spironolaktonu. U obou skupin došlo k významnému, ale srovnatelnému snížení krevního tlaku. Ve větvi s renální denervací došlo k poklesu klinického TK o 12/7 mmHg, 24h AMTK o 9/6 mmHg. V konzervativní skupině se snížil klinický TK o 14/7 mmHg, 24h AMTK o 8/5 mmHg. Tato studie na rozdíl od Symplicity HTN-3 neprováděla klamnou intervenci, nicméně všichni pacienti podstoupili před zařazením důkladné vyšetření v centru pro hypertenzi.(21) Tíže hypertenze byla ověřována pomocí 24h AMTK, navíc ale byla vylučována i sekundární etiologie hypertenze a ověřována compliance k léčbě pomocí kvantitativního stanovování hladin antihypertenzív v séru u všech pacientů.(4) Efekt RDN byl tedy posuzován u opravdu rezistentních hypertoniků. Na podzim 2015 byly prezentovány roční výsledky této studie (k dispozici data u 101 pacientů), které přinesly podobné výsledky.(22) Alespoň dle analýzy podle původního léčebního záměru („intention-to-treat“), kdy byli hodnoceni všichni pacienti v obou skupinách. Nicméně analýza podle protokolu (kdy byli hodnoceni pouze pacienti, u kterých byl dosažen doporučený počet ablací v RDN skupině a ti pacienti, kterým byl spironolakton v konzervativní větvi po randomizaci přidán a nebyl pro nežádoucí účinky vysazen) ukázala, že spironolakton je v léčbě pacientů s „true-resistant“ hypertenzí efektnější. RDN snížila 24h AMTK o 6/5 mmHg, zatímco přidání spironolaktonu vedlo k poklesu o 15/9 mmHg. Byly hodnoceny i změny renálních tepen pomocí CT angiografie (u 37 pacientů), kdy nebyly zjištěny významné morfologické změny. Ani v Prague-15, ani v Symplicity HTN-3 nedošlo ke zhoršení renálních funkcí. Nicméně nedošlo ani k jejich k zlepšení, jak indikovaly jiné studie u pacientů s renálním onemocněním.(23) Změny hodnot 24h AMTK a klinického TK po roce ve studii Prague-15 jsou zobrazeny na Obr. 2, 3.
Šestiměsíční výsledky studie Prague-15 mohly vznést otázku, zda by RDN nenašla svoji pozici u pacientů s intolerancí spironolaktonu.(24) Roční výsledky ale spíše nastolují otázku, zda bychom neměli u RH více využívat eplerenon. Jako nejčastější důvod vysazení spironolaktonu v této studii byl totiž pozorován antiandrogenní efekt. I přes nutnost vyšších dávek eplerenonu(2) je dobře známý jeho efekt na TK při nižším výskytu nežádoucích účinků.(25, 26) Podle doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro léčbu arteriální hypertenze může být eplerenon v léčbě RH použit. Bohužel, cena a preskripční omezení v České republice (eplerenon je podle SPC indikován pouze u srdečního selhání)(27) nedovolují rozšíření této efektivní látky pro pacienty s RH. Toto omezení neplatí například v Spojených státech,(28) kde je eplerenon indikován i v léčbě hypertenze.
Ve světle studií s negativními výsledky se najdou i výjimky. Studie německých autorů se 71 pacienty (srovnávána RDN oproti klamné proceduře), která sice podle „intention-to-treat“ analýzy zjistila srovnatelný pokles TK u RDN pomocí jednoelektrodového systému Symplicity (během šesti měsíců pokles 24h AMTK o 7/3 mmHg oproti 4/2 mmHg u klamné procedury), nicméně při analýze podle protokolu byl již tento rozdíl hraničně významně ve prospěch RDN (pokles 24h AMTK o 8/3 mmHg oproti 4/2 mmHg).(29) Do studie francouzských autorů DENERHTN vstupovali pacienti do obou větví na stejné předem definované medikaci (indapamid, amlodipin a ramipril nebo irbesartan).(30) Pacienti (celkem 106) byli randomizováni v poměru 1 : 1 k RDN (pomocí jednoelektrodových katétrů Symplicity) plus postupnému navyšování léčby, nebo pouze k postupnému navyšování léčby. Postupné navyšování léčby bylo předem definované a probíhalo stejně v obou skupinách, pokud nebylo dosaženo cílových hodnot. Obsahovalo přidání spironolaktonu, bisoprololu, prazosinu a rilmenidinu. K dispozici byla data u 101 pacientů a po šesti měsících byl pokles 24h AMTK o 15/10 mmHg ve skupině s RDN, zatímco ve skupině se samotným postupným navyšováním léčby o 10/7 mmHg. V této studii nebyla prováděná klamná procedura, rovněž nebyla testována adherence k léčbě pomocí kvantitativního nebo kvalitativního stanovení hladin antihypertenzív.
Různé studie sledovaly korelaci různých parametrů s efektivitou RDN a snažily se identifikovat prediktory úspěšnosti RDN. Tyto analýzy přinesly různorodé výsledky. Korelace byla zjištěna u různých parametrů krevního tlaku, BMI, ženského pohlaví, počtu antihypertenzív, užívání antagonistů aldosteronu nebo počtu ablací.(20, 31–34) Nepodařilo se ale jednoznačně identifikovat pacienty, kteří by mohli z RDN profitovat.
I přes zmiňované, pro metodu katétrové RDN ne zcela příznivé výsledky se stále najdou příznivci, kteří vytýkají dosavadním studiím použití jednoelektrodových katétrů. Argumentují tím, že novější, multielektrodové katétry přinesou lepší výsledky. Zdá se totiž, že větší počet ablací(33) nebo lokalizace ablace(35, 36) by mohly vylepšit efektivitu RDN. Nicméně pro lepší účinnost multielektrodových systémů přesvědčivý důkaz zatím nemáme. Studie, které jsou k dispozici, nejen trpí podobnými nedostatky jako Symplicity HTN-1 a 2, ale i přináší podobné výsledky jako tyto studie.(37, 38) Objevují se dokonce už i práce (nejen na animálním, ale i humánním
modelu), kdy je RDN prováděna pomocí intravaskulárního či extrakorporálního ultrazvuku.(39, 40) Bohužel i zde se setkáváme s četnými již zmiňovanými metodologickými nedostatky.
Je nutné zmínit, že výsledky na zvířecím modelu (tyto práce se ale bohužel objevily dávno po tom, co byly publikovány humánní práce) pomocí imunohistochemie prokázaly, že reinervace je přítomná již 5,5 měsíce po RDN.(41) Tyto výsledky dlouhodobý efekt RDN zpochybňují.
Ve světle důkazů, které máme k dispozici, se naskýtá i otázka, zda byla pro RDN správně zvolena cílová skupina hypertoniků, tedy RH. Dnes můžeme diskutovat, zda by se studie s RDN neměly cílit raději na dosud neléčené hypertoniky s nižším profilem rizikových faktorů a s evidencí nadměrné sympatické aktivity.(16, 42) Hodnocení efektu RDN ve srovnání s klamnou procedurou by u této populace mohlo odfiltrovat zcela zásadní nedostatek všech ostatních studií, a to vliv konkomitantní antihypertenzní léčby.
Jak tedy s RDN dále? S jistotou můžeme říct, že tato metoda je bezpečná a minimálně během jednoho až dvou let nedochází k poškození ledvin. Jednoelektrodové systémy ale nemají pro pacienty s RH své místo v jejich léčbě. Zda budou multielektrodové systémy účinnější, je otázkou. Rovněž je otázkou, zda by tato metoda mohla najít uplatnění v léčbě jiných populací hypertoniků než u RH. RDN proto i nadále zůstává pouze experimentální metodou, její výzkum by měl být soustředěn pouze v hypertenzních centrech, nebo se dokonce vrátit k animálnímu modelu. Neméně důležité bude snažit se v tomto dalším výzkumu minimalizovat komerční tlak výrobců RDN systémů, který jistě sehrál v příběhu RDN nemalou roli.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
Literatura
1. CÍFKOVÁ, R., ŠKODOVÁ, J., et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA. Atherosclerosis, 2010, 211, p. 676–681.
2. MANCIA, G., FAGARD, R., NARKIEWICZ, K., et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2013, 34, p. 2159–2219.
3. PETRÁK, O., ZELINKA, T., ŠTRAUCH, B., et al. Combination antihypertensive therapy in clinical practice. The analysis of 1254 consecutive patients with uncontrolled hypertension. J Hum Hypertens, 2015, Apr 2. doi: 10.1038/jhh.2015.
4. ŠTRAUCH, B., PETRÁK, O., ZELINKA, T., et al. Precise assessment of noncompliance with the antihypertensive therapy in patients with resistant hypertension using toxicological serum analysis. J Hypert, 2013, 31, p. 2455–2461.
5. CAREY, RM. Resistant hypertension. Hypertension, 2013, 61, p. 746–750.
6. MORRISSEY, DM., BROOKES, VS., COOKE, WT. Sympathectomy in the treatment of hypertension; review of 122 cases. Lancet, 1953, 1, p. 403–408.
7. SCHLAICH, MP., SOBOTKA, PA., KRUM, H., et al. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension. N Engl J Med, 2009, 361, p. 932–934.
8. ESLER, MD., KRUM, H., SCHLAICH, M., et al. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation, 2012, 126, p. 2976–2982.
9. ESLER, MD., KRUM, H., SOBOTKA, PA., et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2010, 376, p. 1903–1909.
10. SYMPLICITY HTN-1 INVESTIGATORS. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension, 2011, 57, p. 911–917.
11. WIDIMSKÝ, P., FILIPOVSKÝ, J., WIDIMSKÝ, J., Jr., et al. Expert consensus statement of the Czech Society of Cardiology and the Czech Society of Hypertension on catheter-based sympathetic renal denervation procedures (RDN) in the Czech Republic. Cor et Vasa, 2012, 54, p. e108–e112.
12. FILIPOVSKÝ, J., MONHART, V., WIDIMSKÝ, J., Jr. An update of the expert consensus statement of the Czech Hypertension Society on renal denervation in resistant hypertension. Cor et Vasa, 2015, 57, p. e187–e189.
13. KRUM, H., SCHLAICH, M., WHITBOURN, R., et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet, 2009, 373, p. 1275–1281.
14. GOSAIN, P., GARIMELLA, PS., HART, PD., et al. Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension: a systematic review. J Clin Hypertens (Greenwich), 2013, 15, p. 75–84.
15. PERSU, A., JIN, Y., AZIZI, M., et al. Blood pressure changes after renal denervation at 10 European expert centers. J Hum Hypertens, 2013, doi: 10.1038/jhh.2013.88. 16. FADL ELMULA, FE., JIN, Y., YANG, WY., et al. Meta-analysis of randomized controlled trials of renal denervation in treatment-resistant hypertension. Blood Press, 2015, 24, p. 263–274.
17. BHATT, DL., KANDZARI, DE., O’NEILL, WW., et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med, 2014, 370, p. 1393–401.
18. JUNG, O., GECHTER, JL., WUNDER, C., et al. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens, 2013, 31, p. 766–774.
19. BAKRIS, GL., TOWNSEND, RR., FLACK, JM., et al. 12-month blood pressure results of catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension: the SYMPLICITY HTN-3 trial. J Am Coll Cardiol, 2015, 65, p. 1314–1321.
20. ROSA, J., WIDIMSKÝ, P., TOUŠEK, P., et al. Randomized comparison of renal denervation versus intensified pharmacotherapy including spironolactone in true-resistant hypertension: six-month results from the Prague-15 study. Hypertension, 2015, 65, p. 407–413.
21. ROSA, J., ZELINKA, T., PETRÁK, O., et al. Importance of thorough investigation of resistant hypertension before renal denervation: should compliance to treatment be evaluated systematically? J Hum Hypertens, 2014, 28, p. 684–648.
22. ROSA, J., WIDIMSKÝ, P., WALDAUF, P., et al. Role of Adding Spironolactone and Renal Denervation in True Resistant Hypertension: One-Year Outcomes of Randomized PRAGUE-15 Study. Hypertension, 2016, 67, p. 397–403. doi: 10.1161/ /HYPERTENSIONAHA.115.06526.
23. OTT, C., MAHFOUD, F., SCHMID, A., et al. Renal denervation preserves renal function in patients with chronic kidney disease and resistant hypertension. J Hypertens, 2015, 33, p. 1261–1266.
24. MAHFOUD, F., RUILOPE, LM., BOHM, M., et al. Aldosterone antagonists and renal denervation: friends or foes? Hypertension, 2015, 65, p. 280–282.
25. CALHOUN, D., JONES, D., TEXTOR, S., et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension, 2008, 51, p. 1403–1419.
26. DAHAL, K.,KUNWAR, S., RIJAL, J., et al. The Effects of Aldosterone Antagonists in Patients With Resistant Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Studies. Am J Hypertens, 2015, 28, p. 1376–1385.
27. SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS IN CZECH REPUBLIC – INSPRA. 2014. Available at: http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC73205.pdf&type=spc&as=inspra-25-mg-spc.
28. INSPRA LABEL – GOV. FDA. ACCESSDATA. WWW. 2015. Available at: http: www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021437s006lbl.pdf.
29. DESCH, S., OKON, T., HEINEMANN, D., et al. Randomized sham-controlled trial of renal sympathetic denervation in mild resistant hypertension. Hypertension, 2015, 65, p. 1202–1208.
30. AZIZI, M., SAPOVAL, M., GOSSE, P., et al. Optimum and stepped care standardised antihypertensive treatment with or without renal denervation for resistant hypertension (DENERHTN): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2015. 385, p. 1957–1965.
31. PERSU, A., AZIZI, M., JIN, Y., et al. Hyperresponders vs. nonresponder patients after renal denervation: do they differ? J Hypertens, 2014, 32, p. 2422–2427; discussion 2427.
32. ID, D., BERTOG, SC., ZIEGLER, AK., et al. Predictors of Blood Pressure Response: Obesity Is Associated With a Less Pronounced Treatment Response After Renal Denervation. Catheter Cardiovasc Interv, 2015, June 23.
33. KANDZARI, DE., BHATT, DL., BRAR, S., et al. Predictors of blood pressure response in the SYMPLICITY HTN-3 trial. Eur Heart J, 2015, 36, p. 219–227.
34. ROHLA, M., NAHLER, A., LAMBERT, T., et al. Predictors of response to renal denervation for resistant arterial hypertension: a single center experience. J Hypertens, 2015.
35. TZAFRIRI, AR., MAHFOUD, F., KEATING, JH., et al. Innervation patterns may limit response to endovascular renal denervation. J Am Coll Cardiol, 2014, 64, p. 1079–1087. 36. MAHFOUD, F., TUNEV, S., EWEN, S., et al. Impact of Lesion Placement on Efficacy and Safety of Catheter-Based Radiofrequency Renal Denervation. J Am Coll Cardiol, 2015. 66, p. 1766–1775.
37. PAPADEMETRIOU, V., TSIOUFIS, CP., SINHAL, A., et al. Catheter-based renal denervation for resistant hypertension: 12-month results of the EnligHTN I first-in-human study using a multielectrode ablation system. Hypertension, 2014, 64, p. 565–572. 38. TSIOUFIS, C., PAPADEMETRIOU, V., DIMITRIADIS, K., et al. 4a.03: Catheter-Based Renal Denervation for Resistant Hypertension: 24 Month Results of the Enlightn I Study Using a Multielectrode Ablation System. J Hypertens, 2015, 33(Suppl 1), p. e49–50.
39. PATHAK, A., COLEMAN, L., ROTH, A., et al. Renal sympathetic nerve denervation using intraluminal ultrasound within a cooling balloon preserves the arterial wall and reduces sympathetic nerve activity. EuroIntervention, 2015, 11, p. 477–484. 40. RONG, S., ZHU, H., LIU, D., et al. Noninvasive Renal Denervation for Resistant Hypertension Using High-Intensity Focused Ultrasound. Hypertension, 2015, 66, p. e22–25.
41. BOOTH, LC., NISHI, EE., YAO, ST., et al. Reinnervation of renal afferent and efferent nerves at 5.5 and 11 months after catheter-based radiofrequency renal denervation in sheep. Hypertension, 2015. 65, p. 393–400.
42. ESLER, M. Renal denervation for treatment of drug-resistant hypertension. Trends Cardiovasc Med, 2015. 25, p. 107–115.
O autorovi| MUDr. Ján Rosa, Ph. D., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: jan.rosa@lf1.cuni.cz
Obr. 1 Katétrová renální denervace pomocí radiofrekvenční ablace sympatických (eferentních i aferentních) nervových pletení ve stěně renální tepny
Obr. 2 Pokles krevního tlaku při 24h monitorování po jednom roce ve studii Prague-15
Obr. 3 Pokles klinického krevního tlaku po jednom roce ve studii Prague-15