Klíčová slova
rinosinusitida * nosní polypóza * funkční endonazální chirurgie * komplikace
Inflamatorní onemocnění vedlejších dutin nosních (VDN) označujeme jako rinosinusitidy (zánět postihuje současně i sliznici dutiny nosní) a v zásadě je rozdělujeme na akutní rinosinusitidu (ARS) a chronickou rinosinusitidu (CRS). Nosní polypóza (NP), vykazující jisté odlišnosti, je v současnosti chápána jako podskupina CRS.(1) Rinosinusitidy – pro svou vysokou a stále narůstající prevalenci – představují závažný socioekonomický problém. Několik ilustrativních údajů: v Německu je ARS diagnostikována 6,3milionkrát a CRS 2,6milionkrát v průběhu jednoho roku.(2)
V USA je CRS na prvním místě mezi všemi hlášenými chronickými onemocněními a postihuje téměř 15 % všech Američanů. Přesná čísla, získaná ze spolehlivých studií o výskytu těchto onemocnění, však dosud nejsou k dispozici. Důvodem je určitá nejednotnost v definici těchto klinických jednotek. S nástupem prosazování postupů medicíny založené na důkazech (evidence based medicine) existuje snaha sjednotit nejen terminologii, definici, ale i diagnostické a zejména terapeutické postupy.
Cílem tohoto článku je informovat širokou odbornou veřejnost o současném stavu této problematiky, který vychází ze spolehlivých zdrojů odpovídajících nárokům medicíny založené na důkazech. Pro úplnost je ještě třeba uvést, že VDN mohou být postiženy zánětlivým procesem i v rámci celé řady onemocnění, jež přesahují rámec tohoto sdělení. Jedná se zejména o cystickou fibrózu, poruchy mukociliárního transportu, vaskulitidy a granulomatózní záněty.
Symptomy a definice
Rinosinusitida je zánětlivé onemocnění nosní sliznice a sliznice VDN charakterizované nejméně dvěma z následujících příznaků: *nosní obstrukce/kongesce, *výtok z nosu či zatékání sekretu do nosohltanu,*tlak či bolest ve faciální krajině,*zhoršení nebo ztráta čichu.
Pro endoskopický obraz je typická mukopurulentní sekrece, edém či polypy primárně ve středním nosním průchodu. Na CT snímku je patrná obstrukce ostiomeatální jednotky a/nebo VDN. ARS je definována náhlým nástupem nejméně dvou výše uvedených symptomů trvajících méně než 12 týdnů. Trvají-li příznaky déle než 12 týdnů, jedná se již o CRS nebo NP. V průběhu CRS se mohou vyskytovat samozřejmě i akutní exacerbace připomínající svým klinickým obrazem ARS. I když příznaky jsou víceméně tytéž, liší se u jednotlivých forem svou intenzitou i charakterem.
Kromě lokálních symptomů se mohou rinosinusitidy projevovat navíc příznaky vzdálenými a celkovými. Ke vzdáleným příznakům patří faryngeální, laryngeální a tracheobronchiální iritace, projevující se bolestmi v krku, dysfonií, kašlem. Celkové příznaky jsou zvýšené teploty až horečky, únavnost a celková nevůle až depresivní ladění. V důsledku nosní obstrukce jsou často přítomny i poruchy spánku s následnou zvýšenou únavou.
Akutní rinosinusitida
ARS patří k nejčastěji léčeným onemocněním v ambulantní praxi. Odhaduje se, že dospělí onemocní akutní virovou rinosinusitidou (AVRS) 2–5krát ročně. Přesnou incidenci je obtížné určit, protože je zcela běžné, že nemocní s nekomplikovanou AVRS vůbec lékaře nenavštíví. Důležité – zejména pro způsob léčby – je, že pouze 0,5–2 % virových onemocnění jsou komplikována vznikem akutní bakteriální rinosinusitidy (ABRS).(1) V současném pojetí je tedy ARS chápána jako jedno onemocnění s určitým vývojem, které se může zhojit nebo přejít v bakteriální formu. Tento vývoj by samozřejmě měl mít odraz i ve způsobu léčby, což klade nároky na diagnostické schopnosti především lékařů primární péče, kam nekomplikovaná ARS bezpochyby patří.
Etiologie a patofyziologie
ARS je zánětlivé onemocnění, jehož hlavním patofyziologickým mechanismem je zhoršená funkce ostií VDN kvůli probíhající infekci nosní sliznice. Toto vede k poruše ventilace a drenáže VDN, poruše mukociliárního transportu a ke stagnaci sekretu. Výsledkem je pak prohlubování slizničních zánětlivých změn. Výjimku tvoří tzv. odontogenní sinusitidy, kdy k poruše funkce vyústění maxilárního sinu dochází sekundárně vlivem infekce dentogenního původu. Původně virová infekce může být komplikována bakteriální superinfekcí. Nejčastějšími kultivačními nálezy u komunitně získaných rinosinusitid jsou Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis.
Ze stavů predisponujících k rozvoji ARS je třeba uvést anatomické abnormality v oblasti ostiomeatální jednotky, imunodeficity, poruchy mukociliárního transportu. Řada studií se zabývá vztahem mezi alergickým onemocněním nosní sliznice a incidencí ARS a existuje předpoklad, že atopie může být spojena s častějším výskytem ARS.(3) Nicméně z hlediska medicíny založené na důkazech studie, která by tento fakt jednoznačně prokázala, dosud není k dispozici.
Snaha o důkladné zmapování ARS z histopatologického hlediska naráží na dva problémy. Prvním problémem je riziko, že při odběru vzorku sliznice VDN u akutně probíhajícího zánětu může dojít ke zhoršení průběhu onemocnění a tím poškození nemocného.(1) Dalším faktorem, který komplikuje přesné porozumění zánětlivým mechanismům ARS na molekulární úrovni, je fakt, že první vzorky tkáně jsou obvykle získány nejdříve 5. den symptomatické infekce a řada dějů tak může uniknout pozornosti.
Z dosud provedených studií vyplývá zvýšená koncentrace interleukinu (IL)-8, IL-6, IL-1beta a TNF-alfa u vzorků odebraných pacientům s ARS ve srovnání s kontrolní skupinou.(1) Proinflamatorní cytokiny IL-1 beta, IL-6 a TNF aktivují buňky endotelu, T-lymfocyty a další, dochází k expresi adhezívních molekul a uvolnění dalších cytokinů jako IL-8, který působí jako silný chemotaktický protein na neutrofilní leukocyty, které hrají dominantní roli v cytologickém obraze ARS.
Příznaky a diagnostika
Pro ARS je typický náhlý nástup výše uvedených příznaků. Kromě nosní blokády a rinorey jsou pro akutní formu typické bolesti. Tyto bolesti se obvykle projikují do oblasti postižených VDN, vyzařují do oka, horní dentice, temporální krajiny, do ucha či parietálně. Mohou se zhoršovat v předklonu či vleže. Celkové příznaky mohou být výrazné. Právě klinické příznaky a délka jejich trvání jsou rozhodující pro stanovení správné diagnózy lékařem první linie.
Trvají-li uvedené symptomy méně než 10 dní a nezhoršují se, je pravděpodobné, že se jedná o AVRS (common cold). Trvají-li symptomy déle než 10 dní nebo se po 5 dnech zhoršují, je třeba pomýšlet na bakteriální zánět – ABRS.(1) I lékař, který není specialista, může provést zevrubné klinické vyšetření, při kterém může být přítomna poklepová či palpační citlivost nad VDN, zarudnutí nosních sliznic či přítomnost mukopurulentního sekretu v dutině nosní či orofaryngu.
Pokud se pacient dostává k otorinolaryngologovi, ten provádí ještě vyšetření rinoskopické a především rinoendoskopické. Rinoendoskopie umožňuje vyšetřit oblast středního nosního průchodu (Obr. 1), zhodnotit případný otok, obstrukci, přítomnost patologické sekrece či polypů. Toto vyšetření je relativně rychlé, příliš nezatěžující pacienta a má vysokou výpovědní hodnotu. Navíc lze pod endoskopickou kontrolou provést některé diagnostické či terapeutické výkony.
Rtg vyšetření v klasické poloaxiální projekci není pro diagnostiku ARS již paušálně doporučeno a za rozhodující je považován klinický obraz. Důvodem je vysoký počet falešně pozitivních a negativních výsledků.(4, 5) Toto vyšetření může být však použito při diagnostických rozpacích. Transiluminace (diafanoskopie) je považována za nespolehlivou. Ultrazvukové vyšetření VDN poskytuje pouze orientační výsledky a jeho hodnocení vyžaduje určitou zkušenost. Počítačová tomografie (CT), která poskytuje detailní možnost posouzení ostiomeatální jednotky (oblast vyústění VDN do dutiny nosní) a VDN včetně etmoidů, do standardního vyšetřovacího algoritmu nekomplikované ARS nepatří.
Z laboratorních parametrů může být užitečné kromě ostatních zánětlivých parametrů stanovení hladiny CRP. Toto může napomoci k potvrzení či vyloučení bakteriální infekce a tím optimalizovat léčbu. Vyšetření by však mělo být posuzováno v kontextu se symptomy a klinickým obrazem. Odběr materiálu k mikrobiologickému vyšetření je v ordinaci praktického lékaře poněkud problematický. Za relevantní vzorky jsou považovány cílené odběry ze středního nosního průchodu či vzorky získané aspirací přímo z dutiny.
Léčba akutní rinosinusitidy
Jak bylo výše zmíněno, základem adekvátní léčby je správné stanovení diagnózy. Schematicky jsou zásady racionální terapie odpovídající současným vědeckým poznatkům shrnuty na Obr. 2. Tento algoritmus vychází z dokumentu EPOS (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyposis).(1) Podle tohoto dokumentu jsou v léčbě ARS doporučeny následující skupiny léčiv: antibiotika, dekongescenty a intranazální kortikosteroidy.
Antibiotika
Ačkoli bylo dosud publikováno více než 2000 studií týkajících se použití antibiotik u ARS, pouze okolo 50 z nich splňuje kritéria medicíny založené na důkazech. Antibiotika by měla být použita, je-li pravděpodobná bakteriální infekce, tedy trvají-li příznaky déle než 10 dní nebo se po pěti dnech zhoršují. Rovněž dvoufázový průběh – zhoršení obtíží po přechodném zlepšení – svědčí spíše již pro bakteriální zánět. Ze studií vyplývá, že účinnými preparáty jsou penicilinová antibiotika (penicilin, potencované peniciliny), cefalosporiny a makrolidy, event. chinolony. Antibiotikum by mělo být voleno podle účinnosti, regionálního výskytu rezistentních kmenů, možných nežádoucích účinků a ekonomických faktorů. Pro podmínky našeho regionu je jako antibiotikum první volby vhodný amoxicilin s klavulanátem.
Dekongescenty
Lokálně aplikované dekongescenční preparáty, odvozené od imidazolinu, jsou tradiční součástí léčby ARS. Nejsou však vhodné pro dlouhodobou léčbu pro možné riziko vzniku medikamentózní rýmy díky tzv. rebound fenoménu. Jejich použití po dobu 7 dní lze považovat za bezpečné. Druhou skupinu preparátů využívaných k dekongesci nosních sliznic tvoří sympatomimetické aminy (pseudoefedrin a fenylferin), které lze podávat perorálně.
Ani ty nejsou vhodné k dlouhodobé léčbě a opatrnosti je třeba zejména při léčbě pacientů s ICHS, nestabilní hypertenzí, glaukomem a hypertrofií prostaty. Intranazální kortikosteroidy Tyto preparáty byly zavedeny do léčby alergické rýmy před více než 30 lety a v současnosti je jejich protizánětlivý potenciál využit i u některých nealergických rým, rinosinusitid a nosních polypů. U ARS jsou tyto preparáty užívány zejména jako přídatná léčba k antibiotiku.
Jejich efekt spočívá především v rychlejším ústupu příznaků, zejména spojených s kongescí, a je potvrzen řadou klinických studií.(1) V současnosti je však k dispozici studie potvrzující efekt intranazálních steroidů jako monoterapie u ARS.(6) Preferujeme použití modernějších, bezpečných preparátů obsahujících mometason, flutikason, budesonid. Léčba může být doplněna antipyretickou a analgetickou léčbou. Podpůrně jsou užívána často mukolytika či spršky minerálními vodami, jejich jednoznačný terapeutický efekt však studiemi prokázán nebyl.
Průběh onemocnění
Drtivá většina onemocnění probíhá nekomplikovaně. Pokud dochází k selhání léčby, příznaky se nedaří terapeuticky ovlivnit, onemocnění přechází do chronického stadia nebo se dokonce objeví příznaky hrozící komplikace (viz dále), je nutné nemocného odeslat na specializované pracoviště. Zde jsou provedena další vyšetření – endoskopické, CT, laboratorní – a je rozhodnuto o dalším způsobu léčby – konzervativním či chirurgickém postupu (viz níže).
Chronická rinosinusitida
Etiologie a patofyziologie
Chronická rinosinusitida (CRS) je multifaktoriální onemocnění, jehož morfologickým podkladem je rovněž dysfunkce v oblasti ostiomeatální jednotky, která vede ke dlouhodobě zhoršené ventilaci a drenáži VDN, poruše mukociliárního transportu a udržování či prohlubování zánětlivých změn sliznice. Z faktorů, které se mohou podílet na vzniku CRS, jsou diskutovány zejména alergie, imunitní stav nemocného, lokální predisponující faktory, mikroorganismy, genetické faktory, vliv zevního prostředí či faktory iatrogenní. Důležitý je rovněž vztah horních a dolních dýchacích cest u nemocných s CRS, který dosud není zcela objasněn.
Budeme-li vycházet ze spolehlivých literárních údajů, tak epidemiologická data ukazují na vyšší výskyt alergické rýmy u nemocných s CRS, avšak úloha alergie nadále zůstává nejasná. Je známa celá řada anatomických variací, které mohou negativně ovlivňovat ventilaci a drenáž VDN, nicméně jednoznačný vztah mezi výskytem těchto variací a CRS prokázán dosud nebyl. Ačkoliv se často můžeme setkat s poznatkem, že CRS se může vyvinout na podkladě ARS, úloha mikroorganismů u CRS zcela objasněna není. Nejčastějšími kultivačními nálezy u CRS jsou Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky a Streptococcus pneumoniae.
Přítomnost mykotických mikroorganismů v oblasti VDN se může projevovat různými klinickými obrazy od asymptomatické kolonizace přes neinvazívní formy (mycetom a eozinofilní fungální CRS až k těžkým, život ohrožujícím invazívním formám). Rozhodujícím faktorem je imunokompetence nemocného. Některé studie vykazují vyšší prevalenci CRS u kuřáků, jiné toto nepotvrzují.(7, 8)
Pro histopatologický obraz CRS je typické ztluštění bazální membrány, subepiteliální edém a mononukleární infiltrát. U nemocných s CRS byly prokázány signifikantně vyšší hladiny IL-8 ve srovnání s pacienty s alergickou rýmou. Rovněž byla shledána vyšší koncentrace IL-3 ve vzorcích tkáně nemocných s CRS v porovnání s materiálem získaným z dolní skořepy.(9) Zatímco IL-8 působí chemotakticky na neutrofily, IL-3 se účastní lokální obranné reakce a má pravděpodobně podíl na vzniku ztluštění a fibrózy sliznice jako výsledku neregulovaných reparačních dějů.
Příznaky a diagnostika
Ve srovnání s ARS jsou příznaky méně nápadné. Dominuje pocit nosní obstrukce, nespecifická cefalea, pocit tlaku či plnosti nad VDN. Sekrece je často purulentní, měnlivé intenzity. Někdy bývá pouze ve formě postnazální – zatékání sekretu do nosohltanu. Mohou být přítomny i vzdálené a celkové příznaky – kašel, únavnost, ztráta vitality, deprese. Porucha čichu je přítomna u téměř 60 % nemocných s CRS.(2) Vzácností nejsou akutní exacerbace onemocnění, které probíhají pod klinickým obrazem ARS. Základem diagnostiky je opět pečlivá anamnéza doplněná klinickým vyšetřením a pokud možno rinoendoskopií.
Pro CRS je typická hyperémie sliznice, otok či slizniční, mnohdy až polypózní obstrukce v oblasti ostiomeatální jednotky. Purulentní sekrece bývá pravidlem (Obr. 3). Ze zobrazovacích metod je metodou první volby počítačová tomografie. Neznamená to však, že CT je prvním diagnostickým krokem. Toto vyšetření indikujeme při diagnostických rozpacích (zejména při diskrepanci mezi objektivním nálezem a obtížemi nemocného), dále při komplikacích rinosinusitid, před plánovaným chirurgickým řešením a samozřejmě v rámci diferenciální diagnózy (nádory, mukokély, cysty atd.)
Léčba chronické rinosinusitidy
Terapii CRS lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Guidelines opět vycházející z EPOS jsou shrnuta na Obr. 4. Tímto dokumentem jsou doporučeny následující lékové skupiny: intranazální kortikosteroidy, antibiotika, spršky minerálními roztoky. U nemocných s prokázaným alergickým onemocněním je samozřejmá antialergická léčba ve spolupráci s alergologem (vyhýbání se alergenu, antihistaminika, event. specifická imunoterapie).
Intranazální kortikoidy
I když relevantních studií není mnoho, dostupné výsledky prokazují terapeutický efekt použití těchto preparátů u CRS.(1, 2)
Antibiotika
Terapeutický efekt antibiotik u CRS je ve srovnání s ARS velmi obtížné zhodnotit. Důvodem je značná nejednotnost v terminologii a přesné definici klinického obrazu CRS. Dostupná data však neprokazují výrazný terapeutický efekt antibiotik u CRS. Jedná se vesměs o studie hodnotící účinek antibiotik po běžné délce podávání, tj.do 2 týdnů.(1, 2) Existuje však řada klinických prací prokazujících pozitivní léčebný efekt dlouhodobě (několik měsíců) podávaných makrolidových antibiotik u nemocných s CRS.
Zlepšení klinických symptomů je udáváno v 60–80 %. Přesný mechanismus tohoto účinku znám není, předpokládá se však modulace imunitních mechanismů pacienta a současně snížení virulence kolonizujících baktérií. V případě akutních exacerbací je doporučená antibiotická léčba stejná jako u ARS. Je třeba dodat, že dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie prokazující efekt antibiotik u akutních exacerbací CRS dosud není k dispozici.
Minerální roztoky
Minerální roztoky aplikované ve formě výplachů a spršek mají při dlouhodobém podávání prokázaný terapeutický efekt u nemocných CRS. Z dalších prostředků přidaných ke konzervativní léčbě CRS byl prokázán určitý přínos u mukolytik a bakteriálních lyzátů. Pokud nevede konzervativní léčba k signifikantnímu zlepšení příznaků nemoci nebo je-li úleva pouze krátkodobá, je indikována léčba chirurgická (viz dále).
Nosní polypóza
Pro nosní polypózu (NP) je charakteristická přítomnost tzv. zánětlivých nosních polypů, což jsou slizniční duplikatury vycházející ze sliznice dutiny nosní a VDN s výrazně edematózním stromatem, ve kterém se nachází zánětlivý – především eozinofilní – infiltrát. Toto onemocnění postihuje všechny rasy a jeho incidence stoupá s věkem. Podle studie švédských autorů je prevalence NP v celé populaci 2,7 %.(10) V dospělé populaci je zřetelný nárůst – např. 4,7 % podle Hedmanna.(11) Onemocnění jeví tendenci k častým recidivám.
Etiologie a patofyziologie
Lze říci, že otázka etiologie NP dosud není uspokojivě objasněna a fakt, že u některého nemocného se rozvine obraz NP a u jiného za identických podmínek nikoliv, představuje výzvu pro celé generace vědců i kliniků. Existuje několik faktorů, o kterých je známo, že mají určitý vztah ke vzniku NP.
Alergie
Prevalence alergie u nemocných s NP je udávána v různých studiích od 10–64 %.(12) Některé studie však vyšší výskyt atopie u pacientů s NP nepotvrzují. Byl prokázán vztah mezi celkovými i specifickými IgE a eozinofilní infiltrací v nosních polypech bez ohledu na výsledky kožních testů.
Astma
Sedm procent nemocných s astmatem má nosní polypy. Pozdní nástup astmatu je spojen v 10–15 % s rozvojem NP.
Intolerance salicylátů
Mezi pacienty s nesnášenlivostí salicylátů má 36–96 % nosní polypy
Genetické faktory
Není neobvyklé, že chirurg operuje několik generací nemocných z jedné rodiny pro diagnózu NP. Pozitivní rodinná anamnéza u nemocných s NP je v jedné ze studií dokonce uváděna v 52 %.(13) Byly již též identifikovány vztahy mezi některými HLA alelami a NP.
Faktory zevního prostředí
Přestože byly zkoumány vlivy různých faktorů prostředí (kouření, průmyslové škodliviny, dřevěný prach, typ vytápění a další), jejich úloha v patogenezi NP je nejasná. V histologickém obraze je pro NP charakteristická fibróza a edém, snížená vaskularizace, snížení počtu žlázek, časté je poškození epitelu. V 65–90 % dominují v zánětlivém infiltrátu eozinofilní leukocyty. Klíčovým se jeví IL-5, který byl prokázán u nemocných s NP ve srovnání se zdravými kontrolami a jeho koncentrace byly nezávislé na event. přítomnosti atopie.
Hladiny IL-5 jsou však v korelaci s eozinofilním katonickým proteinem (ECP). U nemocných s NP a intolerancí salicylátů je přítomna porucha metabolismu kyseliny arachidonové s následnou zvýšenou produkcí leukotrienů. Nedávno byly popsány patologické mechanismy týkající se úlohy enterotoxinů Staphylococcus aureus u nemocných s NP, jejichž nosní sliznice jsou kolonizovány tímto mikroorganismem. Enterotoxiny se zde uplatňují jako tzv. superantigeny, které mohou pomocí antigenněnespecifické aktivace imunitního systému modulovat průběh eozinofilního zánětu. NP s dominancí neutrofilů tvoří pouze 15–20 % a nacházíme ji typicky u nemocných s cystickou fibrózou a u poruch mukociliárního transportu.
Příznaky a diagnostika
V klinickém obraze dominuje především nosní blokáda, porucha čichu a sekrece různé kvality. Někdy je přítomný pocit tlaku či plnosti nad dutinami či nespecifická cefalea. Častá bývá nosní hypereaktivita. Nemocní mají často poruchy spánku s následnou únavou a dysforií. Někdy je nosní obstrukce natolik závažná, že může interferovat i s příjmem potravy.
Celkově je možné říci, že kvalita života je u nemocných s NP výrazně snížena. Diagnózu není obvykle těžké stanovit již při přední rinoskopii, kdy jsou viditelné typické šedavé pendlující útvary vycházející obvykle ze středního nosního průchodu (Obr. 5, 6) . Máme-li tu možnost, doplníme ještě vyšetření rinoendoskopické. Rozsah postižení nejlépe stanoví opět CT.
Léčba nosních polypů
Souhrnné doporučení je uvedeno na Obr. 7. Z medikamentů se v léčbě NP uplatňují především celkové a lokální (intranazální) kortikosteroidy. Intranazální kortikosteroidy Tyto látky mají vysoký antiinflamatorní efekt a jsou relativně bezpečné i při dlouhodobém užívání. Jejich efekt u NP je prokázán řadou studií. Mají vliv jak na velikost polypů, tak i příznivě ovlivňují symptomy onemocnění. Výrazněji však neovlivňují čich. Používají se také pooperačně jako prevence recidiv onemocnění.
Systémové kortikosteroidy
Rovněž způsobují zmenšení velikosti polypů, navíc, kromě ostatních příznaků, příznivě ovlivňují i čich. Ze všeobecně známých důvodů je však nelze užívat dlouhodobě. Používají se tedy v krátkodobých léčebných intervalech obvykle maximálně dva týdny, ne častěji než 3krát ročně. Jejich efekt je obvykle reverzibilní. Z dalších léků jsou užívána antihistaminika u atopiků, spršky minerálními roztoky jako symptomatická terapie a v případě akutních vzplanutí ARS jsou obvykle indikována antibiotika. Nevede-li konzervativní terapie k uspokojivému efektu, je nemocný indikován k chirurgickému řešení, které ovšem v případě NP nelze označit jako definitivní a někteří nemocní jsou nuceni podrobit se operaci i několikrát za život.
Komplikace rinosinusitid
I když se komplikace zánětů paranazálních dutin vyskytují výrazně vzácněji než v předantibiotické éře, jedná se stále o závažný, mnohdy život ohrožující stav. Mortalita je uváděna dokonce mezi 5–10 %.(14) Infekce se může šířit mimo rámec VDN per continuitatem, cévními spojkami, lymfatickými cestami, perineurálně nebo poúrazovými či pooperačními defekty, vzácně i metastatickou, zpravidla hematogenní cestou.
Známky hrozící sinogenní komplikace, které by měly vést k okamžitému odeslání nemocného na specializované pracoviště, jsou tyto:* otok a/nebo zarudnutí očních víček,* dislokace bulbu,* diplopie,* porucha vizu,* krutá, jednostranná bolest frontální krajiny,* otok frontální krajiny,* známky meningeálního dráždění,* fokální neurologické příznaky. Komplikace rinosinusitid dělíme zpravidla na orbitální, nitrolební a kostní.
Orbitální komplikace
Podle nejčastěji užívané Chandlerovy klasifikace se podle postupného šíření infekce očnicové komplikace vyvíjejí následovně:* periorbitální celulitida (preseptální edém),* orbitální celulitida,* subperiostální absces,* absces, flegmóna očnice.
Periorbitální celulitida představuje zánětlivé změny očních víček a spojivek. Manifestuje se bolestmi v oblasti očnice, zarudnutím a otokem očních víček. Obvykle je přítomna horečka. Tento typ komplikace zpravidla dobře reaguje na antibiotickou (lépe parenterální) léčbu. Šíří-li se zánět dále, tedy za orbitální septum, dochází k rozvoji chemózy, proptózy a omezení motility bulbu, vzniká orbitální celulitida. Tento stav vyžaduje agresivní parenterální léčbu antibiotiky. V této fázi je indikováno provedení CT vyšetření k vyloučení subperiostálního (epiperiorbitálního) abscesu.
Samozřejmostí je vyšetření oftalmologické. Nedojde-li do 24–48 hodin od zahájení antibiotické léčby ke zlepšení nebo prokáže-li CT vznik abscesu, je indikována chirurgická intervence. Absces a flegmóna očnice jsou charakteristické progresí výše uvedených příznaků. Bulbus je nepohyblivý – vzniká oftalmoplegie, dochází k poruchám vizu. Slepota může vzniknout jako následek okluze centrální retinální artérie, neuritidy optického nervu, ulcerace rohovky nebo panoftalmitidy. Zobrazovací, oční vyšetření a chirurgická explorace jsou u abscesu a flegmóny očnice nutností. Závažné orbitální komplikace mohou vyústit v rozvoj trombózy kavernózního splavu.
Nitrolební komplikace
Analogicky podle postupu infekce rozeznáváme tyto intrakraniální komplikace:* externí pachymeningitida, n epidurální absces,* subdurální absces, * meningitida,* encefalitida a absces mozku,* trombóza kavernózního splavu.
Klinické projevy externí pachymeningitidy a epidurálního abscesu mohou být relativně nespecifické. Společně s příznaky rinosinusitidy je přítomna obvykle silná bolest frontální krajiny, horečky, mohou být známky iritace mozkových plen. Jak infekce postupuje dále, příznaky progredují. Kromě zhoršujících se bolestí hlavy a meningeálního dráždění se objevuje alterace vědomí, poruchy funkce mozkových nervů, známky intrakraniální hypertenze, fokální neurologické deficity. Absces frontálního laloku může mít relativně nenápadnou symptomatologii, projevující se například poruchami chování a deliberací některých primitivních reflexů.
Trombóza kavernózního splavu je naštěstí vzácná, avšak dramatická komplikace. Hlavními příznaky je oboustranný otok víček, exoftalmus, oftalmoplegie, silné bolesti orbitální krajiny, cefalea, příznaky meningeální iritace a především septický stav. V diagnostice intrakraniálních komplikací se uplatňují zobrazovací metody 8722] CT a magnetická rezonance, samozřejmostí je spolupráce s neurologem. Je-li podezření na meningitidu, je indikována lumbální punkce. Základ léčby tvoří vysoké dávky parenterálně podávaných antibiotik, chirurgická sanace paranazálních dutin a vyžaduje-li to stav, intervence neurochirurgická.
Kostní komplikace
Mezi kostní komplikace řadíme periostitidu, subperiostální absces, ostitidu a osteomyelitidu. Nejzávažnějšími jsou osteomyelitida maxily (typicky u malých dětí) a frontálních kostí. Kromě celkových příznaků je patrný těstovitý otok nad postiženým sinem. Z frontálních kostí se infekce může šířit intrakraniálně prostřednictvím diploických vén, které nemají chlopně. Léčba opět, kromě antibiotik, spočívá v důkladné chirurgické sanaci.
Chirurgická léčba rinosinusitid
V současnosti základ chirurgické léčby zánětlivých onemocnění tvoří metoda funkční endonazální chirurgie (FES – functional endonasal surgery). Tato metoda zaznamenává posledních 30 let bouřlivý rozvoj a lze říci, že výrazně omezila indikace klasických rinochirurgických výkonů zevním přístupem. FES zcela změnila „filosofii“ chirurgie VDN a představuje výrazný mezník v rinologii. Její vznik byl umožněn novými poznatky o fyziologii a patofyziologii sliznice VDN a současně probíhajícím technickým pokrokem zobrazovacích metod a chirurgického instrumentária.
Základní fyziologické principy, ze kterých FES vychází, jsou tyto:* sliznice VDN má výrazné regenerační a sebereparační schopnosti,* základní podmínkou restituce sliznice je však přiměřená ventilace a drenáž – tedy dobrá funkce ostií VDN,* mukociliární transport v dutině vždy směřuje do oblasti jejího ostia, dokonce i je-li toto nefunkční,* klíčovou oblastí a centrem rinosinusitid je vždy oblast ostiomeatální jednotky a labyrintu čichových dutin (zejména předních), což je podmíněno embryologicky.
Z uvedeného vyplývá, že v případě řešení zánětů VDN není těžiště FES v operaci dutin jako takových, ale především v chirurgii jejich vyústění – tzv. istmus chirurgie. Cílem je tedy, aby VDN v dostatečné míře komunikovaly s dutinou nosní, a byl tak vytvořen základní předpoklad ke zhojení zánětlivých změn.
Z technického vybavení je nezbytné pro provádění FES kvalitní CT vyšetření, dnes rozšířené o možnosti rekonstrukce obrazu v dalších rovinách než běžných, tj. axiální a koronární rovině. Operace samotná se pak provádí většinou endoskopicky. Používají se rigidní endoskopy s různým úhlem pohledu. Mimo endoskopu někteří operatéři používají též mikroskop nebo obě metody kombinují. Obraz z endoskopu lze přenášet endokamerou na monitor (Obr. 8).
Indikace k FES představují kromě akutních a chronických rinosinusitid cysty a mukokély VDN, deformity nosního septa, anatomické variace skořep a ostiomeatální jednotky, adenoidní vegetace, choanální atrézie, epistaxe, traumata, cizí tělesa, některé, zejména benigní novotvary. Endonazálního přístupu a instrumentária k FES lze využít i u dalších onemocnění, která přesahují rámec rinologie. Jedná se o chirurgii slzných cest, některých tumorů hypofýzy, dekomprese očnice a zrakového nervu, uzávěr likvorových píštělí rinobaze. Operace VDN zevním přístupem jsou dnes indikovány pouze u nádorů (zejména zhoubných), rozsáhlejších traumat a komplikací rinosinusitid, a i v těchto indikacích je externí přístup často kombinován s endonazálním.
Komplikace chirurgické léčby
I když jsou endonazální výkony spojeny s větším komfortem pro nemocného, kratší dobou hospitalizace a rekonvalescence, neznamená to, že nemají (ostatně jako všechny chirurgické postupy) své komplikace. Tyto komplikace vycházejí především z úzkého anatomického vztahu VDN k okolním strukturám, především bazi lební a očnici. Jednotlivé komplikace rozdělujeme na tzv. velké a malé, jak je uvedeno v Tab.
Metaanalýza studií, které se zabývají frekvencí jednotlivých komplikací, uvádí, že výskyt velkých komplikací se pohybuje okolo 1 % a malých okolo 5–6 %. Vzhledem k tomu, že některé z komplikací mohou vážně ovlivnit zdravotní stav pacienta, je bezpodmínečně nutné, aby každý nemocný byl indikován k výkonu po zralé úvaze, po vyčerpání všech možností konzervativní léčby.
Závěr
Cílem tohoto sdělení bylo stručné shrnutí problematiky zánětlivých onemocnění paranazálních dutin pro potřeby širší odborné veřejnosti, protože díky vysoké incidenci rinosinusitid je pravděpodobné, že každý lékař bude s touto problematikou dříve či později konfrontován. Zároveň bylo snahou, aby informace zde sdělené odpovídaly současnému stavu problematiky a vycházely z hodnověrných pramenů, které odpovídají nárokům medicíny založené na důkazech.
Bude-li navíc výsledkem určité sjednocení a racionalizace diagnostických a terapeutických postupů (například nebudou-li zbytečně indikována zobrazovací vyšetření či dojde-li k racionalizaci předepisování antibiotik, zmírní-li se poněkud „fóbie“ z intranazálních kortikoidů apod.), pak lze poněkud neskromně konstatovat, že tento článek splnil svůj účel.
MUDr. Petr Schalek,Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Otorinolaryngologická klinikae-mail: schalek@fnkv.cz
Literatura
1. FOKKENS, W., LUND, VJ., BACHERT, C., et al. EPOS: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology, 2005, Supplement, 18, p. 88.
2. BACHERT, C., HOERMANN, R., MOESGES, R. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy, 2003, 58, p. 176–191.
3. KALINER, M. Treatment of sinusitis in the next millenium. Allergy Astma Proc, 1998, 19, p. 181–184.
4. IINUMA, T., HIROTA, Z., KASE, Z. Radio-opacity of the paranasal sinuses. Conventional views and CT. Rhinology, 1994, 32, p. 134–136.
5. McALISTER, WH., LUSK, R., MUNZ, HR. Comparison of plain radiographs and coronal CT scane in infants and children with recurrent sinusitis. Am J Roentgenol, 1989, 153, p. 1259–1264.
6. BACHERT, C., MELTZER, EO. Effect of mometason furoate nasal spray on quality of life of patiens with acute rhinosinusitis. Rhinology, 2007, 45, p. 190–196.
7. SHASHY, RG., MOORE, EJ., WEAVER, A. Prevalence of the chronic sinusitis diagnosis in Olmsted County, Minnesota. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 130, p. 320–323.
8. GREISNER, WA., SETTIPANE, GA. Hereditary factor for nasal polyps. Allergy Astma Proc, 1996, 17, p. 283–286.
9. BACHERT, C., WAGENMANN, M, RUDACK, C., et al. The role of cytokines in infectious sinusitid and nasal polyposis. Allergy, 1998, 53, p. 2–13.
10. JOHANSSON, L, AKERLUND, A., HOLMBERG, K., et al. Prevalence of nasal polyps in adults: the Skovde population – based study. Ann Otol Rhinol Laryngo, 2003, 112, p. 625–629.
11. HEDMANN, J., KAPRIO, J., POUSSA, T., et al. Prevalence of astma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a populationbased study. Int J Epidemiol, 1999, 28, p. 717–122.
12. DELANEY, JC. Aspirin idiosyncrasy in patiens admitted for nasal polypectomy. Clin Otolaryngol, 1976, 1, p. 27–30.
13. RUGINA, M., SERRANO, E., KLOSSEK, JM. Epidemiological and clinical aspects of nasal polyposis in France, the ORLI group experience. Rhinology, 2002, 20, p. 75–79.
14. LANG, JJ., CURRA, AJ., PATIL, N., et al. Intracranial complications of acute frontal sinusitis. Clin Otolaryngol, 2001, 26, p. 452–457.
15. SCHALEK, P. Akutní rinosinusitida v ordinaci praktického lékaře. Prak Lék, 2006, 86, s. 162–164.
16. MARKALOUS, B., CHARVÁT, F., et al. Zobrazení hlavy. 1. vydání, Praha : Maxdorf, 2000, 417 s.
Seznam zkratek ARS – akutní rinosinusitidaAVRS – akutní virová rinosinusitidaCRS – chronická rinosinusitidaFES – functional endonasal surgeryNP – nosní polypózaVDN – vedlejší dutiny nosní