MUDr. Pavel Frühauf, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Klinika dětského a dorostového lékařství
Klíčová slova
alternativní výživa dětí • vegetarián • vegan • rizika alternativní výživy dětí • plán alternativní výživy dítěte
Složení výživy je nutno posuzovat individuálně, ale přesto je vhodné používat korektní pojmenování určitých typů restrikce živočišné bílkoviny.
Termíny pro restrikci živočišné bílkoviny jsou shrnuty v Tab. 1(1).
Při volbě vegetariánské výživy je argumentováno zdravotními aspekty, ekologickými a etickými pohledy. Postoj zdravotnických profesionálů bývá spíše negativní s obavou z rizik nutriční insuficience, které vyplývají z toho, že v rostlinné stravě chybí vitamínD, vitamín B12, vyšší polynenasycené mastné kyseliny, v menším množství tato strava obsahuje esenciální aminokyseliny, karnitin a kalcium a některé složky se hůře utilizují – železo, vápník, zinek(2).
Je však třeba konstatovat, že tato dieta, zvláště u osob s ukončeným růstem, přináší i zdravotní profit. Vegetariánská dieta znamená redukci příjmu tuků a zvláště cholesterolu. Je zdrojem rostlinných olejů s nenasycenými mastnými kyselinami a vede rovněž k vyššímu příjmu zeleniny a ovoce. Je prokazován příznivý vliv na výšku krevního tlaku, obezitu, kardiovaskulární onemocnění, výskyt diabetu, některých malignit a obstipace. Podobného efektu lze však dosáhnout i smíšenou stravou.
Zdravotní rizika jsou uvedena v Tab. 2. Lze konstatovat, že nejvíce je ohrožen organismus, který roste, tj. z hlediska věkového se jedná především o kojence a adolescenty, kdy je růst nejrychlejší.
Podobně může být při striktní vegetariánské výživě ohrožen v graviditě i plod.
Důležité je vzít v úvahu i eventuální filozofické postoje, které zastávají rodiče vegetariánských dětí, protože z nich lze soudit na typ diety.
Míru rizik ve vztahu k věkovým kategoriím je možno posoudit z následující Tab. 3(3).
Vegetariánskou výživu nemusí doprovázet podvýživa, největší rizika hrozí rostoucímu organismu. Energetický obsah vegetariánských diet bývá nižší, obecně se riziko zvyšuje se stupněm restrikce.
Kojené děti vegetariánských matek obvykle dobře prospívají v prvním půlroce života, problémy nastávají při zavádění nemléčných příkrmů a při odstavování. Problémy lze očekávat především u matek dodržujících veganskou dietu. I striktní veganky by měly být podporovány v kojení v průběhu prvních šesti měsíců. Množství mléka nebývá ovlivněno matčinou dietou. Vhodná je dodávka vitamínů matce nebo dítěti. Pokud matka nechce kojit, je nejvhodnější nabídnout formuli ze sóji. V současné době jsou u nás dostupná kojenecká sójová „mléka“, která plně saturují kojence. Doporučení pro jejich výrobu zohledňují nižší biologickou kvalitu rostlinné bílkoviny. „Mléko“ je dále fortifikováno aminokyselinami a stopovými prvky. Tzv. „home made“ výživa z nativních bobů je obvykle hypokalorická s vysokým obsahem fytátů, které blokují absorpci železa a zinku(3).
Nižší růstová rychlost u některých vegetariánských dětí v kojeneckém a batolecím věku se vykládá limitovanou kapacitou kojeneckého žaludku, který nepojme větší objem, jež vegetariánská výživa představuje. Při obvykle nižší energetické náloži dochází k tomu, že v důsledku distenze žaludku dochází k pocitu sytosti i při nedostatečné energetické náloži. Tomu odpovídá i pozorování, že u vegetariánsky živených dětí se objevuje po pátém roce věku růstový spurt, který se vysvětluje jednak poklesem energetické potřeby dítěte, jednak rozvojem kapacity žaludku(1, 4).
U vegetariánských děvčat je udáván mírně opožděný nástup menarché, vegetariánky mají častěji oligomenoreu. Je to vysvětlováno účinkem specifických substancí z diety, které ovlivňují cirkulující steroidní hormony (fytoestrogeny).
Rostlinné bílkoviny mají nižší biologickou hodnotu než živočišné pro nižší obsah esenciálních aminokyselin. Aby dítě přijímalo adekvátní množství aminokyselin, je proto třeba kombinovat rostlinné zdroje (luštěniny mají nižší obsah methioninu, cereálie zase lyzinu). Kombinace cereálie a luštěniny je základem směsí, které jsou podávány po odstavení v rozvojových zemích, podobně účinkuje kombinace pšenice se sójou. I minimální přídavek živočišné bílkoviny výrazně zvyšuje biologickou kvalitu (nízkotučné mléko). Zdrojem bílkoviny jsou tedy luštěniny: fazole, čočka, hrách, burské oříšky a máslo z nich, sójový tvaroh a sýr (tofu), ořechy a olejová semena. Analogy masa obsahují rostlinnou bílkovinu získanou ze sójových bobů, pšenice, ořechů nebo arašídů. Lze rovněž používat texturované proteiny ze sójových bobů – při jejich výrobě je bílkovina koncentrována, takže svou kvalitou připomínají maso.
Železo je vstřebáváno buď jako tzv. hemové železo vázané na živočišnou tkáň, nebo ve formě obtížněji vstřebatelné, tj. nonhemové. Jako cheláty železa působí a vstřebávání zvyšují aminokyseliny, kyselina askorbová, kyselina chlorovodíková. Prakticky to znamená, že i malé množství masa konzumované současně s nonhemovým železem výrazně zvyšuje jeho absorpci. Příjem 25–75 mg vitamínu C zvyšuje absorpci železa 2–3krát. Naopak fytáty, oxaláty, taniny a fosfáty, které jsou obvykle obsaženy v rostlinné stravě, inhibují vstřebávání železa(5).
Vysoký příjem kyseliny listové může dlouho zastírat karenci vitamínu B12, který je obsažen v podstatných množstvích pouze v živočišné stravě (maso, mléko). Vitamín je syntetizován baktériemi, houbami a řasami, ale ne vyššími rostlinami a živočichy. Největší riziko karence je v graviditě a při kojení. Příležitostná kontaminace půdy nebo vody mikroby, které produkují tento vitamín, nemůže být považována za spolehlivý zdroj. U lakto-ovo-vegetariánů je příjem vitamínu mlékem dostatečný, pokud je funkce trávicího ústrojí normální. Tepelným zpracováním mléka je vitamín ničen. Zdrojem vitamínu B12 je mléko a vejce, u veganů by měla strava být tímto vitamínem fortifikována. Pokud dojde ke změně střevní flóry (léčba antibiotiky), tento zdroj vitamínu odpadá. Vegetariáni s nedostatkem vitamínu B12 mají hyperhomocysteinémii(6).
Vápník je obsažen především v mléce, menší obsah je v konzumovaných částech kostí (sardinky, kuřata), vegani mají proto nízký příjem vápníku. Protektivní efekt má vyšší tělesná aktivita, nekuřáctví, odmítání konzumace kávy. Zdrojem vápníku může být fortifikované sójové „mléko“ pro kojence, hořčice, kapusta, pampeliška, petržel, špenát, lískové oříšky, mandle a luštěniny.
Mateřské mléko veganek neobsahuje dostatečné množství vitamínu D. Rozvoj rachitidy hrozí především dětem kojeným více měsíců. Vysoký výskyt křivice je u makrobiotických dětí a u osob s nízkou expozicí slunečnímu záření. Zdrojem vitamínu D je rybí tuk.
Většina zinku pochází z živočišných zdrojů (červené maso, játra, vejce, mořští živočiši), navíc jeho resorpci limituje obsah fytátů a nonhemové železo v potravě. Je tedy jasné, že vegetariáni mohou být v oblasti výživy zinkem deficitní. Zdroji zinku jsou ořechy, fazole, pšenice, sýry.
Pyridoxin je obsažen především v živočišných zdrojích (kuřata, vejce, korýši, vnitřnosti). Z rostlinných zdrojů je možno uvést hnědou rýži, oves, sójové boby, pšenici, burské oříšky.
Mléko je nejbohatším zdrojem riboflavinu, jinak se vyskytuje v luštěninách, obilí a zelenině.
Při velké restrikci zelené listové zeleniny hrozí deficit vitamínuK. Menší množství ho obsahuje mléko, maso, vejce obiloviny a ovoce.
Protože zdrojem selenu je živočišná strava, hrozí jeho deficit veganům. V rostlinné stravě je totiž zastoupen podle jeho obsahu v půdě.
Vitamín A se vyskytuje pouze v živočišných zdrojích, ale může být syntetizován z karoteinoidů rostlinné stravy. Absolutní nedostatek hrozí v případě nedostatku transportního proteinu při proteino-kalorické malnutrici. Vitamín A je obsažen v rybím tuku.
Karnitin je syntetizován v játrech z lyzinu a methioninu a je nutný pro transport mastných kyselin s dlouhým řetězcem do mitochondrií, kde probíhá beta-oxidace. Mateřské mléko je dobrým zdrojem karnitinu. Problém by mohl nastat u nezralých dětí a k největším potížím by mohlo dojít při rychlém ukončení kojení u veganských matek, které chtějí praktikovat veganství u svých dětí. Podobný problém se týká také taurinu.
Vyšší n-3 mastné kyselin jsou součástí buněčných membrán hlavně v CNS. Nacházejí se jen v tucích živočišného původu, hlavně v rybách. Mohou být syntetizovány z linolenové kyseliny, která je ve výživě vegetariánů v dostatečném množství, ale syntéza je kompetitivně inhibována kyselinou linolovou. Dieta mnohých vegetariánů je bohatá na linolovou kyselinu a má vysoký poměr linolová : linoleová, což inhibuje konverzi na vyšší n-3 kyseliny. Proto je doporučováno konzumovat sójový olej, který má nižší poměr těchto kyselin než olej kukuřičný či slunečnicový. Mléko veganek obsahuje ve srovnání s omnivorkami asi jen třetinu n-3 mastných kyselin.
Pro eventuální nutriční intervenci je podstatné, že je potřeba se o alternativním způsobu výživy dozvědět (preventivní prohlídky – cílený dotaz na způsob výživy, anamnéza při kontaktu s ambulantním specialistou, dotaz při předpisu diety při hospitalizaci).
Nelze se spokojit s konstatováním, že dítě je živeno alternativně, je nutno určit faktické složení stravy, míru restrikce živočišné bílkoviny a porovnat zjištěné skutečnosti s potřebami dítěte.
Pro další ovlivnění rodiny je nutno zjistit, co je důvodem k dodržování alternativní diety (důvody vycházející z hlubokého filozofického přesvědčení je potřeba respektovat a snažit se v rámci omezení vyplývajících z toto přesvědčení dosáhnout suficientního stavu). U tzv. nových vegetariánů, kde důvody k vegetariánství jsou spíše adherencí k současným společenským postojům, je dobré snažit se přesvědčit rodinu ke změně jídelníčku. Pro tuto argumentaci je vhodné určit stav výživy dítěte a jeho eventuální poruchy použít v argumentaci pro změnu diety. Je dobré pokusit se posunout výživu o stupeň výše, tj. vegana přesvědčit pro lakto-ovo-vegetariánství, a monovegetariána, pokud má poruchy výživy, přesvědčit k semivegetariánství.
Z praktického hlediska lze doporučit podávání potravin bohatých železem současně se zdroji vitamínu C v jednom chodu. Mléčná a zeleninová jídla by měla být podávána odděleně, protože vápník inhibuje absorpci železa.
Je třeba zvažovat množství vlákniny u kojenců a batolat, protože příliš urychluje střevní pasáž.
Již malé množství mléka zlepšuje a doplňuje biologickou kvalitu rostlinné bílkoviny a zvyšuje její utilizaci.
I nepatrné množství tuku zvětšuje energetickou hodnotu stravy, rostlinné oleje přinášejí esenciální mastné kyseliny(7).
Při plánování vegetariánské diety (lakto-ovo-vegetariánské) je vhodné rozdělit přijímanou stravu na pět skupin, které by měly být každý den zastoupeny v jídelníčku (Tab. 4)(8).
Počet denně podávaných porcí a jejich velikost vyplývají z další Tab. 5.
Restrikce živočišné bílkoviny nemusí být důvodem k postižení dítěte, ale v každém případě je třeba sledovat zdravotní stav a růst dětí s tímto typem výživy. Především je nutno věnovat pozornost výživě dětí v rodinách tzv. nových vegetariánů, tj.těm, kde v rodině není předchozí zkušenost s vegetariánskou dietou a kde je větší pravděpodobnost nutričních insuficiencí. Pokud je to možné, je vhodné posunout výživu směrem k nižšímu stupni restrikce živočišné bílkoviny. Přísné odmítání živočišné bílkoviny (veganství) je třeba považovat u dětí (zvláště kojenců) za rizikové.
1. DIETZ, WH., DWYER, JT. Nutritional implication of vegetarianism for children. In SUSKIND, RM. Textbook of pediatric nutrition. New York : Raven, 1981, p. 179–188.
2. KRAJČOVIČOVÁ – KUDLÁČKOVÁ, M. Zdravotné riziká alternativného stravovania. Klin Biochem Metab, 2001, 9, s.187–193.
3. DWYER, JT. Nutritional consequences of vegetarianism. Ann Rev Nutr, 1991, 11, p. 61–91.
4. DUSSELDOPH, M., DAGNELIE, PC., STAWEREN, WA. Diet and growth in young vegetarians. In BALLABRIGA, A. (Ed.), Feeding from toddlers to adolescence. Philadelphia : Lippincot-Raven, 1996, p. 209–220.
5. BEDÉROVÁ, A., KUDLÁČKOVÁ, M., MAGÁLOVÁ, T., et al. Hladiny železa u vegetariánskych a nevegetariánskych detí. Čs Pediat, 1998, 53, s. 415–418.
6. KRAJČOVIČOVÁ – KUDLÁČKOVÁ, M., BLAŽÍČEK, P., et al. Tradičné versus alernativné stravovanie – hladiny homocysteinu u detí a dospievajúcich. Čes slov Pediat, 2000, 55, s. 558–561.
7. WACHTEL, U., HILGARTH, R. Ernährung und Dietetik in Pädiatrie und Jugendmedizin. Stuttgart : Georg Thieme Verlag, 1994, S. 186–189.
8. SANDERS, TAB. Vegetarian diets and children. Pediat Clin North Amer, 1995, 42, p. 955–965.
e-mail: Fruhauf.Pavel@vfn.cz