MUDr. Alena Slováková, doc. MUDr.Vladimír Votava, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, 1. plicní klinika
Klíčová slova
plicní sarkoidóza • mimoplicní sarkoidóza • klinický obraz • diagnostika • léčba • prognóza
Úvod
Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění s pestrým klinickým obrazem. Dominantní manifestací této choroby je postižení dýchacího ústrojí, proto jsou také nemocní se sarkoidózou nejčastěji v péči pneumologů. Protože toto onemocnění může postihovat téměř všechny orgány, setkávají se s tímto onemocněním odborníci téměř všech medicínských oborů. Pro správný diagnostický i léčebný postup je proto nutná interdisciplinární spolupráce mezi odborníky různých oblastí.
Etiologie
Dosud nebylo jednoznačně vyjasněno, zda prvotní příčinou je dosud nezjištěné přenosné agens, nebo zda jde o reakci disponovaného jedince na různé vyvolávající činitele. V současné době chybí důkazy, že příčinou onemocnění je infekční agens včetně mykobaktérií tuberkulózy.
Genetika
Genetickým faktorům se u sarkoidózy přisuzuje úloha zvýšené vnímavosti ke vzniku onemocnění. Kandidátní geny ovlivňují klinickou manifestaci, průběh, resp. progresi sarkoidózy. V tomto směru je nejvíce studována asociace sarkoidózy v systému HLA. Nicméně vlivy zevního prostředí při rozvoji onemocnění převažují nad genetickými faktory.
Epidemiologie
Stanovení frekvence sarkoidózy naráží na tyto obtíže: asymptomatický průběh onemocnění asi u třetiny nemocných, spontánní remise onemocnění, variabilní metody hodnocení.
Z toho vyplývá, že diagnostikováno je asi 30 % skutečných onemocnění sarkoidózou. K epidemiologickým datům je nutné přistupovat s tímto vědomím. V ČR dosahuje incidencekolem 3,1/100 000, prevalence všech forem 63,1/100 000 a letalita 2–4 %.
Je zřejmá predispozice ženského pohlaví v poměru k mužům 2 : 1, maximum nemocných je ve věku 20–40 let. Sarkoidóza je v některých studiích uváděna jako jedno z mála plicních onemocnění, které se vyskytuje více u nekuřáků, ale protektivní význam kouření na nepříznivý vývoj sarkoidózy byl vyloučen(1).
Není zřetelná závislost na způsobu práce, sociálním postavení nebo místě bydliště.
Klinický obraz
Klinické projevy sarkoidózy záleží na orgánovém postižení, aktivitě a trvání granulomatózního procesu.
Nespecifické, celkové symptomy, jako jsou zvýšená teplota, únava a hmotnostní defecit, se vyskytují u třetiny nemocných. K tomu přistupují projevy vyplývající z orgánového postižení. I přes systémový charakter onemocnění dominují většinou symptomy ze strany jednoho orgánu.
Plicní (nitrohrudní, intratorakální) sarkoidóza
Dýchací ústrojí je nejčastější orgánovou manifestací sarkoidózy (90 % případů). Rozlišují se formy asymptomatické (klinicky němé, latentní), kdy zjišťované radiologické abnormality připouštějí možnost tohoto onemocnění a další vyšetření pak diagnózu sarkoidózy potvrzují nebo vylučují.
Manifestní formy onemocnění lze dělit na formy s akutním průběhem a formy chronické. Akutní forma vzniká nejčastěji u nemocných ve věku 20–40 let, klinicky se nejčastěji manifestuje na snímku hrudníku jako bilaterální hilová lymfadenopatie (syndrom BHL). Tyto akutní formy bývají provázeny horečkou, faryngitidou, artralgiemi, periartritidou a otoky perimaleolárně. Z plicních projevů bývá přítomen kašel, který je spíše suchý, dráždivý, stejně jako u ostatních intersticiálních plicních procesů. Kašel může být v průběhu onemocnění indikátorem léčebného efektu. Při kortikoterapii mizí a naopak se znovu objevuje při snížení dávek glukokortikoidů či ukončení léčby. Může tak být jednou z prvních známek recidivy onemocnění. Dušnost bývá někdy přítomná, je spíše námahová a často nekoreluje s objektivním funkčním vyšetřením. Napínáním pouzdra lymfatických uzlin v mediastinu může být způsobena někdy přítomná retrosternální bolest. Typický pro akutní, iniciální formu sarkoidózy je Löfgrenův syndrom, tj. kombinace bilaterální hilové lymfadenopatie (BHL), negativního tuberkulinového testu a nodózního erytému.
Tyto projevy bývají přechodné, onemocnění má sklon ke spontánní remisi a má většinou dobrou prognózu(2).
Chronická forma bývá častější u starších nemocných, vzniká plíživě s méně vyjádřenou symptomatologií. Chronickým je označován průběh, kdy projevy onemocnění neustoupí do 2 let, někdy je ale obtížné stanovit vlastní začátek onemocnění, zvláště, proběhl-li latentně(3). U chronických forem bývá více vyjádřena námahová dušnost a suchý, dráždivý kašel. Někdy bývají subfebrilie, hubnutí a celková alterace stavu. Na snímku hrudníku vídáme nejčastěji diseminaci v plicních polích.
S klinickými symptomy mohou, ale nemusí souviset nejcharakterističtější projevy sarkoidózy, kterými jsou radiologické změny na skiagramu hrudníku. Tyto jsou podrobněji uvedeny v části o zobrazovacích metodách.
Mimoplicní (mimohrudní, extratorakální) sarkoidóza
Mimoplicní formy sarkoidózy bývají většinou zjišťovány v průběhu plicního onemocnění, kdy je po nich cíleně pátráno. Tyto manifestace nečiní problém diagnostický, jen doplňují klinický obraz onemocnění. Jen zřídka jsou mimoplicní projevy prvním projevem choroby, vzácně mohou plicní manifestaci dokonce předcházet. Dále uvádíme některé mimoplicní orgánové lokalizace sarkoidózy, důležité svou frekvencí nebo závažností.
Oční sarkoidóza
Provází asi čtvrtinu nemocných, častěji ženy než muže.
Klinicky se onemocnění manifestuje jako akutní či chronická iridocyklitida, nespecifická konjunktivitida, zadní uveitida či skleritida. Granulomatózní postižení slzných a občas i slinných žláz vede ke snížení jejich sekrece s příslušnou symptomatologií, resp. k rozvoji suché keratokonjunktivitidy. Kombinace postižení oka, příušní žlázy a parézy nervus facialis, spojené s horečkou, popsal Heerfordt v roce 1909 jako „febris uveo-parotidea subchronica“.
Kožní sarkoidóza
Dermatologové se setkávají se sarkoidózou při erupci nodózního erytému, který provází akutní začátek onemocnění. Je to příznak nespecifický, který se častěji vyskytuje u žen (gravidita). Typicky bývá na bércích ve formě rudých až lividních, bolestivých, nad niveau vystupujích eflorescencí. Léze jsou často spojeny s otoky a artralgiemi příslušných kloubů. Tyto nodozity se vzácně vyskytují i na jiných částech těla. Někdy bývá nodózní erytém provázen i celkovou alterací stavu, s vysokými teplotami. Formy sarkoidózy spojené s výsevem nodózního erytému mají příznivější prognózu. Dalším kožním projevem akutní sarkoidózy jsou změny v jizvách. Histologickým vyšetřením lze v takto změněných starších jizvách prokázat nekazeifikující granulomy. Na obličeji a kůži nad extenzory končetin se vyskytuje malouzlová kožní sarkoidóza, která se často objevuje současně s bilaterální hilovou a periferní lymfadenopatií a splenomegalií(3). Větší papuly do velikosti 5 cm, které bývají nejčastěji v obličeji, ale i na končetinách a trupu(4), jsou projevem velkouzlové kožní sarkoidózy. Zvláštním typem chronické formy sarkoidózy je lupus pernio jako perzistující kosmetický defekt s predilekcí v obličeji, zvláště na nose, zejména u černé rasy. Tato manifestace má závažnou prognózu s dalšími mimoplicními lokalizacemi.
Sarkoidóza periferních uzlin
Postižení mízních uzlin je popisováno asi u třetiny nemocných se sarkoidózou. Nejčastěji bývají hmatné skalenové uzliny, ale i axilární a tříselné. Na rozdíl od lymfogranulomu je zvětšení uzlin většinou symetrické, oboustranné, není tendence k ulceracím jako u tuberkulózy.
Sarkoidóza trávicího ústrojí
Nejčastější manifestací v trávicím systému je postižení jater, které bývá až u 75 % nemocných sarkoidózou, často společně se splenomegalií. Histologický průkaz granulomů v játrech sice podpoří diagnózu sarkoidózy, ale jelikož granulomy v játrech provázejí i řadu jiných chorob, není jaterní biopsie pro diagnostiku sarkoidózy přínosná. Postižení jaterního parenchymu je většinou asymptomatické. Gastroenterolog se setkává s sarkoidózou velmi zřídka. Ojediněle jsou nacházeny granulomy ve sliznici žaludku, tenkého a tlustého střeva.Vždy je v tomto případě nutné vyloučit častější granulomatózu – Crohnovu nemoc(5).
Sarkoidóza lokomočního aparátu
Postižení svalů i přes bioptický nález granulomů např. v musculus gastrocnemius nebo platyzma nemusí být provázeno subjektivními potížemi. Naopak jindy jsou popisovány myalgie s teplotou a hmatnými uzlíky ve svalech končetin a trupu.
Kostní léze bývají častěji u nemocných s chronickou formou sarkoidózy, a to zvláště u nemocných se současnou kožní manifestací. Nejčastěji bývají postiženy kosti rukou a nohou. Kostní afekce bývají většinou asymptomatické. Změny v radiologickém obraze popsal Jüngling jako ohraničené defekty v distálních koncích falang (ostitis cystoides).
Kloubní afekce často provázející nodózní erytém v iniciálním stadiu sarkoidózy, trvají několik týdnů(6). Častěji se projevují jako polyartralgie než monoartikulární postižení. Nejčastěji bývají postiženy klouby kolenní, hlezenné, zápěstní a loketní. Klinicky lze odlišit typy přechodné, migrující, které jsou nespecifickým projevem onemocnění až po chronickou perzistující polyartritidu, která může vést až k deformitám kloubů. Tuto je nutno odlišit od dnavé a revmatoidní artritidy. Biopticky lze prokázat v synovii přítomnost nekazeifikujících granulomů.
Sarkoidóza myokardu
Tato manifestace se vyskytuje asi v 5 % případů u nemocných se sarkoidózou(7). Klinicky se projevuje poruchou srdečního rytmu (raménkové blokády, komorové extrasystoly), přičemž známky systémové sarkoidózy mohou často chybět. Sarkoidóza myokardu je popisována jako příčina náhlého úmrtí i u mladých, dosud zdravých jedinců a je prognosticky závažnou orgánovou manifestací tohoto onemocnění.
Neusarkoidóza
Postiženy mohou být hlavové nervy především nervus facialis, mozek, mozkové pleny ve formě meningitidy či meningoencefalitidy. Infiltrace mozkové spodiny může vést k atrofii n. opticus, vzniku hydrocefalu. Tyto manifestace jsou vzácné, vyskytují se v 5–7% případů(8).
Sarkoidóza močového ústrojí
Nefrolog musí brát v úvahu sarkoidózu při hyperkalciurii s rizikem vzniku litiázy – 10krát vyšší incidence než u zdravých lidí(9).
Diagnostika
1. Anamnéza
2. Fyzikální vyšetření
3. Zobrazovací metody
4. Vyšetření plicních funkcí
5. Laboratorní vyšetření
6. Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž
7. Kožní testy
8. Další vyšetřovací metody
9. Bioptické metody
1. Anamnéza
V anamnéze jsou důležité tyto údaje:
a) Výsev nodózního erytému s artralgiemi a perimaleolárními otoky může signalizovat akutní stadium sarkoidózy (viz Löfgrenův syndrom).
b) Profesionální expozice – inhalace anorganických prachů nebo organických antigenů může navodit vznik granulomatózního plicního procesu imitujícího sarkoidózu.
c) Gravidita – hormonálním vlivům se přisuzuje vznik sarkoidózy po porodu nebo po ukončení laktace. Stejným mechanismem se vysvětluje i případná recidiva již odeznělé sarkoidózy.
d) Výskyt sarkoidózy v rodině (familiární sarkoidóza).
2. Fyzikální vyšetření
Fyzikální vyšetření je pro diagnózu většinou málo přínosné. Zaměříme se především na:
a) periferní uzliny, event. přístupné biopsii,
b) kožní léze, a to zejména nově vzniklé afekce ve starších jizvách,
c) přítomnost hepatosplenomegalie,
d) auskultační nález nad plicemi je většinou ve fyziologických mezích, všímáme si případných poruch srdečního rytmu.
3. Zobrazovací metody
a) Skiagram hrudníkuZjišťované radiologické abnormality na klasickém zadopředním skiagramu hrudníku se dělí podle postižení nitrohrudních uzlin a změn v plicních polích do 5 stadií (Tab. 1).
Stadium 0: Normální skiagram hrudníku. U mimoplicních lokalizací sarkoidózy nemusí být patologické změny na skiagramu hrudníku viditelné, bývají prokazatelné až na HRCT.
Stadium I: Oboustranné polycyklické zvětšení hilových lymfatických uzlin až do velikosti 3 cm se na skiagramu hrudníku projeví jako bilaterální hilová lymfadenopatie (BHL). Zvětšené jsou všechny nitrohrudní uzliny, ale typicky dominují hilové uzliny (Obr. 1). Uzliny mohou zůstat původní velikosti, při chronickém průběhu onemocnění může dojít v těchto uzlinách ke kalcifikacím skořápkovitého charakteru. Jen vzácně se nachází jednostranné postižení hilových uzlin (5 %) nebo izolované postižení uzlin v horním mediastinu(10). Zvětšování uzlin v dalším průběhu není pro sarkoidózu typické a v tom případě je na místě zvažovat možnost jiného onemocnění.
Stadium II: Kromě hilové lymfadenopatie jsou i oboustranně změny v plicních polích. Nejčastěji je přítomná symetrická retikulonodulární kresba v parahilózních oblastech, ušetřeny bývají dolní partie a vrcholy plic(11). Charakteristický je fenomén tzv. „útěku do plic“, kdy na skiagramu hrudníku dochází k symetrickému zmenšování původně zvětšených nitrohrudních uzlin, s postupným přibýváním změn v plicních polích. Popisovaný vývoj uzlinové afekce je patognómický pro sarkoidózu a podporuje diagnózu onemocnění.
Stadium III: Infiltrativní změny v plicních polích bez zvětšení nitrohrudních uzlin. Bývají přítomné stíny retikulonodulární v rozsahu celých plicních polí.
Stadium IV: Plicní fibróza. Původní infiltrativní změny v plicních polích přecházejí do fibrózy, objevuje se apikalizace plicních hilů, distenze mediastina, může dojít ke stejným změnám jako u plicních fibróz jiného původu, resp. k sekundárním změnám na cévách, bulózní přestavbě, bronchiektáziím, až po obraz voštinové plíce, který je však u sarkoidózy vzácností.
Ačkoliv určení rtg stadií sarkoidózy se provádí podle klasických skiagramů hrudníku, využívají se i jiné zobrazovací metody.
b) Výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT)
Pro zkušeného radiologa je obraz na HRCT (high-resolution computed tomography) natolik typický, že umožňuje diagnózu sarkoidózy s hodnocením aktivity plicního procesu a tím efektu terapie (Obr. 2).
c) Magnetická rezonance (MRI)Toto vyšetření se s výhodou používá při suspekci na neurosarkoidózu a event. k detailnějšímu posouzení kostního postižení.
d) Sonografická a izotopová vyšetření Sonografie břicha odhalí případnou hepatosplenomegalii, občas je indikována sonografie krku či axiliárních oblastí k ověření periferních uzlin. K určení přítomnosti granulomů v hrudníku i v jiných orgánech, zvláště v počáteční fázi onemocnění, je indikována galliová scintigrafie. Tato metoda je přínosná pro diagnózu s kumulací 67Ga v nitrohrudních uzlinách, slinných a slzných žlázách s vytvořením typického obrazu Lambda-Panda. Dále je vhodná pro odhalení mimoplicní lokalizace onemocnění a pro hodnocení aktivity plicního procesu zvýšenou akumulací radiofarmaka či naopak snížením v průběhu terapie nebo přechodem sarkoidózy do chronického stadia. Tímto vyšetřením lze také hodnotit případnou recidivu onemocnění.
Thaliová scintigrafie se využívá při podezření na sarkoidózu myokardu. Zjišťované segmentální defekty se vysvětlují přítomností granulomů.
4. Vyšetření plicních funkcí
Sarkoidóza se řadí do skupiny chorob s restriktivní ventilační poruchou. Ventilační parametry mohou být dlouho v normálních mezích i při rozsáhlém radiologickém postižení obou plic (stadium II–III). Endobronchiální sarkoidóza s přítomností granulomů v periferních dýchacích cestách může být příčinou poruchy ventilace obstrukčního typu, kterou lze prokázat až v 80 % případů. U nemocných lze také prokázat bronchiální hyperreaktivitu.
Citlivým indikátorem funkční poruchy je difúzní plicní kapacita pro CO (DLCO) a stanovení krevních plynů po zátěži k vyloučení případného alveolokapilárního bloku. DLCO bývá snížena až u 60 % nemocných(12). Snížena bývá i plicní poddajnost.
Hodnocení funkčních parametrů je cenné při sledování průběhu onemocnění nebo efektu případné terapie. Je v tom směru citlivějším kritériem dynamiky onemocnění než vyšetření radiologické.
5. Laboratorní vyšetření
Ze základních biochemických vyšetření lze prokázat nespecifické změny v krevním obraze (lymfopenie) a zvýšenou sedimentaci erytrocytů. Bývá hyperkalcémie a hyperkalciurie jako projev tvorby kalcitriolu aktivovanými makrofágy sarkoidního granulomu, a tím zvýšené absorpce kalcia střevní sliznicí. Zvýšení alkalické fosfatázy, případně všech jaterních testů, může být v souvislosti s přítomností granulomů v játrech. V periferní krvi je možné stanovit:
a) Sérové hladiny angiotenzin konvertujícího enzymu (SACE). Tento enzym je vytvářen aktivovanými makrofágy sarkoidního granulomu a hodnoty pak odpovídají celkovému objemu granulomů v organismu. Hodnoty SACE jsou zvýšené i u jiných intersticiálních plicních procesů a postrádají tak význam diagnostický. Využívají se spíše při dynamickém sledování k hodnocení aktivity onemocnění a efektu případné terapie. Hodnoty SACE mohou být ovlivněny terapií inhibitory ACE či zjišťovaným genovým polymorfismem ACE (deleční varianta)(13).
b) Solubilní receptor pro interleukin-2 (s IL-2R) je také markerem aktivity T-lymfocytů a tím i aktivity vlastního onemocnění.
c) Solubilní receptor I-II tumor nekrotizujícího faktoru (s TNF-R I-II) je zvýšen u aktivní sarkoidózy.
d) Zvýšená hladina interferonu g (INF-g) je spojována s příznivou odezvou na kortikoterapii.
6. Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž
Při bronchoskopii může být zcela normální nález. Pro sarkoidózu jsou typické šedavé uzlíky a bradavčité útvary na sliznici dýchacích cest (granulomy). Za nespecifické změny se považuje ztluštění a zarudnutí sliznice bronchiální, často s venektáziemi. U uzlinové formy sarkoidózy bývají rozšířené kariny a interlobární hřebeny. Bronchoalveolární laváž (BAL) umožňuje hodnotit buněčné populace a jiné nebuněčné komponenty na úrovní alveolů. U sarkoidózy převládají v lavážní tekutině lymfocyty (lymfocytární alveolitida). Pro diagnózu sarkoidózy je přínosné stanovení subpopulací T-lymfocytů. Zvýšený podíl pomocných lymfocytů (CD4) nad tlumivými (CD8) podporuje diagnózu tohoto onemocnění. Dosahuje-li index CD4/CD8 více nežli 3,5, je tato diagnóza pravděpodobná, při hodnotě 10 je téměř jistá(14).
7. Kožní testy
a) Tuberkulinový test – bývá u nemocných se sarkoidózou většinou negativní (70 % případů), na druhé straně pozitivní výsledek nevylučuje tuto diagnózu. Je přínosem v diferenciálně diagnostické rozvaze vůči tuberkulóze, která se může manifestovat podobným klinickým i radiologickým obrazem. Když je sarkoidóza v remisi, může se objevit pozitivita tuberkulinové reakce(15, 16).
b) Kveimův-Siltzbachův test. Antigenem je zde lidská sarkoidní tkáň získaná obvykle z krčních uzlin nebo sleziny. V místě vpichu se vytváří za 2–3 týdny červený uzlík a biopsie provedená po 4–6 týdnech odkryje sarkoidní granulom. Tento test je pozitivní u 3/4 nemocných sarkoidózou, jeho účinnost klesá s délkou onemocnění. Využívá se u nemocných s uveitidou nejasné etiologie, při suspekci na neurosarkoidózu nebo u recidivujícího nodózního erytému.
8. Další vyšetřovací metody
K vyloučení kostních změn, resp. ostitis cystoides Jüngling, provádíme rtg prstů rukou a nohou. Cystické změny v drobných kostech rukou a nohou jsou nacházeny zvláště u chronické sarkoidózy a jsou zřídka nápomocné v diagnostice časných stadií onemocnění. Každému nemocnému je vhodné při záchytu onemocnění provést oční vyšetření k vyloučení oční manifestace. Fluorescentní angiografie je citlivým testem při podezření na zadní uveitidu. U suspekce na sarkoidózu myokardu se kromě EKG provádí i echokardiografické vyšetření a holterovské monitorování.
U neurosarkoidózy je vhodné vyšetření likvoru. Lymfocytóza a zvýšený podíl CD4/CD8 podporuje diagnózu sarkoidózy.
9. Bioptické metody
Ve většině případů – až 70 %(3, 5) – je diagnóza sarkoidózy stanovena na základě anamnézy, klinického průběhu a výše uvedených vyšetření. V některých případech je nutno podpořit diagnózu sarkoidózy biopticky, případně vyloučit jiný granulomatózní či maligní proces.
Akutní forma sarkoidózy je charakterizována přítomností mnohočetných nekazeifikovaných granulomů z epiteloidních buněk ve více než jednom orgánu. Na periferii granulomu mohou být ojediněle lymfocyty (CD8), v jeho centru vedle lymfocytů CD4 pak mnohojaderné obrovské buňky někdy s asteroidními či Schaumannovými tělísky.
U chronické sarkoidózy epiteloidní granulomy postupně propadají hyalinizaci a přestavbě ve fibrózní tkáň. Je málo známo o faktorech, které způsobují příklon granulomu k resorbci nebo k fibróze. Některé granulomy naopak mohou trvat řadu měsíců i let bez známek jizvení.
Je nutno vzít v úvahu, že nález epiteloidních granulomů není specifický jen pro sarkoidózu, mohou se totiž nacházet u řady jiných chorobných procesů (Tab. 2) a sarkoidózu tak imitovat. Zvláštní postavení zaujímá sarkoidní reakce, kterou lze považovat za nespecifickou, lokální reakci v lymfatických uzlinách. To ilustruje všeobecně pravidlo, že ačkoliv je sarkoidóza definována histopatologickými termíny, její diagnóza spočívá v korelaci údajů klinických a radiologických. Bioptický nález tuto diagnózu jen může podpořit. Vhodný materiál k morfologické verifikaci je možno získat z řady orgánů a tkání. Z hlediska přístupnosti je možno rozlišovat snadno přístupné léze (kožní léze, periferní uzliny, tonzily, spojivka, parotis), obtížně přístupné léze (granulomy lokalizované endobronchiálně, v játrech, slezině) a metody invazívní (perbronchiální biopsii nitrohrudních uzlin – PBB), transbronchiální biopsie (TBB), videoasistovaná torakoskopie (VATS), otevřená plicní biopsie podle Klassena, mediastinoskopie podle Carlense, endokardiální biopsie.
Léčba
Základní terapie sarkoidózy se v posledních padesáti letech nezměnila. Kortikosteroidy zůstávají nadále lékem první volby(5,17). Efekt kortikoterapie byl prokázán v klinické, radiologické, biochemické i histologické manifestaci onemocnění. Není léčbou kauzální, zdůrazňuje se působení protizánětlivé a ovlivnění granulomatózního procesu.
Co nejdříve je nutné zahájit léčbu při postižení vitálních orgánů, tj. myokardu, očí, CNS, perzistující poruše kalciového metabolismu(17). Zanedbání terapie v těchto případech může mít závažné důsledky pro nemocného.
Vyčkávací taktiku („wait and see“) s představou časté spontánní remise onemocnění je možné zaujmout při izolované plicní manifestaci bez poruchy plicních funkcí. V tom případě sledujeme nemocné ve 2–3měsíčních intervalech, přičemž hodnotíme subjektivní stav nemocného, radiologické projevy a funkční parametry. Terapii považujeme za indikovanou, pokud dochází k progresi onemocnění.
Všeobecně lze říci, že je tendence zahájit vyššími dávkami kortikosteroidů a po dosažení příznivého efektu tyto dávky snížit na hladinu, kdy příznivý účinek léčby trvá. Zahajovací dávka je většinou 40 mg/den s postupným snižováním na udržovací dávky 10–15 mg/den. Při úspěšné léčbě je její celková doba 6–12 měsíců pro riziko vzniku recidivy(5,17). Pokud k takové situaci dojde nebo proces je stacionární, pak je kortikoterapie dlouhodobá v denních dávkách 5–10 mg/den. Při kožní a oční manifestaci onemocnění je možná aplikace lokální, u stadia III plicní sarkoidózy se zvažuje aplikace inhalačních kortikosteroidů.
V případě, kdy je kortikoterapie kontraindikována nebo není nemocným tolerována, je možné použít alternativní léky (imunosupresíva, antimalarika), jak uvádí Tab. 3. V akutní fázi onemocnění se mohou podávat nesteroidní antirevmatika k ovlivnění symptomů onemocnění. Po vyčerpání léčebných možností je v konečném stadiu sarkoidózy možno zvážit indikaci k orgánové transplantaci.
Léčba nemocných se sarkoidózou je individuální s ohledem na věk, přidružené choroby, rozsah a trvání vlastního onemocnění.
Doporučené schéma léčby sarkoidózy podle prof. Kolka uvádí Obr. 3.
Prognóza
Prognóza sarkoidózy je vcelku příznivá. U 2/3 pacientů dochází během 12–24 měsíců ke spontánní remisi choroby po stránce klinické, radiologické, funkční i laboratorní. U zbývajících je naopak tendence k chronicitě, tj. proces zůstává stacionární (chronická inaktivní forma) nebo progreduje (chronická aktivní forma) a vyžaduje terapii. Recidivy onemocnění je možné očekávat asi u 1/3 léčených během 2 let po ukončení terapie. Mezi faktory ovlivňující prognózu patří věk nemocného, rasová, genetická a geografická dispozice, trvání, průběh a rozsah onemocnění.
Závěr
Sarkoidóza nepatří mezi nejzávažnější současná onemocnění. Skutečností je ale fakt, že včas nepoznaná nebo nevhodně léčená sarkoidóza může až u 1/3 nemocných přejít do chronického stadia a v nejzazším případě vést k závažným poruchám zdraví či předčasné smrti. Při klasické plicní manifestaci nečiní toto onemocnění velké diagnostické potíže. Nezbytná je spolupráce řady odborníků při pátrání po mimoplicních manifestacích tohoto granulomatózního onemocnění a podle výsledků vyšetření zvažovat indikaci k léčbě.
1. Strom, KE., Eklund, AG. Smoking does not prevent the onset of respiratory failure in sarcoidosis. Sarcoidosis, 1993, 10, p. 26–28.
2. James, DG., Williams, WJ. Sarcoidosis and other granulomatous disorders. Philadelphia : W. B. Saunders Co., 1985.
3. Votava, V. Sarkoidóza. Praha : Avicenum, 1985, 128 s.
4. Trnka. J. Sarkoidóza kůže. Čas lék čes, 1985, 124, s.1241–1244.
5. Kolek, V., et al. Sarkoidóza známé a neznámé. Praha : Grada Publishing, 1998, 239 s.
6. Pavelka, K. Kloubní projevy sarkoidózy. Stud pneumol phtiseol cechoslov,1982, 42, s. 90–95.
7.American Thoracic Society Statement on Sarcoidosis, Am J Respir Crit Care Med, 1999, 2, 160, p. 736–755.
8. Sharma, OP. Neurosarcoidosis. Chest, 1991, 100, p. 301–302.
9. Lebacq, E., Verhaegen, H. Renal involvement in sarcoidosis. Vth Intern Conf Sarcoidosis, Prague, 1971, p. 323–327.
10. Rabinowitz, JG., Ulrich, S. The usual and unusual manifestation of sarcoidosis. Amer J Roentgenol, 1974, 120, p. 821–831.
12. Polák, J. Radiodiagnostika nemocí dýchacího ústrojí. Praha : Avicenum, 1989, 298 p.
13. Mayer, M., Mayerová, Š., Hollý, P., et al.Funkcia plúc pri intratorakálnej sarkoidóze. Stud pneumol phtiseol cechoslov, 1985, 45, p. 513–542.
14. Arbustini, E., Grasso., M., Leo.,G., et al. Polymorphism of Angiotensin-Converting Enzyme Gene in Sarcoidosis. Am J Respir care Med, 1996, 153, 2, p.851–854.
15. Costabel, U. Lung T-cells in granulomatous disease. Proceding of WASOG and BSACI Joint Meeting, London, 1995, p. 1.
16. Kolek, V., Bačovský, J., Krčová, I., et al. Clinical experience with testing cellular immunity by immunoskintest Sevac. Acta Univ Palacki Olomouc, 1987, 115, p. 299–306.
17. Votava, V., Altman, V. Kožní citlivost na tuberkulin u nemocných s hilovou adenopatií. Stud pneumol phtiseol cechoslov, 1970, 30, s. 151–155.
18. Votava, V., Slováková, A., Homolka, J., et al. Terapie sarkoidózy, Stud Pneumol Phtiseol, 1999, 59, 5, s. 206–210.
e-mail: a.slovakova@centrum.cz
Tab. 1 – Stadia sarkoidózy podle radiologického obrazu
Stadium Radiologické změny na skiagramu hrudníku
0 normální zadopřední skiagram hrudníku
I bilaterální hilová lymfadenopatie – BHL
II BHL + bilaterální infiltrativní změny v plicních polích
III infiltrativní plicní změny bez BHL
IV plicní fibróza
Obr. 1 – Plicní sarkoidóza, stadium I. Bilaterální hilová lymfadenopatie (syndrom BHL)
Obr. 2 – HRCT plic. Granulomy jsou lokalizovány podél lymfatických cév v peribronchiálním intersticiu, v interlobárních septech a subpleurálně
Tab. 2 – Plicní granulomatózní onemocnění imitující sarkoidózu
Infekční Neinfekční Nejasné
tuberkulóza EAA m. Crohn
mykobakterióza „metal lung“ prim. biliární cirhóza
brucelóza pneumokoniózy
kryptokokóza vaskulitidy
toxokaróza histiocystóza
histoplazmóza
blastomykóza neoplazie NSG
aspergilóza
mykoplazma lipoidní pneumonie
Pneumocystis carinii
polékové reakce
sarkoidní reakce
chron. intersticiální pneumonie
Zkratky: NSG – nekrotizující sarkoidní granulomatóza, EAA – exogenní alergická alveolitida
Tab. 3 – Nejčastěji užívané perorální preparáty při léčbě sarkoidózy
Preparát Dávka Vedlejší účinky
prednizon 20–40 mg/den zvýšení hmotnosti, Cushingův sy, vředová choroba gastroduodenální, steroidní diabetes, imunodeficience, hypertenze, katarakta, osteoporóza, hirsutismus, steroidní akné, hypokalémie
metotrexát 10–25 mg/týden teratogenita, nauzea, hematotoxicita, hepatotoxicita, plicní fibróza
azathioprin 50–200 mg/den nauzea, hematotoxicita
chlorochin 200–400 mg/den oční depozita
cyklofosfamid 50–150 mg/den teratogenita, hematotoxicita, nauzea, kancerogenita, hemoragická cystitida
chlorambucil 5 mg/den hematotoxicita, hepatotoxicita
pentoxifylin 25 mg/kg/den hypotenze, závratě, gastrointestinální, obtíže
