Paní odjíždí do Prahy za příbuznými. Večer se jí udělá špatně, příbuzní volají záchrannou službu. Ve 23.20 je přivezena posádkou RZP na Urgentní příjem FN Motol pro alergickou reakci na tabletový Novalgin. Při transportu byl pacientce naměřen tlak 120/80, saturace 96 procent, pacientka při vědomí, komunikuje s posádkou i personálem.
23.25 hodin: TK při přijetí 140/80, po 10 minutách neměřitelný. Vzápětí po předání se u pacientky rozvíjí mramoráž celého těla s těžkou periferní i centrální cyanózou – nelze monitorovat SpO2, na EKG fl utter 2:1.
23.30 hodin: Zavádíme druhou a třetí kanylu s infuzí 250 ml 5%G + 300 mg Cordarone, 500 ml FR1/1, Haes 500 ml, bolus 150 mg Cordarone, 5000 j. Heparinu, 250 mg Solu-Medrolu, 20 ml bikarbonátu 8,4%. Provádíme základní biochemické vyšetření, včetně srdečních enzymů, dále KO, Astrup a krevní skupinu, to vše v režimu vitální indikace.
23.35 hodin: Přivoláno kardiologické a anesteziologické konzilium, následně objednáno angio CT plic pro podezření na hrudní aneurysma.
23.45 hodin: Subjektivně si pacientka stěžuje pouze na špatnou artikulaci. Dušnost, bolesti hlavy nebo zad popírá. Stále přetrvává extrémní cyanóza a mramoráž celého těla s chladnou periferií a téměfinehmatným pulzem na HK. I přesto podle výsledků arteriálního Astrupa normální oxygenace.
23.55 hodin: Ihned provedena intubace, zaveden PMK, pacientka je bez diurézy.
0.15 hodin: Odjezd na angio CT. Pacientku 4. 11. v 1.10 hodin překládáme na resuscitační oddělení.
Pracovní dg.: šokový stav – v. s. při plicní embolizaci, dále v dif. dg. disekce hrudní aorty? Septický stav? Renální selhání? V laboratoři vycházejí výrazně zvýšené renální funkce, CRP 411, myoglobin opakovaně 17158 ug/l. Výsledek angia CT kromě infarktu sleziny a ovariální cysty bez patologických změn, na ledvinách normální nález, močový měchýř s velkou náplní.
4. 11., 1.15 hodin: Na AR-RES oddělení nasazen noradrenalin 0,25 ug/kg/min, volumoterapie, sedace (Dormicum, Sufenta), hypotermie TT 34,5 °C. Přivoláno traumatologické konzilium k ošetření ran na LHK a LDK (rány bez nálezu abscesu, sekrece a bez nekrotických tkání, kryto Betadinem). Odebrány vzorky na mikrobiologické vyšetření, včetně hemokultur a stěrů z ran.
1.40 hodin: Nasazeny ATB – Dalacin 4×900 mg i. v./6 h., PNC 5×5 mil. j i. v./4 h., Ciplox 2×400 mg i. v./12 h.
1.45 hodin: Gynekologické konzilium – doporučeno nabrat onkomarkery, nález neodpovídá sepsi gynekologického původu.
2.15 hodin: Do pravého třísla zaveden dialyzační CŽK, pacientka napojena na CVVHDF (200 ml/h).
5.00 hodin: Zopakovány náběry, myoglobin 37 918 ug/l, laktát 14.
6.00 hodin: Pacientka stále hypotermická 35 °C – kontinuální zahřívání.
10.30 hodin: Další traumatologické konzilium – proveden převaz: zhoršený lokální nález = hemoragické již splývající buly do třísla. Opět nabrána mikrobiologie + mikroskopické vyšetření (podezření na invazivní infekci – streptokok?). Pacientku nelze převézt na Bulovku, bude provedena rozsáhlá fasciotomie s možností radikálního amputačního výkonu, různé výšky na septickém operačním sále FNM.
12.00–13.15 hodin: Operace, amputace v kyčli, rána ponechána otevřená. Pacientka oběhově nestabilní, moribundní, AS 80/min, četné SVES, zvýšení dávky noradrenalinu. Periferie na všech končetinách s lividním zabarvením kůže až akrocyanóza, pahýl neprosakuje, TT 36 °C.
15.30 hodin: Pahýl krvácí, objednána MP, 2krát ERY separatory.
17.00 hodin: Rána stále sákne, komplikovaný převaz, podávány trombocytární náplavy, anurie. Kontaktován traumatolog = zatím není důvod k revizi.
5. 11., 2.00 hodin: Trvale doplňován krevní oběh, zvýšená podpora noradrenalinem. Pacientka stále afebrilní, zahřívaná. Pahýl stále prosakuje.
7.00 hodin: Pahýl zcela prosáklý. Anurie trvá, pacientka má známky septického oběhu, periferie jsou teplejší. Kontaktován traumatolog.
10.00 hodin: Revize pahýlu, koagulace mnohočetných arteriálních a kapilárních zdrojů. Tamponáda + bandáž. Oběhově silně nestabilní, zvýšená dávka noradrenalinu až na 1,6 ug/kg/l. Celkem podáno 3krát sepa ratorytromb, 16krát ERY, 34krá t MP.
22.40 hodin: Exitus letalis pod obrazem septického refrakterního šoku s multiorgánovým selháním i při maximální resuscitační péči.
Závěr
Těžký případ nezvládnutelné sepse vyvolaný kmenem Streptococcus pyogenes, komplikovaný syndromem toxického šoku, který byl způsoben toxinogenním kmenem Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus
Koagulázapozitivní stafylokok (plazmu koagulující). Neexistuje snad úspěšnější lidský patogen než S. aureus. Přibližně u třetiny lidí žije na kůži nebo na sliznicích a nevyvolává žádné potíže. Stačí však sebemenší porucha přirozené odolnosti, aby o sobě dal vědět tím, že se projeví jako patogen: pronikne do tkání a vyvolá onemocnění sahající od banálních kožních hnisavých afekcí po závažné záněty vnitřních orgánů až smrtelně probíhající sepse. Kromě hnisavých (pyogenních) infekcí dovede S. aureus vyvolat i otravy z potravin a syndrom toxického šoku. Stafylokoky patří mezi mikroby poměrně rezistentní k zevnímu prostředí. Odolávají zahřívání na teploty kolem 60 °C. Alkohol je spíše konzervuje než hubí. Ke vzniku stafylokokových infekcí predisponují poranění (včetně popálenin a operačních ran, zvláště po dlouhotrvajících břišních zákrocích), cizí tělesa (stehy, implantované pomůcky), diabetes mellitus, imunodeficity. Závažné stavy s postižením vnitřních orgánů a sepsí se obvykle vyskytují pouze u disponovaných jedinců. U lokalizovaných stafylokokových infekcí je na prvním místě léčba chirurgická. 90 % kmenů S. aureus je dnes na penicilin rezistentní, ale většina kmenů je u nás stále ještě citlivá na polysyntetické peniciliny (oxacilin) MRSA – jsou to rezistentní kmeny S. aureus i na polysyntetické peniciliny, čím dál častěji se vyskytují v našich velkých nemocnicích a ve světě k nim patří asi polovina nemocničních kmenů S. aureus.
Streptococcus pyogenes
Patří mezi beta-hemolytické streptokoky. Je to nejpatogennější druh rodu Streptococcus. Působí především hnisavé infekce faryngu a kůže, dokáže vyvolat i vážná celková onemocnění. Jeho hlavním produktem je kyselina mléčná.
Jde o grampozitivního koka, seřazeného do řetízků až z několika desítek jedinců. Zahubí ho teplota 60 °C po dobu 30 minut. Nejběžnějším streptokokovým onemocněním hnisavého rázu je akutní tonzilofaryngitida (angina). S. pyogenes je jejím nejčastějším původcem. Postihuje hlavně děti školního věku. Pyogenní streptokoky mohou vyvolat i pneumonii nebo meningitidu. U hlubokých invazivních a komplikovaných streptokokových infekcí je vysoké riziko vzniku sepse. Bakteriemie a nekrotizující fasciitida často provází syndrom podobný toxickému šoku, známý u stafylokoků. Vyznačuje se zánětem měkkých tkání a nápadnou bolestivostí v místě infekce, horečkou, nauzeou, průjmy a příznaky šoku. Mezi pozdní následky streptokokových nákaz náleží revmatická horečka a akutní glomerulonefritida. Lékem volby je stále penicilin.
SOUHRN
Popis případu ženy pokousané psem a následné ošetřovatelské péče.
SUMMARY
A case of a woman bitten by a dog and the nursing care provided.
O autorovi: Kateřina Pečenková, Urgentní příjem dospělých FN Motol, Praha (peca.kace@seznam.cz)
