Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Sexuologický ústav
Klíčová slova
sexuální dysfunkce žen • výskyt • klasifikace • terapie
Sexuální dysfunkce se v populaci vyskytují poměrně často. V našich průzkumech sexuálního chování obyvatel České republiky(1) uvedlo 15 % mužů a 11 % žen, že jsou se svým sexuálním životem nespokojeni. 19 % mužů a 17 % žen trpělo někdy v průběhu života sexuální poruchou.
Američtí autoři(2), kteří zpracovali data z Národního přehledu zdravotních a sociálních problémů, konstatovali přítomnost sexuální dysfunkce u 43 % žen a 31 % mužů. Tato neuvěřitelně vysoká čísla bývají často z různých stran kritizována. Autory nalezené nedostatky v sexualitě jsou dávány do souvislosti s psychologickými a sociálními problémy. To samozřejmě otevírá polemiku o tom, jestli snížení nebo absence zájmu o sex jsou za všech okolností dysfunkční a maladaptivní.
Tým z Kinsey Institutu v Bloomingtonu(3) publikoval nedávno výsledky širokého telefonického průzkumu ženské sexuality. Autoři shromáždili údaje 987 respondentek ve věku od 20 do 65 roků. Jen 44,2 % vyšetřených žen neuvádělo žádný „distress“, a to ani ve vlastní sexualitě, ani ve vztahu. Závažnější „distress“ uvedlo v sexuálním vztahu 19,8 % a ve vlastní sexualitě 14,7 % respondentek. Žádné sexuální styky nemělo 8,3 % žen. Častost sexuálních styků byla v negativní korelaci s výskytem sexuálního „distressu“ v partnerském vztahu. Vztah byl zjištěn také k poruchám erekce a předčasné ejakulaci u partnera. Na druhé straně nalezli autoři jen minimální korelaci „distressu“ ve vztahu k takovým problémům, jako je slabá lubrikace nebo dyspareunie. Zajímavé jsou výsledky analýzy vztahu sexuálních problémů k věku vyšetřených žen. Údaj „žádné myšlenky na sex“ se vyskytoval významně častěji u mladých žen. Problémy s lubrikací byly častější u žen starších.
Různé další studie uvádějí výskyt sexuálních dysfunkcí u žen v širokém intervalu 25–63 %(4).
Z demografických a sociálních charakteristik dysfunkčních žen je při rozboru zřejmé, že vyšší riziko sexuálních dysfunkcí mají ženy starší, bez partnerského vztahu a s nižším stupněm vzdělání. Ze sexuologicky relevantních proměnných se uplatňuje především významná korelace nízké sexuální aktivity a výskytu sexuálních dysfunkcí. Ženy, které přestály pohlavní zneužívání v dětství nebo znásilnění, mají nápadně vysoký výskyt poruch sexuální vzrušivosti. Známá a dobře dokumentovaná je souvislost mezi nejrůznějšími problémy v sexuálním životě žen a poruchami nálady, nízkou úrovní emoční angažovaností ve vztazích, s nedostatkem sebevědomí a nedostatečným prožíváním pocitu štěstí. Naopak ověřený pozitivní vliv na sexuální prožívání ženy má dostatek sebevědomí, psychická stabilita a zejména erotická fascinace partnerem.
Základní jednotkou pro sexuální chování je nepochybně pár. Proto při popisu lidské sexuality nikdy nevystačíme s omezením na psychické a tělesné sexuální vlastnosti jediného individua. Vždy je třeba kromě anatomických a funkčních předpokladů jednotlivce hodnotit také obtížně uchopitelnou vlastnost navazovat a udržet uspokojivé a dostatečně stálé párové vztahy. Zejména u žen je tato kvalita důležitá, protože sexuální prožívání žen je podstatně více závislé na kvalitě partnera a na citovém vztahu ženy k němu.
Ženská sexuální role je již tradičně spojována s nižšími nároky na pohlavní výkonnost než role mužská. V tradičním modelu sexuality se ženě přisuzuje pasívní role poskytovatelky sexuálního potěšení. Tomuto pasívnímu stereotypu ženské sexuální role odpovídá vysoká zátěž, kterou pro ženu představuje plození potomstva. Až v posledním století se postupně ženy emancipují od rozmnožovací zátěže. Více se užívá antikoncepce a pronikavě klesá porodnost, a tím i zátěž žen rozením dětí a péčí o ně. S rostoucí emancipací se objevují nová a vyšší očekávání žen ve vztahu k vlastnímu pohlavnímu životu. Objevují se také častěji sexuální poruchy, se kterými se ženy obracejí na lékaře.
Eric Blumberg(5) v zajímavé studii popsal specifickou situaci žen, které mají vysoký zájem o sex a vysokou sexuální aktivitu. I ve vyspělých společenstvích je byť jen poněkud sexuálně aktivnější žena zpravidla negativně sociálně nálepkovaná. Zajímavé je, že se tak děje nejen ze strany ochránců tradičních sociálních hodnot, ale též ze strany bojovných feministek. Feministky totiž zřejmě nikdy a žádné ženě neodpustí pozitivní emoční vztah k mužům.
===== Androgeny a ženská sexualita =====
Sexuální reakce žen jsou co do jejich hormonálních a neurofyziologických regulací dosud málo probádány. To se týká též studia účinku steroidních hormonů. Vliv sexuálních steroidů se uplatňuje již prenatálně svým organizačním a funkčním účinkem na mozkové struktury. Ženský mozek je charakterizován schopností reagovat na vzestup hladiny estrogenů zvýšenou produkcí gonadoliberinu a receptivním sexuálním chováním. Mužský mozek na vzestup hladin estrogenů reagovat neumí a sexuální chování mužů je aktivní (proceptivní, agresívní). To se u lidí projevuje například tím, že muži se o sex daleko aktivněji zajímají než ženy.
Bohatý výzkumný materiál existuje o vlivu estrogenů jako hlavních ženských pohlavních hormonů. Poševní lubrikace, genitální vazomotorické reakce, sexuální apetence i subjektivní erotické prožívání jsou zřetelně estrogendependentními jevy. Při deficitu estrogenů má exogenní přívod těchto hormonů mimo jiné též výrazný pozitivní vliv na sexualitu léčených žen.
Že se na některých aspektech sexuality žen podílejí též mužské pohlavní hormony, androgeny, je zřejmé. R. B. Greenblatt již v roce 1942 formuloval názor, že testosteron hraje významnou roli v ženském sexuálním chování(6). Některé části ženského těla jsou na androgenech zřetelně závislé: klitoris, labia, periuretrální žlázky, prsní bradavky, svalstvo pánevního dna. Některé výzkumy se zdají nasvědčovat též tomu, že mozek žen reaguje na androgeny dokonce citlivěji než mozek mužů. Existuje představa o tom, že některé změny sexuální apetence ženy v průběhu menstruačního cyklu jsou způsobeny změnami hladin androgenů v plazmě.
Skupina amerických autorů publikovala koncept ženské androgenní insuficience („Female Androgen Insuficiency“, FAI) jako samostatného klinického syndromu, který je podmíněn snížením hladiny biologicky dostupného testosteronu při normální hladině estrogenů. Syndrom je charakterizován narušením sexuálních funkcí, poruchami nálady, sníženou energií a celkovým dyskomfortem(7). Autoři uvádějí, že není snadné tento syndrom diagnostikovat, protože to vyžaduje hodně jemné biochemické metody. Významné je rovněž, že název hovoří o „insufficiency“, tedy nedostatečnosti, nikoliv o „defficiency“, tedy o nedostatku. Zatím nebylo dosaženo žádné shody expertů na tom, jak stanovit reálný deficit androgenů u žen. Navíc se zdá, že není ani úplně těsná korelace mezi hladinami volného testosteronu a uvedenými příznaky.
Produkce androgenů je u ženy nejvyšší ve třetím decenniu a po 30. roce věku postupně klesá. Kromě cirkulujícího testosteronu (a DHT) jde o slabé androgeny (preandrogeny) androstendion a dehydroepiandrosteron. Po šedesátce je u žen hladina androgenů méně než poloviční ve srovnání se ženami ve čtvrtém decenniu.
Protože i postmenopauzální ovaria stále tvoří až 40 % původní produkce androgenů, je pokles androgenů po ooforektomii podstatně výraznější než po menopauze. S poklesem produkce testosteronu někdy klesá i hladina globulinu, který váže steroidní hormony (SHBG), a tak se paradoxně může nabídka využitelného testosteronu („bioavailable T“) zvýšit. U takových žen se pak někdy v perimenopauzálním období sexuální apetence zvyšuje. Naproti tomu některé premenopauzální ženy, pokud užívají hormonální antikoncepci, mají zvýšenou produkci SHBG, který váže více testosteronu, a tím se u nich nabídka androgenů snižuje, což je provázeno snížením sexuální apetence a poklesem nálady.
Terapie syndromu FAI exogenními androgeny je možná. Existuje několik prací, které chválí účinky takové léčby na sexuální prožívání žen. Nicméně delší aplikace androgenů může u ženy vyvolat virilizační příznaky (hlubší hlas, zvětšení poštěváčku, hirsutismus), a též akné, hypercholesterolémii nebo poškození jaterního parenchymu. Doporučit lze tedy jen velmi opatrné a intermitentní dávkování. Méně negativních účinků spojených s virilizací lze očekávat od slabších androgenů typu mesterolonu, dehydroepiandrosteronu nebo tibolonu.
===== Nízký zájem o sex (nízká sexuální touha) =====
Nízká sexuální touha je porucha, která se jen vzácně vyskytuje u mužů, naproti tomu patří spolu s poruchami orgasmu k nejčastějším sexuálním problémům žen. V našem průzkumu sexuálního chování(1) uvedlo 18 % mužů a 31 % žen nízký zájem o sex a úplnou absenci sexuálních aktivit. Nízký sexuální zájem má často zřejmou souvislost s partnerskými a sociálními problémy. Nezájem ženy o pohlavní styky s konkrétním mužem někdy jen odráží navenek sotva postřehnutelný partnerský nesoulad. Jindy jde o stav vyvolaný nadměrnou zátěží při nutnosti zvládnout současně péči o domácnost, děti, manžela a zaměstnání. Častá je též souvislost s nejrůznějšími vleklými nemocemi. Za všechna ostatní onemocnění v této souvislosti uveďme nádory rodidel a prsu, cukrovku nebo vleklé bolestivé stavy nejrůznějšího původu.
Existuje samozřejmě celá škála stupňů na trajektorii od nízkého sexuálního zájmu k sexuální averzi, tedy odporu k sexualitě.
Z hormonálních příčin se může uplatnit nedostatek estrogenů v perimenopauze a postmenopauze. Tyto poruchy zpravidla velmi dobře reagují na substituční hormonální léčbu.
Snížení sexuálního zájmu může být vyvoláno též podáváním léků. Největší význam v klinické praxi mají psychofarmaka. U těch ovšem někdy obtížně odlišujeme postižení sexuality základní duševní poruchou od skutečných iatrogenních vlivů medikace.
===== Nízká sexuální vzrušivost (frigidita) =====
Sexuální vzrušení je emoce, která má dvě složky. Tou centrální je pochopitelně citový prožitek vzrušení, a periferní pak typická vazomotorická erotická reakce, která se projevuje zvýšenou tumescencí poševních labií i poševní stěny. Výsledkem je kromě jiného též lubrikace.
Také žena s jinak živým zájmem o partnerskou sexualitu může mít problémy s periferními reakcemi sexuálního vzrušení. Při této poruše má žena problémy s dosažením a udržením dostatečného zvlhčení pochvy v průběhu pohlavního spojení. Porucha může být centrální, když chybí dostatečně silný prožitek pohlavního vzrušení. Hlavním praktickým problémem těchto žen je porucha periferní složky, tedy nedostatečné uvolnění pochvy a nedostatečná lubrikace, které ztěžují pohlavní spojení a činí soulož nepříjemnou až bolestivou.
Léčba spočívá především ve zklidnění pacientky a snaze po odstranění všech rušivých faktorů. Největším problémem zde bývá otevřeně nebo skrytě nepřátelský vztah k partnerovi (manželovi).
Na objev ženského afrodiziaka teprve čekáme. S psychofarmaky je třeba v této indikaci zacházet opatrně, protože i moderní antidepresíva ze široké skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu mají často negativní vliv na erotickou vazomotorickou reakci. Zdá se, že některým ženám může pomoci terapie yohimbinem, zejména v kombinaci s l-argininem. Zvlhčení poševní sliznice lze zlepšit použitím účinného lubrikačního gelu.
V poslední době se objevují zprávy, že také sildenafil, vardenafil nebo tadalafil mohou zlepšovat poševní uvolnění a lubrikaci. Terapie je to zatím poněkud finančně náročná, ale není důvodu, proč by podobné preparáty nemohly před stykem užívat v některých případech kromě mužů i dysfunkční ženy(8).
Důležitou cestou k sexuálnímu vzrušení jsou sexuální sny a fantazie, stejně jako autoerotika. V párové léčbě vždy dbáme také na to, aby dvojice docenila nekoitální erotické doteky a mazlení.
===== Poruchy pocitového vyvrcholení (orgasmu) =====
Je známou skutečností, že pocitové vyvrcholení žen je mnohem zranitelnější různými situačními a zevními vlivy, než je tomu u mužů. Žena je ve své sexualitě náročnější na partnera, je selektivnější („vybíravější“) než muž. Žena se rovněž pomaleji než muž s věkem erotizuje. Při prvním pohlavním styku prožije orgasmus jen několik málo procent žen. V našem průzkumu sexuálního chování(1) to byla pouhá 4 % ženské populace. Asi 8 % respondentek nemělo orgasmus nikdy v životě. Není žádnou výjimkou, když žena první pocitové vyvrcholení prožije až po 30. roce života, a to orgasmus koitální, nekoitální, ale též masturbační.
Také po dosažení prvého orgasmu má asi třetina žen problémy s dosahováním této emoce. Pocitové vyvrcholení se u těchto žen dostavuje jen obtížně a ještě ne vždy. Dosažení orgasmu bývá vázáno na specifické podněty, na kvalitu partnerského vztahu nebo na subjektivní vyladění ženy. Potíže s dosažením orgasmu není proto vždy možné chápat jako sexuální poruchu, protože bychom jako dysfunkční označili více než třetinu všech žen.
Naštěstí, jak uvádí S. Kratochvíl(9), není dosahování pocitového vyvrcholení u žen nezbytnou podmínkou ke spokojenosti s pohlavním životem. Zdá se, že jen asi polovině anorgastických žen nepřítomnost pocitového vyvrcholení vysloveně vadí. Nejvíce uspokojujícím aspektem sexu je pro mnoho anorgastických žen spíše prožitek tělesné a citové vzájemnosti a blízkosti s partnerem. Naopak sexuální aktivita, která zahrnuje orgasmus, může být ženou prožívána jednoznačně negativně až traumaticky, jak ukazují třeba výpovědi některých obětí znásilnění.
Řada poruch pocitového vyvrcholení je získanou vlastností. Typickým příkladem takové poruchy jsou problémy s orgasmem, které se rozvíjejí u mladých matek po porodu. Uplatňují se zde jak změněné anatomické poměry rodidel, tak pochopitelný stres při změně sociální situace a vyšších nárocích na adaptační funkce.
Pocitové vyvrcholení (orgasmus) je především citový stav, tedy centrální funkce. O jeho prožitkové kvalitě však do značné míry rozhodují tělesné projevy, především pak klonické a spastické stahy svalů pánevního dna. Zatímco citová hnutí je obtížné nějak trénovat, stahy pánevních svalů mohou být vhodným nácvikem posilovány. V léčbě poruch orgasmu má proto své místo jak autoerotické a nekoitální dráždění pohlavních orgánů ženy, tak nácviky síly svalů pánevního dna.
Při dráždění pohlavních orgánů může žena spolupracovat s partnerem. Může se konečně dráždit také sama, a hledat tak způsoby, kterými by dospěla ke kýženému vyvrcholení. Právě masturbační nácviky patří k nejspolehlivějším léčebným technikám. K dispozici jsou také různě konstruované a různě tvarované vibrátory, které více či méně napodobují ztopořený penis. Není důvodu je alespoň nezkusit, když jiné možnosti nebyly úspěšné.
===== Koitální dyskomfort a bolesti při souloži =====
Jde o stavy, při kterých pohyby penisu v pochvě při pohlavním styku vyvolávají různě výrazné nepříjemné pocity až bolesti. Tyto poruchy mohou být odvozené od nízké sexuální vzrušivosti. Potíže při souloži u žen po přechodu mívají hormonální příčiny.
Základem problémů může samozřejmě být také gynekologické onemocnění. Důkladné gynekologické vyšetření je proto při podobných potížích vždy na místě. Příčinou mohou být různé gynekologické záněty, stavy po operacích pochvy a dělohy, nebo postižení vnitřních rodidel ložisky děložní výstelky, endometriózou.
===== Vaginismus =====
Vaginismus je sexuální porucha, charakterizovaná silnými a mimovolními křečovitými stahy svalstva poševního vchodu. Stav se projevuje prstýnkovitými stahy pochvy při každém pokusu o proniknutí dovnitř. Pokusy o uvolnění poševního vchodu jsou silně bolestivé. K typickým stahům pochvy se někdy přidávají též odmítavé reakce až neochota a odpor ke každému dotyku na genitálu, spojené s křečovitými stahy stehenních a pánevních svalů.
Vaginismus je častou příčinou tak zvaného „nekonzumovaného manželství“. Tyto páry se na lékaře obracejí nejčastěji jen proto, aby vyřešily problém neplodnosti – ta je samozřejmě bez spojení pohlavních orgánů jen obtížně řešitelná. Na takových dvojicích je zajímavé, jak dlouho, často celou řadu roků, dokáží žít ve spokojeném manželství, s pravidelnými sice, ale jen nekoitálními sexuálními styky.
Nejúčinnější léčba vaginismu spočívá v postupném a trpělivém uvolňování poševních stahů. Těžiště je samozřejmě v párových sexoterapeutických nácvicích. Jako podpůrnou léčbu lze použít prostředky s místně znecitlivujícím účinkem. Uplatnit se mohou různě dimenzované vibrátory, napodobující pohlavní úd, jehož zavádění má býti léčbou umožněno.
1. WEISS, P., ZVĚŘINA, J. Sexuální chování obyvatel České republiky. Praha : Portál, 2001, 159 s.
2. LAUMANN, EO., PAIK, A., ROSEN, R. Sexual Dysfunction in the United States: Prevalence and Predictors. JAMA, 1999, 281/6, p. 537–544.
3. BANCROFT, J., LOFTUS, J., LONG, JS. Distress About Sex: A National Survey of Women in Heterosexual Relationships. Arch Sex Behav, 2003, 3/32, p. 193–208.
4. SPECTOR, IP., CAREY, MP. Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: a critical review of the empirical literature. Arch Sex Behav, 1999, 19, p. 389–408.
5. BLUMBERG, ES. The Lives and Voices of Highly Sexual Women. J Sex Res, 2003, 40/2, p. 146–157.
6. GREENBLATT, RB. J Clin Endocrinol Metab, 1942, 3, 305.
7. BACHMAN, G., BANCROFT, J., BRAUNSTEIN, G., et al. Female androgen insufficiency. Fertil Steril, 2002, 77, p. 660–665.
8. ROSEN, RC. Sexual Function Assessment and the Role of Vasoactive Drugs in Female Sexual Dysfunction. Arch Sex Behav, 2002, 31/5, p. 439–p444.
9. KRATOCHVÍL, S. Sexuální dysfunkce, příčiny a léčba. Praha : Grada Publishing, 2003, 290 s.
10. ZVĚŘINA, J. Sexuologie nejen pro lékaře. Brno : CERM, 2003.
e-mail: zverina@psp.cz
**