Spavá nemoc mívá dvoufázový průběh. Bez včasné léčby končí smrtí

Co je spavá nemoc?

Spavá nemoc, která se odborně označuje jako africká trypanozomiáza, je parazitické infekční onemocnění přenášené mouchami tse-tse. Trápí hlavně obyvatele subsaharských regionů, kde se tento hmyz běžně vyskytuje. Nemoc pak mívá dvě fáze, kdy první zahrnuje vysoké horečky, bolesti hlavy a kloubů nebo celkovou únavu a během druhé bývá napaden i centrální nervový systém (CNS).

Jaký bude mít spavá nemoc průběh, závisí hlavně na tom, který konkrétní druh parazita infekci vyvolal. V závislosti na tom pak lékaři rozlišují chronickou spavou nemoc, která zpočátku bývá asymptomatická a většinou se začíná výrazněji projevovat až po několika letech, a potom akutní spavou nemoc, kde je rozvoj příznaků mnohem rychlejší. Obě jsou nicméně bez léčby smrtelné. [1, 2, 3, 4]

Příčiny spavé nemoci

Původcem spavé nemoci jsou parazitické organismy druhu Trypanosoma brucei. Konkrétně se přitom jedná o dva různé typy těchto bičíkovců, což je Trypanosoma brucei gambiense (trypanozoma spavičná) nebo Trypanosoma brucei rhodesiense. Podle toho, jaký z těchto parazitických prvoků člověka napadne, se potom liší i průběh spavé nemoci.

Za více než 92 % případů tohoto onemocnění je v současné době zodpovědná trypanozoma spavičná, která se vyskytuje hlavně v západní a střední Africe. Jedná se přitom o chronickou spavou nemoc, která zpočátku může probíhat asymptomaticky, takže člověk o její přítomnosti nemá ponětí. Jakmile se pak objeví viditelné příznaky, obvykle to znamená, že byl již napaden centrální nervový systém.

Na východě a na jihu se pak lékaři setkávají spíše se zdravotními problémy způsobenými parazitem Trypanosoma brucei rhodesiense, jehož hlavním rezervoárem jsou domácí a divoká zvířata. U člověka tato nákaza tvoří asi 8 % všech hlášených případů africké trypanozomiázy. Zde přitom hovoříme o akutní spavé nemoci, jejíž projevy se objevují několik týdnů či měsíců po infikaci. Typicky zahrnují multiorgánové postižení (napaden bývá i mozek). [5, 6, 7, 8, 9, 10]

Přenos onemocnění

Hlavním hostitelem trypanozom je člověk, ale může se jednat také o některá domácí zvířata. Za přenos spavé nemoci je přitom zodpovědná moucha tse-tse, která se někdy označuje také jako bodalka nebo bodavka. Sama se nakazí ve chvíli, kdy saje krev nakaženému jedinci. V jejím organismu pak trypanozomy prochází složitým vývojem, jenž trvá zhruba tři týdny.

Mouchy tse-tse obývají rozlehlé části subsaharské Afriky. Typicky se vyskytují v lesích a houštinách, které pokrývají africké savany, ale na některých místech se mohou zdržovat také ve vegetaci kolem potoků a řek. Nejaktivnější pak bývají během horkých dnů, přičemž k jejich rozmnožování dochází hlavně v teplých a vlhkých oblastech.

Spavou nemoc mohou přenášet samci i samice mouchy tse-tse. Tento hmyz přitom poměrně často přichází do kontaktu s divoce žijící faunou, s dobytkem, ale i s lidmi ve venkovských oblastech. Pomocí velkého bodákovitého sosáku saje krev hostitelů, a pokud se od nich nakazí trypanozomami, prvoci se začnou rychle množit v organismu mouchy a postupně putují až do slinných žláz.

Jakmile nakažená moucha tse-tse bodne člověka, dojde k přenosu trypanozom prostřednictvím infikovaných slin. Prvoci se nejprve dostanou do lymfy, odkud jsou pak zaneseni do nejbližší lymfatické uzliny, která se stará o příslušnou část těla. Následně přecházejí také do hrudního mízovodu, potom se šíří do krve a tou putují také do tkání. V poslední fázi pak mohou přestoupit přes hematoencefalickou bariéru do mozkomíšního moku (likvoru).

Kromě přenosu mouchami tse-tse se ovšem spavá nemoc může šířit i jinými způsoby. Sem patří mechanický přenos prostřednictvím jiných krev sajících druhů hmyzu, jehož epidemiologický dopad je nicméně okrajový. Dále se člověk může nakazit při kontaktu s kontaminovaným materiálem v laboratoři, prostřednictvím krevních transfuzí či pohlavním stykem (velmi vzácně). Infekce také někdy přechází z matky na dítě (trypanozomy procházejí placentou a infikují plod). [11, 12, 13, 14, 15]

Výskyt spavé nemoci

Africká trypanozomiáza se momentálně objevuje hlavně v oblastech, kde žije její přenašeč, což je moucha tse-tse. Postihuje tedy především obyvatele některých regionů subsaharské Afriky, přičemž v současné době ohrožuje téměř 70 milionů osob ve 36 zemích. Většina z nich žije ve venkovských oblastech a živí se zemědělskou činností, rybolovem nebo chovem zvířat.

Největší počet případů se objevuje na odlehlém území, kde jsou zdravotní služby velmi omezené, což výrazně komplikuje diagnostiku i léčbu spavé nemoci. Místní populace se také potýká s dopady války, vysídlení a chudoby, což přenos onemocnění podporuje. Během minulého století pak proběhly tři velké epidemie spavé nemoci, a to konkrétně v těchto letech:

• 1896–1906: především v Ugandě a v oblasti Konžské pánve,
• 20. léta 20. století: řada afrických zemí,
• 70. léta 20. století: řada afrických zemí.

V roce 1998 bylo celosvětově hlášeno téměř 40 000 nemocných, ale odhadem existovalo zhruba 300 000 nezjištěných a nehlášených případů. V několika vesnicích v Angole, Konžské demokratické republice a Jižním Súdánu dosahovala prevalence zhruba 50 % a africká trypanozomiáza v těchto komunitách představovala nejčastější příčinu úmrtí.

Dnes se díky úsilí Světové zdravotnické organizace (WHO), národních kontrolních programů, bilaterální spolupráce a nevládních organizací daří počty nakažených dlouhodobě snižovat. Zatímco roku 2009 lékaři zaznamenali zhruba 10 000 nových případů, v roce 2016 přibylo 2184 nakažených a o dva roky později to bylo méně než 1000 nově nemocných, což platilo i pro následující roky.

Pokud jde o nejvíce postižené regiony, za posledních pět let hlásila nejvíce případů Konžská demokratická republika (asi 61 % nemocných), přičemž následovalo zhruba 10–100 nakažených ročně v Angole, Středoafrické republice, Čadu, Kongu, Gabonu, Guineji, Malawi a Jižním Súdánu. Méně než deset případů pak lékaři zaznamenali na území Kamerunu, Pobřeží slonoviny, Rovníkové Guineje, Ugandy, Tanzanie, Etiopie a Zambie.

V případě cestovatelů (tedy osob z neendemických oblastí) bývá rozvoj onemocnění poměrně vzácný, ale jednou za čas se objevují případy spavé nemoci, které jsou pak importovány na území jiných států. Lékaři například zaznamenali pacienty ve Spojených státech amerických, kteří se africkou trypanozomiázou nakazili, když se vydali na safari do východní Afriky. [16, 17, 18]

Jaké má spavá nemoc příznaky?

Pokud jde o projevy africké trypanozomiázy, v první řadě je nutné rozlišit, jaký parazit rozvoj tohoto onemocnění způsobil. Pokud je na vině Trypanosoma brucei gambiense, jedná se o chronickou spavou nemoc, která může být delší dobu asymptomatická, než dojde k rozvoji závažných příznaků. Je-li původcem potíží Trypanosoma brucei rhodesiense, hovoříme o akutní spavé nemoci s rychlejším průběhem.

Symptomy spavé nemoci se objevují ve dvou stádiích, což je konkrétně hemolymfatická fáze a neurologická fáze, kdy trypanozomy již proniknou hematoencefalickou bariérou do CNS. Problém nicméně spočívá v tom, že mnohé projevy jsou běžné v případě obou stádií, která se navíc mohou překrývat, což výrazně ztěžuje diagnostiku daného onemocnění.

Systémovému onemocnění však někdy předchází ještě výskyt trypanozomálního vředu, který se objevuje na místě pokousání mouchou tse-tse, a to v rozmezí 2 dnů až 2 týdnů od přenosu infekce. Původcem je nejčastěji Trypanosoma brucei rhodesiense, zatímco Trypanosoma brucei gambiense mívá na svědomí vznik vředů hlavně u osob z neendemických oblastí. Vřed pak samovolně mizí a hojí se jizvou.

Hemolymfatické stádium

Moment, kdy se u pacienta rozvine první fáze spavé nemoci, se liší v závislosti na tom, jaké trypanozomy mají tuto chorobu na svědomí. Jedná-li se o druh Trypanosoma brucei rhodesiense, inkubační doba se pohybuje v rozmezí 1–3 týdnů. Pokud je na vině Trypanosoma brucei gambiense, toto období bývá delší, a to klidně v řádu měsíců nebo dokonce let.

Počáteční fáze spavé nemoci se vyznačuje hlavně přítomností nespecifických příznaků, kam patří například přerušovaný výskyt horečky, jejíž záchvaty obvykle trvají 1–7 dnů a jsou oddělené několikadenními, ale i několikaměsíčními intervaly bez teploty. Kromě toho se pak přidávají také silné bolesti hlavy či bolesti kloubů a běžná je také malátnost nebo celková slabost.

Pro hemolymfatické stádium spavé nemoci je pak charakteristická také lymfadenopatie, která souvisí s napadením oběhového a lymfatického systému parazitickými prvoky. Nejčastěji bývají postiženy zadní krční lymfatické uzliny, což se označuje jako Winterbottomův příznak (běžné v případě trypanozomy spavičné). Mohou být ale zasaženy také axilární, tříselné či epitrochleární mízní uzliny.

Projevy hemolymfatické fáze:

• vysoké horečky,
• bolesti hlavy,
• bolesti kloubů,
• celková únava,
• ztráta na váze,
• nepříjemné svědění,
• otoky na kůži (často na obličeji),
• zvětšení lymfatických uzlin.

Kromě těchto běžných projevů spavé nemoci se u pacienta mohou objevit také další zdravotní potíže, kam patří například abnormální funkce jater a hepatomegalie, dále pak splenomegalie (zvětšení sleziny), hemolytická anémie, endokrinní porucha či nepříjemná kožní vyrážka. Vzácněji se pak nemocní potýkají také s postižením zraku nebo srdce (perikarditida, městnavé srdeční selhání).

Neurologické stádium

Druhá fáze spavé nemoci se rozvíjí ve chvíli, kdy trypanozomy přejdou skrze hematoencefalickou bariéru a napadnou centrální nervový systém. V případě druhu Trypanosoma brucei rhodesiense trvá progrese do neurologického stádia asi 21–60 dnů. Je-li však za vznik tohoto onemocnění zodpovědná Trypanosoma brucei gambiense, tento interval se prodlužuje zhruba na 300–500 dnů.

Kromě příznaků první fáze spánkové nemoci, jako jsou horečky a bolesti hlavy, se pak objevují i neuropsychiatrické projevy. Typické jsou hlavně poruchy spánku a bdění, které daly tomuto onemocnění jeho dnešní název. Spánkový cyklus postižených jedinců je totiž neuspořádaný a roztříštěný. Často přitom dochází k inverzi spánku, kdy pacienti v noci bdí a trápí je nespavost a celý den naopak prospí nebo jsou velice ospalí.

Klinické manifestaci mohou někdy dominovat také psychiatrické symptomy, které zahrnují například podrážděnost, apatii, halucinace, delirium, úzkost, emoční labilitu, celkovou zmatenost, mánii, agresivitu nebo psychotické reakce. Co se týče smyslových projevů, sem patří především parestézie (brnění, mravenčení, píchání nebo pálení kůže), hyperestézie (zvýšená vnímavost k podnětům, jako je teplo, chlad či bolest), svědění nebo zrakové problémy.

Kromě toho je pak možné zaznamenat také různé neurologické (neurokognitivní) a motorické příznaky, což zahrnuje například třes, celkovou slabost, hemiparézu (částečné ochrnutí jedné poloviny těla), ochrnutí končetiny, abnormální svalový tonus, poruchy chůze nebo ataxii (dyskoordinace pohybů). K tomu se navíc přidávají poruchy řeči, abnormální reflexy, epileptické záchvaty nebo dokonce kóma.

Projevy neurologické fáze:

• narušený cyklus spánku a bdění,
• epizody náhlé ospalosti,
• projevy hematolymfatické fáze,
• psychiatrické symptomy,
• motorické poruchy,
• smyslové projevy,
• neurologické potíže.

Především pokud pacientův organismus napadnou prvoci druhu Trypanosoma brucei rhodesiense, důsledkem mohou být také endokrinní abnormality, kam patří nedostatečnost nadledvin, dysfunkce štítné žlázy nebo hypogonadismus (porucha funkce pohlavních žláz vedoucí k nedostatečné tvorbě pohlavních hormonů). Výjimkou však nejsou ani srdeční potíže, jako je myokarditida. [19, 20, 21, 22, 23, 24]

Možné komplikace

Ačkoliv se objevily případy, kdy u pacienta došlo k samovolnému vyléčení spavé nemoci, stává se to jen velice vzácně. Bez vhodné léčby se běžně rozvíjí druhá fáze onemocnění a dochází ke vzniku závažných zdravotních komplikací, které mohou být pro nemocného fatální. Tento průběh je přitom mnohem rychlejší, pokud je na vině Trypanosoma brucei rhodesiense. Obecně pak mezi časté komplikace patří:

• anomálie srdečního tepu,
• aspirační pneumonie,
• anémie a vyčerpanost,
• meningoencefalitida,
• srdeční postižení,
• psychóza,
• kachexie,
• neplodnost,
• častější potraty,
• perinatální úmrtí.

Postupem času se neléčený pacient trpící spavou nemocí stává zcela pasivním, mívá pokleslá oční víčka a v obličeji prázdný výraz. Poruchy vědomí se neustále zhoršují stejně jako další obtíže spojené s druhou fází africké trypanozomiázy, přičemž následně se organismus nemocného zcela vyčerpá, což v nejhorším případě může vyústit v bezvědomí a smrt. [25, 26, 27, 28, 29]

Diagnostika

Jelikož se zpočátku spavá nemoc projevuje pouze nespecifickými příznaky, bývá těžké ji před vypuknutím druhého stádia odhalit. Pokud ovšem nemocný pochází z endemické oblasti nebo rizikové území nedávno navštívil, lékař by měl tuto možnost zvážit. Čím dříve je navíc spavá nemoc odhalena, tím větší je pravděpodobnost, že se pacient vlivem vhodné léčby uzdraví.

V rámci diagnostiky se provádí vyšetření tělesných tekutin (například krve, lymfy nebo tekutiny z vředu) na přítomnost parazitických prvoků a také případně vyšetření mozkomíšního moku získaného prostřednictvím lumbální punkce. Informace, které lékaři získají, pak používají k určení stádia onemocnění a nasazení adekvátní léčby.

Kromě toho se navíc provádí i aktivní screening exponovaných populací (dostupné pro Trypanosoma brucei gambiense), jenž pomáhá detekovat případy v rané fázi. Ten ovšem vyžaduje velké investice do lidských i materiálních zdrojů, což je hlavně v odlehlých afrických oblastech často nereálné. Proto zde někteří infikovaní umírají dříve, než jsou diagnostikováni a léčeni. [30, 31, 32, 33, 34, 35]

Léčba spavé nemoci

Pacienty obvykle nejvíce zajímá, jakou má spavá nemoc léčbu a zda je možné problém podchytit dříve, než se rozvinou závažné komplikace a onemocnění skončí fatálně. Terapie nicméně vždy závisí na tom, jaký typ parazitického prvoka rozvoj potíží v konkrétním případě způsobil a zda se jedná o první stádium, nebo jde o druhou fázi africké trypanozomiázy.

Aby byla léčba druhého stádia spavé nemoci úspěšná, léky musí projít hematoencefalickou bariérou a dostat se k přítomným parazitům. Takové medikamenty jsou ale často toxické, jejich podávání bývá složité a jejich aplikace typicky vyžaduje hospitalizaci pacienta. Zajistit vhodné podmínky pro léčbu nemoci přitom ve venkovských oblastech Afriky mnohdy není možné.  

Dlouhodobě se nemocným ve druhé fázi podávalo antiparazitikum melarsoprol, které dokáže překonat hematoencefalickou bariéru. Jeho účinky ale pacienti popisovali tak, jako by cítili „oheň v žilách“. U nemocných navíc mnohdy vyvolává encefalopatie, přičemž na komplikace spojené s jeho užíváním umírá zhruba každý devátý člověk.

Má-li vznik spavé nemoci na svědomí prvok Trypanosoma brucei gambiense, léčba dnes ale už vypadá trochu jinak. V první fázi se nemocným intramuskulárně aplikuje pentamidin, což je lék, který pacienti obecně dobře snášejí. Ve druhé fázi pak Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje aplikovat kombinaci nifurtimoxu a eflornithinu (NECT), což jsou léky účinné pouze u varianty gambiense.

Kromě toho v současné době existuje také lék s názvem fexinidazol, který byl v Evropě schválen roku 2018. Užívá se perorálně jedna tableta denně, a to po dobu deseti dnů. Tento přípravek je navíc možné užívat doma a bývá účinný během obou stádií africké trypanozomiázy (v prvním stádiu a méně závažném druhém stádiu). Prozatím nicméně není na mnoha místech dostupný a lékaři se snaží pracovat na jeho zpřístupnění.

Pokud je za vznik spavé nemoci zodpovědný prvok Trypanosoma brucei rhodesiense, v první fázi se dnes intravenózně aplikuje suramin. Tento lék nicméně může vyvolat nežádoucí účinky včetně nefrotoxicity či alergických reakcí. Ve druhé fázi lékaři stále pacientům intravenózně aplikují melarsoprol, přestože má mnoho nepříznivých účinků a může vyvolat fatální encefalopatii. [36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44]

Možnosti prevence

Pro boj se spavou nemocí je kromě léčby klíčová také prevence, která spočívá například v kontrole vektorů (přenašečů nemoci). Sem patří ochrana proti pokousání mouchami tse-tse prostřednictvím používání insekticidů a dalších vhodných opatření nebo eliminace divokých zvířat, která mohou sloužit jako hostitelé pro nebezpečné parazity.

Žádná účinná vakcína, která by zabránila rozvoji africké trypanozomiázy, bohužel neexistuje. Světová zdravotnická organizace se nicméně snaží podporovat různé národní programy s úkolem zajistit lidem přístup k vhodným diagnostickým nástrojům a léčebným prostředkům, vyškolit správně personál, podpořit možnosti prevence a zajistit odpovídající dohled nad spavou nemocí. Za konečný cíl si pak WHO klade úplné a udržitelné odstranění spavé nemoci do roku 2030.

Kromě výše zmíněných opatření je přitom nutné dbát také na izolaci a správnou manipulaci s infikovanými osobami, aby nedošlo k rozšíření africké trypanozomiázy na další osoby. Cestovatelé se pak před nákazou mohou chránit například těmito způsoby:

• zakrývání odhalených oblastí kůže,
• nošení vhodných pokrývek hlavy (klobouky),
• nošení oblečení s dlouhým rukávem a dlouhými nohavicemi,
• používání oblečení z méně prostupných, pevnějších látek,
• nošení oblečení v neutrálních barvách, protože mouchy tse-tse přitahují jasné i velmi tmavé odstíny nebo třeba metalické tkaniny (hlavně modrá a černá),
• vyhýbání se místní vegetaci, protože mouchy tse-tse odpočívají v křoví a při vyrušení člověka mohou pokousat,
• snaha necestovat ve vozech s otevřenými okny nebo třeba v zadní části pickupů a jiných otevřených vozidel, protože mouchy tse-tse jsou přitahovány pohybem a vířením prachu,
• kontrola vozidel a dalších prostor před tím, než člověk vstoupí dovnitř,
• používání ochranných sítí (moskytiér) na postele,
• používání ochranných repelentů (ačkoliv existují omezené důkazy o tom, že by repelenty skutečně proti mouchám tse-tse fungovaly). [45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52]

Zdroje: wikiskripta.eu, vakciny.net, lekari-bez-hranic.cz, stefajir.cz, ct24.ceskatelevize.cz, rehabilitace.info, cdc.gov, who.int, msdmanuals.com, hopkinsmedicine.org, medlineplus.gov, ncbi.nlm.nih.gov, verywellhealth.com