Klíčová slova
tromboembolismus * fibrilace síní * stratifikace rizika
Prevence tromboembolických příhod je jedním z pilířů terapie fibrilace síní. Nemocní s fibrilací síní mají asi 6násobně zvýšené riziko tromboembolismu ve srovnání s pacienty se sinusovým rytmem a tromboembolické komplikace se podílejí nejvyšší měrou na zvýšené mortalitě těchto nemocných. Výskyt tromboembolických komplikací kolísá v závislosti na přidružených onemocněních či strukturálních srdečních abnormitách a stratifikace nemocných s určením vhodné preventivní terapie je jedním ze základních rozhodovacích postupů při léčbě nemocných s fibrilací síní.
Epidemiologická data
Výskyt mozkové příhody (CMP – cévní mozková příhoda, TIA -tranzitorní ischemická ataka) u nemocných s fibrilací síní se pohybuje od 1 do 30 % za rok. V malé retrospektivní studii v Olmsted County, Minnesota, byl 15letý kumulativní výskyt CMP/TIA u pacientů s „lone“ fibrilací síní (FS) 1,3 %.(1)
Naopak ve Framinghamské studii(2) byl výskyt CMP/TIA u nemocných s „lone“ FS (zahrnující i nemocné s hypertenzí či kardiomegalií na rtg) během průměrného 11letého sledování 28 %, u kontrolní skupiny 6,8 %. Ve studii SPAF(3) byl roční výskyt CMP/TIA u nemocných s paroxyzmální i permanentní FS léčených acetylsalicylovou kyselinou (ASA) 3,2 a 3,3 %. U nemocných s předchozí CMP/TIA byl roční výskyt mozkové příhody při léčbě ASA 10–12 % a tito nemocní podstatně profitovali z antikoagulační terapie.
Tak jako předchozí tromboembolismus, tak i srdeční selhání, hypertenze, zvyšující se věk a diabetes mellitus se konzistentně ukazovaly jako nezávislé rizikové faktory CMP/TIA u nemocných s non-valvulární fibrilací síní.(4, 5) Další faktory jako ženské pohlaví, systolická dysfunkce či zvýšení systolického krevního tlaku nad 160 mmHg jsou s rizikem CMP/TIA spojovány variabilně. Relativní riziko mozkové příhody ve spojení se specifickým onemocněním ukazuje Tab. 1 (data z analýzy 5 randomizovaných studií.(5))
U nemocných s non-valvulární FS je anamnéza CMP či TIA nejsilnějším nezávislým prediktorem mozkové příhody s relativním rizikem mezi 1,9 až 3,7. Pokusy identifikovat nemocné v nízkém riziku po předchozí CMP/TIA neukázaly žádné jasné prediktory.(4) Dosavadní data ukazují, že všichni nemocní s předchozí mozkovou příhodou jsou ve vysokém riziku dalšího tromboembolismu a vyžadují antikoagulační terapii. Úsilí rizikové stratifikace by proto mělo být zaměřeno do primární prevence mozkové příhody.
Věk je konzistentním nezávislým prediktorem mozkové příhody a riziko se zvyšuje 1,5krát na každou dekádu (viz Obr.).(5) Skoro polovina mozkových příhod spojených s FS se objevuje u nemocných nad 75 let. Starší nemocní mají ale také vyšší riziko krvácivých komplikací antikoagulační léčby, a proto často nejsou antikoagulačně léčeni. Proto se léčba starších nemocných stává kritickou částí efektivní profylaxe tromboembolických komplikací.
Ženské pohlaví se v několika studiích jevilo jako nezávislý prediktor mozkové příhody, jiné studie ale toto nepotvrzují. Hypertenze je konzistentním a silným nezávislým prediktorem mozkové příhody v několika studiích s průměrným relativním rizikem kolem 2,0.
Diabetes mellitus byl jasným nezávislým prediktorem v několika studiích (průměrné relativní riziko 1,8), v dalších studiích však ne. Diabetes je slabším nezávislým prediktorem než předchozí CMP/TIA, hypertenze či věk, ale zatím nebyla provedena analýza typu, trvání nebo kontroly diabetu k určení prediktivní hodnoty pro tromboembolismus u nemocných s FS.
I když by srdeční selhání mělo být na základě patofyziologických konceptů nezávislým prediktorem mozkové příhody, dosavadní data nám nedávají jasné důkazy (dysfunkce s EF pod 25 % v některých studiích byla jasným nezávislým prediktorem, v jiných však ne).
Echokardiografie a riziková stratifikace
Echokardiografie je přínosem k diagnóze etiologie FS a může přinést i hodnotné informace ke stratifikaci tromboembolického rizika. Systolická dysfunkce, trombus, denzní echokontrast či snížená rychlost v oušku levé síně a ateromatózní pláty v hrudní aortě na jícnové echokardiografii ukazují zvýšené riziko tromboembolismu. Příčný rozměr levé síně a riziko tromboembolismu ukazují méně konzistentní závislost.(6) Dosud však není stanoveno, zda chybění těchto echokardiografických abnormalit ukazuje na nízké riziko tromboembolismu, což limituje hodnotu echokardiografie v primární rizikové stratifikaci.
Terapeutický význam stratifikace
Výběr správné antitrombotické terapie záleží na riziku tromboembolismu. U nemocných s nízkým rizikem mozkové příhody nemusí prospěch z antikoagulační terapie vyvážit možné komplikace této léčby a nutnost častých kontrol léčby. Odhad rizika mozkové příhody je tedy klíčovým rozhodnutím v nastavení antitrombotické terapie.
Nemocní s rizikem mozkové příhody pod 2 % ročně z antikoagulační léčby jednoznačně neprofitují (nutno léčit 100 a více nemocných po 1 rok k zabránění jedné mozkové příhody).(7) U vysoce rizikových nemocných, kde je riziko vyšší než 5–6 % ročně, je profit z antikoagulační léčby jednoznačný (počet nemocných potřebných léčit je 25 a méně). Problematičtí zůstávají nemocní se středním rizikem mozkové příhody (roční riziko 3–5 %).
Ke stratifikaci rizika mozkové příhody nemocných s FS bylo navrženo několik klinických schémat. Různá kritéria vycházela z jednotlivých studií či multivariantních analýz a používala hodnocení anamnestických údajů či výsledků echokardiografie jednotlivě a v různých kombinacích. Nemocné tato schémata zařazovala do skupin s vysokým, středním či nízkým rizikem.
V současné době je nejpoužívanější schéma rizikové stratifikace CHADS2 (ze kterého vycházejí i současná světová doporučení), které integruje části několika dříve používaných schémat. Zkratka CHADS2 znamená počáteční písmena stratifikačních údajů: C = Cardiac Failure (srdeční selhání), H = Hypertension (hypertenze), A = Age (věk), D = Diabetes (cukrovka) a S2 = Stroke, Doubled (mozková příhoda, dvojnásobně).
CHADS2 rizikový index je založen na bodovém systému, ve kterém jsou připsány 2 body za anamnézu CMP či TIA a 1 bod za věk nad 75 let, anamnézu hypertenze, diabetu a srdečního selhávání. Prediktivní hodnota tohoto skórovacího systému byla ověřena na 1733 nemocných s non-valvulární FS ve věku 65–95 let, kteří nebyli léčeni warfarinem (Tab. 2).(8, 9) Při porovnání této skupiny předchozími schématy měli nemocní s vysokým rizikem riziko mozkové příhody 5,7 %/rok (4,4–7,0 %), nemocní se středním rizikem 3,3 %/rok (1,7–5,2 %) a s nízkým rizikem 1,5 %/rok (0,5–2,8 %).
I toto schéma dobře identifikuje nemocné, kteří profitují z antikoagulace nejvíce a nejméně, ale stále zůstává otevřená otázka profitu z antikoagulační léčby středně rizikových nemocných (riziko CMP/TIA 3–5 %/rok). Někteří doporučují v této skupině nemocných rutinní použití antikoagulace, zatímco jiní doporučují selektivní použití s odhadem individuálního rizika krvácivých komplikací a preference nemocného.
Stratifikace rizika podle guidelines ČKS 2004
V dosud platných guidelines České kardiologické společnosti z roku 2004(10) jsou v rizikové stratifikaci používány klinické a echokardiografické parametry, na podkladě kterých je doporučena léčba. U nemocných pod 65 let bez rizikových faktorů není doporučena žádná léčba nebo léčba ASA.
U nemocných ve věkovém rozmezí 65 až 75 let bez rizikových faktorů je doporučena ASA či antikoagulace s odhadem rizika antikoagulace ve srovnání s malým rizikem rizikem CMP/TIA. Při jakémkoliv věku a přítomnosti jednoho či více rizikových faktorů (kdy věk nad 75 let je brán jako samostatný rizikový faktor) je indikována antikogulační léčba (Tab. 3).
Stratifikace rizika podle guidelines ACC/AHA/ESC 2006
Ve společných guidelines kardiologických společností ACC, AHA a ESC z minulého roku jsou rizikové faktory podrobněji rozděleny na vysoce-, středněa nízkorizikové. V případě nepřítomnosti rizikových faktorů je doporučována terapie ASA (třída doporučení IA), v případě jednoho faktoru se středním rizikem je individuální rozhodnutí o ASA či antikoagulaci (IIaA) a v případě jakéhokoliv faktoru s vysokým rizikem či více než jednoho faktoru se středním rizikem je doporučena antikoagulační léčba (IA), viz Tab. 4 a 5.(11)
V případě jednoho či více faktorů s nízkým rizikem je doporučeno zvážení terapie ASA či antikoagulace (IIaB). Pro výběr antitrombotické léčby paroxyzmální, perzistentní či permanentní FS platí stejná kritéria bez závislosti na typu FS (IIaB). U nemocných nad 75 let, kteří mají riziko krvácivých komplikací (ale bez jasné kontraindikace), je možné zvolit v primární prevenci antikoagulaci s nižším cílovým INR kolem 2,0 v rozmezí 1,62,5 (IIbC).
Hlavním rozdílem oproti našim dosavadním guidelines je podrobnější stratifikace s určitým zmírněním kritérií v přítomnosti jednoho středně rizikového faktoru (včetně věku nad 75 let), kdy je doporučeno individuální posouzení prospěchu a rizika s rozhodnutím o léčbě ASA či antikoagulací (podle našich guidelines by již byla indikována antikoagulační léčba). V případech nízkého či vysokého rizika odlišnosti nejsou a platí buď ASA u nízkorizikových nemocných, či antikoagulační léčba u nemocných s vysokým rizikem tromboembolismu.
Závěr
Způsob prevence tromboembolických komplikací fibrilace síní zůstává jedním ze základních rozhodnutí v péči o nemocné s FS. O zvoleném způsobu terapie rozhoduje zařazení do určité rizikové skupiny podle stratifikačních schémat. Jasné jsou postupy u nemocných skórovaných do skupin s nízkým (ASA) a s vysokým (antikoagulace) rizikem, dosud nedořešená zůstává skupina nemocných ve středním riziku, kde je rozhodnutí ponecháno na individuálním posouzení přínosu a rizik a preferenci nemocného. Vývoj nových antitrombotických léků s menším rizikem významných krvácivých komplikací a bez nutnosti pravidelné monitorace snad přinese i posun v této oblasti.
1, 2 MUDr. Luděk Haman, Ph. D., 2 MUDr. Petr Pařízek, Ph. D. 1 Univerzita obrany v Hradci Králové, Fakulta vojenského zdravotnictví, Katedra válečného vnitřního lékařství 2 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, 1. interní klinika e-mail: haman@fnhk.cz
*
Literatura
1. KOPECKY, SL., GERSH, BJ., McGOON, MD., et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med, 1987, 317, p. 669–674.
2. BRAND, FN., ABBOTT, RD., KANNEL, WB., et al. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham study. JAMA, 1985, 254, p. 3449–3435.
3. HART, RG., PEARCE, LA., ROTHBART, RM., et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol, 2000, 35, p. 183–187.
4. HART, RG., PEARCE, LA., McBRIDE, R., et al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke, 1999, 30, p. 1223–1229.
5. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med, 1994, 154, p. 1449–1457.
6. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med, 1998, 158, p. 13161320.
7. HART, RG., BENAVENTE, O., McBRIDE, R., et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med, 1999, 131, p. 492–501.
8. van WALRAVEN, C., HART, RG., WELLS, GA., et al. A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin. Arch Intern Med, 2003, 163, p. 936–943.
9. GAGE, BF., WATERMAN, AD., SHANON, W., et al. Validation of clinical classiffication schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA, 2001, 285, p. 2864–2870.
10. ČIHÁK, R., HEINC, P. Doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní. Cor Vasa, 2004, 46, č. 5, s. K 67–77.
** 11. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text. Europace, 2006, 8, p. 651–745.