Ten první se snaží nedobrovolnou hospitalizaci obhajovat potřebou včasného zahájení léčby, ochranou společnosti i pacienta samotného, nutností převzít za pacienta zodpovědnost v situacích, kdy o sobě není schopen sám rozhodovat. Odpůrci nedobrovolné hospitalizace zdůrazňují zejména potřebu chránit duševně nemocné před neoprávněnými zásahy do jejich osobní svobody a poukazují na traumatické zážitky spojené s nedobrovolným držením v psychiatrickém zařízení, které mohou vést ke ztrátě důvěry v systém péče o duševní zdraví a v horší spolupráci s následující léčbou.
Nedobrovolná hospitalizace -pro a proti
Každý zásah do osobní svobody člověka bývá zpravidla vnímán velmi negativně a může v člověku zanechat dlouhodobé nepříjemné zážitky. Také v situaci akutního vzplanutí duševního onemocnění, kdy člověk pod vlivem různých symptomů ztrácí plnou schopnost činit informovaná a svobodná rozhodnutí, může necitlivý zásah poskytovatelů péče s následným nedobrovolným přijetím k hospitalizaci představovat pro pacienta velmi nepříjemnou zkušenost. Duševně nemocný se ocitá v situaci, kdy se musí rozhodnout o dalším způsobu léčby, bývá vystaven tlaku svých blízkých, může získávat zkreslené informace od okolí, jeho hodnocení situace může být ovlivněno onemocněním a nedostatečným náhledem na jeho zdravotní stav. Za často dramatických okolností přichází do kontaktu s lékařem a jiným zdravotnickým personálem. Úroveň tohoto kontaktu může mít pro další prožívání pacienta mnohem zásadnější význam než to, zda bude nakonec hospitalizován se svým souhlasem, či bez něj. Pacienti často ani netuší, zda jsou hospitalizováni dobrovolně, či nedobrovolně. V době přijetí si 47 % nedobrovolně hospitalizovaných pacientů nebylo vědomo toho, že jsou hospitalizováni bez svého souhlasu a 37,5 % jich zůstalo v nevědomosti po zbytek hospitalizace (1).
Obhájci práv duševně nemocných často používají argument, že nedobrovolná hospitalizace a léčba vyvolává u pacientů strach a odrazuje je od dobrovolného vyhledání pomoci v případě potřeby. Odpovědi na otázku, zda tomu tak ve skutečnosti opravdu je, hledaly různé výzkumné týmy. Swartzův tým (USA, 2003) dotazoval 85 profesionálů a 104 pacientů se schizofrenií a zjišťoval jejich zkušenosti s nedobrovolnou hospitalizací. S tvrzením, že nedobrovolná hospitalizace může pacienta odrazovat od léčby, nesouhlasilo 81 % profesionálů. Strach z nuceného léčení jako bariéru pro vyhledávání pomoci udávalo 36 % pacientů (2). Jiný výzkum (Švédsko, 1997) srovnával zkušenosti dobrovolně a nedobrovolně hospitalizovaných duševně nemocných. Většina pacientů v obou skupinách udávala zlepšení svého zdravotního stavu jako výsledek hospitalizace. Jeden ze čtyř nedobrovolně hospitalizovaných a jeden z deseti dobrovolně hospitalizovaných pacientů však udávali pouze negativní aspekty zadržení v nemocnici bez jakéhokoli přínosu (3). Monahanův výzkum (USA, 1995) přišel se závěrem, že duševně nemocní vnímají nedobrovolnou hospitalizaci a léčbu zejména s ohledem na své zkušenosti s přijetím do nemocnice a s přístupem profesionálů v průběhu léčby. Nedobrovolně hospitalizovaní nevnímali svou hospitalizaci negativně, jestliže k nim bylo přistupováno s respektem a byla jim dána šance vyjádřit své postoje a přání (4). V často citovaném výzkumu z 80. let 20. století, známém jako Wellbeing Project, uvedlo 47 % z 500 respondentů, že se vyhýbají tradičnímu systému psychiatrické péče právě ze strachu z nucené hospitalizace (2).
Subjektivní prožívání pacientů
Nedobrovolná hospitalizace představuje pro část pacientů traumatickou zkušenost a může vést k nežádoucím důsledkům, jako je narušení další spolupráce s léčbou a důvěry v systém péče o duševně nemocné. Negativní zkušenosti pacientů se objevují zejména v situacích, kdy pacienti necítí dostatečný zájem poskytovatelů služeb a respekt ke svým přáním. Uskutečněné výzkumy zaměřené na prožívání pacientů v době přijetí odkrývají řadu problémových oblastí. K negativním zkušenostem popisovaným pacienty patří například nemožnost navázat vztah důvěry s personálem, nedostatečná komunikace, pocity osamělosti, nezúčastněnost personálu. Naopak dobrá sestra byla charakterizována „mateřským“ přístupem a schopností navázat důvěryplný vztah (5). Možnost hovořit s personálem byla pacienty uváděna jako nejužitečnější léčebný nástroj (6). Na subjektivní prožívání pacienta má velký vliv také pocit zajištění spravedlivého procesu při rozhodování o jeho zadržení (7). Má-li pacient pocit, že procedura nedobrovolné hospitalizace probíhá spravedlivě, že se k ní může vyjadřovat a zasahovat do ní, např. odvoláním se vůči rozhodnutí, pak bývají pocity negativního zásahu do osobních svobod podstatně mírnější (8). Zkušenost s nedobrovolným přijetím může ovlivnit vztah pacienta k rodinným příslušníkům, kteří jeho hospitalizaci podporovali, a také vztah pacienta k ošetřujícímu lékaři, který detenci indikoval. Není výjimkou, že jsou příbuzní pacienta v akutní fázi duševního onemocnění terčem verbálních i fyzických ataků. Pacienti se cítí být rodinou do hospitalizace vmanipulováni a případné vyústění v jejich nedobrovolné zadržení se setkává s nepochopením a může narušit vztahy uvnitř rodiny. To potvrzuje výzkum z Irska, kde 27,5 % nedobrovolně hospitalizovaných pacientů udávalo, že nedobrovolná hospitalizace negativně ovlivnila vztahy v jejich rodině. Negativní dopad této zkušenosti na jejich vztah s lékařem popisovalo 26,6 % ze stejné skupiny pacientů (9).
Obhájci nedobrovolné hospitalizace věří, že její použití je důležité pro zajištění nezbytné péče v situacích, kdy pacient ztrácí schopnost o sobě rozhodovat. Podle jejich názoru nemusí nedobrovolná hospitalizace vést k narušení vztahu, ale naopak může pomoci změnit pacientův pohled na léčebný proces. Zkušenosti pacientů s nedobrovolným přijetím a následnou nedobrovolnou hospitalizací a jejich prožívání těchto okolností byly též předmětem výzkumu, který se v roce 2012 uskutečnil v ČR.
Situace v ČR
Níže prezentované závěry pocházejí z výzkumu, který proběhl ve třech psychiatrických zařízeních v ČR (2 psychiatrické léčebny a 1 psychiatrické oddělení). Do výzkumu byla zahrnuta vyjádření 88 hospitalizovaných pacientů (53 nedobrovolně, 35 dobrovolně).
Duševně nemocní bývají často vystaveni negativnímu nátlaku okolí ve snaze iniciovat jejich přijetí k hospitalizaci. Nezřídka se jedná i o použití nátlaku fyzického. Ten popisovalo 40 % nedobrovolně hospitalizovaných pacientů a jednalo se o nejčastější formu nátlaku, kterou udávali. Následovalo vyhrožování a různé formy manipulace, jako je třeba podávání zkreslených informací nebo lži. Zarážející bylo vysoké procento dobrovolně hospitalizovaných pacientů popisujících nátlak okolí. Nadpoloviční většina pacientů (51 %), kteří s hospitalizací formálně souhlasili, popisovala nátlak okolí k tomu, aby se nechali hospitalizovat. Submisivní postavení pacientů v systému psychiatrické péče přetrvává. To potvrzuje, mimo jiné, také míra spolurozhodování, která je jim ponechána. Při přijetí k nedobrovolné hospitalizaci nemělo 36 % pacientů možnost se k hospitalizaci vyjádřit a po přijetí na oddělení 53 % pacientů udávalo, že nemohli ovlivňovat probíhající léčbu. Léčbu nemohli ovlivňovat ani pacienti, kteří pomoc vyhledali sami a podepsali souhlas s hospitalizací. Pocit, že na léčbu nemají žádný vliv, mělo 59 % z nich. Tato zjištění svědčí o přetrvávajícím paternalistickém modelu v oblasti psychiatrické péče. Postavení pacienta výrazně závisí také na míře jeho informovanosti. Povědomí pacientů o procesu nedobrovolné hospitalizace, včetně možnosti se bránit, bylo velmi nízké. Pouze 21 % pacientů hospitalizovaných proti své vůli bylo, podle jejich slov, dostatečně informováno o proceduře provázející nedobrovolnou hospitalizaci. Výzkum se zaměřoval také na přítomnost negativních emocí v průběhu přijetí k hospitalizaci a odhalil skutečnost, že nejvíce rizikovou skupinou s ohledem na negativní prožívání přijetí k hospitalizaci je skupina pacientů přijímaných poprvé a proti své vůli. V této skupině pacientů udávalo 78 % výskyt negativních emocí (strach, rozčílení, smutek). Silná negativní zkušenost s prvním kontaktem s psychiatrií může velmi významně ovlivnit další spolupráci pacientů, a proto je důležité věnovat této oblasti odpovídající pozornost. Ve vztahu k narušení důvěry v poskytovatele péče se ukázaly jako nejvýznamnější zkušenosti s pocity ponížení a méněcennosti. Ty byly zaznamenány u necelé poloviny pacientů. Ze skupiny pacientů popisujících pocity ponížení a méněcennosti jich 79 % udávalo, že je stávající zkušenost s hospitalizací odrazuje od vyhledání profesionální pomoci v budoucnosti. Výzkum nezaznamenal žádné rozdíly v prožívání nedobrovolného přijetí k hospitalizaci mezi muži a ženami ani rozdíly ve vztahu k věku respondentů a jejich vzdělání.
Popisovaná zjištění se opírají výhradně o názory a prožitky pacientů, kteří mají zkušenost s přijetím k hospitalizaci do psychiatrického zařízení. Jejich vnímání stávající praxe není vždy lichotivé a nastavuje poskytovatelům služeb určité zrcadlo. Hlas duševně nemocných, zejména když je kritický, bývá často podceňován a nebývá mu věnována odpovídající pozornost. Argumenty, že duševně nemocní vnímají události spojené s poskytováním služeb zkresleně, pod vlivem svého onemocnění, a jejich výpovědi je potřeba brát s rezervou, sice mají určité opodstatnění, nedají se však paušalizovat a zneužívat k tomu, aby názory uživatelů služeb nebyly vůbec vyslyšeny.
Pouze v případě, že víme, jak pacienti vnímají poskytovanou péči, můžeme praxi měnit v jejich prospěch. K oblastem, které si zasluhují pozornost, patří zejména vysoká míra negativních emocí u skupiny pacientů, kteří přicházejí do prvního kontaktu s psychiatrií, výskyt pocitů ponížení a méněcennosti a jejich negativní dopad na následnou důvěru v poskytovatele služeb, nízká míra informovanosti nedobrovolně hospitalizovaných pacientů, kteří pak mohou velmi obtížně hájit svá práva, a také převládající lékařský paternalismus, který není pouze ve vztahu k nedobrovolně hospitalizovaným, ale také ve vztahu k pacientům, kteří pomoc sami vyhledali. Citlivý a profesionální přístup sester a poskytování srozumitelných informací mohou pacientům pomoci nepříjemnou zkušenost nedobrovolné hospitalizace snáze akceptovat.
Literatura
1. ROONEY, S.; MURPHY, K.; MULVANEY, F.; O´CALLAGHAN, E.; LARKIN, C. A comparison of voluntary and involuntary patients admitted to hospital. Irish Journal of Psychological Medicine. 1996, 13, p. 132-137.
2. SWARTZ, M. S.; SWANSON, J. W.; HANNON, M. J. Does fear of coercion keep people away from mental health treatment? Evidence from a survey of persons with schizofrenia and mental health professionals. Behavioral Sciences and the Law. 2003, 21, p. 459-472.
3. KJELLIN, L.; ANDERSON, K.; CANDEFJORD, I.; PALMSTIERNA, T.; WALLSTEN, T. Ethical benefits and costs of coercion in short term inpatient psychiatric care. Psychiatric Services. 1997, 48, p. 1567-1570.
4. MONAHAN, J.; HOGE, S. K.; LIDZ, C.; ROTH, L. H.; BENNETT, N.; GARDNER, W.; MULVEY, E. Coercion and commitment: Understanding involuntary mental hospital admission. International Journal of Law and Psychiatry. 1995, 18, p. 249-263.
5. JOHANSSON, M.; LUNDMAN, B. Patient´s experience of involuntary psychiatric care: good opportunities and great loses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2002, p. 639-647.
6. McINTYRE, K.; FARRELLl, M.; DAVID, A. In-patient psychiatric care: the patient´s view. British Journal of Medical Psychology. 1989, 62, p. 249-255.
7. HIDAY, V. A.; SWARTZ, M. S.; SWANSON, J.; WAGNER, H. R. Patient perceptions of coercion in mental hospital admission. International Journal of Law in Psychiatry. 1997, 20, p. 227-241.
8. LIDZ, C. W.; HOGE, S. K.; GARDNER, W.; BENNET, N. S.; MONAHAN, J.; MULVEY, E. P.; ROTH, L. H. Perceived coercion in mental hospital admission. Archives of General Psychiatry. 1995, 52, p. 1034-1039.
9. O´DONOGHUE, B.; LYNE, J.; HILL, M.; LARKIN, C.; FEENEY, L.; O´CALLAGHAN, E. Involuntary admission from the patients perspective. Social Psychiatry and Epidemiology. 2010, 45, p. 631-638.
O autorovi| Mgr. Tomáš Petr, Psychiatrické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice -Vojenská fakultní nemocnice Praha (tomas.petr@uvn.cz)