Key words
Klíčová slova
suprakondylická zlomenina humeru * 7 let věku * extenční typ * rizika vaskulární, neurální * miniosteosyntéza
Summary
Mrzena, V. Supracondylar Humeral Fracture in Children Supracondylar fractures of the humerus in children used to belong among the feared fractures with possible lasting consequences. We can not say that this is already invalid. The injury itself brings a series of damages and complications, other difficulties are coming from the treatment. We recommend the conservative procedure developed by us, which uses the minimal activity of the muscle groups on both fragments.
The patient is in the prone position with abduction of the injured arm, flexion of the elbow and pronation hanging position of the forearm. In this position the fragments have the tendency of spontaneous correction. During the reposition we mostly only potentiate it. The results of the 15-year long steady procedure justify our certain optimism. In any case this method may positively influence the dislocations ad periferiam, which in the past represented a reposition problem. We never had to reposition again or to use surgery. Consistent after-reposition observation remains an apparent necessity.
Key words
supracondylar humeral fracture * 7 years of age * extension type * vascular, neural risks * miniosteosynthesis
Na úvod pro praxi nezbytná základní fakta: v názvosloví se někdy používá také termínu zlomenina transkondylická, kdy se linie lomu jeví výrazně distálně procházejíc oblastí epikondylů. Jde pouze o snahu o přesnější diferenciaci etáže zlomeniny, veškerá problematika je totožná.(1, 2) Frekvence výskytu 4–5 % z veškerých zlomenin dětského věku, prevalenci mají chlapci (60–70 %). Častěji bývá postižena strana levá.(2–8)
Úraz v naprosté většině vzniká pádem na extendovanou horní končetinu, tzv. nepřímým násilím, proto má očekávatelnou dislokaci (subperiostálních nedislokovaných zlomenin je jen minimum(9)): distální fragment je vůči proximálnímu situován dorzálně a většinou pronačně rotován, v úhlu otevřeném vzad (extenční typ zlomeniny). Jen v malém procentu (1–2 %) dítě padá na horní končetinu v lokti flektovanou, dislokace je pak opačná – v sagitální rovině je periferní fragment před centrálním.(2–8) Na úskalí tohoto tradovaného dělení v našem písemnictví upozornil Havránek,(2) který připojuje skupinu tzv. indiferentních zlomenin.
Zařazuje sem ty, u nichž je malý periferní fragment natolik nestabilní, že při skiaskopickém zobrazení svoji pozici k centrálnímu fragmentu v sagitální rovině manipulací mění. Nepochybně jde o zlomeniny s cirkulárně přerušeným periostem (viz níže). Gartlandovo dělení(10–12) z roku 1959 slouží především srovnávacím studiím, v praxi se u nás zcela nevžilo. U I. typu Gartlandovy klasifikace jde o nedislokovanou zlomeninu, II. typ představuje v boční rtg projekci extenční dislokaci přední corticalis do 2 mm. Rozevření nad 2 mm se řadí do III. skupiny. Leitch téměř o půl století později(13) připojuje IV. typ, který je shodný s Havránkovým pozorováním tzv. indiferentních zlomenin.
Linie lomu u všech typů bývají šikmé i příčné. Šikmé míří shora dolů (u extenčních typů z dorzální stěny humeru šikmo vpřed, u flekčních z přední stěny vzad). Konec humerálního fragmentu je vždy ostrý a příliš nezáleží na identifikované linii lomu. Proto nepřekvapí výskyt otevřených zlomenin (3 %) a poranění probíhajících cév (5 %) a nervů, u nichž někteří autoři uvádějí četnost až 8 %.(5, 7) Suprakondylická zlomenina může být přítomna u dětských polytraumatismů a polyfraktur, vzhledem ke specifitě její etiologie však četnost není velká (0,1 %). Úrazy z nepřímého násilí mají svoji zákonitost, byť nikoli zcela rigorózní.
V případě horní končetiny síla míří v její ose a „vyčerpá se“ v locus minoris resistentiae skeletu. Toto nejméně odolné místo se v jednotlivých věkových obdobích mění, odtud frekvence výskytu jednotlivých zlomenin. V období fyzární růstové aktivity zastihujeme spíš epifyzeolýzy, u předškolních dětí je riziková oblast přechodu deltovité distální metafýzy radia v tenoučkou diafýzu (odtud termín fractura radii loco typico). Před druhým růstovým spurtem jednotlivé kosti posílí a i díky své elasticitě jsou odolnější.
Nárazová síla proletí osovým skeletem, hlavice humeru se opře o fornix humeri. Tomuto páčivému momentu neodolá příčně situovaná klíční kost. V období adolescentní růstové aktivity vznikne stejnou etiologií spíš epifyzeolýza proximálního humeru, v období kostní zralosti je pak nejslabším článkem stabilizační aparát ramene. Biologickým stárnutím se podstatně mění kostní kvalita. Proto se při pádech na horní končetinu obvykle zlomenina objeví v nejblíže situovaném osteoporotickém místě – distální metafýze radia (Colles). Dříve by možná násilí odolný radius spoluvedl ke zlomenině kosti člunkové.
U dětí v sedmi letech života již může i krajina distálního radia násilí odolat. Pokud je předloktí v okamžiku nárazu vůči podložce v pravém úhlu, přečkají jej i diafýzy obou kostí. Síla se tak dostává do etáže loketního kloubu. Dolní konec pažní kosti si v tomto období lze představit zhruba takto: diafýzární rovnoběžné stěny corticalis divergují ve tvaru obráceného písmene V ve všech rovinách. Kompaktnost kosti se však mění.
Existencí fossa coronoidea a fossa olecrani se rozbíhají jen dva gracilní pilonky v ose šikmé k šířící se síle. Kondyl je ještě celý chrupavčitý a kondenzuje v něm kostní jádro kapitula. Chrupavka tedy jako písmeno U obklopuje dolní konec již vytvořené kosti, což jsou jen zmíněné dva gracilní metafyzární sloupky. Pokud se šířící síla dostane až sem, sloupky se zlomí. Periost je v tomto období dětského věku silný a od corticalis slupitelný, byť poškozen hrotnatými fragmenty může zůstat celistvý, zejména na dorzální straně humeru (Obr. 1). V takovém případě periost příznivě ovlivňuje porepoziční retenci úlomků.
V léčbě suprakondylické zlomeniny dětského humeru v 70. letech minulého století po předchozím období vyšší chirurgické aktivity (tehdejším operačním indikacím dětských úrazů se v odstupu často říká „léčba taktikou malý dospělý“) již jednoznačně dominoval konzervativní postup.(14) Doporučených repozičních manévrů byla celá řada. Na našem pracovišti byl u převažujících extenčních typů zlomenin upřednostňován postup Jones-Charnleye, jak jej u nás zavedli Stryhal(3) a Tošovský,(4) který je řazen k tzv. extenčním repozičním manévrům: dítě leželo na zádech.
Jeho předloktí jsme převedli do zevní rotace zároveň s extenzí v lokti. Několikaminutovým tahem za předloktí v maximálně možné zevní rotaci s protitahem v axile jsme korigovali dislokaci cum contractione a ad peripheriam. Poté tlakem na olekranon do flexe jsme se snažili ovlivnit pozici distálního fragmentu vůči centrálnímu hlavně v rovině sagitální, ale i horizontální. Případný úspěch repozice jsme posuzovali podle Huetera a Bonetta(3, 4) vznikem rovnoramenného trojúhelníku flektovaného lokte, který je dán spojením epikondylů a hrotu olekranonu. Následné potvrzení rentgenogramem bylo pravidlem. Sádrovou imobilizací jsme zajišťovali flekční až hyperflekční (dle stupně edému) postavení lokte v supinaci předloktí.
Někteří respektovali tradiční poučku, že tah v extenzi a supinaci reponuje, flexe a pronace retinuje, proto na závěr repozice převáděli předloktí do pronace a takto i fixovali. Výkon jsme prováděli v celkové anestézii, nebylo však překvapením, že někdy byl zručně proveden i bez ní. Tošovským(4) doporučovanou lokální anestézii instalací anestetika s hyaluronidázou do místa zlomeniny jsme nepoužívali. Popsaný repoziční postup převládal, nebyl však tehdy jediným.
Reponovalo se i flekční metodou „tří šátků“ podle Zahradníčka,(4) zkoušeli jsme trakční způsob za elevace postižené končetiny (modifikovaná Dunlopova metoda). Neúspěchů primární repozice bylo 8 %, tyto jsme indikovali k operačnímu řešení. Volili jsme většinou operační přístup zadní vertikální penetrací skrze distální část m. triceps brachii. Repozice pak byla možná pod kontrolou zraku v celé linii zlomeniny, zavedení Kirschnerových drátů zkříženě z míst obou epikondylů bylo dobře kontrolovatelné.(15)
Zmíněných osm neúspěšných procent primárního řešení dislokovaných zlomenin však bylo příčinou diskusí a snah o změnu léčebné konzervativní taktiky, která vyústila ve zcela jiný způsob repozice, který důsledně používáme posledních 15 let. Repozici vždy zajišťujeme transkutánně zavedenými Kirschnerovými dráty. V patnáctiletém období let 1992–2007 jsme z 916 dislokovaných extenčních a indiferentních(2) dvojúlomkových suprakondylických zlomenin byli nuceni řešit otevřenou repozicí pouze dvě. To je dostatečný důvod k odpovědnému doporučení této metody.
Repozici provádíme vždy v celkové anestézii, dítě leží na břiše. Zraněná končetina je uložena v rovině těla v pravoúhlé abdukci na přídatné desce. Přes okraj desky v pravém úhlu lokte volně visí pronované předloktí. Sami jsme si k tomuto účelu zhotovili 25 cm široké prkénko s molitanem změkčeným koncem, kterým podkládáme hrudník a zraněnou paži. Tato poloha horní končetiny zajišťuje vyvážené působení rotátorů na proximální fragment, pronator teres není napjat. Důležité je umístění rentgenového přístroje tak, aby se dala bez velkých obtíží měnit projekce předozadní a boční. Nejvíce se osvědčil snímač s pohyblivým ramenem ve tvaru písmene C, které je plošně přisunuto k operačnímu stolu.
Zraněný loket je tak umístěn v centru otáčení pohyblivého ramene rtg přístroje (Obr. 2). Již první skiaskopické obrazy ukazují význam popsané polohy zraněného lokte, často již konstatujeme téměř spontánní repozici. Ideálního postavení fragmentů dosahujeme relativně snadno a šetrně manévrováním svislým předloktím. Zkřížené zavádění Kirschnerových drátů provádíme za dvojrovinné skiaskopické kontroly.
Sádrovou dlahu přikládáme na dorzální stranu paže, předloktí a zápěstí, aniž bychom se zraněnou končetinou dále manipulovali. Volární dlahu většinou dáváme později s ohledem na rozsah hematomu v přední kubitální lóži. Otevřených suprakondylických zlomenin dětského humeru jsme v letech 1992–2007 léčili 17, což je 1,86 %. Všechny byly extenčního typu, Tscherny 1. stupeň. Reponovali jsme je stejnou metodou, ostatní taktika odpovídala zásadám léčby otevřených kostních úrazů zejména z hlediska mikrobiologického a specifické nozokomiální problematiky pracoviště.
Z tzv. časných komplikací jsme nejčastěji konstatovali poruchy neurální. U žádného pacienta se však neobjevil úplný denervační syndrom. 43 pacientů (4,46 %) mělo jen krátkodobý funkční výpadek inervační zóny n. radialis se zachovalým čitím, který neurolog klasifikoval jako neuropraxii, event. axonotmézu z trakce (přetažení nervu diafyzárním fragmentem nebo extenčními manévry) či poruchu neuromuskulárního převodu při edému svalu. Inervační porucha n. medianus stejné kvality byla spolupřítomna 12krát, n. ulnaris 3krát, izolovaně nikdy.
U 12 pacientů byly funkční výpadky (extenze a abdukce palce) ještě před repozicí. Výskyt skutečně porepozičních neurálních komplikací byl tedy 3,38 %. Řada kolegů se dříve obávala transkutánního zavádění Kirschnerových drátů. Jejich argument zněl: takto se vlastně mění zavřená zlomenina v otevřenou s veškerými jejími riziky. Je třeba připomenout, že první antistafylokokové antibiotikum se do klinické praxe dostalo až koncem šedesátých let. Jejich obavy měly své opodstatnění. V našem souboru jsme v uplynulých 15 letech následné septické komplikace neměli.
Pokud bychom mezi vaskulární poruchy provázející dětskou suprakondylickou zlomeninu řadili každý edém, dosáhli bychom dozajista sta procent. Krvácení vzniká již v okamžiku úrazu (otevřená diafýza, periost, pouzdro, hrot fragmentu versus okolní tkáně včetně m. brachialis). Primární ošetření, transport, definitivní ošetření – to vše obsahuje rizika další a další traumatizace. V drtivé většině však jde o smíšené krvácení tolerabilní kvantity. Cévní krvácení většího rozsahu by mohlo být pro končetinu osudové. Ventrální kubitální prostor je totiž anatomicky vymezen a nelze předpokládat možnost jeho expanze – čili riziko kompartement syndromu.
Rozvinutý obraz kubitálního kompartement syndromu jsme na klinice naštěstí neviděli, jeho důsledek však ano. Ischemická nekróza svalů ventrální části předloktí vedoucí k tzv. Volkmannově kontraktuře je i v současné době rozvíjejících se transplantací a mikrochirurgických replantací obtížně řešitelná.(16) Celé generace dětských chirurgů a traumatologů mají oprávněnou fóbii z možné ischemizace periferie horní končetiny u kostních úrazů oblasti lokte, suprakondylické zlomeniny zvlášť.(3, 4)
Při primární ischémii v okamžiku úrazu a podezření z krvácení brachiální tepny je na prvním místě léčebné zvládnutí tohoto stavu. V péči o zlomeninu je dogmatem další krvácení nezpůsobit, nezavinit kompresi či strangulaci. Reponovat s citem pro anatomickou krajinu, pro tkáň. Minimalizovat rerepozice, neaplikovat cirkulární tuhý obvaz. Při použití miniosteosyntézy přikládat volární sádrovou dlahu raději v odstupu.
V okamžiku již přiloženého měkkého cirkulárního obvazu či volární sádrové dlahy nikdy nedokorigovávat loket do větší flexe (riziko strangulace). Důsledně kontrolovat subjektivní stav (bolest), cévní saturaci a hybnost periferie horní končetiny. Při jakémkoli podezření na známky zhoršeného cévního oběhu a zvětšování edému uvolnit obvaz a zmenšit flexi (u flekčních zlomenin naopak zmenšit extenzi).
Poúrazové omezení hybnosti lokte je častým úkazem. V době okamžitě následující po sejmutí sádrové imobilizace je stavem logickým a přirozeným, pokud ovšem předchozí průběh léčby byl prost komplikací. Spěch proto není namístě, dokonce škodí. V současné době je jistou měrou vyvíjen tlak na rychlou obnovu fyziologického rozsahu funkce lokte, trvalá, leč pomalá obnova pohybového rozsahu kloubu je okolím dítěte vnímána jako léčebný neúspěch.
Trpělivost je namístě jak při léčbě, tak při edukaci rodičů. Skutečně trvalé omezení funkce po dětských suprakondylických zlomeninách humeru v obvyklé věkové kategorii (plus minus 7 let) je vzácné. Sami jsme v roce 1984 měli možnost nahlédnout do registru branců z Prahy a Středočeského kraje a posoudit diagnózy vedoucí ke zproštění vojenské povinnosti. Pro následek úrazu oblasti lokte to nebylo ani jednou. Samozřejmě, že úrazem poškozené kloubní pouzdro i okolní tkáně se hojí jizevnatě a mohou být příčinou nedostatečné extenze. I zde nabádáme k trpělivosti a aktivní rehabilitaci. Vždyť kolikpak má ortoped mezi dospělými pacienty těch se sekundární artrózou či omezením pohybového rozsahu lokte po zlomenině z dětství?
Parartikulární osifikace jsou komplikací vážnější a jejich prognóza je individuální. Dříve jsme se s nimi setkávali častěji, v současném souboru pacientů jen 2krát. Proto podporujeme názor, že vznikají především po značně dislokovaných, opakovaně reponovaných a otevřených zlomeninách a polytraumatech. Rovněž překotná rehabilitace a forsírování pasivních pohybů napomáhají metaplastickým pochodům.
Kloubní desaxací po suprakondylických zlomeninách humeru je nejčastěji cubitus varus. Vzhledem k tomu, že se po léčení našich nemocných v sledovaném období vůbec neobjevil, přikláníme se k tezi, že příčinou je nereponovaná rotační dislokace.(2–4, 7) Fyzární teorie (poúrazové snížení potence růstové chrupavky, tahem či tlakem způsobená její vektorová hyperprodukce) však respektujeme. Stav lze řešit korekční osteotomií před či po druhém růstovém spurtu.
MUDr. Vladislav Mrzena, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie
Literatura
1. L. FAYSSOUX, RS., STANKOVITS, L., DOMZALSKI, ME. Fractures of the Distal Humeral Metaphyseal-Dyphyseal Junction in Children. J Pediatric Orthopaedics, 2008, 28, No. 2, p. 142–146.
2. HAVRÁNEK, P. Dětské zlomeniny. Praha : Corvus, 1991, s. 64–74.
3. STRYHAL, F. Suprakondylické zlomeniny kosti pažní a její komplikace. Habilitační práce, FVL UK, Praha, 1965.
4. TOŠOVSKÝ, V., STRYHAL, F., TOMAN, J., SYROVÁTKA, A. Dětské zlomeniny. Praha : Avicenum, 1982.
5. RANG, M. Children’s Fractures. Philadelphia : Lippincott, 1983, p. 152–196.
6. MAGERL, F., ZIMMERMANN, H. Suprakondyläre Humerusfrakturen. In WEBER, BG. Die Frakturenbehandlung bei Kindern und Jugendlichen. Berlin-Heidelberg : Springer, 1978, S. 141–159.
7. WILKINS, KE. Fractures and Dislocations in the Elbow Region. In ROCKWOOD, CA. Fractures in Children. Philadelphia : Lippincott, 1984, p. 363–575.
8. MRZENA, V. Úrazy dlouhých kostí horní končetiny u dětí. Disertační práce, FDL UK, Praha, 1984, s. 56–69.
9. KOUDELA, K. Ortopedická traumatologie. Praha : Karolinum, 2002, s. 123–124.
10. GARTLAND, JJ. Management of Supracondylar Fractures of the Humerus in Children. Surg Gynecol Obstet, 1959, 109, No. 2, p. 145–154.
11. SKAGGS, DL., ANKAR, WN., ALBREKTSON, J. How Safe Is the Operative Treatment of Gartland Type 2 Supracondylar Humerus Fractures in Children. J Pediatric Orthop, 2008, 28, No. 2, p. 139–141.
12. OMID, R., CHOI, PD., SKAGGS, PL. Supracondylar Humeral Fractures in Children. J Bone Jt Surg, 2008, 90 A, 5, p. 1121–1132.
13. LEITCH, KK., KAY, RM., FEMINO, JD. Treatment of Multidirectionally Unstable Supracondylar Humeral Fractures in Children. A Modified Gartland Type-IV Fracture. J Bone Jt Surg, 1996, 88 A, 4, p. 980–985.
14. KUBÁT, R., HAICL, Z. Indikace k operační terapii dětských zlomenin v oblasti lokte. Acta Chir orthop Traumat čech, 1978, 45, č. 5, s. 321–324.
15. YEN,YM., KOCHER, MS. Lateral Entry Compared with Medial and Lateral Entry Pin Fixation for Completely Displased Supracondylar Humeral Fractures in Children. Surgical Technique. J Bone Jt Surg, 2008, 90 A, 2, s. 20–30.
16. TRČ, T. Suprakondylická zlomenina humeru. In ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC, K., TRČ, T. Dětská traumatologie. Praha : Galén, 2002, p. 108–112.