MUDr. Marek Hakl
FN u sv. Anny v Brně, Anesteziologicko-resuscitační klinika, Centrum pro léčbu bolesti
MUDr. Pavel Michálek, PhD.
Nemocnice Na Homolce, Praha, Anesteziologicko-resuscitační oddělení
Klíčová slova
sympatikové blokády • neurolytické látky • krční sympatikus • hrudní sympatikus • bederní sympatikus • plexus coeliacus • plexus hypogastricus superior
Úvod
První blokáda sympatiku, splanchnická neurolýza, byla provedena Kappisem v roce 1919. Následovaly blokády bederního sympatiku publikované Kappisem v roce 1923 a Mandlem v roce 1926, chirurgická bederní sympatektomie provedená Diazem v roce 1924 a dorzální přístup pro blokádu ganglia stellata popsaný v roce 1926 Mandlem. Ventrální přístup publikoval v roce 1943 Herget(1). V 70.–90. letech byly publikovány první blokády kaudálních částí sympatického řetězce, zpravidla prováděné naslepo nebo pod skiaskopickou kontrolou. Lepších výsledků bylo dosaženo až v 70. letech při cíleném zaměření jehly pod CT kontrolou.
Podle délky trvání můžeme blokády rozdělit na reverzibilní a ireverzibilní. Reverzibilní blokády jsou většinou prováděny lokálním anestetikem (trimekain 0,5–1%, ropivakain 0,2–1,0%, bupivakain 0,125–0,5%). K lokálním anestetikům lze jako doplňkové látky použít opioidy (GLOA, ganglionic local opioid analgesia), klonidin nebo kortikosteroidy. K ireverzibilním blokádám se používají neurolytické látky (fenol 3–15% nebo 96% alkohol), radiofrekvenční a termokoagulační neurolýza nebo přímá peroperační neurodestrukce(1). Efekt těchto postupů přetrvává měsíce až roky.
Podle terapeutického záměru dělíme blokády na diagnostické, resp. prognostické, jejichž cílem je určit míru efektivity případné blokády trvalé, a na blokády terapeutické s dlouhodobým léčebným efektem. Sympatikové blokády lze provádět tzv. naslepo, kdy se orientujeme pouze podle anatomických struktur a jejich vlastností (odpor kostí, fascikulace svalstva, odpor svalstva při technice ztráty odporu), pod kontrolou zobrazovacích metod (ultrazvuk, rtg, CT, MRI) nebo pod přímou kontrolou zraku při operačních sympatektomiích.
Neurolytické látky
Etylalkohol
Etylalkohol je silné neurolytické činidlo, používané k neselektivní neurodestrukci. Princip jeho účinku spočívá v extrakci buněčných fosfolipidů a cerebrosidů, popisuje se i precipitace mukoproteinů a lipoproteinů(2). To vede v periferním nervstvu k separaci myelinové pochvy a zduření Schwannových buněk axonu. Nejnižší použitelná koncentrace etanolu je 30%. Subarachnoidální podání této koncentrace má za následek dočasnou destrukci senzorických vláken, funkce motorických vláken však zůstává zachována. Vzhledem k hypobaricitě etanolu může při subarachnoidální aplikaci docházet k jeho špatně odhadnutelnému šíření kraniálním směrem. Při podání do řídké perineurální pojivové tkáně se oproti fenolu lépe šíří do okolí. Jeho hlavní indikací je v současnosti především neurolytická blokáda plexus coeliacus. Doporučuje se používat koncentrace 50–80%, používání vyšších koncentrací je spojeno s větším výskytem komplikací(3).
===== Fenol =====
Fenol byl poprvé použit k neurodestrukci Dopplerem v roce 1925.
Fenol je hyperbarický roztok, nejčastěji používaný v koncentracích 6–8 %. Princip účinku spočívá v koagulaci bílkovin(3). Mikro skopicky pozorujeme edematózní změny axonu obdobně jako po podání etanolu. Stupeň poškození nervové tkáně závisí na použité koncentraci. Při podkožní aplikaci vyvolávají koncentrace vyšší než 6 % kožní ulcerace.
===== Anatomie a fyziologie =====
Sympatikový nervový systém tvoří torakolumbální část autonomního nervstva. Sympatikus obsahuje dráhy, které vycházejí ze všech segmentů hrudní míchy a z horních dvou až čtyř segmentů bederní míchy. Eferentní část sympatiku začíná v buňkách uložených v postranních rozích šedé hmoty míšních segmentů Th1–L2, popř. L3–L4. Pregangliová vlákna vystupují z míchy předními kořeny a přes rami communicantes albi se dostávají do truncus sympaticus. Ten se nachází po obou stranách páteře a je tvořen sympatickými ganglii a svazky nervových vláken, která ganglia navzájem spojují. Přestože sympatická pregangliová vlákna vystupují pouze z hrudní a bederní míchy, sympatická ganglia jsou uložena i v krční a sakrální oblasti. Truncus sympaticus tvoří 3 ganglia krční, 10–11 ganglií hrudních, 4–5 bederních a 4 ganglia sakrální(4, 5). Pregangliová vlákna mohou v truncus sympatikus běžet i o několik segmentů výše nebo níže, a tak vytvářet synapse i v několika sympatických gangliích. Z nich se postgangliová vlákna dostávají k inervovaným orgánům několika možnými způsoby:
1) Přímo přes sympatické nervy a pleteně uložené často periarteriálně (inervace srdce).
2) Přes rami communicantes grisei se dostávají do spinálních nervů a společně s nimi běží do periférie (vazokonstrikční vlákna pro kožní cévy).
3) Některá vlákna přes truncus sympaticus pouze procházejí a synapse vytvářejí až v sympatických gangliích uložených blíže útrobám (ganglion coeliacum, ganglion mesentericum).
Přestože jedno pregangliové vlákno vytváří synapse s několika postganliovými neurony, počet vláken do ganglia přicházejících je menší než počet vláken z ganglia vycházejících.
Mediátorem na pregangliových buňkách je acetylcholin, na postgangliových neuronech je mediátorem noradrenalin. Výjimku tvoří postgangliová vlákna potních žláz, jejichž mediátorem je acetylcholin.
Sympatický nervový systém hraje velmi důležitou roli v transmisi zejména chronické bolesti. Odlišné anatomické uložení sympatických a somatických nervových struktur umožňuje provádění selektivních vegetativních blokád bez ovlivnění senzorických nebo motorických funkcí. Předpokládá se multifaktoriální vliv sympatikové blokády na léčbu chronické bolesti.
1. Blokádou aferentních viscerálních nociceptivních vláken redukují zejména viscerální bolesti.
2. Blokádou eferentních sympatických vláken ovlivňují především sympatikem udržovanou bolest, často spojenou s komplexním regionálním bolestivým syndromem (KRBS I a II)(6).
Vyvoláním vazodilatace pozitivně ovlivňují ischemickou složku bolesti.
===== Blokády =====
===== Blokáda krčního sympatiku =====
Krční sympatikus se skládá ze tří párových uzlin: horní krční ganglion (C2–C3), střední krční ganglion (C4–C6) a dolní krční ganglion (C7–Th1) – tzv. ganglion stellatum. Toto ganglion bývá 2,5 cm dlouhé, 1,0 cm široké a 0,5 cm tlusté. Topograficky jej ohraničují medio dorzálně m. longus colli, laterálně mm. scaleni. Větve ganglia stellata se přidávají k větvím periferních nervů plexus brachialis (inervují stěny cév, kožní žlázy a vlasové svaly). Ganglion vydává také větve k nervus phrenicus a nervus vagus. Z toho vyplývají některé možné komplikace – dysfonie, kašel, dysfagie.
Indikace: Obecně bolestivé a ischemické stavy horní končetiny a obličeje – posttraumatický bolestivý syndrom, herpes zoster, postherpetická neuralgie, fantomové bolesti, morbus Paget, postiradiační neuritida, Raynaudova choroba, vazospazmy, atypická obličejová bolest.
Kontraindikace: Poruchy koagulace, pneumotorax a stavy po kontralaterálních pneumonektomiích, akutní infarkt myokardu, odmítnutí pacientem. Relativní kontraindikací je glaukom na straně blokády a poruchy srdečního vedení, zejména atrioventrikulární blokády(2).
Technika provedení:
Přední přístup: Nejčastěji používaný přístup. Pacient je v poloze vleže na zádech s hlavou mírně zakloněnou. Mezi pulsací arteria carotis a prstencovou chrupavkou vyhmatáme transverzální výběžek 6. krčního obratle, tzv. tuberculum Chassaignaci. Jehlu zavádíme mezi prsty druhé ruky, kolmo ke kůži ve všech rovinách.
Po detekci kostěného odporu příčného výběžku (v hloubce 1 až 3cm) jehlu o 1 až 2 mm povytáhneme a aplikujeme lokální anestetikum. Pracujeme s injekční stříkačkou přímo nasazenou na kónus jehly nebo spolupracujeme se sestrou, která lokální anestetikum aplikuje pomocí prodlužovací hadičky. Při správně provedené blokádě dochází do několika minut k rozvoji stejnostranného Hornerova syndromu (ptóza, mióza, enoftalmus). Množství použitého anestetika se pohybuje v rozmezí 3–15 ml(7, 2).
Komplikace:Blokáda okolních nervů, projevující se pocitem cizího tělesa v krku nebo chrapotem, intraarteriální aplikace lokálního anestetika s okamžitými neurotoxickými projevy, intravenózní aplikace, pneumotorax, poruchy srdečního rytmu.
Zadní přístup:Místo vpichu se nachází 4 cm laterálně od spinálního výběžku C6–C7. K blokádě se používá 10 cm dlouhá jehla 22G, vedená kolmo ke kůži ve všech rovinách. V hloubce 3–4 cm narazíme na kostěný odpor tvořený příčným obratlovým výběžkem, jehlu skloníme kaudálním směrem a pokračujeme asi 1 cm a při negativní aspiraci aplikujeme lokální anestetikum(3, 2). Do poručuje se CT kontrola pozice jehly.
Všeobecně je pro svoji jednoduchost a nízký výskyt komplikací upřednostňován přední přístup, zadní přístup se používá v případech, kdy ventrální přístup použít nelze (struma, infekce v místě vpichu, deformující jizvy).
===== Blokáda hrudního sympatiku =====
Anatomie: Sympatické nervové pleteně v hrudní oblasti se nacházejí na posterolaterálních stranách obratlového těla, na ventrální straně kostovertebrálního skloubení. Na rozdíl od krční a bederní oblasti zde nejsou vegetativní a somatická nervová vlákna oddělena svalstvem. Proto je nutné přesné umístění jehly a opatrnost při používání většího množství látky, především neurolytika. Dalším potencionálním rizikem je těsné sousedství pleury s možností vzniku pneumotoraxu.
Indikace: Herpes zoster, postherpetická neuralgie, posttorakotomický syndrom, malignity v oblasti hrudníku, farmakorezistentní angina pectoris.
Technika provedení: Při blokádě lokálním anestetikem využíváme techniky bloku paravertebrálního prostoru a následné polohy nemocného na břiše (stečení LA k hrudnímu sympatiku). Cílené zavedení jehly k hrudnímu sympatiku je zatíženo zbytečně vysokým rizikem pneumotoraxu.
Pozice vsedě: Pacient sedí s mírně vyhrbenými zády. Místo vpichu se nachází 2,5–3 cm laterálně od horního okraje processus spinosus příslušného hrudního obratle. Po detekci příčného výběžku se jehla sklání kraniálně nebo kaudálně a metodou ztráty odporu se detekuje paravertebrální prostor. K blokádě používáme Tuohyho jehlu nebo izolovanou neurostimulační jehlu. Podle požadovaného rozsahu blokády aplikujeme 8–20 ml lokálního anestetika(1).
Pozice na boku a na břiše se používají u pacientů se zvýšeným rizikem vazovagální reakce nebo při zavádění tunelizovaného katétru. Postup punkce je obdobný jako při pozici vsedě.
===== Blokáda plexus coeliacus a splanchnických nervů =====
Anatomie:Plexus coeliacus je tvořen pregangliovými vlákny splanchnických nervů, pregangliovými parasympatickými vlákny z nervus vagus, senzorickými vlákny z nervus phrenicus a postgangliovými sympatickými vlákny(8). Blokáda všech těchto nervových struktur včetně aferentních vláken vedoucích nociceptivní informaci se nazývá „blokáda plexus coeliacus“.
Plexus coeliacus je uložen ventrálně před bráničními křídly, před a okolo aorty. Horní okraj ganglia začíná v úrovni obratlového těla Th12, dolní okraj končí v úrovni L2, při odstupu renálních tepen. Největší koncentrace vláken je před aortou(2).
Indikace: Chronická horní abdominální bolest zejména při karcinomu pankreatu (výhodná je peroperační neurolýza plexus coelia cus při náhodném nálezu karcinomu pankreatu při revizi dutiny břišní). Bolest při akutní pankreatitidě(9).
Technika provedení:
Klasická retrokrurální technika: Technika byla poprvé popsána Kappisem v roce 1918 a dále popularizována Moorem v 60. le tech minulého století.
Pacient je v poloze na břiše. Pro vyrovnání bederní lordózy se doporučuje se břicho podložit polštářkem. Komfort pacienta zlepší stočení hlavy na stranu a ponechání rukou volně podél těla. Orientačními body jsou dolní okraj 12. žebra, střední rovina, obratlová těla, zevní okraj paraspinálních svalů. Místo vpichu leží v úrovni dolního okraje 12. žebra, tedy v úrovni obratlového těla L2, podél zevního okraje paraspinálních svalů, resp. 5–7 cm laterálně od mediální roviny(3). Blokáda se provádí jehlou 20–23G, dlouhou 13–15 cm, která se zavádí pod úhlem 45 stupňů vzhledem k me diální rovině a 15 stupňů kraniálním směrem, až do kontaktu s obratlovým tělem L1. Kanál je infiltrován před zaváděním jehly nebo v průběhu punkce pomalou aplikací lokálního anestetika. Po dosažení kostěného odporu obratlového těla se jehla vytáhne až do podkoží, úhel se zvýší na 60 stupňů tak, aby jehla těsně minula laterální okraj obratlového těla. Analgetická směs se podává asi 2 cm hlouběji od posledního kontaktu s obratlovým tělem. V této hloubce jehla proniká skrze brániční křídla do retroperitoneálního prostoru(10).
Pro diagnostické a prognostické blokády se používá 12–15 ml lokálního anestetika (1% trimekain, 3,0% chlorprokain), pro dosažení terapeutického efektu se používá 12–15 ml 0,5% bupivakainu. Pro léčbu bolesti při akutní pankreatitidě se při první blokádě přidává k lokálnímu anestetiku 80 mg, při opakované 40 mg depotního metylprednizonu.
Kontraindikace:Antikoagulační terapie, chemoterapie, významná hepatopatie(11, 12).
Pro neurolýzu plexus coeliacus se doporučuje aplikace 10–12 ml 50–80% etylalkoholu nebo 6% fenolu oboustranně. Jiní autoři doporučují dávku až 25 ml 50% etylalkoholu z každého směru.
Transaortální přístup: Ischia v roce 1983(13) popsal nový trans aortální přístup k plexus coeliacus. Jeho výhoda je v nižším výskytu komplikací oproti klasickému zadnímu bilaterálnímu přístupu a v použití menšího množství analgetické látky i přesnější lokalizace špičky jehly.
Místo vpichu se nachází 1–1,5 cm blíže střední roviny, oproti klasickému zadnímu přístupu. Při postupném prostupu tkáněmi je před zadní aortální stěnou cítit na konusu jehly její pulsace. Negativní aspirace krve a pocit „kliknutí“ je známkou průniku špičky jehly přední aortální stěnou.
Pro diagnostickou, prognostickou a terapeutickou blokádu se používá 10–12 ml lokálního anestetika nebo neurolytického agens.
Přední přístup: Přední přístup k plexus coeliacus byl popsán již počátkem minulého století(14). Pro vysoké riziko komplikací však od něj bylo opuštěno. Zájem začal vzrůstat až s rozvojem přesnějších zobrazovacích technik. Přední technika s sebou zákonitě přináší punkci některých orgánů dutiny břišní (játra, žaludek, střeva, slinivka břišní), při použití tenké jehly je však punkce zatížena velmi nízkým výskytem komplikací(15). Blokáda plexus coeliacus předním přístupem musí být prováděna pod CT nebo ultrazvukovou kontrolou. Místo punkce se nachází 1,5 cm pod a 1,5 cm laterálně od processus xiphoideus. Po sterilním ošetření operačního pole a lokálním umrtvení je kolmo ke kůži zaváděna 13–15 cm dlouhá 22G jehla. Hloubka vpichu se odečítá z ultrazvukového nebo CT zobrazení. Aplikuje se 10–15 ml lokálního anestetika nebo neurolytika(16).
Splanchnické nervy přenáší většinu nociceptivní informace z abdominální oblasti. Jejich blokáda je obdobná jako při blokádě plexus coeliacus, jehla se pouze sklání více kraniálně až k obratlovému tělu Th12. K jejich blokádě dostačuje množství 10 ml analgetické látky na každou stranu.
Komplikace: Hypotenze, parestézie v inervační oblasti lumbálních somatických nervů, intravaskulární aplikace, subarachnoidální nebo epidurální aplikace, diaroe, renální poškození, paraplegie, pneumotorax, chylotorax, cévní poškození, perforace cysty nebo tumoru, intradiskální aplikace, absces, peritonitida, retroperito neální hematom, poruchy ejakulace, bolest v průběhu a bezprostředně po zákroku, selhání analgetického efektu.
Blokáda plexus coeliacus i splanchnických nervů by měla být prováděna striktně pod kontrolou zobrazovací metody (skiaskopie ve dvou rovinách, CT).
===== Blokáda bederního sympatiku =====
Blokáda bederního sympatiku byla poprvé popsána Brunnem a Mandlem v roce 1924. V padesátých letech Bonica a Arnulf detailně popsali význam bederní sympatektomie při léčbě kauzalgie a potraumatické reflexní dystrofie u vojáků z II. světové války.
Indikace: Chronické bolesti při ischemické chorobě dolních končetin, stavy po cévních rekonstrukčních výkonech, KRBS I. a II. typu, chronické urogenitální bolesti, fantomové bolesti, hyperhidróza.
Anatomie:Pregangliová vlákna inervující dolní končetinu odstupují předními rohy míšními v úrovních Th10 až L3 a jako tzv. rami communicantes albi vedou do sympatických paravertebrálních ganglií. Z ganglií vystupují postsynaptická vlákna a jako rami communicantes albi vedou ke stehenním tepnám nebo povrchovým nervům a inervují cévy dolní končetiny. Pouze malá část presynap-tických vláken prochází skrze ganglia přímo k aortálnímu a hypogastrickému plexu.
Lumbální sympatická ganglia se nacházejí na anterolaterálních stranách obratlových tě
L1–L5. Od somatických nervových kořenů je odděluje m. psoas.
Technika:Místo vpichu se nachází 8 cm laterálně od mediální roviny v úrovni spinálního výběžku L2 nebo L3. Primární úhel vpichu je 45 stupňů. Při tomto úhlu dochází v hloubce 9–11 cm ke kontaktu s obratlovým tělem. Jehla se vytáhne do podkoží a úhel zvětší tak, aby jehla těsně míjela anterolaterální okraj obratlového těla L2 nebo L3. Reverzibilní blokády můžeme provádět naslepo technikou ztráty odporu. K této technice se používá epidurální jehla G18 délky 12–15cm. V hloubce 11 cm se na jehlu nasazuje bezodporová stříkačka s fyziologickým roztokem. Odpor proti stlačení pístu stříkačky je tvořen pevnou svalovinou m. psoas. Po proniknutí přes jeho fascii dochází k náhlému uvolnění odporu na pístu stříkačky. Při dodržení správného úhlu se špička jehly nachází přímo u lumbálních sympatických ganglií. Aplikujeme 10 ml lokálního anestetika (1% trimekain, 0,25–0,5% bupivakain)(6). Ireverzibilní blokády provádíme zásadně pod kontrolou zobrazovací metodou (CT, skiaskopie).
Komplikace: Renální punkce, punkce aorty nebo dolní duté žíly, krvácení, intravaskulární aplikace, subarachnoidální nebo epidurální aplikace(17).
===== Blokáda plexus hypogastricus superior =====
Anatomie: Plexus hypogastricus superior je uložen retroperitoneálně v úrovni pátého lumbálního a prvního sakrálního obratle. Plexus je tvořen lumbální sympatickou pletení, větvemi aortálního plexu, které pocházejí z plexus coeliacus a dolního mezenterického plexu. Obsahuje také parasympatická vlákna z ventrálních kořenů S2–S4. Plexus hypogastricus se dělí na pravou a levou část a vydává větve k sigmoideu, rektosigmoideu, testikulárnímu (ovariálnímu) plexu a k plexu kolem arteria iliaca communis a arteria iliaca interna.
Plexus hypogastricus inferior se nachází po obou stranách rekta a dolní části močového měchýře, prostaty a semenných váčků u mužů nebo děložního hrdla a vaginální klenby u žen. Na rozdíl od plexus hypogastricus superior, který je uložen spíše podélně, plexus hypogastricus inferior je uložen příčně podél pánevního dna.
Indikace:Indikací blokády je chronická bolest v oblasti pánve, maligního i benigního původu.
Technika: Plexus hypogastricus můžeme blokovat z několika přístupů. Blokáda může být bilaterální, kdy se k plexu dostáváme z obou stran, nebo mediální z jediného středního přístupu(18).
Zadní přístup: Pacient leží v poloze na břiše. Místa vpichu se nacházejí v úrovni obratlového těla L4–L5, 7 cm laterálně od me diální roviny na každé straně. Používá se 17,5 cm dlouhá 22G jehla, která se zavádí v úhlu 45 stupňů mediálně a 30 stupňů kaudálně tak, aby v hloubce 10–12 cm byla špička jehly před anterolaterální stranou obratlového těla L5. Aplikuje se 8 ml lokálního anestetika (0,25% bupivakain, 1% lidokain) nebo neurolytika(19).
Mediální (transdiskální) přístup: Místo vpichu se nachází ve střední rovině v meziobratlovém prostoru L5–S1. Kolmo ke kůži ve všech rovinách se zavádí 15 cm dlouhá jehla 23–24G. Po proniknutí subarachnoidálním prostorem a dosažení meziobratlové ploténky se na kónus jehly nasadí bezodporová stříkačka s kontrastním roztokem. Při dosažení fenoménu ztráty odporu (obdobně jako při detekci epidurálního prostoru metodou ztráty odporu) se po skiaskopické kontrole aplikuje 12–16 ml anestetika nebo neurolytika (18).
Přední přístup:Pacient leží na zádech, pod pečlivou skiaskopickou nebo CT kontrolou se jehla zavádí prostorem mezi ilickými tepnami až k obratlovému tělu L5.
Komplikace:Cévní punkce, krvácení, subarachnoidální nebo epidurální aplikace, punkce orgánů.
===== Blokáda sakrálního sympatiku a ganglion impar =====
Křížová sympatická ganglia se nacházejí v počtu 4(5) na anterolaterálním povrchu křížové kosti. V úrovni sakrokokcygeálního skloubení leží terminální nepárové ganglion impar (Waltheri). Ganglia jsou přestupní stanicí pro bolestivé podněty z oblasti zevního genitálu, hráze a anorektální oblasti.
Indikace: Chronické bolestivé stavy zevního genitálu a hráze (po traumatech, operacích, vulvodynie), pruritus vulvy.
Provedení:Nejčastěji je prováděn blok klasickou laterální technikou u nemocného ležícího na boku v genupektorální poloze. Speciálně vytvarovanou 22G jehlu (bumerang) zavádíme skrz anokokcygeální membránu pod kontrolou C-ramenem v laterální projekci ventrálně od sakrokokcygeálního skloubení (resp. S5). Aplikujeme 10 ml lokálního anestetika nebo 10 ml 6% fenolu pro neurolýzu.
===== Závěr =====
Sympatikové blokády mají nezastupitelné místo v léčbě některých bolestivých stavů. Přestože patofyziologie jejich účinku není zcela objasněna, řadě pacientů mohou přinést dlouhodobou úlevu od bolesti při relativně nízkém riziku komplikací a možnosti snížení farmakoterapie.
1. MICHÁLEK, P., DUDKA, J. Blokády sympatiku v léčbě chronické bolesti. Bolest 1999, 3, s. 139–146.
2. P. PRITHVI RAJ. Stellate Ganglion block. In WINNIE, W., et al. Interventional Pain Management, W. B. Saunders, 1996, p. 267–274.
3. DUDKA, J., MICHÁLEK, P., MASOPUST, V. Intervenční postupy v léčbě bolesti. B. A. R. 2002.
4. P. PRITHVI RAJ. Sympathetic Blocks. In P. PRITHVI RAJ. Practical Management of Pain.Year Book Publishers 1986, p. 661-677.
5. TROJEN, S., et al. Autonomní nervový systém. In TROJAN, M., et al. Fyziologie. Praha : Avicenum, 1988, s. 883–886.
6. HAKL, L., HAKLOVÁ, O., HAKL, M. Blokáda ganglion stellatum v léčbě herpes zoster obličeje, krku a ramene. Bolest, 1999, 2, s. 87–89.
7. HAKL, L., HAKLOVÁ, O., HAKL, M. Blockade of ganglion stellate in treatment of herpes zoster of face, neck and shoulder. Abstracts of 9th World Congress on Pain, p.321.
8. BONICA, JJ. Anatomic innervation of the viscera in relation to nerve block. Anesthesiology, 1968, 29, p. 793.
9. WALDMAN, SD. Management of acute pain. Postgrad Med, 1992, 87, p.15–17.
10. HAKL, M., HŘIB, R., ŠEVČÍK, P. HRAZDÍROVÁ, O. Sympatikové blokády v léčbě chronické bolesti. Bolest, 2001, Supplementum 1, s. 24.
11. WALDMAN, SD. Celiac plexus block. InWEINER, RS. Innovations in pain Management. Orlando FL, PMD Press, 1990, p. 10–15.
12. PATT, RB. Neurolytics blocks of sympathetics axis. InPATT, RB. Cancer pain. Philadelphia : J. B. Lippincot, 1993, p. 393–395.
13. ISCHIA, S., LUYYANI, A., et al. A new approach to the neurolytic block of the celiac plexus. The transaortic technique. Pain, 1983, 16, p. 333.
15. LABAT, G. Spalnchni neurolyzis. InLABAT, G. Regional Anesthesia: Its technique and Clinical Application. 2nd ed., Philadelphia : W. B. Saunders, 1928, p. 398.
16. LIEBERMAN, R., NANCE, PN., CUKA, DJ. Anterior approach to the celiac plexus during interventional biliary procedures. Radiology, 1988, 167, p. 562.
17. WAJSMAN, Y., GAMMARA, M., PARK, JJ., et al., Transabdominal fine needle aspiration of retroperitoneal lymph nodes in staging of genitourinary tract cancer. J urol, 1982, 128, p. 1238.
18. HAKL, M., ŠEVČÍK, P., PAVLÍKOVÁ, J. Diagnostická blokáda bederního sympatiku prováděná naslepo. Kolínské dny regionální anestézie 21–23 . 5. 1998, abstrakta s.24.
19. MICHÁLEK, P., DUDKA, J. Blokáda sakrálního sympatiku a ganglion impar. Anest Neodkl Péče, 2001, 12 (1): I-III.
20. PATT, RB., PLANCARTE, R. Superior Hypogastric Plexus Block, a New Therapeutic Approach for Pelvic Pain. In WINNIE W., et al., Interventional Pain Management. W. B. Saunders, 1996, p. 320–326.
e-mail: hakl@fnusa.cz
**