Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc.
Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, I. interní klinika
Klíčová slova
komorové extrasystoly • nesetrvalá komorová tachykardie • setrvalá komorová tachykardie • fibrilace komor • antiarytmika • elektrická kardioverze • implantabilní defibrilátor • katétrová ablace
Úvod
Terapie komorových tachyarytmií u nemocných s prokázanou kardiopatií doznala v posledním desetiletí výrazného pokroku, který je na jedné straně charakterizován jistým zklamáním z antiarytmik s výjimkou b-blokátorů sympatiku, na druhé straně bouřlivým rozvojem novějších diagnostických metod, a hlavně pak zavedením implantabilních defibrilátorů do rutinní klinické praxe. Doporučené postupy prevence a léčby komorových tachyarytmií ukazuje Tab. 1.
| Tab. 1 – Terapie komorových arytmií u nemocných se strukturálním srdečním onemocněním | |
| Léčba akutního záchvatu | |
| komorová tachykardie | mezokain 100–200 mg i. v. |
| ajmalin 1 mg/kg/5 min i. v. | |
| propafenon 1–2 mg/kg/5 min i. v. | |
| amiodaron 300 mg i. v. + infúze 1–3 g/den | |
| kombinace s 0,8–1,6 g denně per os | |
| při arytmické bouři (nakupené KTA) | |
| elektrická kardioverze | |
| při hemod. alteraci | |
| fibrilace komor | defibrilace |
| Primární a sekundární prevence KTA | |
| komorová extrasystolie | b-blokátory sympatiku |
| nesetrvalé komorové | ICD při EF pod 35 % |
| tachykardie | a vyvolatelnosti KTA PSK |
| b-blokátory sympatiku | |
| v ostatních případech | |
| resuscitace | ICD |
| pro S-KT/FK | |
| ostatní S-KT | AA III tř. – PSK – ICD |
| Vysvětlivky: S-KT – setrvalá komorová tachykardie, FK – fibrilace komor, |
|
Komorové extrasystoly
Akutní srdeční infarkt
I když četnější komorové extrasystoly v akutní fázi srdečního infarktu zřetelně signalizují častější výskyt komorové tachykardie a fibrilace komor(1), prevence maligních arytmií lidokainem podle metaanalýzy 14 studií(2) ukázala, že lidokain je v této indikaci nevhodný, protože signifikantně zvyšuje mortalitu nemocných.
V prevenci maligních komorových arytmií v průběhu akutního infarktu jsou dnes doporučovány hlavně b-blokátory sympatiku, které snižují celkovou mortalitu v průměru o 13 %, a to zejména díky snížení náhlé smrti. Přes tyto skutečnosti se ukazuje, že jsou b-blokátory v akutní fázi IM podávány jen asi jedné třetině nemocných(3).
Chronická fáze srdečního infarktu
Výskyt náhlé srdeční smrti je v prvních 3–5 letech po prodělaném srdečním infarktu zhruba 5 % ročně(4) a v trombolytické éře se v posledních 16 letech snížil pravděpodobně až pod 3 %. Zhruba 80 % nemocných má hned po propuštění podle Holterova vyšetření EKG izolované komorové extrasystoly(5). Riziko náhlé smrti výrazně roste při výskytu komorových extrasystol v počtu větším než 10/h(6). Toto riziko se ještě výrazně zvyšuje za přítomnosti dysfunkce levé komory s ejekční frakcí levé komory pod 40 %(4). Zdánlivě logická hypotéza, že potlačením extrasystol antiarytmiky se riziko náhlé arytmické smrti sníží, byla zcela vyvrácena výsledky studií CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial), která ukázala, že antiarytmika třídy Ic (enkainid, flekainid, moricizin) vedou ke zvýšení mortality poinfarktových nemocných s dysfunkcí levé komory přesto, že signifikantně potlačily výskyt komorových extrasystol(7). Jiné studie, např. IMPACT, která hodnotila vliv mexiletinu v této indikaci, pak ozřejmily, že se negativní vliv antiarytmik I. třídy na mortalitu netýká pouze antiarytmik Ic(8).
Pozornost byla proto v devadesátých letech obrácena k antiarytmikům III. třídy, z nichž jako první zklamal d-Sotalol ve studii SWORD (Survival with Oral d-Sotalol Study), která rovněž zahrnovala poinfarktové nemocné s dysfunkcí levé komory a komorovými extrasystolami a rovněž musela být předčasně ukončena pro téměř dvojnásobnou mortalitu v léčené skupině nemocných(9).
Vliv amiodaronu v primární prevenci náhlé smrti u poinfarktových nemocných zkoumalo několik kontrolovaných studií (Polisch Study, BASIS, CAMIAT, EMIAT), které měly poněkud rozdílná vstupní kritéria, ale souhrnem prokázaly, že amiodaron snižuje riziko arytmické smrt, avšak bez signifikantního ovlivnění celkové mortality(10).
Ve všech výše uvedených studiích bylo mortalitní riziko podstatně nižší u nemocných, kteří současně s amiodaronem užívali b-blokátory sympatiku. V rozsáhlých poinfarktových studiích s metoprololem, timololem, acebutolem a propranololem bylo prokázáno signifikantní snížení celkové mortality v průměru o 23 % a výskytu náhlé srdeční smrti o 32–50 %(11). Beta-blokátory tak zůstávají v léčbě poinfarktových komorových extrasystol jediným jednoznačně indikovaným prostředkem.
Mechanismus antiarytmického působení b-blokátorů sympatiku je zřejmě komplexní. Působí nejen antiischemicky, ale také stabilizují aterosklerotický plát, působí antitromboticky a příznivě ovlivňují faktory snižující fibrilační práh, jako jsou vysoká hladina katecholaminů, heterogenní inervace v ischemické oblasti a pozitivní působení přes centrální nervový systém.
Ostatní strukturální onemocnění
Prozatím nejsou k dispozici žádné studie, které by prokazovaly pozitivní vliv antiarytmik u nemocných s jinými organickými onemocněními srdce než srdeční infarkt, i když mnohé studie naznačují, že přítomnost komorových extrasystol například u hypertrofie levé komory(12) nebo dilatační kardiomyopatie(13) výrazně zvyšuje pravděpodobnost výskytu maligních arytmií. Při výrazné dysfunkci levé komory a nekoronárním strukturálním onemocnění tak b-blokátory zůstávají u komorových extrasystol opět jediným lékem, snižujícím mortalitu pro redukci výskytu náhlé srdeční smrti(14).
Závěrem lze říci, že u většiny strukturálních srdečních onemocnění znamenají komorové extrasystoly negativní prognostický faktor, jejich potlačování antiarytmiky I. třídy je kontraindikováno pro zhoršenou mortalitu vlivem jejich proarytmického efektu, který může být zmírněn kombinací s b-blokátory, hlavně u amiodaronu. Jednoznačně lze v této indikaci doporučit pouze b-blokátory.
Nesetrvalé komorové tachykardie
Nesetrvalé komorové tachykardie jsou definovány jako běhy tří a více rychlých nepřerušovaných komorových stahů, netrvajících déle než 30 vteřin.
Nemocní po srdečním infarktu s dysfunkcí levé komory
Strategie léčby nesetrvalých komorových arytmií byla v posledních letech vyjasněna pouze u vysoce rizikových nemocných s poinfarktovou dysfunkcí levé komory a vyvolatelnou setrvalou komorovou tachykardií nebo fibrilací komor pomocí programovatelné stimulace komor. Podle studií MADIT(15) a MUSTT(16) je implantace ICD u těchto nemocných signifikantně účinnější co do snížení arytmické i celkové mortality než empirická nebo programovanou stimulací komor řízená antiarytmická léčba nebo žádná antiarytmická léčba. Přitom mezi prognózou nemocných bez antiarytmické léčby, s empirickou nebo řízenou antiarytmickou léčbou není významný rozdíl. Studie MUSTT je také první defibrilátorová studie s kontrolní skupinou antiarytmiky neléčených nemocných. V současné době jde však o relativně úzkou indikační skupinu nemocných, jelikož tito nemocní zřejmě díky širšímu použití trombolýzy a direktní PTCA představují méně než 2,5 % poinfarktových nemocných.
Nemocní s ostatními strukturálními postiženími srdce
U dvou dalších nejlépe prozkoumaných skupin nemocných (dilatační kardiomyopatie a srdeční slabost) nepředstavuje nesetrvalá komorová tachykardie nezávislý rizikový faktor a nejsou ani důkazy o tom, že by její léčba antiarytmiky vedla ke zlepšení prognózy(17). Beta-blokátory sympatiku obecně snižují výskyt náhlé smrti u dilatační kardiomyopatie a srdečního selhávání a zůstávají tak zatím jediným bezpečným antiarytmikem v této indikaci.
Setrvalé komorové tachyarytmie
Setrvalá komorová tachyarytmie (S-KTA) je definována jako monomorfní nebo polymorfní komorová tachykardie, resp. komorová fibrilace, trvající déle než 30 sekund. Všichni nemocní se suspektními nebo dokumentovanými setrvalými komorovými tachyarytmiemi, které nejsou v souvislosti s akutním srdečním onemocněním nebo jinými přechodnými příčinami (iontová dysbalance), by měli být referováni k určení optimální léčebné strategie na specializovaná elektrofyziologická centra, provádějící programovanou stimulaci komor a implantaci ICD.
Nejčastějším onemocněním komplikovaným setrvalou komorovou tachyarytmií je stav po rozsáhlejším srdečním infarktu s dysfunkcí levé komory.
Akutní záchvat setrvalé komorové tachyarytmie
Paroxyzmus S-KTA může být v závislosti na jeho hemodynamické významnosti léčen antiarytmiky, kardioverzí (defibrilací) nebo programovanou stimulací komor. V případě hemodynamické stability nemocného může být použit mezokain (100–200 mg nitrožilně), který je však účinnější u nemocných s akutním srdečním infarktem než u nemocných v chronické fázi strukturálního srdečního onemocnění(18), kde jsou vhodnější antiarytmika I. třídy (ajmalin 1 mg/kg hmotnosti během 5 minut nebo propafenon 2 mg/kg hmotnosti během 5–10 minut). Jestliže během záchvatu dojde k hypotenzi, je za nejbezpečnější léčbu považována kardioverze, kdy je možno použít menší energie (200 J) než u fibrilace komor. Amiodaron je zejména vhodný ke zklidnění tzv. arytmických bouří, tj. nakupených komorových tachykardií s eventuálním přechodem do komorové fibrilace. Léčbu zahajujeme nitrožilně bolusem 300 mg během 10 minut a pokračujeme v denní infúzní dávce 1000–1200 mg denně. Jestliže nedochází ke zklidnění, kombinujeme tuto parenterální léčbu s perorální nasycovací dávkou 1200 mg denně. Jedinou spolehlivou léčbou fibrilace komor je promptní defibrilace.
Sekundární prevence setrvalých komorových tachyarytmií
U hemodynamicky závažných komorových tachyarytmií byla ve třech velkých studiích (CASH, AVID, CIDS) prokázána vyšší účinnost implantabilního defibrilátoru na snížení celkové mortality v porovnání s antiarytmiky (propafenon, sotalol, amiodaron, b-blokátory) (19–21).
Dobře tolerované setrvalé komorové tachykardie, které nespadají do vstupních kritérií těchto studií, mohou být dlouhodobě léčeny sotalolem nebo amiodaronem, pokud se jejich účinnost ověří programovanou stimulací komor. Ke zvýšení účinnosti amiodaronu v sekundární prevenci komorových arytmií se doporučuje jeho kombinace s b-blokátory sympatiku.
Katétrová radiofrekvenční ablace komorových tachykardií představuje u nemocných se strukturálním onemocněním srdce pravděpodobně pouze paliativní výkon, který většinou vyžaduje zabezpečení implantabilním defibrilátorem, jelikož pravděpodobná progrese srdečního onemocnění může vést ke vzniku dalších komorových tachyarytmií(22). Podobně je bez zabezpečení ICD nejistá prognóza nemocných po ablaci raménkové reentry tachykardie, většinou vzniklé na terénu dilatační kardiomyopatie(23).
Chirurgické řešení komorových tachykardií je při dnešní minimální perioperační mortalitě a morbiditě v souvislosti s implantací ICD na ústupu. Přichází v úvahu nejspíše u torpidních frekventních maligních arytmií, kdy je např. aneuryzmektomie spojována s kryoablací arytmogenního substrátu. Definitivní řešení takovýchto případů může však představovat i transplantace srdeční. Vliv revaskularizace myokardu na komorovou nestabilitu nemocných s manifestní komorovou tachykardií nebo fibrilací, hodnocený podle ústupu jejich vyvolatelnosti programovanou stimulací, nepřesahuje podle posledních studií 20 %.
Literatura
1. JUNG, M.,BATINIC, Z., GOLDNER, V., et al. Ventricular extrasystole in comparison with manifestations of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in acute myocardial infarct. A Engl J Med, 1997, 337, p. 1576–1583.
2. NACCARELLI, GV., WOLBRETTE, DL., DELLOFRANO, JT., et al. A decarde of clinical trial developments in postmyocardial infarction, congestive heart failure and sustained ventricular tachyarrhythmia patients. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998, 9, p. 864–891.
3. VANTRIMPONT, P., ROULEAU, JL., WUN, CC., et al. Additive beneficial effects of beta-blockers to angiotensin-converting enzyme inhibitors in the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) study. J Am Coll Cardiol, 1997, 29, p. 229–236.
4. MULTICENTER POST-INFARCTION RESEARCH GROUP. Risk stratification after myocardial infarction. New Engl J Med, 1983, 309, p. 331–336.
5. KOSTIS, JB., BYINGTON, R., FRIEDMAN, LM., et al. Prognostic significance of ventricular ectopic activity in survivors of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 1987, 10, p. 231–242.
6. MOSS, AJ. Identification of patients at increased risk for potentially malignant arrhythmias. Cardiovasc Drugs Ther, 1990, 4, p. 665–667.
7. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomesed trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. New Engl J Med, 1989, 321, p. 406–412.
8. IMPACT RESEARCH GROUP. International mexilletine and placebo antiarrhythmic coronary trial: I. Report on arrhythmia and other findings. J Am Coll Cardiol, 1984, 4, p. 1148–1143.
9. WALDO, AL., CAMM, AJ., DERUYTER, H., et al, for the SWORD Investigators. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. Lancet, 1996, 348, p. 7–12.
10. REIFFEL, JA., REITER, MJ., BLITZER, M. Antiarrhythmic drugs and devices for the management of ventricular tachyarrhythmia in ischemic heart disease. Am J Cardiol, 1998, 82, p. 311–401.
11. KENDAL, MJ., LYNCH, KP., HJALMARSON, A., et al. Beta-blockers and sudden cardiac death. Ann Intern Med,1995, 123, p. 358–367.
12. BIKKINA, M., LARSON, MG., LEVY, D. Asymptomatic ventricular arrhythmias and mortality risk in subjects with left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol, 1993, 41, p. 1111–1116.
13. UNIVERTH, DV., MAGORIEN, RD., MOESCHBERGER, MI., et al. Factors influencing the one-year mortality of dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1984, 54, p. 147–152.
14. CIBIS INVESTIGATORS AND COMMITTEES: A randomised trial of Beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insuficiency Bisoprolol Study (CIBIS).Circulation, 1993, 90, p. 1765–1773.
15. MOSS, AJ., HALL, WJ., CANNOM, DS., et al. Improved survival with an implanted defibrilator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. New Engl J Med, 1996, 335, p. 1833–1940.
16. BUXTON, A., LEE, K., FISHER, J., et al., for the Multicenter unsustained tachycardia trial investigators. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. A Engl J Med, 1999, 341, p. 1892–1890.
17. CASTELLI, G., CIACCHERI, M., CECCHI, F., et al. Nonsustained ventricular tachycardia as a predictor for sudden death in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. The role of amiodarone treatment. G Ital Cardiol, 1999, 29, p. 514–523.
18. JOSEPHSON, ML. Lidocaine and sustained monomorphic ventricular tachycardia: fact or fiction. Am J Cardiol, 1996, 78, p. 82–83.
19. SIEBELS, J,, CAPPATO, R., RUPPEL, R., et al. Preliminary resultes of the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). CASH Investigators. Am J Cardiol, 1993, 72, p. 109–113F.
20. THE AVID INVESTIGATORS. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators on patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. A Engl J Med, 1997, 337, p. 1576–1583.
21. CONNOLY, SJ., GENT, M., ROBERTS, R., et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardiverter defibrillator against amiodarone. Circulation, 2000, 101, p. 1297–1302.
22. KIM, YH., SOSA-SUAREZ, G., TRONTON, TG., et al. Treatment of ventricular tachycardia by transcatheter radiofrequency ablation in patients with ischemic heart disease. Circulation, 1994, 89, p. 1094–1102.
23. LANGBERG, JJ., DESAIN, J., DULLET, A., et al. Treatment of macroreentrant ventricular tachycardia with radiofrequency ablation of the right bundle brachn. Am J Cardiol, 1989, 63, p. 1010–1013.
24. BRUGADA, J., AGUINAGA, L., MONT, L., et al. Coronary artery revascularization in patients with sustained ventricular arrhythmias in the chronic phase of a myocardial infarction: effects on the electophysiologic substrate and outcome. J Am Coll Cardiol, 2001, 37, p. 529–533.
e-mail: jan.lukl@fnol.cz