Typy bolesti
Akutní bolest je jedním z příznaků akutního onemocnění, trvá krátkodobě (řádově dny a týdny) a je z biologického hlediska většinou účelná. Léčba prvotní příčiny základního onemocnění je zásadním krokem spolu s razantní léčbou akutní bolesti vzhledem k tomu, že má preventivní význam z hlediska přechodu do chronické bolesti. Akutní bolest nemusí mít vždy ochranný a účelný smysl pro organizmus, jsou to například migrenózní záchvaty, které působí pouze nežádoucí obtíže u pacienta. Akutní bolest zpravidla provází zvýšení krevního tlaku, pocení zvýšení svalového napětí, rozšířené zornice, anxieta a ve výjimečných případech až strach ze smrti (například bolest u infarktu myokardu, poúrazová bolest). Jiným typem akutní bolesti je pooperační bolest, která vzniká jako doprovodný efekt při chirurgických výkonech následkem mechanického nebo tepelného poškození tkání. Léčba této bolesti by v ideálních podmínkách měla začít již před samotným operačním výkonem. Obvykle se používají opioidy, které jsou běžnou součástí premedikace. Pacient by měl být informován o možnosti vzniku této bolesti a postupu její léčby. Rozhodující roli v léčbě akutní bolesti má farmakoterapie, kde ve srovnání s chronickou bolestí je typické, že je relativně dobře ovlivnitelná a většinou lze vystačit s jedním léčebným postupem. Chronická bolest je soubor příznaků -syndrom. Na rozdíl od akutní bolesti ztrácí charakter varovného signálu, vegetativní odpověď organizmu je zde již nevýrazná nebo zcela chybí, je provázena depresemi pacienta, stává se neúčelnou. Přichází v době, kdy vlastní onemocnění již odeznělo nebo přešlo do chronického stadia, ale bolest přetrvává. Za chronickou bolest se považuje bolest trvající déle než 3 až 6 měsíců, ale i bolest při kratším trvání, pokud přesahuje obvyklou dobu pro dané onemocnění. Chronická bolest je hůře lokalizovatelná, trvalá, může dosahovat vysoké intenzity, je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap pacienta. Tato bolest je hůře ovlivnitelná, zde většinou nelze vystačit s jednou léčebnou modalitou, je nutno kombinovat postupy farmakologické s nefarmakologickými. Podle původu se akutní a chronická bolest dělí na nociceptivní, která vzniká stimulací nervových zakončení mechanickými, tepelnými a zánětlivými stimuly, a neuropatickou, jež je způsobena postižením nervového systému a je výrazem jeho poškození. Nociceptivní bolest dělíme na dva typy. Prvním je somatická bolest, která vzniká nejčastěji při poranění či postižení kloubů a páteře, poranění kůže a podkoží nebo hlubších struktur končetin a trupu. Druhým typem je bolest viscerální (útrobní), ta vzniká při podráždění citlivých struktur vnitřních orgánů. Neuropatická bolest se podle lokalizace postižení dále rozlišuje na periferní a centrální.
Poruchy periferního nervového systému nejčastěji způsobují metabolické choroby (např. diabetes mellitus), poranění (např. úraz nervu s jeho přetětím), infekce (např. herpes zoster), poruchy prokrvení (např. ischemické choroby končetin). Centrální bolest se popisuje při postižení struktur talamu (oblast centrální percepce bolesti) krvácením nebo ischemií, je velmi krutá a téměř neztišitelná. Neuropatická bolest je popisována jako stálá a dlouhodobá (pálivá, palčivá, řezavá) nebo záchvatovitá (bodavá, šlehavá, vystřelující). U této bolesti je pravidlem změna nebo porucha čití.
Farmakoterapie bolesti
U analgetické léčby rozlišujeme bolest akutní od bolesti chronické. Vzhledem k tomu, že sama bolest patří k závažným stresujícím prožitkům, je potřeba ji potlačit či alespoň zmírnit na únosnou míru. U akutní bolesti používáme přednostně farmaka s rychlým nástupem a co nejsilnějším analgetickým účinkem, včetně opioidů. Při těchto aplikacích není třeba se obávat návyku, neboť po odeznění akutního stavu se analgetika mohou rychle vysazovat.
U chronické bolesti je taktika léčby opačná, začíná se slabšími analgetiky a postupně podle intenzity bolesti zesilujeme na účinnější analgetika, včetně silných opioidů. Upřednostňují se zde preparáty s prodlouženým analgetickým účinkem vzhledem k jejich dlouhodobému používání. Dále se používají adjuvantní analgetika, která pomáhají analgetickému účinku v základní analgetické terapii, v některých případech dokonce nelze bolest bez jejich použití potlačit. Adjuvantní léčba dominuje ve svém využití především u chronické bolesti, ale i v některých případech u bolesti akutní. Při zavádění analgetické terapie je nutno postupovat přísně individuálně s ohledem na chronická onemocnění pacienta, kde by mohlo i malými dávkami analgetik dojít ke zhoršení stavu některých orgánů. Před započetím analgetické terapie je tedy nutno posoudit celkový zdravotní stav pacienta, sledovat účinky analgetika a eventuálně, pokud se vyskytnou, řešit i nežádoucí účinky preparátu. Na možnost výskytu těchto účinků musí být pacient vždy upozorněn.
Nefarmakologické metody léčby bolesti
Součástí léčby chronické bolesti jsou i postupy nefarmakologické (celý komplex fyzikální léčby, akupunktura, psychologické postupy). Tam, kde jsou postupy farmakologické spolu s nefarmakologickými málo efektivní, používáme invazívní metody, buď jednorázové, či spojené se zavedením katétru. U zvláště neztišitelných bolestivých stavů, kde byly již vyčerpány všechny léčebné metody, se u vybraných pacientů v centrech bolesti zavádějí neuromodulační techniky. Jedná se o zavedení jedné či dvou elektrod do oblasti míšní epidurálním přístupem pod kontrolou RTG. Po zkušebním období je implantován generátor proudů, které tlumí vedení bolesti na úrovni zadních provazců míšních. Po nastavení jednotlivých vyhovujících parametrů lékařem a instruktáži si pacient sám stimulaci ovládá. Další možností je implantace programovatelných pump, u kterých je analgetická směs dávkována do subarachnoidálního prostoru, přičemž zevně je systém ovládán počítačovou technikou.
Hodnocení bolesti
Abychom mohli bolest co nejlépe léčit, je potřeba ji pravidelně hodnotit. Nejčastěji se k měření intenzity bolesti používá tzv. vizuální analogová škála (VAS). Pacient vyznačí na deseticentimetrové úsečce svůj pocit bolesti z hlediska její síly. Opakovaně si svoje měření zapisuje do „Deníku bolesti“, kde zaznamenává i vedlejší účinky léčby, délku a kvalitu spánku apod. Tyto informace jsou dalším důležitým vodítkem pro algeziologa v další terapii bolesti.
Zkušenosti z centra
Úloha sestry na pracovišti léčby bolesti je náročná. Plní nejen běžné ambulantní povinnosti, ale musí být erudovaná v komunikaci s pacienty trpícími chronickou bolestí. Udává se, že až 80 % pacientů center bolesti má určitou psychickou „nadstavbu“ v rámci komplexní symptomatologie chronické bolesti. Tomuto údaji odpovídá i složení pacientů větších center bolesti - zde dominují závažně postižení pacienti. Tito pacienti jsou často invalidní či vyšší věkové kategorie. Sestra je zodpovědná za první kontakt s pacienty při objednání na pracoviště. Ti se objednávají většinou telefonicky nebo přímo v čekárně oddělení. Musí dokázat posoudit závažnost bolestivé symptomatologie a rozhodnout o objednání pacienta podle časového harmonogramu oddělení. Pacienti s několikaletou chronickou bolestí neonkologického původu jsou objednáváni i za více týdnů, akutní stavy a onkologičtí pacienti v horizontu několika dnů. K sesterským pracím dále patří asistence u invazívních výkonů - periferních a centrálních nervových blokád, podávání infúzní terapie, sledování pacientů na stacionáři. Na našem pracovišti se od roku 2001 provádí nová metoda - zavedení neuromodulačních systémů. V těchto případech se jedná o chirurgický výkon, sestry oddělení musí tedy znát nejen problematiku anestézie, ale i základní „sálovou“ instrumentaci a asistenci při operačním výkonu. Sestry z našeho centra se také pravidelně účastní ranních hlášení oddělení, kde se referuje o nových a komplikovaných pacientech pracoviště. Všechny sestry jsou přítomny na „multidisciplinární konferenci“, která se koná jednou týdně za účasti všech lékařů a pracovníků oddělení, včetně konziliářů. Na těchto poradách se sestry aktivně podílejí na diskusích a polemikách o pacientech, které mnohdy znají z jiného pohledu než ošetřující lékař. Pacienti po invazívním výkonu či na stacionáři jsou během rozhovoru se sestrou často bezstarostnější a otevřenější než při vyšetření lékařem na ambulanci, sestra tak může doplnit celkový obraz pacienta během jeho komplexního hodnocení a posuzování příčiny bolestivého stavu. Několik let je každý všední den v odpoledních hodinách v provozu „Linka proti bolesti“, která slouží široké veřejnosti a má databázi pracovišť léčby bolesti v celé republice. Pro volající pacienty je zde možno vytipovat nejvhodnější a nejbližší pracoviště léčby bolesti. Na této lince slouží lékaři a sestry Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů. Komunikace s volajícími pacienty není jednoduchá a mnohdy, zejména u starších pacientů, vyžaduje notnou dávku trpělivosti a taktu, aby bylo možno realizovat „strukturovaný rozhovor“, odhadnout obtíže pacienta, zhodnotit jeho stesky a správně mu poradit. Rady jsou spíše obecného charakteru ve vztahu k bolestivým obtížím, po telefonu samozřejmě nelze pacienta léčit ani radit konkrétní léčebné postupy. Sestry, které pracují na „Lince proti bolesti“ musí tedy být nejen orientovány v problematice algeziologie, ale musí být na výši i v oblasti psychologických a komunikačních dovedností, a to nejen při práci na „Lince proti bolesti“, ale i v celodenním provozu centra.
O autorovi: Lenka Gavendová, (lenka.gavendova@fnmotol.cz) Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN Motol, Praha