Ultrazvukové vyšetření dysfunkcí pánevního dna z pohledu urogynekologie

14. 5. 2014 8:24

Souhrn

Klíčová slova

urogynekologie • ultrazvukové vyšetření pánevního dna • dysfunkce pánevního dna • prolaps • inkontinence moči • m. levator ani Úvod

Dysfunkce dolních močových cest a pánevního dna jsou u žen časté a projevují se často inkontinencí moči či stolice, recidivujícími záněty močových cest, sestupem pánevních orgánů, poruchami defekace a dalšími méně častými projevy. Tyto obtíže sice většinou neohrožují ženy na životě, ale mají výrazný negativní dopad na kvalitu jejich života. V USA je prováděno více než čvrt miliónu zákroků ročně z důvodu výše uvedených diagnóz. Až donedávna byla diagnostika omezena na klinické vyšetření a urodynamické testování. Zobrazovací metody byly využívány výjimečně. Česká republika však patří mezi průkopníky používání zobrazovacích technik, převážně ultrazvuku v urogynekologii, na rozdíl např. od USA, kde dominovalo vyšetření pomocí magnetické rezonance. Použití ultrazvuku v urogynekologii je dáno významným postavením této zobrazovací metody v porodnictví, fetální medicíně a všeobecné gynekologii. Vyšetření je prováděno gynekology, a nikoliv na odděleních zobrazovacích metod, jako je tomu u jiných oborů. Urogynekologie proto využívá výhod spojení klinického vyšetření se zobrazovací metodou v rukou jednoho vyšetřujícího lékaře. Dochází tak k výhodné synergii, kdy znalost z klinického vyšetření ovlivňuje zacílení zobrazení, a naopak zobrazení funguje jako rychlá zpětná vazba a koriguje a zpřesňuje výsledek klinického vyšetření.
Na používání ultrazvuku v urogynekologii má samozřejmě vliv zvýšená dostupnost diagnostických ultrazvukových přístrojů v běžné klinické praxi v posledních dvou dekádách. Díky této dostupnosti a jednoduchosti vyšetření se zdá, že ultrazvuk postupně jednoznačně vytlačuje rutinní používání magnetické rezonance v této indikaci, a to nejen pro její horší dostupnost, ale i vyšší cenu. Další výhodou ultrasonografie je možnost dynamického vyšetření pánevního dna, což opět představuje další výhodu oproti magnetické rezonanci. Dynamické vyšetření pánevního dna navíc umožní i ten nejběžněji dostupný ultrazvukový přístroj.
Při ultrazvukovém vyšetření se postupně od 80. let dvacáteho století zkoumalo využití různých přístupů při zobrazení dysfunkcí pánevního dna, inkontinence nebo prolapsu. Využívány byly přístupy transabdominální, perineální, translabiální, transrektální či transvaginální. Z důvodu neinvazivity, dostupnosti a mimálního ovlivnění pozice pánevních orgánů se nejčastěji používá perineální nebo translabiální přístup.
V posledních deseti letech se postupně do klinické praxe rozšířilo i vyšetření pomocí 3D ultrazvuku.(1) Tento typ vyšetření se významně rozšířil i v urogynekologii, kterou ovlivnil zásadním způsobem. Umožní dynamické zobrazení v jakékoliv definované rovině, konkrétně v urogynekologii nejčastěji tzv. tranverzální, resp. axiální zobrazení m. levator ani.
Je důležité si uvědomit, že ultrazvukové vyšetření pánevního dna neslouží jako screeningový nástroj pro vyhledávání patologií, ale je zobrazovací metodou, která umožní vysvětlit obtíže pacientky a zvolit pro ni optimální řešení. Důvodem je velký překryv mezi tím, co je a co není patologické. Stejný nález u jedné ženy může být spojen např. s příznaky inkontinence, u druhé se ale nemusí projevit žádnými symptomy. Vyšetřování asymptomatických pacientek by proto vedlo k falešné pozitivitě.
Je tedy nutné před zahájením vyšetření znát anamnézu a ideálně i závěry klinického vyšetření pacientky. Je třeba zjistit počet porodů a způsob jejich vedení, předchozí zákroky a subjektivní obtíže.

Využití při diagnostice defektů svěrače a některých análních dysfunkcí

Při diagnostice análních dysfunkcí jsou popsány jak endoanální, tak exoanální techniky. Vzhledem k tomu, že endoanální sonda není standardní součástí ultrazvukových přístrojů, v urogynekologii se více používá introitální a transperineální vyšetření, které bylo ale popsáno až v roce 1997, tedy později než do té doby standardně využívané endoanální vyšetření.(2)

Také při introitálním vyšetření análního sfinkteru lze využít 3D zobrazení, a tak provést tomografické ultrazvukové vyšetření v celé délce análního kanálu. Anální kanál je při ultrazvukovém vyšetření kraniálně ohraničen rovinou, kde je zachycen již puborektální sval, a kaudálně řezem, kde již není patrný vnitřní anální sfinkter. Pro diagnostiku defektů análního sfinkteru byla upravena metodika pro introitální vyšetření reziduálního defektu análního sfinkteru podle endoanálního vyšetření.(3, 4) Jako reziduální defekt je hodnocen defekt cirkulární části sfinkteru větší než 30 stupňů a postihující alespoň dvě třetiny délky sfinkteru.
Introitální vyšetření ultrazvukem může být rovněž indikováno jako primární vyšetření při defekačních obtížích, protože je neinvazívní, jednoduché a je pacientkou lépe tolerováno než např. defekační proktografie. Výsledky obou vyšetření jsou porovnatelné.(5–8) Výhodou ultrazvukového vyšetření je jeho komplexnost v hodnocení dalších struktur. Je současně vyšetřen sfinkter, dolní močový trakt, sestup pánevních orgánů a stěn poševních. Ultrazvukové vyšetření rekta je možné modifikovat instilací sonografického gelu do rekta, a tím ještě více přiblížit vyšetření defekační proktografii z hlediska evakuační funkce rekta.(9)

Indikace k vyšetření pánevního dna ultrazvukem

Indikace k vyšetření pánevního dna, dolních močových cest a anorektální oblasti introitálním či transperineálním ultrazvukem jsou následující:
• recidivující močové infekce,
• urgence, frekvence, nykturie, urgentní inkotinence,
• stresový typ inkontinence moči,
• bolesti močového měchýře, dysurie,
• poruchy evakuace moči,
• pánevní a vaginální bolest po anti-inkontinentních výkonech a operacích pro prolaps,
• krvácení či výtok po anti-inkontinentních a vaginálních výkonech,
• příznaky sestupu,
• obtíže s vyprázdněním stolice,
• inkontinence stolice,
• dyspareunie.
K vyšetření se používá konvexní sonda většinou s frekvencí 3–6 MHz a k vaginálnímu vyšetření vaginální sonda s frekvencí 6–8 MHz.

PODMÍNKY K VYŠETŘENÍ

Vyšetření se provádí s prázdným močových měchýřem, ve kterém je však během chvilky po vymočení spontánní naplň 5–30 ml moči, čímž se zlepší zobrazení kontur měchýře. Důležité však je, aby nebyla naplněna ani ampula rekta. Obojí jsme schopni monitorovat ultrazvukem a v případě potřeby ženu odeslat na toaletu. Proč vadí náplň měchýře nebo rekta? V případě náplně se žena přirozeně brání provést maximální Valsalvův manévr, protože se obává úniku moči či stolice. Navíc při náplni močového měchýře větší než 50 ml bychom nemohli provést hodnocení tloušťky jeho stěny. Proto v případě větší náplně močového měchýře hodnocení síly stěny měchýře neprovádíme, avšak většinu dalších vyšetření provést lze. Vyšetření provádíme vleže s nohama flektovanýma v kyčlích a v mírné abdukci. V případě potřeby dokumentace stresového úniku moči je samozřejmě nutná naopak spontánní náplň cca kolem 300 ml.(10) Výjimečně je nutné vyšetření provádět vestoje, a to v případech, kdy žena není schopná adekvátně zatlačit vleže a my bychom nebyli schopni vyšetřit dynamiku sestupu nebo únik moči, který pacientka deklaruje.(11) Vyšetření provádíme v klidu, při maximálním zatlačení (Valsalvův manévr) či při kontrakci pánevního svalstva. Tímto postupem vyšetříme celý dynamický proces kontraktility a relaxace pánevního dna, a s tím i pohyb a změny pozice pánevních orgánů.(12)

Často je diskutována otázka správného provedení Valsalvova manévru. Ukázalo se, že doba zatlačení delší než pět sekund je dostatečná k vytvoření dostatečného tlaku, který je pacientka schopna vyvinout.(13) To znamená, že i kdyby pacientka byla schopná vyvinout větší tlak, tak už by to stejně nemělo významný vliv na další sestup. Výhodou ultrazvukového vyšetření při provádění Valsalvova manévru je zjištění, zda při zatlačení nedochází právě ke koaktivaci levátoru, což poté zkreslí reálnou mobilitu orgánů a jejich sestup. Pokud si je vyšetřující vědom tohoto efektu, může zhodnotit falešně negativní výsledky.

CO VŠE HODNOTÍME PŘI INTROITÁLNÍM ULTRAZVUKOVÉM VYŠETŘENÍ

Postmikční reziduum – slouží k diagnostice evakuačních poruch. Pro výpočet používáme vzorec: maximální na sebe kolmé rozměry měchýře ve středové sagitální rovině tj. x krát y krát 5,6. Tento vzorec se zdá v současnosti jedním z nejpřesnějších, při použití dvou rozměrů, kdy koeficient byl stanoven při korelaci ultrazvukových parametrů s reálně vycévkovaným množstvím reziduální moči.(14)

Tloušťka stěny močového měchýře – ideálně se měří ve fundu močového měchýře. Náplň měchýře by neměla přesáhnout 50 ml, protože při větší náplni se již tloušťka mění nepřímo úměrně náplni měchýře. Důvodem tohoto vyšetření byla hypotéza o asociaci urgence a urgentní inkontinence se sílou stěny močového měchýře. Výsledky však nejsou konzistentní.(15, 16) Změření retrovezikálního úhlu, někdy označovaného jako úhel beta. Je to úhel mezi proximální uretrou a oblastí trigona měchýře. Vyšetření provádíme při zatlačení.
Zhodnocení rotace uretry vzhledem k dolnímu pólu symfýzy pomocí úhlu gama. Úhel gama svírá osa symfýzy a spojnice dolního okraje symfýzy s uretrovezikální junkcí. Vyšetření probíhá v klidu a při zatlačení a popisuje mobilitu a rotaci močové trubice.(17) Vzdálenost uretrovezikální junkce od dolního okraje symfýzy označujeme jako úsečku „p”. Pomocí úhlu gama, vzdálenosti p a jejich změn jsme schopni modelovat velikost a směr pohybu junkce, tzv. vektor pohybu.
V běžné klinické praxi se pro popis mobility měchýře často používá jednodušší parametr, a to pouze vertikální pohyb uretrovezikální junkce. Referenční linií je horizontální linie vzhledem k poloze ultrazvukové sondy procházející dolním okrajem symfýzy. Hodnoty vzdálenosti nad touto linií popisujeme znaménkem minus a pod touto linií, tj. ven z pochvy, znaménkem plus. Větší mobilita uretrovezikální junkce je spojena se stresovým typem inkontinence, avšak jak již bylo zmiňováno dříve, je zde velké překrývání nálezů mezi kontinentními a inkontinentními ženami.(18) Vždy je nutná interpretace hodnot v kontextu obtíží či výsledků urodynamiky. Víme např., že u stresově inkontinentních žen vyšší mobilita uretry zvyšuje pravděpodobnost úspěšného vyřešení obtíží pomocí anti-inkontinentního výkonu oproti inkontinentním ženám s nízkou mobilitou uretry. Nízká mobilita a vyšší poloha junkce po závěsné operaci uretrovezikální junkce (např. kolpopexe dle Burche) také predikuje větší pravděpodobnost evakuačních poruch či urgence.(19, 20) Popis sestupu pánevních orgánů (měchýř, děloha, apex pochvy, rektum) opět vzhledem k dolnímu okraji symfýzy. Vyšetření se provádí opět při maximálním Valsalvově manévru.(21) Popisuje se nejen sestup močového měchýře, ale i jeho retrovezikální úhel, kdy nízký, ostrý retrovezikální úhel je spojen spíše s evakuačními obtížemi a větší, otevřený, spíše s močovou inkontinencí. Měří se také hloubka defektu rektovaginální fascie, tj. vyklenutí stěny rekta – rektokéla. Vyšetření m. levator ani a jeho zhodnocení probíhá v axiální rovině v oblasti nejmenšího rozměru levátorového hiátu. Tuto rovinu definujeme při sagitálním vyšetření a je definována jako oblast mezi dolním okrajem symfýzy a nejventrálnějším okrajem konvexity levátoru, tak jak ho vidíme za análním kanálem. Měří se sagitální a transverzální rozměr, obvod a plocha levátorového hiátu.(22, 23) Hodnocení svalové funkce pánevního dna – schopnost kontrakce svalu a elevace oblasti uretrovezikální junkce nebo zmenšení plochy levátorového hiátu.(25) Vyšetření po rekonstrukčních výkonech s implantáty – síťkami. Tyto struktury jsou výrazně hyperechogenní a dobře viditelné ultrazvukem. Díky tomu lze popsat jejich lokalizaci a změřit některé rozměry nebo jejich pohyblivost během dynamických manévrů.(27, 28) Popis a uložení volných pásek po operaci pro stresový typ inkontinence moči, zhodnocení jejich uložení a funkce. Opět se nejedná o screeningovou metodu u asymptomatických pacientek, ale o vysvětlení případů, kdy je efekt nedostatečný nebo nadměrný. Jedním z parametrů může být vzdálenost mezi symfýzou a nejventrálnějším místem pásky při maximálním zatlačení, kdy lze „normální rozmezí“ definovat v rozsahu od 6 do 14 mm.(29)

Popis defektu externího a interního análního sfinkteru. Jako defekt hodnotíme absenci svalu v rozsahu více než 30 stupňů, v případě tomografického vyšetření při 3D ultrasonografii celé délky svalu je defekt přítomen ve 2/3 řezů.(4) Kvalitativně lze popsat přítomnost divertiklu močové trubice, jeho lokalizaci, velikost. Lze popsat a změřit tloušťku rabdosfinkteru uretry, tvar vnitřního ústí uretry, kdy otevřené vnitřní ústí v podobě písmene V popisujeme jako funneling.(35) Je možné diagnostikovat intravaginální cysty, fibromy nebo přítomnost cizího tělesa.

Avulze levátoru

Důležitým popsatelným kvalitativním defektem je místo úponu části levátoru tzv. puborektálního svalu na symfýzu. V axiální rovině v oblasti nejmenší velikosti levátorového hiátu a v oblasti 5 mm nad touto rovinou hodnotíme, zde nedošlo k odtržení tohoto svalu od kosti, tzv. avulzi.
Avulzní poranění může být unilaterální nebo bilaterální. Přítomnost tohoto poranění má výrazný vliv na velikost levátorového hiátu. Existuje standardizace diagnostiky tohoto poranění. Dle této metodiky hodnotíme avulzní poranění jako přítomné, je-li naměřena vzdálenost mezi uretrou a úponem svalu více než 2,5 cm, ve třech po sobě následujících axiálních řezech, počínajících od minimální velikosti levátorového hiátu a v dalších dvou rovinách nad touto rovinou, v odstupu 2,5 mm.

Stresová a urgentní inkontinence

Ultrazvukové vyšetření neumožňuje přímo stanovit diagnózu dvou hlavních urogynekologických diagnóz, urodynamické stresové inkontinence a destrusorové hyperaktivity. Existuje ale mnoho ultrazvukových parametrů, které jsou v korelaci s těmito diagnózami.
Při diagnóze stresového typu inkontinence často pozorujeme větší mobilitu uretrovezikální junkce, tj. většinou pokles o více než 2,5 cm, otevřený retrovezikální úhel, tj. 140 stupňů a více, významnější otevření vnitřního uretrálního ústí.(42, 43, 44) Při doppplerovském vyšetření lze pozorovat únik moči uretrou.(36) S diagnózou hyperaktivity detrusoru je často spojen nález zesílené stěny močového měchýře více než 5 mm.(45) Signifikantním nálezem při evakuačních poruchách měchýře je posmikční reziduum větší než 50 ml.

Sestup pánevních orgánů

Některé nálezy při vyšetření sestupu pánevních orgánů znamenají vysokou pravděpodobnost přítomnosti subjektivních symptomů. U předního kompartmentu, resp. při cystokéle, pokles této oblasti o více než 10 mm pod dolní okraj symfýzy znamená přítomnost symptomů.(46) Symptomy sestupu se objevují v případě descenzu dělohy, je-li pokles na úroveň dolního okraje symfýzy, a to samé platí i při poklesu horní části pochvy, např. v případě enterokély. Při defektu rektovaginálního septa v podobě rektokély se většinou příznaky objevují až při poklesu o více než 15 mm pod dolní okraj symfýzy.(46) Ultrazvukové vyšetření umožní stanovit diagnózu tzv. „pravé rektokély”, tj. nejen popsat sestup části zadní stěny, která je v oblasti za introitem, ale i popsat, že se jedná o defekt rektovaginálního septa. Pozorujeme poruchu diskontinuity stěny rekta, tvořící jakousi kapsu o hloubce 10 mm a více.(47) V případě, že je přítomna invaginace sliznice a stěny anorekta do análního kanálu, jedná se o tzv. intususepci. Tento nález je často spojen s obstrukční poruchou defekace.(41) Anální kanál je otevřen do tvaru připomínajícího koktejlovou sklenku, do které se tlačí většinou kličky střeva nebo prolabující rektální sliznice. Extrémním připadem intususepce je až prolaps rekta.(48)

Levatorový hiátus

Levatorový hiátus je otevřená část pánevního dna, kudy prochází uretra, pochva a rektum. Je to do určité míry největší kýlní branka ženského těla. Hiátus je ohraničený částí svalu m. levator ani – musculus puborectalis, který začíná na symfýze, dorzálně obtáčí rektum a vrací se opět k symfýze – má tvar ventrálně otevřeného písmene U, a tím je určena velikost levátorového hiátu.
Nadměrná distenzibilita, resp. plocha levatorového hiátu patří mezi hlavní etiologické faktory pro vznik prolapsu pánevních orgánů. Nadměrnou distenzibilitu nazýváme termínem „ballooning”. Ballooningem označujeme plochu hiátu při maximálním zatlačení – Valsalvově manévru – více než 25 cm2 (mírný 25–30 cm2, střední 30–35 cm2 střední, 35– 40 cm2 výrazný, nad 40 cm2 – závažný).(49) Poranění, které má hlavní vliv na velikost levatorového hiátu, je tzv. avulzní poranění puborektálního svalu. Jedná se o odtržení svalu od jeho úponu na symfýzu. Vyšetření provádíme pomocí 3D/4D ultrazvuku, kdy v axiální rovině, v rovině nejmenší velikosti levátorového hiátu za kontrakce, hodnotíme v renderovaném volumu odtržení, diskontinuitu mezi svalem a pánevní kostí.(50) Nejpřesněji hodnotíme toto poranění na ultrazvukových tomografických řezech v axiální rovině, viz výše. Hodnotíme řez v rovině nejmenšího levátorového hiátu, a poté v dalších dvou kraniálních rovinách, které jsou od sebe vzdáleny 2,5 mm. Jako kompletní avulzi nazýváme stav, kdy pozorujeme tuto diskontinuitu ve všech třech výše zmíněných rovinách.(51, 52) V nejasných případech si můžeme pomoci změřením uretro-levátorého gapu. Jedná se o měření v axiální rovině, kdy změříme vzdálenost mezi uretrou a úponem svalu. Je-li nad 2,5 cm, tak se pravděpodobně jedná o avulzi.(56) V případech, kdy nacházíme abnormality v úponu svalu na kost, které však nesplňují výše uvedená kritéria, hodnotíme nález pouze jako parciální defekt. Abnormality pod rovinou minimálního levátorového hiátu lze ignorovat a abnormality výše než 5 mm nad rovinou minimální velikosti levátorového hiátu pravděpodobně již postihují m. iliococcygeus a nikoliv m. puborectalis.(58) Standardizace těchto parametrů byla prováděna v korelaci se symptomatologií, což významně podporuje jejich validitu.

Závěr

Ultrazvukové vyšetření v urogynekologii dokáže zpřesnit, ujasnit či doplnit výsledek klinického vyšetření, a tím ovlivnit diagnostický závěr, což má následně dopad na volbu řešení. Použijeme-li příměr s porodnictvím – i bez ultrazvukového vyšetření se jistě narodilo a narodí mnoho zdravých dětí. Ale používání ultrazvuku v porodnictví významně zkvalitnilo predikci komplikací, zasádně to zpřesnilo prenatální diagnostiku a mělo dopad na perinatologické výsledky do té míry, že si porodnictví bez ultrazvuku v současnosti nedokážeme představit. Stejná situace probíhá i v urogynekolgii. Jistě jsme schopni provádět diagnostiku a volit terapii i bez ultrazvukového vyšetření, avšak s použítím zobrazovacích metod se stejně jako v porodnictví posouváme kvalitativně od domněnek a subjektivního hodnocení k faktům, přesným datům – v důsledku lze s vysokou pravděpodobností předpokládat, že i k lepším výsledkům.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovak s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. DIETZ, H. Ultrasound Imaging of the Pelvic Floor: 3D aspects. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23, p. 615–625. 2. PESCHERS, UM., DELANCEY, JO., SCHAER, GN., SCHUESSLER, B. Exoanal ultrasound of the anal sphincter: normal anatomy and sphincter defects. Br J Obstet Gynaecol, 1997, 104, p. 999–1003.
3. ROOS, A., THAKAR, R., SULTAN, A. Outcome of primary repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): does the grade of tear matter? Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 36, p. 368–374.
4. SHEK, K., GUZMAN ROJAS, R., DIETZ, HP. Residual defects of the external anal sphincter are common after OASIS repair. Neurourol Urodyn, 2012, 31, p. 913–914. 5. PERNIOLA, G., SHEK, K., CHONG, C., et al. Defecation proctography and translabial ultrasound in the investigation of defecatory disorders. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 31, p. 567–571.
6. BEER-GABEL, M., TESHLER, M., SCHECHTMAN, E., ZBAR, AP. Dynamic transperineal ultrasound vs. defecography in patients with evacuatory difficulty: a pilot study. Int J Colorectal Dis, 2004, 19, p. 60–67. 7. STEENSMA, AB., OOM, DMJ., BURGER, C., SCHOUTEN, W. Assessment of posterior compartment prolapse: a comparison of evacuation proctography and 3D transperineal ultrasound. Colorectal Dis, 2010, 12, p. 533–539.
8. BEER-GABEL, M., ASSOULIN, Y., AMITAI, M., BARDAN, E. A comparison of dynamic transperineal ultrasound (DTP-US) with dynamic evacuation proctography (DEP) in the diagnosis of cul de sac hernia (enterocele) in patients with evacuatory dysfunction. Int J Colorectal Dis, 2008, 23, p. 513–519.
9. BEER-GABEL, M., TESHLER, M., BARZILAI, N., et al. Dynamic transperineal ultrasound in the diagnosis of pelvic floor disorders: pilot study. Dis Col Rect, 2002, 45, p. 239–245.
10. SCHAER, GN., KOECHLI, OR., SCHUESSLER, B., HALLER, U. Perineal ultrasound: determination of reliable examination procedures. Ultrasound Obstet Gynecol, 1996, 7, p. 347–352.
11. DIETZ, HP., CLARKE, B. The influence of posture on perineal ultrasound imaging parameters. Int Urogynecol J, 2001, 12, p. 104–106.
12. OREJUELA, F., SHEK, K., DIETZ, H. The time factor in the assessment of prolapse and levator ballooning. Int Urogynecol J, 2012, 23, p. 175–178.
13. DIETZ, H. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part I: two-dimensional aspects. [Review] [86 refs]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23, p. 80–92.
14. VELEZ, D., SHEK, K., MARTIN, A., DIETZ, H. Determination of postvoid residual by translabial ultrasound. Int Urogynecol J, 2012, 23, p. 1749–1752.
15. YANG, JM., HUANG, WC. Bladder wall thickness on ultrasonographic cystourethrography: affecting factors and their implications. J Ultrasound Med, 2003, 22, p. 777–782.
16. LEKSKULCHAI, O., DIETZ, H. Detrusor wall thickness is a poor test for detrusor overactivity in the female. Int Urogynecol J, 2006, 17, p. S133–134.
17. MARTAN, A., MASATA, J., HALASKA, M., VOIGT, R. Ultrasound imaging of the lower urinary system in women after Burch colposuspension. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 17, p. 58–64.
18. NAZEMIAN, K., SHEK, K., MARTIN, A., DIETZ, H. Can urodynamic stress incontinence be diagnosed by ultrasound? Int Urogynecol J, 2011, 22, p. S19–20.
19. BOMBIERI, L., FREEMAN, RM., PERKINS, EP., et al. Why do women have voiding dysfunction and de novo detrusor instability after colposuspension? Br J Obstet Gynaecol, 2002, 109, p. 402–412.
20. VIERECK, V., PAUER, HU., BADER, W., et al. Introital ultrasound of the lower genital tract before and after colposuspension: a 4-year objective follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23, p. 277–283.
21. DIETZ, H., HAYLEN, BT., BROOME, J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 18, p. 511–514.
22. DIETZ, H., SHEK, K., CLARKE, B. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25, p. 580–585.
23. DIETZ, H., WONG, V., SHEK, KL. A simplified method for determining hiatal biometry. Aust NZ J Obstet Gynaecol, 2011, 51, p. 540–543.
24. PESCHERS, UM., SCHAER, GN., DELANCEY, JO., SCHUESSLER, B. Levator ani function before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol, 1997, 104, p. 1004–1008. 25. DIETZ, HP. Pelvic Floor ultrasound in incontinence: What’s in it for the surgeon? Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 1085–1097.
26. SHEK, K., WONG, V., RANE, J., et al. How common is fixation failure after mesh kit surgery? Int Urogynecol J, 2012, 23, p. S154–155.
27. SVABIK, K., MARTAN, A., MASATA, J., et al. Ultrasound appearances after mesh implantation-evidence of mesh contraction or folding? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2011, 22, p. 529–533.
28. DIETZ, HP., ERDMANN, M., SHEK, KL. Mesh contraction: myth or reality? Am J Obstet Gynecol, 2011, 204, 173, e171–e174..
29. CHANTARASORN, V., SHEK, K., DIETZ, H. Sonographic appearance of transobturator slings: implications for function and dysfunction. Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 493–498.
30. DIETZ, H., MOURITSEN, L., ELLIS, G., WILSON, PD. Does the tension-free vaginal tape stay where you put it? Am J Obstet Gynecol, 2003, 188, p. 950–953.
31. TUNN, R., GAURUDER-BURMESTER, A., KOELLE, D. Ultrasound diagnosis of intra-urethral tension-free vaginal tape (TVT) position as a cause of postoperative voiding dysfunction and retropubic pain. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23, p. 298–301. 32. MASATA, J., MARTAN, A., SVABIK, K., et al. Ultrasound imaging of the lower urinary tract after successful tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006, 28, p. 221–228.
33. TUNN, R., PICOT, A., MARSCHKE, J., GAURUDER- BURMESTER, A. Sonomorphological evaluation of polypropylene mesh implants after vaginal mesh repair in women with cystocele or rectocele. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 29, p. 449–452.
34. SHEK, K., DIETZ, H., RANE, A., BALAKRISHNAN,

S. Transobturator mesh for cystocele repair: a short- to medium term follow-up using 3D/ 4D ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 32, p. 82–86. 35. SCHAER, GN., PERUCCHINI, D., MUNZ, E., et al. Sonographic evaluation of the bladder neck in continent and stress-incontinent women. Obstet Gynecol, 1999, 93, p. 412–416.
36. DIETZ, H., CLARKE, B. Translabial color Doppler urodynamics. Intl Urogynecol J, 2001, 12, p. 304–307. 37. TUNN, R., PETRI, E. Introital and transvaginal ultrasound as the main tool in the assessment of urogenital and pelvic floor dysfunction: an imaging panel and practical approach. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 22, p. 205–213.
38. DIETZ, H., ERDMANN, M., SHEK, K. Reflex contraction of the levator ani in women symptomatic for pelvic floor disorders. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 40, p. 215–218.
39. HUANG, W., YANG, S., YANG, E., TZENG, C. Significance of reflex pelvic floor muscle contractions in urinary incontinence severity and incontinence-related quality of life. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011, volume 39.
40. DIETZ, H., V. BOND SHEK, K. Does childbirth alter the reflex pelvic floor response to sudden increases in intra-abdominal pressure? Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39, p. 569–573.
41. RODRIGO, N., SHEK, K., DIETZ, H. Rectal intussusception is associated with abnormal levator structure and morphometry. Tech Coloproctol, 2011, 15, p. 39–43. 42. DIETZ, H., CLARKE, B., HERBISON, P. Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence. Int Urogynecol J, 2002, 13, p. 289–293.
43. NAZEMIAN, K., SHEK, K., MARTIN, A., DIETZ, H. Can urodynamic stress incontinence be diagnosed by ultrasound? Int Urogynecol J, 2012, 23.
44. DIETZ, H., CLARKE, B. The urethral pressure profile and ultrasound imaging of the lower urinary tract. Int Urogynecol J, 2001, 12, p. 38–41.
45. KHULLAR, V., CARDOZO, LD., SALVATORE, S., HILL, S. Ultrasound: a noninvasive screening test for detrusor instability. Br J Obstet Gynaecol, 1996, 103, p. 904–908.
46. DIETZ, H. What’s ‘normal’ pelvic organ descent, and what’s prolapse? 2006.
47. DIETZ, H., STEENSMA, AB. Posterior compartment prolapse on two- dimensional and three- dimensional pelvic floor ultrasound: the distinction between true rectocele, perineal hypermobility and enterocele. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 26, p. 73–77.
48. DIETZ, H. Pelvic Floor ultrasound in prolapse: what’s in it for the surgeon? Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 1221–1232.
49. DE LEON, J., SHEK, K., DIETZ, H. Ballooning: can we define pathological distensibility of the levator hiatus? Int Urogynecol J, 2007, 18, S102.
50. DIETZ, H., MOEGNI, F., SHEK, K. Diagnosis of Levator avulsion injury: a comparison of three methods. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 40, p. 693–698.
51. DIETZ, H. Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 29, p. 329–334.
52. DIETZ, H., BERNARDO, M., KIRBY, A., SHEK, K. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 699–704.
53. ZHUANG, R., SONG, Y., CHEN, Q. et al. Levator avulsion using a tomographic ultrasound and magnetic resonance–based model. Am J Obstet Gynecol, 2011, 205, e231–e238.
54. NOTTEN, K., WEEMHOFF, M., SCHWEITZER, K., et al. Diagnosing levator defects on 3D transperineal ultrasound compared to MR imaging. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39.
55. VERGELDT, T., WEEMHOFF, M. Comparison of two scoring systems for diagnosing levator ani muscle damage. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39.
56. DIETZ, H., ABBU, A., SHEK, K. The Levator Urethral Gap Measurement: A more objective means of determining levator avulsion? Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 32, p. 941–945.
57. ADISUROSO, T. SHEK, K., DIETZ, H. Tomographic imaging of the pelvic floor in nulliparous women: Limits of normality. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39, p. 698–703.
58. KASHIHARA, H., SHEK, K., DIETZ, H. Can we identify the limits of the puborectalis/ pubovisceralis muscle on tomographic translabial ultrasound? Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 40, p. 219–222.
59. DIETZ, H. Pelvic Floor Ultrasound: a review. Am J Obstet Gynecol, 2010, 202, p. 321–334.
60. DIETZ, H. Pelvic Floor Ultrasound. In FLEISCHER, A. (Ed), Sonography in Obstetrics and Gynecology: Principles and Practice. Columbus : McGraw Hill, OH, 2009.
61. DIETZ, H. The Role of Two- and Three-Dimensional Dynamic Ultrasonography in Pelvic Organ Prolapse. J Minimal Invas Gynecol, 2010, 17, p. 282–294.
62. DIETZ, H. Pelvic Floor Ultrasound. In STOKER, J., BARTRAM, C., DELANCEY, J. (Eds.). Imaging Pelvic Floor Disorders. London : Springer Verlag, 2008.
e-mail: kamil@svabik.cz

Summary

Svabik, K. Ultrasound examinations of pelvic floor dysfunctions from the point of view of a urogynaecology Lower urinary tract, anorectal and pelvic floor dysfunction are common in women, leading to urinary and fecal incontinence, recurrent urinary tract infections, female pelvic organ prolapse, obstructed defecation and a number of less prevalent conditions. These problems do not usually threaten the patient’s life, but they can greatly affect quality of life. The increasing availability of diagnostic ultrasound equipment in the clinical setting has, over the last decade in particular, triggered a renewed interest in diagnostic imaging in female proctology, urology and urogynaecology. From the 1980’s onwards, transabdominal, perineal, transrectal and transvaginal ultrasound have been investigated for use in women suffering from urinary incontinence and prolapse. Due to its non-invasive nature, ready availability and the absence of distortion, perineal or translabial ultrasound is currently used most widely. Most recently, the development of 3D ultrasound has opened up new diagnostic possibilities by allowing dynamic imaging in any user-defined plane, and this has been particularly relevant for axial plane imaging of the levator ani muscle.

Key words

urogynecology • pelvic floor ultrasound examination • pelvic floor dysfunctions • urinary incontinence • prolapsed • m. levator ani

¹⁾
R